CHAPITRE VII

TUMEURS DU REIN

ADÉNOMES

Signalés par Klebs dans son traité d’anatomie pathologique (1869), mais surtout étudiés par Sturrn qui leur consacra un mémoire important (1815), puis par Sabourin en France, les adénomes ont été nettement classés et séparés de certaines tumeurs d’origine conjonctive, les fibro-sarcomes avec lesquels on les confondait souvent. Sabourin montra ainsi que ces petites tumeurs coïncidaient fréquemment avec la cirrhose du rein et qu’elles résultaient d’un processus très limité d’hypertrophie épithéliale ayant constamment tendance s s’enkyster.

Unique ou multiple, l’adénome ordinairement placé sous la capsule se rencontre aussi parfois sur des reins d’apparence normale.

De la taille d’une petite cerise, quelquefois plus volumineuses, ces productions présentent une teinte blanchâtre ou jaunâtre. Le plus souvent nettement enkystées et limitées par une capsule fibreuse assez nette, d’autres fois fermes et élastiques, d’aspect lobulé, elles n’ont pas la disposition de tumeurs envahissantes.

A l’examen microscopique, ces tumeurs se présentent sous trois types principaux :

1° L’adénome tubuleux ou canaliculaire, constitué par des tubes ayant une disposition analogue à celle des tubes contournés, dilatés et élargis, à paroi assez nette et bien limitée, tapissés par des cellules épithéliales cylindriques granuleuses disposées sur un ou plusieurs rangs, laissant ordinairement une lumière centrale, mais pouvant aussi remplir complètement la cavité du tube. Ces tubes s’anastomosent entre eux et sont séparés par un stroma conjonctif largement vascularisé.

ÉPITHÉLIOMA

2° L’ ADÉNOME PAPILLAIRE OU CAVITAIRE, dit eilCOre CYSTO-PAP1LLAIRE, ■est un type assez fréquent. On voit la tumeur transformée en petites •cavités plus ou moins larges au sein desquelles existent des papilles .arborescentes tapissées par un épithélium cubique ou cylindrique. L’axe des papilles et de leurs ramifications est formé par des travées •conjonctives vascularisées. Dans certains cas rapportés par Pilliet, l’aspect histologique de la tumeur rappelait beaucoup certains épithéliomas kystiques végétants de l’ovaire. Cette néoformation cysto-papillaire peut aboutir à la constitution de petits kystes inclus dans l’adénome.

Il peut même y avoir une portion assez grande du parenchyme rénal transformé en une tumeur polykystique (Kelynack).

3° On a décrit sous le nom d’ABÉKOME alvéolaire a cellules claires (Sabourin et Œttinger, Albarran) de petites tumeurs constituées par des eordons cellulaires pleins, dont les alvéoles sont limités par un stroma conjonctivo-vaseul aire très fin.

Les cellules polymorphes remplissent complètement les cavités alvéolaires ; - elles sont chargées de graisse et de glycogène. Après l’emploi des réactifs usuels qui dissolvent ces substances, elles paraissent très elaires avec un noyau (Brault). ■

Nous aurons à discuter la valeur de ce type avee les tumeurs épithéliales de même nature décrites par Grawitz sous le nom d’adénomes •surrénaux, hypernéphromes ou épinéphromes. (Voir p. 1440.)

ÉPITHÉLIOMA

L’épithélioma est presque toujours unilatéral, exceptionnellement bilatéral, et dans ce cas on a presque toujours la preuve que les noyaux trouvés dans l’un des reins sont des noyaux secondaires ou erratiques. ■Kelynack n’a vu que deux fois sur 37 cas l’épithélioma bilatéral.

Il paraît aussi fréquent à droite qu’à gauche.

CARACTÈRES MACROSCOPIQUES

Le volume et le poids du rein n’ont aucune fixité, mais on peut dire ■qu’il est presque constamment augmenté de volume, et ce n’est

qu’exceptionnellement qu’on peut le trouver petit, squirrheux comme nous l’avons observé.

1° Dans les cas les plus habituels, l’aspect général du rein n’a pas subi de modifications, ses dimensions seules varient. Quand on examine un rein au début ou à la période d’état de révolution d’un néoplasme épithélial, il présente ordinairement à l’une de ses extrémités

une ou plusieurs bosselures, appréciables dès le premier examen.

L’une des extrémités est presque toujours indemne, l’extrémité supérieure paraît plus souvent atteinte que l’inférieure.

Ces bosselures plus ou moins volumineuses, limitées en dehors parla capsule qui résiste assez longtemps et s’épaissit, sont souvent sillonnées de gros troncs veineux. Leur consistance est des plus variables, molles ou élastiques, donnant la sensation d’une fausse fluctuation, d’autres fois plus résistantes, ou nettement fluctuantes quand elles sont transformées en kystes.

2° Dans certains faits, le rein peut être tellement modifié, qu’il est méconnaissable, soit que la tumeur intracapsulaire ait pris un grand développement, strit que, propagée aux organes voisins, elle constitue avec eux une liasse plus ou moins informe.

3° On peut enfin observer, assez rarement d’ailleurs, la formation d’un volumineux kyste hématique développé au sein de la tumeur. Ce type assez particulier vient d’être signalé à nouveau dans deux récentes observations de Legry et Duvoir et de P. Masson, ce qui porte à dix les cas indiscutables dus à Horn, Strubing, Le Dentu, Quénu, Albarran, Legueu, Morris, Gouget et Savariaud.

Dans le cas de Legry et Duvoir, la tumeur développée aux dépens du rein gauche pesait, vide de sang, 1 k. 850. Le rein, réduit à l’état d’un ruban épais de 1 à 2 centimètres et large de 4 centimètres; formait au niveau du bord supérieur et du bord gauche de la tumeur un croissant qui enserrait en arrière, dans sa concavité, le bassinet d’où se détachait l’uretère. La tumeur était elle-même composée de deux parties : l’une, supérieure, compacte assez friable, divisée en plusieurs lobes; l’autre, inférieure, comprenait le kyste sanguin mesurant 15 centimètres de haut sur 12 de large, dont la paroi était tapissée de végétations cancéreuses, rougeâtres, nécrosées vers le centre, analogues à celles qui formaient la partie solide du néoplasme. Tumeur solide et kyste étaient entourés par une coque fibreuse lamellaire.

A la coupe , l’épithélioma se présente soit sous forme d’une tumeur unique, forme dite infiltrée , soit sous forme de nodules inégalement et

ÉPITHÉLIO.MA

irrégulièrement réparlis au sein du parenchyme rénal, forme dite nodulaire. Les cas d’infiltration totale massive, décrits sous le nom de forme infiltrée de Rokitansky, sont exceptionnels.

I. Tumeur unique. — A l’un des pôles, surtout dans les pièces provenant d’opérations, on trouve une masse irrégulièrement bosselée, •offrant souvent l’aspect franchement adénomateux, séparée des parties saines par un sillon festonné, la matière cancéreuse gris blanchâtre formant dans les blocs de la tumeur des ondulations et des . replis.

A côté de ces nodules blancs ou jaunâtres, séparés par des tractus •conjonctifs, on voit des placards hémorragiques de coloration variant du rose au rouge brun ou jaune ocreux.

D’autres sont d’un jaune plus ou moins opaque, teinte liée soit à une surcharge graisseuse des cellules vivantes, soit à une désintégration partielle du néoplasme.

Certains présentent des cavités remplies d’une substance œdémateuse et d’aspect gélatineux, ou d’une matière brun chocolat, noirâtre, provenant de nodules nécrosé? infiltrés de sang.

Il en résulte un aspect bigarré, diversement tacheté, d’une grande variabilité de couleurs suivant les cas, mais qui ne donne jamais sous •ce rapport une diversité d’aspect aussi marquée que les adénomes du foie. ‘

La consistance, assez molle d’une façon généralé, comme celle des fumeurs encéphaloïdes, n’est pas homogène, des portions denses résistantes alternant avec des parties nécrosées en voie de ramollissement.

Née dans une des extrémités, la tumeur se développe de proche en proche, tout en respectant la capsule, au moins dans la plupart des faits. La limite d'avec le tissu rénal est généralement indiquée par une ligne d’une grande netteté, d’autres fois elle est imprécise et le rein se trouve réduit à une pyramide ou deux, ou à un petit fragment reconnaissable à sa coloration rouge.

Certaines tumeurs permettent d’observer le début au niveau de la région moyenne (dans la substance corticale ou ses prolongements, colonnes de Berlin). En ce cas, l’envahissement du bassinet et de fous les organes contenus dans le hile, des veines en particulier, peut être précoce (Brault).

Exceptionnellement, le néoplasme peut se montrer sous forme d’une tumeur pédiculée, d’aspect papillomaleux, pointant dans le bassinet

REIN

(Merle); l’examen histologique seul permet alors d’en préciser le point de dépari,

IL Tumeurs multiples (forme nodulaire). — Le rein apparaît semé de nodules disséminés au hasard, présentant le même aspect que les masses précédemment étudiées, nodules plus ou moins nettement encapsulés et séparés par des intervalles dans lesquels apparaît le tissu rouge du parenchyme. — On peut constater ainsi soit le développement simultané de plusieurs nodules épilhéliomateux, soit aussi des noduLessecondaires, intra-rénaux, l’envahissement, comme dans un cas der Lecène, paraissant bien s’être fait par la voie lymphatique, .