CHAPITRE III
VESSIE
HISTOLOGIE .NORMALE
Dans la paroi vésicale se retrouvent les trois couches qui constituent, dans toute leur longueur, les voies d’excrétion de l’urine : couche muqueuse, couche musculaire, couche externe cdlulo-vasculaire, complétée ici, partiellement, par un revêtement péritonéal. Ces trois couches présentent des caractères particuliers adaptés aux fonctions de l’organe : réservoir dé capacité sans cesse variable, et organe d’expulsion.
Muqueuse. — Bien nettement distincte ici des couches externes, elle est formée d’un épithélium et d’un chorion.
L’épithélium est stratifié, de type cylindrique polymorphe, mixte ou variable, qu’on peut bien désigner sous le nom de type urinaire. Son épaisseur, l’orientation et la forme de ses cellules, varient considérablement, suivant que la vessie est à l’état de plénitude ou de vacuité, comme varie la surface qu’il doit recouvrir à ces deux états extrêmes.
Il est formé essentiellement de cellules cylindriques ou mieux fusiformes, hautes, qui peuvent passer à la forme en raquette, presque ovoïde, dont la grosse extrémité regarde la cavité vésicale, dont le prolongement basal est dirigé vers le derme. Ces cellules, mûmes d’un gros noyau ovalaire, allongé ou ovoïde, situé dans la partie renflée de la cellule, s’étagent sur trois ou quatre couches.
A la surface, elles sont recouvertes par une couche de cellules cuticulaires, aplaties, très volumineuses, à plusieurs noyaux, de 1 à 12; leur face profonde présente des échancrures séparées par des crêtes minces saillantes, destinées à s’engrener avec les cellules en raquette sous-jacentes ; leur partie superficielle est claire, hyaline., leur partie profonde nuclèée est granuleuse. Vue de face, apres imprégna-
tion au nitrate d’argent, cette couche de cellules supeificielles dessine une mosaïque à éléments polygonaux de cinq à six côtés.
Le chorion est formé d’une trame conjonctive, libres lamineuses et cellules fusiformes, avec un réseau régulier de fibres élastiques fines. Les capillaires sanguins y forment un lacis sous-épithélial à mailles étroites. D’après Hoggan, Albarran et Lluria, on peut y mettre en évidence un beau réseau de lymphatiques avec quelques follicules rudimentaires.
La surface du chorion est lisse dans presque, toute l’étendue de la vessie. Au niveau du trigone, il présente de petites saillies papillaires, conjonctivo-vasculaires, nivelées par l’épithélium; on peut les retrouver, rares et rudimentaires, dans les régions adjacentes delà vessie.
Niées par nombre d’auteurs, les glandes de la muqueuse vésicale existent, rudimentaires dans cette même région trigonale, et formées par de simples invaginations intradermiques de l’épithélium superficiel non différencié. Il ne faut pas confondre avec elles le groupe de glandes sous-cervicales décrit par Albarran, glandes vraies, bien développées, et qu’on doit rattacher aux glandes prostatiques.
Les papilles et glandes, toujours rudimentaires à l’étal normal, doivent être distinguées des formations papillo-glandulaires pathologiques, fréquentes et importantes dans certaines formes d’inflammation chronique.
Sous-muqueuse. — C’est une couche ici bien distincte, cellulaire lâche, contenant le réseau vasculaire d’artérioles et de veinules destinées à la muqueuse; elle la sépare nettement de la couche musculaire, et lui permet de se plisser et de se déplisser dans les alternatives de réplétion et de vacuité de la vessie. Cette couche manque au niveau du trigone, partie fixe. Là, la trame conjonctive reste serrée, riche en fibres élastiques, établissant une adhérence intime entre le derme muqueux et la couche musculaire ; adhérence rendue plus étroite encore par une musculature spéciale, petits faisceaux de fibres lisses, terminaison des muscles urétéraux, qui viennent se perdre en s’insérant à la face profonde du derme..
Musculaire. — C’est cette couche qui donne à la paroi vésicale son épaisseur et sa consistance. L’anatomie descriptive distingue trois couches de muscles : externe à direction longitudinale, moyenne à direction circulaire interne, plexiforme.
VESSIE
Sur la coupe histologique ces trois couches apparaissent plus ou moins distinctes, suivant les régions, et d’épaisseu-r très inégale. La couche moyenne est la plus régulièrement épaisse; l’externe est déjà moins distincte; l’interne, mince et faible, est réduite à quelques faisceaux fins, disséminés, orientés dans tous les sens. Ces trois couches sont d’ailleurs réunies entre elles par des faisceaux anastomotiques à direction variable qui établissent leur solidarité.
La musculature vésicale est formée de fibres lisses, réunies en faisceaux de volume très variable. Sur une coupe longitudinale, ces faisceaux ont un aspect nettement ondulé. Ils sont'englobés dans un tissu eellulo-élastique très lâche, tissu interfasciculaire, continu avec la couche sous-muqueuse et la couche cellulaire externe, et où cheminent les vaisseaux et les nerfs de la paroi. Les faisceaux eux-mêmes sont pénétrés par de fines cloisons conjonctives, tissu intrafasciculaire, qui apparaissent sur la coupe transversale comme un réseau très ténu. Le tissu conjonctif inter et intrafasciculaire peut, à l’état pathologique, prendre un grand développement, et joue un rôle essentiel dans les lésions du muscle vésical. À l’état normal, il n’y a pas de graisse dans le tissu conjonctif de la couche musculaire.
Couche celiulo -séreuse externe. — Le péritoine pelvien, avec sa structure ordinaire, trame conjonctivo élastique serrée et endothélium, forme à la vessie une enveloppe incomplète; il en revêt constamment le sommet, les parties adjacentes des faces antérieures et latérales et toute la face postérieure. La partie péritonisée de la vessie augmente à mesure de la distension, sauf sur la face antérieure.
Au sommet de la vessie, au voisinage de l’ouraque, la séreuse est intimement adhérente au muscle vésical par une couche fibreuse, dense et mince. Partout ailleurs elle en est séparée par une couche cellulo-vasculaire épaisse, mais très lâche, qui permet la locomotion de la vessie et du péritoine dans les alternatives de réplétion et de vacuité. Cette couche contient les gros vaisseaux artériels, les plexus veineux et lymphatique et les nerfs de la vessie. Toujours, à l’âge adulte et chez les sujets gras, elle présente du tissu adipeux en porportion notable. On n’y reconnaît pas, sur la coupe histologique, les divers feuillets, aponévrose ombilieo-vésicale et gaine allantoïdienne, que l’anatomie descriptive a distingués.
Les altérations pathologiques de cette couche cellulo-adipeuse externe sont d’une importance capitale dans les lésions inflammatoires chroniques de la vessie.
APPAREIL URINAIRE
CYSTITES
L’inflammation des parois vésicales, de nature infectieuse, exceptionnellement de cause toxique, présente de nombreuses variétésdans l’acuité, la profondeur, la nature même des lésions, suivant la cause pathogène, l’état anatomique et le fonctionnement antérieurs de l’organe. Ces variétés de cystite, encore insuffisamment étudiées, ne peuvent être décrites isolément au point de vue anatomo-pathologique. ïYous décrirons donc sous les deux ehefs; cystites aiguës et cystites chroniques, les lésions banales, constantes, communes à toutes les cystites, pour signaler en terminant les lésions spéciales à quelques variétés, distinctes par leur agent pathogène.
CYSTITES AIGUËS
Il faut entendre sous cè titre les cystites à symptômes cliniques aigus, à invasion rapide, de date récente, de durée limitée, évoluant rapidement vers la guérison avec restauration intégrale de la paroi vésicale.
Ainsi comprise, la cystite aiguë comprend, comme variété pathogénique. Ta cystite par infection vésicale banale, cathétérisme, propagation d’une inflammation u ré t h ro-pro statiq u e , blennorrh agique surtout;, d’une inflammation périvésicale ; et la cystite cantbaridienne. Aussiles documents anatomo-pathologiques précis sont-ils rares, insuffisamment complétés par des pièces expérimentales.
Les lésions macroscopiques, souvent étudiées au . cystoeope sé résument ainsi : rougeur générale de la muqueuse sur laquelle se détachent des arborisations vasculaires et des taches eeehymotiques gonflement de la muqueuse qui prend un aspect terne, dépoli et irrégulier par formation de saillies œdémateuses, en forme de plis, de bourrelets, aux points les plus atteints. Les lésions sont souvent localisées, ou à leur maximum d’intensité, dans le segment inférieur, au trigone, lésions autour des orifices, péricervicales et périure té raies.
L’étude histologique montre que les lésions de la cystite aiguë sont toujours limitées à la muqueuse et à la sous-muqueuse, laissant intacte la paroi musculaire : ce sont des lésions surtout vasculaires et périvasculaires, puis épithéliales.
VESSIE
Au début, dans leur premier stade, les lésions sont purement vasculaires : le réseau capillaire sous-épithélial est dilaté, gorgé de sang* autour des capillaires dermiques débute une infiltration d’éléments arrondis, polynucléaires ou lymphocytes diapédésés; l’épithélium est encore intact ou peu altéré.
Quand l’inflammation arguë a atteint toute son acuité, à la période d’état de la cystite, les modifications pathologiques sont manifestes dans toute l’épaisseur de la muqueuse et de la sous-muqueuse.
h’ épithélium est desquamé partiellement : la couche superficielle des cellules plates a disparu. Les couches profondes de cellules fusiformes sont atteintes elles aussi : elles ont perdu leur stratification régulière. Dans la profondeur, les cellules sont dissociées, désagrégées, par des leucocytes qui pénètrent, du derme, dans les espaces intercellulaires; elles présentent des signes de prolifération et des figures karyokinétiques; à la surface, les cellules sont tuméfiées, déformées, globuleuses, en voie de desquamation, mêlées à des leucocytes qui forment une couche d’enduit purulent. Ainsi altéré, l’épithélium est conservé; cependant, sur la plus grande partie de' la muqueuse enflammée, en quelques points limités seulement, il a totalement disparu, laissant à nu par exulcération épithéliale superficielle le derme déj à attein t.
Motz et Denis, dans une étude récente, ont soutenu l’intégrité de l’épithélium dans les cystites aiguës : les figures de leur travail ne sont pas suffisamment probantes. Bien qu’il faille tenir compte des altérations post-mortem, dans les pièces humaines, les lésions épithéliales que nous venons de décrire sont manifestement des lésions vitales; l’étude du sédiment pathologique dans les urines de cystites aiguësr ne permet pas d’ailleurs- de douter de la part que l’épithélium prend aux lésions inflammatoires.
■ Le derme muqueux est épaissi et tuméfié par vascularisation et infiltration leueocvtique. Les capillaires dilatés forment, sous l’épithélium, un réseau prêt à la rupture hémorragique. L’infiltration de leucocytes, toujours en nappe-confluente sous l’épithélium, et qui le pénètre dans ses couches profondes, rend moins nette qu’à l’état normal la ligne basale du revêtement ; cette fusion dermo-épiderrnique est une des lésions caractéristiques de l’inflammation aiguë. Dans l’épaisseur et la profondeur du derme, la réaction inflammatoire due à la fois à la diapédèse et à la prolifération des cellules fixes du tissu conjonctif est inégalement répartie : les cellules rondes se disposent en traînées périvasculaires ou en amas confluents limités, dont les
APPAREIL URINAIRE
cellules centrales, moins distinctes, moins nettement coloraldes, sont en voie de nécrose : véritables petits abcès microscopiques en formation.
A l’infiltration de polynucléaires et de lymphocytes se mêlent des infiltrations sanguines interstitielles, en traînées ou en îlots; les foyers hémorragiques, surtout fréquents dans la couche superficielle du derme et dans les points desquamés, correspondent aux ecchymoses visibles à l’œil nu, sur la surface de là muqueuse.
Sous-mvqueuse. — Constamment, quand la cystite atteint ce degré d’aeuité,la sous-muqueuse participe aux lésions. A l’œil nu, elle apparaît épaissie, œdémateuse, vascularisée, infiltrée d’un exsudât interstitiel gélatiniforme. Au microscope, son réseau vasculaire est dilaté; cette dilatation porte surtout sur les. veinules ; les artérioles ont leurs parois épaissies, on y rencontre des capillaires néoformés (Motz et Denis). Elle est le siège d’une infiltration en foyers disséminés : traînées d’infiltration parvicellulaire périvasculaires, ou amas leucocytiques circonscrits, formant de véritables petits abcès microscopiques.
Les microorganismes pathogènes, dont la localisation a été étudiée surtout d’après des pièces de cystite expérimentale, sont très abondants à la surface de l’épithélium altéré, dans la couche d’enduit purulent adhérent. On les retrouve encore, en moindre abondance, dans les espaces intercellulaires infiltrés de leucocytes des couches profondes de l’épithélium; dans les amas et traînées leucocytaires; dans les petits abcès du derme et de la sous-muqueuse. .
C’est à ces seules modifications, essentiellement vasculaires, périvasculaires et épithéliales, modifications superficielles, transitoires, susceptibles de résorption et de réparation intégrale, que se bornent, dans la plupart des cas, les lésions de la cystite aiguë. Elles ne dépassent pas la muqueuse et la sous-muqueuse. Toutes les altérations productives permanentes de la muqueuse, toutes les lésions de la couche musculaire ressortissent aux cystites chroniques.
La production des plaques pseudo-membraneuses a été souvent signalée dans une variété de cystite aiguë,, la cystite cantharidienne. Celte lésion, sauf le degré et l’intensité, ne diffère pas des lésions exsudatives pseudo-membraneuses, que nous aurons à étudier dans les cystites chroniques.
La cystite phlegmoneuse aiguë, caractérisée par une suppuration, diffuse, infiltrée, disséquante, de toute l’épaisseur de la paroi vésicale, est une forme rare de lésions, qui ne paraît pas se produire primitive-
VESSIE
ment, à l’état aigu, dans la vessie antérieurement saine. L’inflammation ne prend cette gravité que dans une paroi vésicale pathologique, antérieurement modifiée par des lésions chroniques : c’est un épiphénomène, une complication aiguë de la cystite chronique, que nous retrouverons plus loin.
L’étude du sédiment des urines, dans la cystite aiguë, est un point important d’histologie pathologique.
Au début, le sédiment est épithélio-puruleht, composé de leucocytes en petite quantité, et de cellules épithéliales : cellules plates de la couche superficielle desquamées, et cellules en raquette altérées. C’est le sédiment. du stade initial, qu’on pourrait appeler stade catarrhal ou épithélial. Plus tard, le sédiment devient franchement purulent, formé essentiellement de leucocytes poly et mononucléaires, stade de cystite purulente. Cependant, même à cette période, sa composition montre manifestement la part que prend l’épithélium aux lésions inflammatoires: à côté des leucocytes, on rencontre en effet, en proportion variable, souvent en abondance égale, de petits éléments arrondis formés par un gros noyau ovalaire ou rond, entouré d’une, couronne irrégulière de granulations protoplasmiques. La réaction colorante de ces éléments, et particulièrement l’action de l’acide acétique après coloration par le picro-carmin, les différencient nettement des leucocytes; ils représentent, pour nous, les débris de l’épithélium dégénéré et proliféré, qui prend ainsi une part directe et notable à la constitution du sédiment pathologique des urines.
Enfin, l’étude du sédiment urinaire au microscope et par les cultures, met en évidence les divers microorganismes, agents pathogènes de la cystite. Ils sont toujours très abondants sur les préparations colorées sur lamelles.
Leurs caractères morphologiques, et surtout biologiques, ont permis de reconnaître, parmi ces agents.de l’infection vésicale aiguë, de très nombreuses espèces pathogènes bien déterminées.
Le bacterium coli (Bouchard, Clado, Albarran et Hallé, Morelle, Melchior, Denys, etc.) est l’espèce la plus fréquente.
Viennent après lui les microcoques pyogènes ordinaires, aureus et albus (Reblaub, Rovsing, etc.).
Le streptocoque pyogène est beaucoup plus rare.
Le bacille typhique, le pneumocoque, le diplocoque de Frankel, le cîiplocoque de Friedlânder sont encore des agents pathogènes exceptionnels, mais indiscutables de l’infection vésicale.
Le gonocoque, à l’état de pureté, se rencontre rarement.
