TUBERCULOSE DE LA VESSIE

Elle est fréquente, mais presque toujours secondaire aux lésions tuberculeuses primitives du rein ou de l’appareil génital; elle aboutit fréquemment a la destruction étendue ou totale de la paroi vésicale.

Tantôt les lésions sont le résultat de l’action du seul bacille de Koch : infection bacillaire pure; tantôt les divers microorganismes pyogènes combinent secondairement leur action pathogène à celle du bacille de Koch, pour détruire la paroi vésicale : infection mixte.

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Les lésions tuberculeuses de la vessie présentent trois périodes d'évolution successive.

I. Période de début. — C’est celle des lésions initiales, isolées, . localisées à la muqueuse et à la sous-muqueuse : granulations et ulcérations superficielles.

Grises ou jaunes, disséminées ou confluentes, les granulations

Fig. 414. — Tuberculose vésicale.

CFIcération superficielle de la muqueuse. Au-dessous de la couché caséeuse qui forme le fond de l’ulcération, follicules à cellules géantes. Une zone d’infiltration leucocytique confluente, incomplète, limite la lésion dans la profondeur. En dehors de cette bordure, zone continue de vascularisation avec capillaires dilatés. La couche musculaire est intacte (Hallé et Motz).

apparaissent dans le derme muqueux, dans sa couche vasculaire superficielle, sous l’épithélium intact; elles, sont formées, le plus souvent, de plusieurs follicules élémentaires agglomérés, à structure classique. Multiples et seules, elles caractérisent la forme miliaire aiguë de la tuberculose vésicale, très rare d’ailleurs.

Déjà, au-dessus des granulations jaunes volumineuses, l’épithélium s’altère, se dissocie et desquame, tandis que, autour et au-dessous de la granulation, le derme et la sous-muqueuse sfinfiltrent au loin de cellules lymphatiques, et de capillaires dilatés.

La chute totale et limitée de l’épithélium au sommet de la granulation saillante, est le premier stade du travail destructif : exulcération épithéliale superficielle, en coup d’ongle.

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L 'ulcère tuberculeux lui succède, avec son aspect typique : ulcère lenticulaire de 5 à 20 millimètres de diamètre, arrondi et festonné, à fond gris jaunâtre, à bords surélevés, taillés net, et entouré d’une zone d’injection capillaire- Par la coalescence des ulcères simples, se forment de grandes ulcérations composées, polycycliques, serpigineuses, pouvant envahir une grande partie de la muqueuse.

A l’examen histologique, l’ulcère tuberculeux se présente comme une perte de substance de la muqueuse, irrégulière, plus profonde au centre, où les saillies alternent sans ordre avec les dépressions. Le fond de l’ulcère est formé de substance caséeuse, fractionnée en blocs informes, adhérents ou en voie d’élimination. Après leur chute, l’ulcère est formé d’une couche compacte d’infiltration lymphocy tique, avasculaire, englobant encore des amas vitro-caséeux amorphes. Dans le tissu sous-jacent, au sein d’une infiltration parvi-cellulaire plus discrète, dans la profondeur de la muqueuse et dans la sous-muqueuse, se retrouvent les follicules tuberculeux typiques. A la périphérie, le derme muqueux en voie d’inflammation réactionnelle est tuméfié, et forme un rebord saillant ou le tissu remanié se creuse de nombreux capillaires dilatés : véritables végétations embryo-vasculaires qui encadrent l’ulcération.

Ces lésions initiales s’observent de préférence dans le segment inférieur de la vessie, . autour.des trois - orifices 4rigoiiaux elles- sont donc au début périuretérales ou péricervicales; de ces foyers d’origine elles se disséminent au voisinage en se raréfiant.

II. La période d’état est celle de l’ulcération étendue ou totale, profonde, atteignant la couche musculaire, sans la détruire complètement.

La surface interne de la vessie tuberculeuse présente soit l’aspect Ulcéreux banal, soit l’aspect réticulé, soit l’aspect végétant; et l’étude histologique distingue bien ces trois variétés d’aspect macroscopique.

Dans l’ulcère banal, qui atteint la couche musculaire interne et entame même la couche moyenne, la destruction des parties envahies est uniforme et totale. Le fond est formé d’une couche caséeuse en voie d’élimination, continue, ou divisée par des foyers d’infiltration parvi-cellulaire. Au-dessous, on voit des follicules jeunes dans la zone lymphoïde limitante, dans les traînées d’infiltration qui pénètrent les cloisons interfasciculaires, voies d’extension du processus. Lesfaisceaux musculaires envahis, envoie de destruction, disparaissent/dissociés par l’infiltration parvi-cellulaire de la myosite simple de voisinage.

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Dans 1 ulcère réticulé , la néoplasie tuberculeuse, rapidement et profondément pénétrante, envahit les cloisons interfasciculaires et dissèque le muscle; les faisceaux, respectés, intacts ou atteints de myosite scléreuse, font saillie sur le fond caséeux ou inflammatoire de l’ulcération, et dessinent à sa surface un réseau irrégulier.

. Dans la forme végétante , l’aspect très irrégulier de l’ulcération est dû à des saillies inégales, de volume variable, sessiles et fongueuses, ou pédiculées et polypoïdes, végétations embryo-vasculaires à capillaires dilatés, contenant souvent à leur base des faisceaux musculaires. Les végétations alternent avec les dépressions caséeuses, encadrent les

Lésions avancées : ulcération profonde ayant détruit la plus grande partie de la couche musculaire; l’infiltration tuberculeuse envahissante a pénétré jusqu’à la couche externe. A la surface, ulcération à fond irrégulier, où les masses caséeuses alternent avec de petites végétations inflammatoires. Au-dessous, vestiges des couches musculaires externes; faisceaux dissociés, à demi détruits, atteints de myosite. Au centre de la figure, la couche musculaire a complètement disparu; un bloc d’infiltiation tuberculeuse jeune, avec de nombreux follicules confluents, typiques” à cellules géantes, s’avance jusqu’à. la couche cellulaire externe, épaissie, sclérosée, infiltrée de graisse (Hallé et Motz).

ulcérations les plus profondes; elles correspondent à des parties de muqueuse relativement épargnées parle processus ulcéreux, et en voie d’inflammation simple, réactionnelle. Elles sont parfois secondairement envahies par des follicules tuberculeux jeunes.

A cette période d’état, les couches externes subsistantes de la paroi vésicale, présentent déjà des lésions spécifiques ou banales notables : traînées d’infiltration leucocytique avec follicules récents; sclérose

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inter et intrafasciculaire, hypertrophie musculaire, vascularisation anormale, ftbro-adipose externe.

Sous le nom de tuberculose massive caséeuse , il faut distinguer

Fig. 416. — Tuberculose vésicale. Forme végétante fongueuse. '

L’ulcération tuberculeuse a détruit les deux couchés musculaires superficielle et moyenne, à droite et à gauche. Au centre de la figure, grosse végétation fongueuse. On y distingue à la base, des faisceaux conservés de la couche musculaire moyenne. Le corps de la végétation est formé de tissu inflammatoire creusé de nombreux capillairfe néoformés, dilatés, remplis de sang. Çà et là, entre cés vaisseaux, petits vestiges de, faisceaux musculaires, dissociés, partiellement détruits. A la partie moyenne de la végétation, plusieurs follicules tuberculeux jeunes, typiques, à cellules géantes, confluents (Hallé et Motz).

une forme anatomo-pathologique assez fréquente, dans laquelle la vessie tout entière, sur une plus ou moins grande épaisseur, est le siège d’une infiltration caséeuse, uniforme, à tendance nécrotique rapide. La surface interne de l’organe, uniformément blanc grisâtre.

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est formée d’une couche caséeuse continue, et ressemble à la paroi d’un abcès froid ancien ou d’une vieille caverne tuberculeuse.

A la coupe, on ne retrouve [aucune trace des formations tuberculeuses initiales localisées : une couche interne caséeuse amorphe, en voie de désagrégation plus ou moins avancée, est séparée des couches externes conservées] de la vessie, par une zone limitante, très nette, d’infiltration leucocytique confluente.

Cette forme de tuberculose vésicale a été décrite par Kimla sous le nom de « cystitis caseosa » ; cet auteur insiste sur l’aspect anormal et fruste des lésions histologiques, sur l’absence de toute formation folliculaire typique, et donne la preuve de la nature tuberculeuse des lésions en y démontrant la présence constante de nombreux bacilles de Koch.

A la période d’état, les lésions, même très avancées, présentent encore souvent des différences de profondeur et des localisations manifestés. C’est toujours au niveau et au pourtour des orifices trigo- «, naux, méats urétéraux et méat cervical, que siègent les lésions les plus anciennes et les plus graves. En ces points, la destruction de la paroi vésicale est souvent complète, en forme d’infundibulum déprimé, cratériforme, ou de caverne. De ces centres, que nous avons signalés déjà comme sièges des localisations primitives, on voit les: lésions s’étendre au reste de la vessie, sur une plus ou moins grande surface, mais diminuant de profondeur et d’intensité à mesure qu’elles s’en éloignent. L’origine secondaire, rénale ou génitale, des lésions tuberculeuses de la vessie apparaît donc nettement encore à une période avancée de la maladie.

III. A sa troisième et ultime période, la tuberculose ulcéreuse a réalisé la destruction totale de la paroi, soit sur un segment limité, soit sur toute l’étendue de la vessie.

Dans ce dernier cas, la vessie apparaît grande, globuleuse, à parois minces, flasques ou rigides, à capacité fixe. Quand la destruction est partielle, elle se traduit par une bosselure ampullaire localisée, parfois d’une minceur extrême.

A la coupe de ces vessies, la paroi se montre formée de deux couches : une couche interne de tissu lymphoïde avasculaire, généralement détergée et indemne de toute formation tuberculeuse, parfois encore partiellement caséeuse; une couche externe fibreuse ou fibroadipeuse, sans muscles, ou avec des restes disséminés de faisceaux musculaires très altérés. Cette couche fibreuse, dernier vestige de la

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paroi vésicale, correspond à la couche externe cellulo-vasculaire épaissie et scléreuse; la paroi musculaire a complètement disparu* De gros vaisseaux, artères et veines à parois épaissies parcourent ce tissu fibro-adi peux, directement sous-jacents à la couche inflammatoire interné ; rendant ainsi manifeste la destruction totale du muscle vésical.

La vessie n’est plus qu’un sac fibreux avec une doublure interne leucocytaire, véritable paroi adventice, incapable de contraction

Fig. 417. — Tuberculose vésicale. Lésions ulcéreuses destructives ultimes.

Toute la paroi musculaire de la vessie a disparu par ulcération. Là paroi vésicale persistante, amincie, n’est, plus formée que de deux couches : une couche interne mince, irrégulière, où le tissu inflammatoire végétant est mélangé de débris caséeux ; une couche externe plus épaisse, fibro-adipeuse et vasculaire. On ne trouve plus trace de formations tuberculeuses (Halle et Motz).

Aussi se laisse-t-ellè passivement distendre, et la rétention d’urine apparaît comme la conséquence des lésions arrivées à ce dernier degré. Dans cette paroi fibro-leucocytaire, on ne rencontre plus habituellement aucune lésion tuberculeuse; parfois de rares follicules jeunes, disséminés dans la couche fibreuse externe et entourés d’infiltration lymphoïde limitée.

Enfin, dans quelques cas rares, à lésions plus anciennes encore, la paroi vésicale détruite montre un travail de réparation manifeste. L’épaissëur est plus considérable et voisine de la normale; la couche fibro-adipeuse externe, bien organisée et résistante, est doublée en dedans d’une couche épaisse, régulière, de tissu de granulation en voie d’organisation conjonctive; on y trouve des faisceaux de fibres lamineuses et de nombreuses cavités vasculaires néoformées.

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Exceptionnellement, à la dernière période destructive de la tuberculose on peut rencontrer de petites vessies rétractées à parois épaisses, fibro-adipeuses, doublées en dedans d’une pseudo-muqueuse néoformée, épaissies encore par des lésions de péricystite. Ces petites

Fig. 418. — Tuberculose vésicale. Lésions destructives ultimes. Période de réparation.

Toute la paroi musculaire a disparu par ulcération. La paroi vésicale, épaisse, est formée de trois couches. Une couche interne, épaisse, irrégulière et végétante- à sa surface, formée de tissu de granulation organisé, creusé de très nombreuses cavités vasculaires néoformées, dilatées : on n’y retrouve ni tissu caséeux, ni formations tuberculeuses. Une couche moyenne fibreuse, vasculaire Une couche externe, fibro-adipeuse, sclérosée. (Hallé et Motz).

vessies qui s’opposent, par leurs caractères extérieurs, à la grande vessie distendue après destruction tuberculeuse totale, sont toujours en état de fistulisation large, spontanée ou chirurgicale. La fistule est la condition nécessaire de cette forme anormale de lésions.