DANS UN REIN ANTÉRIEUREMENT SAIN

Théoriquement, les germes pathogènes peuvent envahir le rein par deux voies : la voie sanguine, la voie uretérale; pour produire deux espèces de néphrites infectieuses : la néphrite descendante, embolique, métastatique; la néphrite ascendante , canaliculaire.

L’expérimentation a prouvé l’existence de ces deux variétés pures de néphrite infectieuse, et différencié leurs lésions.

Elles existent aussi, chez les urinaires, sans qu’il soit possible de préciser leur fréquence relative. Le plus souvent les deux processus se succèdent et se combinent pour produire les lésions rénales infectieuses ultimes.

Suivant l’abondance de l’invasion microbienne, la nature et la virulence des agents pathogènes, et l’état anatomique antérieur du rein, les néphrites infectieuses sont aiguës, subaiguës ou chroniques.

A. Néphrites aiguës. — Elles sont ascendantes ou descendantes ; un certain nombre de cas humains typiques concordent avec les faits expérimentaux.

1° Néphrite aiguë descendante. — C’est de ce processus pathogénique que relèvent presque tous les cas de néphrite suraiguë, bilatérale, rapidement mortels.

a) Forme suraiÿuë congestive. — Une invasion microbienne massive, très virulente, par la voie sanguine s.ur des reins antérieurement sains, peut amener la mort rapide en quelques heures^ avec de simples, lésions de congestion rénale intense.

Lesreins sontgros, lisses, violacés, mous, presque diffluents, avecdes ecchymoses sous-capsulaires, et de l’urine hématique dans le bassinet.

A la coupe histologique, on constate une énorme dilatation de tous les vaisseaux, qui apparaissent comme injectés, et des hémorragies surtout corticales, interstitielles, périglomérulaires ; les tubuli, sont remplis de globules sanguins agglomérés en cylindres hématiques.

Les microorganismes pathogènes, coli-bacille, uro-bacilius, staphylocoques' pyogènes, streptocoques, suivant les cas, généralement à l’état de pureté, infiltrent entièrement ces reins ; partout, la culture du parenchyme donne un résultat positif. On constate leur présence dans les vaisseaux, les cavités glomérulaires et tubulaires, et le tissu intersti-

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tiel. Des lésions plus profondes du parenchyme glandulaire n’ont pas eu le temps de se produire. Ce sont des faits exceptionnels, mais ■certains.

b) Forme aiguë. Néphrite, infectieuse diffuse. — Les lésions sont celles d’une néphrite diffuse aiguë, et portent à la fois sur l’élément glandulaire et la trame conjonctivo-vasculaire. Cette forme est fréquente.

L’aspect du rein est le même que dans la forme précédente : gros rein congestionné, où les deux substances, peu distinctes à la coupe, sont marbrées de taches rouges hémorragiques et d’îlots grisâtres.

Les lésions épithéliales, tubulaires et glomérulaires sont manifestes. Dans les tubes contournés, les épithéliums abrasés sont en état de tuméfaction trouble; les cellules, granuleuses, creusées de vacuoles, sont peu distinctes. Elles peuvent être, dans certains tubes, en état de desquamation complète, et la cavité tubulaire dilatée est remplie de détritus cellulaires réunis en amas, en forme de cylindres épithéliaux granuleux.

Dans les glomérules, on constate la prolifération et la desquamation de l’épithélium capsulaire, le gonflement du paquet vasculaire, infiltré de cellules rondes et de noyaux endothéliaux proliférants. La cavité glomérulaire est dilatée par un épanchement sanguin.

Les lésions du tissu conjonctif sont, essentiellement, une infiltration diffuse de petites cellules rondes avec des foyers confluents, périglomérulaires, péritubulaires, périvasculaires et des hémorragies interstitielles en nappes.

Suivant la prédominance des lésions épithéliales ou conjonctives, Âlbarrân a distingué deux formes de néphrite diffuse infectieuse aiguë : forme épithéliale et form z diapédétique.

c ) Forme subaiguë ou prolongée. Néphrite descendante suppurée à abcès miliaires. — Cette forme banale de la néphrite infectieuse des urinaires n’est qu’un degré plus avancé de la forme diapédétique précédente.

A la surface du rein, gros et congestionné, apparaissent sous la capsule les points blancs ou jaunâttes des petits abcès miliaires corticaux, disséminés ou agglomérés en amas et en plaques saillantes. La coupe les montre nombreux, arrondis ou cunéiformes dans la substance corticale ; en stries minces, allongées, et plus rares, dans la substance médullaire, qui peut rester complètement indemne. Les plus volumineux sont bordés d’une zone rouge congestive ou ecchymotique.

Sur les coupes, les abcès envoie de formation apparaissent, soit

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périglomérulaires, soit périvasculaires, en traînées corticales cunéiformes, soit intertubulaires. La petite cavité centrale est remplie de leucocytes dégénérés et fusionnés,' le contenu déjà purulent; la bordure périphérique est formée d’une infiltration de polynucléaires con-

tropliiées Dans la corticale, lésions de sclérose très avancée. La disp rition du labyrinthe est presque complète; à peine quelques traînées épithéliales pleines, disséminées dans le tissu fibreux, représentent les restes des tubes contournés. Les gl •mérules, t"us conservés, serrés les uns contre les autres, montrent tous les degrés de l’atiophie sclér. use. Les uns ont encore un petit paquet vasculaire distinct, au centre d’une capsule épaissie; les autres sont entièrement oblitérés et transformés en boules fibreuses à zones concentriques. Traînées d’infiltration leucocvtique disséminées au voisinage de la zone limitante vasculaire; épaississement fibreux de la capsule (Hallé).

fïuente qui se dissémine au voisinage, plus discrète, dans le tissu interstitiel. Dans les zones de parenchyme intermédiaires aux abcès, on constate, dans les glomérules et les tubuli, les lésions épithéliales dégénératives et les lésions conjonctives de prolifération active, qui caractérisent la néphrite dilîuse aiguë. La culture des abcès donne des résultats constamment positifs. Sur les coupes colorées, les microorganismes apparaissent, très nombreux, dans le contenu et la paroi des

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abcès, disséminés dans les cavités glomérulaires et tubulaires, ainsi que dans ies espaces conjonctifs périvasculaires et les vaisseaux.

2° Néphrite aiguë ascendante , Néphrite suppurée rayonnante. — €ette forme de néphrite infectieuse, très facile à reproduire expérimentalement, avec ses caractères typiques, par la ligature de l’uretère après injection microbienne, s’observe fréquemment en pathologie humaine; mais il est rare qu’elle atteigne un rein absolument sain; presque constamment celui-ci présente des lésions de dilatation simple ou de sclérose antérieures.

L’infection microbienne du tissu rénal par la voie canalieulaire, ou ascendante, ne provoque pas la néphrite totale suraiguë, congestive et hémorragique, forme spéciale à l’infection sanguine descendante.

La néphrite infectieuse ascendante s’observe habituellement avec une marche subaiguë et prolongée sous la forme suppurative, à lésions localisées : c’est la néphrite ascendante suppurée rayonnante , forme la plus commune chez les urinaires.

Le rein est gros, congestionné, et, à sa surface, apparaissent des •ecchymoses et de petits abcès corticaux discrets, sous la capsule •épaissie. Le bassinet est dilaté, vascularisé, épaissi, rempli d’urine louche ou purulente. A la coupe, les grosses lésions portent surtout sur la substance médullaire. Les papilles, plus ou moins aplaties, sont parfois grisâtres, entièrement nécrosées. Dans les pyramides, des stries grises ôu jaunâtres, entourées d’une zone rouge hémorragique, multiples, volumineuses, remontent en rayonnant jusqu’à l’écorce qu’elles pénétrent, pour aboutir, dans les cas avancés, à- de petits groupes •d’abcès miliaires corticaux.

A l’examen histologique, on constate au début une dilatation notable des tubes collecteurs et des tubes droits, avec une prolifération active de leurs épithéliums, en même temps que l’infiltration par des leucocytes du tissu conjonctif intertubulaire.

Les stries suppurées de la médullaire montrent à leur centre un ■ou plusieurs tubes droits nécrosés, encore reconnaissables à leur paroi propre, perdus dans le foyer leucocytique, bordé lui-même d’une zone d’infiltration confluente avec dilatation vasculaire et hémorragies interstitielles : ce sont des abcès péritubulaires.

La substance corticale peut être presque indemne et ne présenter que des lésions segmentaires de dilatation glomérulaire ou tubulaire. Le plus souvent on y retrouve, localisés, des foyers de néphrite aiguë, soit sous la forme diapédétique, soit sous la forme suppurée avec

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petits abcès corticaux disséminés : périglomérulaires, périvasculaires ou intertubulaires. Dans les cas typiques, ces lésions corticales sont

ppurée, descendante à abcès miliaires corticaux, in sain antérieurement.

on distingue un certain nombre de tubes droits, voluat, remplis et entourés de leucocytes : ils sont disposésaux grosses lésions corticales. Dans la corticale, trèsis les degrés de développement, disposés en traînéesla capsule. Les plus volumineux sont vidés de leur aile des abcès le tissu rénal est sain. (Néphrite cortiins médullaires secondaires.) (Hallé).

infectieuse

Dans la médullaire, relativement indemne, mineux, opaques, à épithélium proliférai . en faisceaux rayonnants, correspondant altérée, abcès miliaires multiples, à tou: rayonnantes, de la médullaire jusqu’à contenu purulent nécrosé ; dans l’interva cale, embolique, descendante, avec lésio

moins importantes et paraissent secondaires aux lésions médullaires. Les microorganismes sont d’une extrême abondance dans les

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foyers médullaires; ils constituent de volumineux amas entorme de cylindres dans les tubes droits, et au centre des abcès rayonnants ; on y retrouve une ou plusieurs des espèces infectant l’urine : bactérium coli, staphylocoques, streptocoques.

L’invasion secondaire de l’écorce peut se produire par la voie tubulaire; mais le siège des foyers corticaux et la topographie dès microorganismes fait penser que les voies sanguines et lymphatiques jouent, pour certaines espèces du moins, un rôle important dans la propagation ascendante de l’infection.

Dans certains cas, expérimentaux surtout, la néphrite ascendante peut prendre une forme diffuse, à lésions particulièrement profondes et étendues; les deux substances sont parsemées de gros foyers de nécrose massive, entourés d’une zone de suppuration périphérique.

Il faut remarquer que, dans les deux formes de néphrite infectieuse, ascendante et descendante, les lésions suppuratives, corticales et médullaires peuvent coïncider, à des degrés divers, il est vrai : principales et primitives dans l’une des deux substances, accessoires et secondaires dans l’autre. Si le diagnostic est facile dans les cas récents, typiques, à lésions bien localisées, il devient difficile dans les cas anciens à lésions totales diffuses.

Il est certain d’ailleurs que les deux processus se combinent souvent dans la néphrite infectieuse suppurée des urinaires : que l’infection primitivement ascendante, tubulaire et médullaire, se complique souvént d’infection descendante sanguine, corticale, secondaire,

B. Néphrites chroniques. — L’infection du rein, dans sa forme atténuée à marche lente, peut provoquer la néphrite chronique scléreuse par deux mécanismes différents.

Le plus souvent il s’agit d’infection ascendante par des microorganismes peu virulents, envahissant le tissu rénal par poussées successives, aidés dans leurs effets pathogènes par des lésions mécaniques de distension et de rétention. C’est la néphrite scléreuse microbienne diffuse, totale, atteignant les deux substances, corticale et médullaire, dans leur ensemble.

Cette forme, la plus fréquente, est bien établie par l’expérimentation : on peut la reproduire par ligature uretérale avec injection de microbes atténués (Albarran). C’est elle qui a été observée et décrite dans les expériences de ligature non aseptique de l’uretère, par Charcot et Gombault, et par Aufrecht.

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Dans d’autres cas, des poussées aiguës de néphrite infectieuse localisées, à forme .épithéliale ou diapédétique ou même suppurées peuvent guérir, laissant après elles des lésions segmentaires, surtout corticales, foyers de sclérose disséminés : véritable néphrite chronique descendante.

. Dans la forme banale ascendante, le rein, malgré la dilatation des yoles d’excrétion, a. plutôt diminué de volume. Sa consistance est ferme. Sa surface est souvent irrégulière, granuleuse, recouverte d’une capsule épaissie et adhérente, soulevée parfois par de petits kystes.

A la coupe, bassinet et calices sont dilatés, épaissis. Les papilles sont plus ou moins aplaties et atrophiées. Les deux substances sont peu distinctes; cependant l’atrophie porte prineipalèment sur la corticale, très réduite d’épaisseur. La coloration est variable, grisâtre, rosée ou rouge brun foncé.

Les lésions histologiques sont celles d’une néphrite interstitielle totale; diffuse, des deux substances, avec' lésions d’atrophie et de dilatation du parenchyme glandulaire : néphrite scléreuse, plus ou moins avancée vers l’organisation fibreuse.

Dans la médullaire, les tubes droits, largement dilatés, mais bien reconnaissables, ont conservé un revêtement épithélial cubique ou aplati, et sont séparés par une gangue de tissu conjonctif, totalement fibreux ou: encore parcouru par des traînées leucocytiques; les anses de Henle sont particulièrement indemnes; les rayons médullaires distincts.

Les lésions corticales sont beaucoup plus prononcées. Le labyrinthe a disparu partiellement ou complètement, remplacé parle tissu conjonctif interstitiel. Dans ce tissu, plus, ou moins avancé vers l’organisation fibreuse, les tubes contournés se présentent en petits tronçons, disséminés, espacés, sous la forme de cordons épithéliaux pleins, formés de petites cellules cubiques ou polygonales à gros noyaux, fortement colorables, à caractères indifférents, presque atrophiés, peu: distinctes des cellules de tissu conjonctif voisin. Ces amas épithéliaux, mal limités, quand ils sont très voisins les uns des autres, donnent l’apparence d’üne infiltration épithélioïde diffuse du stroma.

Les glomérules, très altérés dès le début, restent plus longtemps distincts que les tubes contournés. Leur capsule est épaissie et prend l’aspect d’une membrane conjonctive feuilletée. Le bouquet vasculaire, infiltré d’abord de cellules lymphatiques, devient compact par oblitération de ses capillaires. Puis, la cavité glomérulaire disparaît; et

URETÈRE, RASSINET, CALICES ■enfin, le glomérule totalement fibreux, imperméable est transformé en une boule de tissu fibreux à contours très nets, formée de lamelles conjonctives concentriques, sans cellules, ou avec de rares cellules fusiformes.

Par. suite de l’atrophie labyrinthique, les glomérules fibreux, très rapprochés les uns des autres, presque au contact, forment des groupes serrés, à peine séparés par la gangue fibreuse interstitielle.

Ces lésions scléreuses de l’écorce sont distribuées sans ordre, et se rencontrent, dans le môme rein, à des degrés divers. Dans les points les mieux conservés du parenchyme, les lésions de dilatation tubulaire et glomérulaire prédominent, allant jusqu’à la transformation kystique; les tubes contournés, dilatés, à épithélium aplati, sont oblitérés par des cylindres volumineux, hyalins ou granuleux.

Dans une autre forme, plus rare, les lésions ont Une disposition segmentaire, en foyers localisés. Des zones de sclérose totalement oblitérante alternent avec des lobules indemnes, parfaitement conservés, où les tubes et les glomérules présentent même, d’après Albarran, les caractères manifestes de l’hypertrophie compensatrice. Cette néphrite chronique segmentaire, correspond probablement à la guérison par sclérose interstitielle de foyers disséminés de néphrite aiguë descendante, simple ou suppurative, et à la cicatrisation d’abcès miliaires corticaux.

Dans la sclérose rénale d’origine infectieuse, le système vasculaire sanguin est toujours notablement altéré. Les lésions d’endopériartérite sténosante et oblitérante s’observent sur les artérioles ; les grosses artères interlobaires sont entourées d’une gangue fibreuse épaisse, souvent infiltrée de cellules adipeuses, avec des faisceaux de fibres juus.culaires lisses hypertrophiées.

Par suite de ces lésions vasculaires secondaires, les scléroses infectieuses sont souvent difficiles à distinguer des néphrites scléreuses d’origine vasculaire où les lésions des vaisseaux sont primitives. Les deux processus, infection chronique et artério-sclérose sénile, coexistent d’ailleurs souvent dans les reins des urinaires.

PYÉLO-NÉPHRITE DES URINAIRES (rein chirurgical)

A l’autopsie des vieux urinaires qui succombent aux progrès de lésions infectieuses chroniques des voies d’excrétion, on rencontre

APPAREIL URINAIRE

communément une forme de lésions rénales bilatérales, complexes, où se combinent les lésions mécaniques de dilatation, la sclérose infectieuse chronique, et les lésions infectieuses aiguës, causes immédiates de la mort. Ces pyélo-néphrites des urinaires réalisent une véritable synthèse de toutes les lésions que nous' venons de décrire, à l’état isolé, d’après l’expérimentation et les cas humains typiques.

Le rein, de volume variable, est irrégulier : à sa surface, des bosselures saillantes alternent avec des zones déprimées et des sillons d’inégale profondeur; sa capsule fibreuse épaissie se détache difficilement, mettant à nu un tissu granuleux avec de petits kystes et des abcès miliaires. La graisse périrénale, épaissie, indurée, adhère à la capsule propre.

A la coupe, le bassinet et les calices dilatés, remplis d’urine purulente ou de pus, montrent une muqueuse vascularisée, granuleuse, ecchymotique, parsemée souvent de plaques pseudo-membraneuses. Leurs parois, épaissies, sont doublées d’une couche fibro-lipomateuée adhérente. Les pointes des papilles, émoussées ou aplaties, sont par-* fois grisâtres, ramollies, nécrosées.

Le parenchyme rénal est atrophié, surtout dans la couche corticale qui se distingue mal de la médullaire, mieux conservée. Le tissu est dur et marbré de zones de coloration variée : zones grises ou rosées avec de petits kystes : îlots bruns foncés, hémorragiques ou pigmentaires; stries jaunâtres purulentes, abcès miliaires corticaux, Les grosses artères, volumineuses, épaissies, saillantes sur la coupe, sont entourées de tissu fibro-adipeux qui pénètre du hile avec les artères interlobaires.

A l’examen histologique, la lésion générale dominante est la sclérose totale, diffuse, atteignant les deux substances, prédominant dans la corticale, avee les caractères que nous avons décrits plus haut en étudiant la néphrite infectieuse chronique : atrophie et régression épithéliale des tubes contournés; transformation et oblitération fibreuse des glomérules ; dilatation kystique tubulaire dans les points les moins atteints ; lésions avancées d’endopériartérite avec fibroadipose et hypertrophie musculaire périvasculaire. Dans les parties les plus atteintes, le labyrinthe a complètement disparu, remplacé par un tissu fibreux dense, où ne se distinguent plus que quelques vestiges épithéliaux tubulaires, et les boules fibreuses des glomérules oblitérés. Sur ce fond de lésions scléreuses chroniques anciennes, apparaissent des lésions inflammatoires aiguës récentes, disséminées, portant surtout sur les points encore relativement conservés du parenchyme. On

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les rencontre son s toutes les formes décrites au titre des néphrites infectieuses aiguës : dilatation vasculaire et hémorragies interstitielles; dégénérescences épithéliales ; îlots et traînées d’infiltration leueocytique, périglomérulaires, périvasculaires; lésions suppuratives enfin, en stries médullaires, en abcès miliaires corticaux, parfois confluentes en zones nécrotiques étendues.

L’interprétation de ces lésions complexes est facile, après l’étude analytique qui précède : les lésions aseptiques de dilatation ont débuté, bientôt compliquées de sclérose infectieuse, aggravées par des poussées successives de néphrite aiguë, terminées par cicatrisation fibreuse. Une dernière invasion microbienne, plus virulente, par la voie canaliculaire ascendante ou plutôt par la voie sanguine descendante, a déterminé la mort, en détruisant, par suppuration aiguë, les derniers territoires perméables du rein scléreux.

Pyonéphrose. — La dilatation considérable des voies d’excrétion avec suppuration abondante et rétention purulente accompagnée d’atrophie scléreuse extrême du parenchyme, sans lésions inférieures aiguës, caractérise la pyonéphrose. Le rein, gros et bosselé, forme une véritable tumeur, kystique, multiloculaire. Les loges secondaires, largement ouvertes dans le bassinet, cavité centrale, correspondent aux calices dilatés et aux pyramides détruites par compression; les cloisons interlobulaires, épaisses, saillantes, infiltrées de tissu adipeux, correspondent aux colonnes de Bertin et surtout aux zones périvasculaires interlobaires, épaissies par la périartérite. Toutes ces cavités, à parois épaissies, vascularisées, granuleuses, sont remplies de pus simple ou urineux, infecté d’espèces microbiennes multiples.

L’atrophie corticale est extrême; la paroi des loges dilatées est réduite à une couche fibreuse, où ne se distinguent plus que quelques, glomérules oblitérés.

L’épaississement de la capsule fibreuse et l’hypertrophie scléreuse de l’atmosphère cellulo-adipeuse, périrénale et péripyélitique, sont constants et souvent très considérables. Les lésions d’uretérite chronique existent toujours à leur degré le plus avancé.

Périnéphrite. — Le tissu cellulo-adipeux périrénal est constamment altéré, à quelque degré, dans les pyélo-néphrites et pyonéphroses des urinaires ; les périnéphrites et péripy élites secondaires, de nature infectieuse, se présentent sous des formes et à dès degrés divers.

La périnéphrite simple ou adhésive consiste en un simple épaissis-

sement fibreux delà capsule propre, qui adhère au tissu adipeux et aux organes voisins.

Dans la périnéphrite fibro-lipomateuse, forme la plus fréquente, la graisse . périrénale, hypertrophiée, indurée, forme autour du rein malade une coque épaisse et adhérente, d’autant plus volumineuse que les lésions atrophiques du rein sont plus avancées.

Dans certaines formes de pyélonéphrite atrophique, surtout calcu-

Flfi. 438; — Néphrite infectieuse suppurée, forme médullaire rayonnante, ascéndante.

Dans la substance médullaire, très augmentée de volume; on voit des traînées rayonnantes d’abcès miliaires péritubulaires, à tous les degrés de développement. Dans la corticale, relativement encore indemne, les lésions se bornent à des traînées d’infiltration leucocytique ascendantes périvasculaires et périglomérulaires. (Néphrite ascendante, médullaire, avec lésions corticales secondaires.) (Hallé).

leuses, la graisse fibreuse périrénale constitue une véritable tumeur, lipome rénal, au centre duquel se distinguent à peine quelques cavités à parois fibreuses, vestiges du rein détruit.

La périnéphrite suppurée se présente sous deux formes principales : périnéphrite circonscrite, caractérisée par de petits abcès limités multiples, enkystés dans l’épaisseur de la capsule épaissie, parfois en communication directe avec des foyers de suppuration

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rénale sous-capsulaires : périnéphrite diffuse ou abcès périnéphréti que; foyers de suppuration étendus, entourant tout ou partie du rein, généralement limités par la capsule adipeuse indurée; parfois diffus, avec fusées d’extension lointaines.

L’expérimentation, autant que le raisonnement et l’étude anatomique, font admettre que les lésions secondaires, sous leurs diverses formes, sont propagées par la voie des lymphatiques, des lésions infectieuses primitives du rein au tissu périrénal.

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