TUBERCULOSE DE L’URETÈRE ET DU BASSINET

Elle n’existe pas à l’état de lésion primitive et isolée, mais accompagne et suit la tuberculose du rein; c’est une localisation secondaire et épisodique dans la tuberculose urinaire.

On la rencontre sous les deux formes habituelles dans l’appareil urinaire : lésions typiques localisées, granulations et ulcérations ; infiltration caséeuse massive.

Les granulations , grises ou jaunes, sont isolées, agminées ou confluentes. Les ulcérations, isolées et lenticulaires, juxtaposées en plaques alvéolaires, ou confluentes en grands ulcères polycycliques, restent habituellement superficielles, limitées à la muqueuse et à la sous-muqueuse. Dans cette forme, l’uretère est généralement dilaté •et peu épaissi.

V infiltration tuberculeuse massive est rarement localisée et partielle, sous forme de placards arrondis ou ovalaires, épais, saillants. Suivis d’ulcérations profondes, cratériformes et caverneuses. Le plus souvent elle est totale, circonférentielle, étendue à une grande partie, nu à toute la longueur du conduit. L’uretère est alors transformé en un cordon volumineux, induré, rectiligne ou noueux, entouré d’une gangue épaisse de périuretérite fibro-lipomateuse. Son calibre est généralement augmenté. -

A la période ultime de la maladie, la tuberculose peut aboutir, soit

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à la dilatation ulcéreuse du conduit, soit à son oblitération totale. L’oblitération s’observe sous deux types différents : petit uretère aminci, fdiforme, atrophié, sans périuretérite; gros uretère fibreux avec périuretérite. La nature et le degré des lésions rénales, leur évo-

Fig. 430. — Tuberculose de l’uretère.. Coupe transversale de la demi-circonférence

de Tur'etère ‘dilaté.

Lésions initiales, granulations de la muqueuse. Les couches externes, cellulo-vasculaire et musculaires sont normales. Dans le derme muqueux épaissi, granulations tuberculeuses multiples» composées de follicules distincts, sous-épithéliaux (Halle et Motz).

lution, avec ou sans infection secondaire, gouvernent la marche, et les terminaisons différentes de la tuberculose uretérale.

Histologie. — Les granulations initiales naissent dans la couche superficielle sous-épithéliale du derme muqueux. On y trouve les follicules typiques avec leur structure ordinaire, surtout abondants au fond des gouttières dessinées par les plis longitudinaux de la muqueuse, recouverts d’abord par l’épithélium intact.

L’ulcération superficielle qui succède, présente les caractères habituels des ulcères des muqueuses.: fond vitro-caséeux, zone limitante profonde d’infiltration leucôcytique, pénétrant la sous-muqueuse, avec des follicüles jeunes d’extension ; bordure de petites végétations embryo- vasculaires.

L’infiltration massive, limitée. d’abord à la muqueuse et à la sous-

mm

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muqueuse, envahit rapidement la paroi musculaire de. l’uretère dans oute son épaisseur. C’est une accumulation désordonnée de follicules confluents, noyés dans une infiltration lymphocytique diffuse^ qui aboutit hâtivement à la nécrose vitro-easéeuse globale de toute la paroi envahie. A cette période, on peut sur la coupe de l’uretère ne

Fig. 431. — Tuberculose de l’i Granulations tuberculeuses de la muqueuse, cule simple avec une cellule géante. A typiques à cellules géantes. Lé derme, dessus d’elles (Hallé et Motz).

retère. Détail de la planche précédente, avec intégrité absolue de l’épithélium. 1 jauché, granulation composée de plusi ipaissi, est vascularisé, entre les granu

A droite, folliieurs follicules dations et au-

re trouver aucune formation folliculaire typique; le conduit, bien que très augmenté de volume, est rétréci et même partiellement obstrué par la néoformation tuberculeuse.

La périuretérite qui accompagne constamment l’infiltration massive, s’observe sous deux formes et à deux degrés successifs.

A la période initiale, on trouve dans le tissu cellulaire épaissi de la couche externe des follicules tuberculeux et des noyaux localisés d’infiltration lymphocytique, surtout périvasculaires.

A la période terminale, la gangue fibro-adipeuse épaisse avec ses vaisseaux sclérosés ne montre plus aucune formation tuberculeuse nodulaire; cette périuretérite fibro-adipeuse simple correspond sou-

Fig. 432. — Tuberculose de l’uretère. Coupe transversale totale du conduit, etérite tuberculeuse massive : infiltration tuberculeuse. La couche cellulo-vasculaire externe, très épaissie, est infiltrée de nodules inflammatoires disséminés, surtout périvasculaires : périuretérite tuberculeuse au début. La couche musculaire circulaire est bien conservée. La muqueuse, et la sous-muqueuse, épaissies, fusionnées, sont le siège d’une infiltration tuberculeuse totale, massive, où se distinguent de nombreux follicules à cellules géantes confluentes. La lumière du canal est notablement rétrécie, rendue irrégulière par des végétations saillantes (Hallé et Motz).

tion ulcéreuse profonde de la paroi uretérale, avec dilatation : la néoformation caséeuse est en partie éliminée ; le conduit, très élargi, est limité par une épaisse paroi fibro-adipeuse bordée en dedans d’une

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mince couche caséeuse qui repose sur un étroit liséré d’infiltration lymphocytique.

 cette période de dilatation ulcéreuse peut succéder tardivement une période de rétraction cicatricielle et de rétrécissement qui aboutit, rarement, à l’oblitération fibreuse totale avec périuretérite fibro-adipeuse.

L’oblitération uretérale, dans la tuberculose, s’observe plus fréquemment avec d’autres caractères et à la suite d’un autre processus.

Fie. 433. — Tuberculose de l’uretère. Coupe transversale.

Oblitération totale de l’uretère, coïncidant avec la dégénérescence kystique caséeuse totale du rein tuberculeux : petit uretère oblitéré, filiforme. La couche cellulo-vasculaire externe est légèrement épaissie. La couche musculaire est intacte, très hypertrophiée. La muqueuse et la sous-muqueuse sont remplacées par un noyau compact de tissu conjonctif, sans formations tuberculeuses persistantes, qui oblitère totalement la lumière du conduit (Hallé et Motz).

Dans la tuberculose kystique caséeuse totale du rein, l’oblitération uretérale . complète est la règle. L’uretère transformé en un mince cordon plein filiforme, sans périuretérite, montre sur la coupe sa musculature intacte ou plus ou moins sclérosée. Muqueuse, sous-muqueuse et lumière du conduit ont disparu, remplacées par un petit noyau de tissu conjonctif cicatriciel. Ici donc, l’oblitération a succédé à la cicatrisation de lésions superficielles de la muqueuse, tuberculeuses ou non, et s’est produite surtout sous l’influence de la suppression fonctionnelle totale du rein.

. Dans la tuberculose du bassinet on retrouve les mêmes formes de lésions que dans l’uretère : granulations et ulcérations superficielles.

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infiltration massive, localisée ou totale, péripyélite tuberculeuse ou fibro-adipeuse simple. Ici encore l’évolution et la terminaison des lésions peut se faire en deux sens différents : dilatation ulcéreuse, dans la forme pyonéphrétique de la tuberculose rénale; oblitération eicatriciellè totale avec péripyélite fibro-adipeuse dans la tuberculose kystique caséeuse totale du rein, accompagnée d’oblitération totale de l’uretèrë.

Les lésions initiales les plus fréquentes atteignent particulièrement les calices et leur insertion à la papille ; elles sont intimement liées à la tuberculose rénale avec laquelle elles ont été décrites.

NÉOPLASMES DU BASSINET ET DE L’URETÈRE

L’uretère et le bassinet, qui peuvent être envahis secondairement par des tumeurs nées dans la vessie ou le rein, sont aussi le siège de néoplasmes primitifs, signalés par Rayer, Lancereaux, Dickinson; ils ont été plus récemment étudiés par Morris, Pantaloni et Poil, Albarran et Imbert. On y rencontre des tumeurs épithéliales surtout et des tumeurs d’origine mésodermique, plus rares.

Les tumeurs épithéliales sont typiques (papillome, adénome papillaire); ou atypiques, (épithélioma, cancer).

A-, Tumeurs épithéliales. — Le papillome, fréquent, débute le plus souvent au bassinet ou à l’extrémité vésicale de l’uretère et peut se disséminer secondairement dans lé reste du conduit.

Il se présente sous sa forme habituelle de petites tumeurs multiples, molles, pédiculées, villeuses. La structure histologique est la même que celle du papillome vésical . ; axe conjonctivo-vasculaire ramifié en fines franges à capillaires dilatés, servant de support à un revêtement épithélial stratifié, de type urinaire normal, sans autres néoformations épithéliales incluses.

Heresco, Jones, Albarran ont rapporté des cas rares d 'adénome papillaire formé de tubes glanduliformes, à revêtement épithélial cylindrique ou cubique.

L’ épithélioma, plus rare, naît aux mêmes points et se propage souvent au reinet à la vessie. Son aspect macroscopique diffère peu de celui du papillome, car sa surface est papillaire et villeuse; mais son corps est plus volumineux et sa base d’implantation plus largei

URETÈRE, BASSINET, CALICES

Sur les coupes, la plus grande partie du néoplasme, à sa surface, présente la structure typique du papillome. Mais, son centre et sa base montrent des néoformations épithéliales incluses, atypiques, en lobules ou en boyaux tubulés, formées de cellules polymorphes.

Fi&. 434. — Tumeur du bassinet. Coupe transversale passant par le sommet de la tumeur.

Papillome Typique formé d’un axe conjonctîvo-vasculaire, assez épais, envoyant des prolongements réguliers dans toutes les végétations papillaires. Celles-ci sont revêtues d’un épithélium régulier, épais, stratifié, de type urinaire. (Hallé).

La transformation du papillome et de l’adénome en épithélioma, observée eliniquement, a été prouvée par les observations histologiques de Pantaloni, Albarran, Reynès, etc.

Les épithéliomas non papillaires ou cancers se présentent sous les aspects différents, de nodules saillants à large base, de plaques infiltrées ou ulcérées.

Leur structure histologique est variable : épithélioma cylindrique de type urinaire, cancer alvéolaire banal à cellules polymorphes, épithélioma pavimenteux à globes épidermiques ou cancroïde.

Cette dernière variété, signalée par Kundrat, Hallé, peut être précédée et accompagnée de la leucoplasie du bassinet, liée elle-même à la pyélonéphrite chronique, spécialement calculeuse.

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B. Tumeurs mésodermiques. — Elles sont rares, d’aspect et de structure variables : tumeurs pédiculées polypeuses, à pédicule large ou mince; tumeurs sessiles et nodosités peu saillantes, plaques infiltrées, molles ou dures. Elles ont tendancè à envahir les tissus conjonctifs voisins, l’atmosphère cellulo-adipeuse du hile rénal notamment.

On a rencontré ici presque toutes les variétés histologiques de tumeurs mésodermiques : sarcome globo ou fuso-cellulaire, myo-sarcome à fibres lisses ou striées, myxome et myxo-sarcome, endothéliome et lympho-sarcome.

LÉSIONS RÉNALES CHEZ LES URINAIRES, OU CHIRURGICALES. PYÉLO-NÉPHRITES

On peut réunir, un peu artificiellement, sous ce titre général, les lésions des reins qui surviennent secondairement, à la suite de lésions primitives des voies d’excrétion : uretère, vessie, prostate, urèthre. Ce sont des complications fréquentes chez les malades dits urinaires.

C’est par ce caractère de lésions secondaires et subordonnées, par la participation constante des voies d’excrétion, que les lésions chirurgicales des reins se distinguent des lésions rénales limitées au rein seul, néphrites primitives ou médicales.

Si différentes qu’elles puissent être dans leur nature, toutes ces lésions rénales secondaires relèvent de deux processus pathogéniques: ce sont des lésions d’ordre mécanique, ou d’ordre infectieux.

Sous le titre de lésions mécaniques ou aseptiques se rangent toutes les lésions rénales aseptiques, consécutives à l’existence d’un obstacle mécanique à l’excrétion de l’urine : lésions de dilatation, de distension, d’atrophie dont l’hydronéphrose est le type pur et le degré ultime.

Sous le titre de lésions infectieuses ou septiques, on étudie toutes les lésions si diverses produites dans le parenchyme rénal, par l’invasion des microorganismes pathogènes venus des voies d’excrétion primitivement infectées, soit par ascension directe, soit par voie sanguine indirecte, néphrites infectieuses chirurgicales.^

Dans la réalité des faits d’observation, ces deux ordres de lésions, mécaniques et infectieuses, se combinent le plus souvent pour réaliser les altérations complexes qui caractérisent les néphrites des urinaires, ou pyélo-néphrites chirurgicales.

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Si nous ajoutons que ces lésions mécaniques ou infectieuses peuvent se développer, soit sur un rein antérieurement sain, soit sur un rein déjà atteint de néphrite primitive antérieure, sclérose vasculaire sénile par exemple, on comprendra que l’analyse de ces lésions rénales complexes, de pathogénie discutable, soit chose délicate, et que leur description histologique soit difficile.

Pour les mieux comprendre il est nécessaire de décrire d’abord isolément, les types de lésions pures, de pathogénie certaine, mécaniques et infectieuses.

I. — Lésions mécaniques pures : dilatation aseptique du rein.

HYDRO OU ÜRONÉPHROSE

L’obstacle au cours de l’urine, relatif ou absolu, siège en un point quelconque des voies d’excrétion, du collet du bassinet au méat. Il détermine dans le bassinet une augmentation de pression, dont la conséquence est une dilatation de sa cavité et de celle des calices, avec des lésions concomitantes du parenchyme rénal.

La dilatation aiguë, brutale, par suite d’un obstacle complet, calcul oblitérant par exemple, s’observe rarement; ses effets ont été surtout étudiés expérimentalement par la ligature aseptique de l’uretère sur l’animal.

La dilatation lente et graduelle, par suite d’un obstacle relatif, est banale ; on l’observe dans le rétrécissement uréthral, l’hypertrophie prostatique, les cystites douloureuses, la calculose, les compressions ou oblitérations uretérâles incomplètes.

Le rein a conservé d’abord son volume normal, l’aspect lisse de sa surface ; il n’y a pas d’épaississement de sa capsule ni de son atmosphère cellulo-adipeuse ; tandis que le bassinet et les calices se dilatent, les papilles s’émoussent, s’aplatissent, et l’épaisseur du parenchyme diminue.

A une période plus avancée, se creusent aux dépens des calices, des papilles et des pyramides, des cavités ampullaires régulières, communiquant largement avec le bassinet, séparées par les colonnes de Bertin, pénétrant plus ou moins profondément dans le tissu rénal qu’elles refoulent; au niveau du fond de ces cavités secondaires de dilatation, le parenchyme est déjà très aminci, et les deux substances, médullaire et corticale, sont peu distinctes; entre les cavités, persiste encore une notable quantité de tissu rénal d’aspect normal.

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A la période ultime, hydronéphrose, le rein est transformé en une sorte de kyste multiloculaire, légèrement bosselé, à parois minces, subdivisé et cloisonné par des brides plus ou moins saillantes dans ses cavités, d’épaisseur variable, et qui correspondent aux cloisons interlobulaires atrophiées à leur tour.

Les modifications histologiques successives qui correspondent à ces diverses périodes, ont été décrites maintes fois, depuis les expé-

Fic. 435. — Hydronéphrosè. Coupe totale de la paroi.

Lésions, anciennes, période atrophique La coupe de la paroi hydronéphrotique montre des lésions profondes des deux substances, médullaire et corticale. La substance médullaire, très atrophiée, est représentée par une couche de tissu conjonctif dense, où sont disséminées de petites cavités ovalaires, à parois épaisses, à revêtement épithélial aplati, vestiges des tubes droits. En dehors, couche fibro-vasculaire limitante, qui sépare les deux substances. La substance corticale, relativement encore épaisse, montre, dans un stroma conjonctif abondant, mais peu dense, de nombreuses petites cavités kystiques, arrondies, ovalaires, irrégulières, tapissées d’épithélium plat, restes des tubes contournés du labyrinthe atrophiés et dilatés. Les glomérules, très volumineux, sont dilatés, avec lésions scléreuses et atrophiques de leurs paquets vasculaires. La capsule rénale est épaissie (Hallé).

riences de ligature aseptique de l’uretère de Straus et Germont, et d’Albarran.

1° Dans la distension aiguë qui résulte de la ligature complète de l’uretère, on observe d’abord une période congestive. Le rein est augmenté de volume, rouge et tendu; le bassinet, dilaté, est rempli d’urine rougeâtre hématique; sa muqueuse marbrée d’ecchymoses. A la coupe.

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le tissu rénal montre de l’œdème interstitiel, de la dilatation générale des vaisseaux, et des hémorragies inter tubulaires.

Cette période fait défaut dans la dilatation graduelle banale des urinaires.

2° A la période d’atrophie commençante des papilles et de la dilatation des calices, les lésions du rein sont les suivantes :

Le tissu du rein est pâle, rose, ferme. Les tubuli, tubës droits de la médullaire et tubes contournés de la corticalè, sont dilatés; leurs épithéliums aplatis deviennent cubiques ou pavimenteux. Les glomérules sont dilatés ; il existe un espace libre, plus ou moins net, entre leur capsule et leur bouquet vasculaire, refoulé et condensé. Sauf une infiltration œdémateuse, le tissu conjonctif interstitiel ne montre aucune lésion active, ni infiltration leucocytique, ni prolifération.

3° Dans la dilatation anciénne et avancée, une partie plus ou moins étendue du système canaliculaire du rein a disparu par atrophie, et ces lésions destructives portent principalement sur la substance corticale.

Sur les coupes de l’écorce on rencontre, dans les segments les plus amincis, des kystes glomérulaires avec atrophié notable du bouquet vasculaire; des segments de tubes contournés dilatés, à épithélium plat, remplis par des cylindres; de véritables kystes tubulaires; des tubes contournés en régression, réduits à de petits cordons pleins de cellules épithéliales arrondies ou polygonales, à protaplasma granuleux, à grosmoyaux peu distincts.

Les vestiges altérés du tissu glandulaire sont noyés dans un stroma conjonctif abondant, formé de fibres fines et de cellules fusiformes, sans réaction inflammatoire,, sans transformation fibreuse.

Le tissu conjonctif normal semble prédominer seulement par suite de l’atrophie considérable de l’élément glandulaire. Pourtant Albarran admet, dans ces cas avancés, un certain degré de sclérose vraie.

4° A la période ultime de distension hydronéphrétique, le tissu rénal atrophié est réduit à une coque mince de tissu fibreux, condensé et dur, où ne se distinguent que quelques vestiges glomérulaires et quelques kystes.

En résumé, il s’agit bien dans la dilatation aseptique, d’un processus d’atrophie simple et graduelle de l’élément glandulaire, avec substitution conjonctive, sans intervention de lésions inflammatoires de néphrite (Corail et Brault). ;

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IL Lésions infectieuses pures — Néphrite infectieuse