CORK IL ET RAS VIER. — IV

de cellules embryonnaires ou conjonctives; on ne voit que des bandes ou des plaques hyalines où l’on distingue très rarement quelque vague contour cellulaire persistant.

Cette forme de dégénérescence n’est pas sans analogie avec les plaques athéromateuses avant leur transformation complète en bouillie. Ce qui complète encore la ressemblance, c’est la présence, au sein de ces masses vitreuses, réfringentes, à disposition lamellaire, de

cristaux d’acides gras identiques à ceux de l’athérome (voy. ag, fig. 73). Dissous par les liquides fixateurs ou de manipulation, il n’en reste plus, dans le tubercule vitreux comme dans la plaque athéromateuse, que l’empreinte sur les coupes histologiques; ils apparaissent néanmoins nettement aciculés et bien distincts des craquelures irrégulières (cr, fîg. 73) qu’on observe au sein de la masse.

La dégénérescence caséeuse (fig'. 74) s’observe au contraire dans les formes très destructives. Elle est précédée d’un afflux abondant’ de cellules embryonnaires dont on distingue encore les contours après la mortification de la masse.

TUBERCULOSE PULMONAIRE

BRONCHES ET POUMONS

Celte composition cellulaire explique en partie l’état fragmentais de l’amas caséeux opposable à l’état homogène de l’amas vitreux. Mais il y a à cela encore une autre raison, c’est que les cellules elles-mêmes sont fragmentées, émiettées; les noyaux eux-mêmes sont aussi éclatés et réduits en poussière. Il y a, en un mot, des phénomènes de karyolyse et de cytolyse manifestes, surtout de karyolyse. Il en résulte que

Fig. 75. — Section à travers un tubercule fibreux du poumon : c, c, c, périphérie du tubercule constituée par des cellules lymphatiques pressées les unes contre les auïres; a, v, vaisseaux contenant des globules rouges à la périphérie du lubercu'e; b, continuation du tubercule avec les cloisons des alvéoles voisins; g, cellule géante située- près du centre du tubercule; d, petit vaisseau plein de sang au centre du tubercule. La partie centrale du tubercule est occupée par de gros faisceaux dé tissu fibreux sépares par des cellules fusiformes. — Grossissement de 80 diamètres (Cornil et Ranvier).

sur les coupes colorées à l’hématoxyline-éosine, on distingue, au centre du tubercule caséeux, une coloration générale violacée due précisément à cette poudre nucléaire répandue dans toute la masse et qui, aux forts grossissements, apparaît composée d’une multitude de grains de chromatine plus ou moins réguliers, provenant manifestement de l’éclatement des noyaux (vov. la fig. 74). Le bloc vitreux se colore au contraire en rose pâle ou en rose vif, grâce à cette absence de débris nucléaires.

TUBERCULOSE PULMONAIRE

La. transformation fibreuse du tubercule est bien moins fréquente que les précédentes. En tout cas, elle est rarement totale. C’est, le plus souvent, autour du tubercule que s’édifie une zone conjonctive.

Quelquefois, c’est au centre du tubercule que se développe le tissu fibreux (voy. fig. 75, 76, 77) et il est à remarquer qu’en pareille circonstance, les cellules épithélioïdés sont absentes. Les cellules eon-

Fig. 76. — Section d’un gros tubercule fibreux ancien situé autour d’une bronche : e, partie de la circonférence de la bronche; p, centre flbrillaire du tubercule; b, un autre centre fibreux du tubercule; g, g, m, cellules géantes situées à la périphérie du tubercule au milieu d’un tissu qui contient un grand nombre de petites cellules; p, p. parois épaissies des alvéoles au pourtour du tubercule. — Grossissement de 30 diamètres ( lornil et Ranvier).

jonctives restent petites, fusiformes et fabriquent du tissu fibreux au lieu des’hypertrophier et de se multiplier.

On pourrait être tenté de confondre 'ce tubercule fibreux avec un tubercule en dégénérescence vitreuse, mais il ne faut pas oublier que le tubercule fibreux possède des cellules conjonctives nettement colorées et que la plupart du temps aussi des cellules embryonnaires bien vivantes s’insinuent entre les faisceaux conjonctifs.

Ces granulations fibreuses peuvent s’infiltrer, comme toutes les formations conjonctives, de grains calcaires (tubercule fibro-crètacé). Elles peuvent également être pigmentées dans les vieux tubercule^

196 BRONCHES ET POUMONS

pulmonaires. Certains de ces tubercules ayant sur une coupe une forme sphérique de volume variable, isolés ou confluents, montrent une coloration complètement noire ou piquetée de noir. Les granulations noires occupent irrégulièrement toute la granulation ou bien elles siègent seulement à son centre ou à sa périphérie. Ces granules noirs, qui sont composés de particules de' charbon ou qui résultent de modifications du pigment sanguin, siègent habituellement dans les cellules

A&ts.yy-

Fig. 77. — Tubercule fibreux j m, poumon normal ;

; cg, cellule géante; f, tissu fibreux; aa, alvéoles atélectasiés; pe, poumon infiltré de cellules embryonnaires (Milian).

ou à leur pourtour, ou dans les interstices des fibres. Elles sont d’autant plus abondantes qu’il y a plus de cellules 5 c’est ce qui explique leur inégale répartition dans un tubercule. Si, en effet, le centre' de celui-ci est purement fibreux, sans cellules, et que ces dernières n’existent qu’à la périphérie, on aura surtout une pigmentation de la zone périphérique.

Au milieu des tubercules pigmentés ou dans leur zone externe on rencontre quelquefois des cellules géantes qui sont elles-mêmes infiltrées de pigment noir.

TUBERCULOSE PULMONAIRE

Ces granulations fibreuses pigmentées ne sont pas vascularisées ou le sont très peu. A leur voisinage, les cloisons alvéolaires sont épaissies et généralement on trouve à côté d’elles toutes lés lésions de la pneumonie interstitielle ardoisée.

Les tubercules ne renferment pas de vaisseaux. Artérioles, capillaires, veinules sont oblitérés à son niveau dès que le tubercule est constitué.

HISTOGENÈSE DU TUBERCULE

- Il n’existe peut-être pas de question d’histopathogénie qui ait été plus disculée et les théories sur l’histogenèse du tubercule sont à peu près aussi nombreuses qu’il y a de combinaisons possibles entre les variétés cellulaires qui le composent. Ce n’est pas le lieu de les rappeler toutes. On peut les ranger sous deux groupes principaux : théorie des cellules migratrices et théorie des cellules fixes.

Koch, Metschnikoff, Gilbert et Lion, Yersin, Borrel sont les principaux représentants de la théorie des cellules migratrices. Suivant ces auteurs, les leucocytes sont les éléments constituants ordinaires du tubercule. Metschnikoff (1) et Borrel (2), le premier dans les tubercules du foie consécutifs aux inoculations de tuberculose aviaire au lapin, le second dans les tubercules du poumon et du rein obtenus avec des cultures de tuberculose humaine, arrivent à la conclusion que les cellules épithélioïdes et les cellules géantes se développent aux dépens des grands leucocytes mononucléaires et accessoirement de l’endothélium des capillaires intraacineux ; que les lymphocytes peuvent subir la transformation épithélioïde et que les leucocytes polynucléaires apparus dès le début englobent les bacilles, meurent rapidement et sont détruits par les leucocytes mononucléaires ou macrophages.

On voit que ces auteurs laissent une place bien médiocre, pour ne pas dire nulle, aux cellules du tissu fixe.

Arnold, Baumgarten (3), Corail (4), Brissaud et Toupet, Pilliet, Strauss, etc., au contraire leur font jouer le premier rôle. Arnold fut le promoteur de celte théorie et incrimina même les cellules épithéliales, car il observait parmi elles des figures de karyokinèse. Baum-

(1) Metschnikoff, Annales de l’Institut Pasteur, 1888, p. 604.

(2) Borrel, Annales de V Institut Pasteur, 1893, p. 593, et 1894, p. 65.

(3) Baümgarten, Exper. und path. anat. Untersuchungen ueber Tuberculose (Zeitschr. f. klin. Med., 1885, Bd 9 et 10).

(4) Cornil, La karyokinèse dans la tuberculose. Études sur la tuberculose, 1887,

BRONCHES ET POUMONS

garten, dans une série d’expériences bien conduites, montra que les cellules conjonctives donnent naissance aux cellules épithélioïdes et queles cellules migratiles forment les cellules embryonnaires. Strauss (1) résume ainsi sa conception de l’histogenèse du tubercule : « Les élé ments primordiaux et caractéristiques du tubercule, les cellules épithélioïdes et les cellules géantes dérivent par karyokinèse des cellules fixes des tissus : cellules du tissu conjonctif, endothélium vasculaire; ou cellules épithéliales. Les éléments migratiles (leucocytes polynucléaires et mononucléaires) issus des vaisseaux enflammés du voisinage, envahissent à divers moments le nodule tuberculeux. Mais ces éléments lymphoïdes émigrés né sont pas susceptibles d’évolution progressive, ils ne donnent pas naissance aux cellules 'épithélioïdes et aux cellules géantes, mais subissent rapidement la fragmentation nucléaire, la chromatolyse et les autres modifications régressives des celiules en voie de désintégration. »

Une pareille confusion dans les opinions, tient à ce que les études cytologiques n’étaient pas aussi complètes il y a quelques années qu’aujourd’hui,et qu’on ne distinguait pas avec autant de soin les caractères morphologiques et histochimiques des cellules. Il semble, à l’heure actuelle, possible de démêler ce qui revient à chaque catégorie de cellules.

, Les cellules embryonnaires ne. sont évidemment pas autre chose, que des lymphocytes; leur dimension inférieure à celle d’une hématiey leur noyau rond opaque: et violemment coloré, leur protoplasma à1 peine marqué sous forme d’un mince filet qui les borde, le prouvent suffisamment. Baumgarten avait bien montré leur invasion vers le sixième ou le septième jour de l’inoculation tuberculeuse. On les voit également avec la plus grande netteté sur l’épiploon du cobaye dans la tuberculose péritonéale expérimentale.

Parmi ces cellules embryonnaires, il en existe quelques-unes plus grandes qui sont des leucocytes mononucléaires.

Les cellules épithélioïdes dérivent indubitablement des cellules conjonctives, ainsi que nous l’indiquions plus haut, car on saisit toutes les formes de transition entre la cellule conjonctive simple et la cellule épithélioïde la plus parfaite. Même en tant que cellule épithélioïde, elle conserve, surtout dans certains organes (peau, moelle osseuse, épiploon), les caractères fondamentaux dés cellules conjonctives (voy. fig. 69) : noyaux allongés en boudin, clairs, avec de nom-

(1) Strauss, La tuberculose et son bacille

TUBERCÜLOSE PULMONAIRE

breuses granulations chromatiques, membrane périnucléaire, échancrures du noyau, proloplasma acidophile dont les contours présentent tous les intermédiaires entre ceux de la cellule conjonctive simple et ceux de la cellule épithélioïde.

La cellule épithélioïde n’est d’ailleurs pas spéciale au tubercule. Elle peut être également produite par de simples corps étrangers plus ou moins irritants.

Les cellules géantes dérivent indubitablement des cellules épithélioïdes : ce sont les mêmes réactions protoplasmiques et la même .morphologie nucléaire. Leur formation paraît s’effectuer d’ordinaire par confluence de plusieurs cellules épithélioïdes.

Josué (4), qui admet pleinement l’origine conjonctive de la cellule •épithélioïde dont il a saisi les transformations successives au cours de ses recherches expérimentales sur la tuberculose de la moelle osseuse, a constaté également l’origine épithélioïde des cellules géantes.

« On voit par places plusieurs cellules épithélioïdes^ deux ou trois on général, dont le protoplasma gonflé a fini par se réunir en une seule masse; tantôt la confluence n’est pas complète et on peut encore reconnaître vaguement ce qui appartient à 'chaque cellule; tantôt.on •constate seulement la présence de cellules plus grandes que les autres •contenant plusieurs noyaux... y>

J’ai pu constater le même fait sur le tubércule lupique, si favorable -à l’étude des cellules géantes et épithélioïdes (Voy. fig. 70, p. 189). ... .

C’est là un mode de formation ordinaire de la cellule géante. Il paraît cependant possible que l’augmentation du nombre des noyaux provienne de leur multiplication dans le protoplasma de la cellule.. Certaines cellules semblent bien renfermer des noyaux en voie, de -fragmentation ou venant de se séparer.

La transformation des cellules épithélioïdes n’est certainement pas le seul mode de formation des cellules géantes. Malgré les objections de Malassez, il est indubitable, ainsi que l’a montré Cornil (2) <et comme l’ont confirmé Hippolyte Martin et Kiener, que les cellules géantes naissent souvent par fusion des cellules endothéliales fie capillaires avec de la fibrine et des leucocytes.

Peut-être est il possible qu’elles naissent encore de la confluence fies cellules endothéliales des vaisseaux lymphatiques (Lubinow), ou fie cellules épithéliales de tubes glandulaires (Malassez, Arnold).

(t) Josué, Moelle osseuse des tuberculeux. (Thèse de Paris, 1898, p. 111. Y ' <2) Cornil, Soc de biol., 1878, p. 10Q.

BRONCHES ET POUMONS

Ainsi donc, à l’heure actuelle, on peut dire que, dans le tubercule, les cellules embryonnaires sont la plupart du temps des lymphocytes, lés cellules épithélioïdes des cellules conjonctives proliférées et les cellules géantes des cellules épithélioïdes conglomérées.

Deux questions cependant doivent être agitées : que font les leucocytes polynucléaires, adversaires ordinaires des microbes dans toutes les infections, dans cette lutte contre le bacille de Koch, et que deviennent les cellules épithéliales quand le tubercule se développe dans un organe qui en possède, glande ou muqueuse ?

Les leucocytes polynucléaires ne contribuent pas à l’édification du tubercule, car on n’en retrouve nulle part la trace. Ils ont cependant leur heuré d’activité dans la lutte. Ainsi que l’ont montré les recherches expérimentales de Borrel, de Josué, les polynucléaires sont les premiers éléments accourus au niveau du point d’inoculation du bacille. Le lendemain de l’inoculation, les foyers sont uniquement formés de leucocytes polynucléaires au milieu desquels on . trouve des bacilles, les uns englobés, d’autres libres. Les deuxième et troisième jours, les leucocytes polynucléaires disparaissent ou dégénèrent. Ils se fragmentent et leurs débris seront plus tard englobés par des macrophages ou des cellules géantes. Souvent des leucocytes entiers sont englobés par les» cellules géantes, c’est ce qui a pu faire penser qu’ils contribuaient à l’édification de celles-ci, alors qu’ils sont détruits par elles. Aux polynucléaires succèdentles mononucléaires qui, à leur tour, se livrent à une active phagocytose. Enfin, vers le quatrième ou le cinquième jour, les cellules conjonctives interviennent à leur tour d’une manière histologiquement appréciable et se transforment en cellules épithélioïdes et cellules géantes. Au dixième jour, le tubercule est entièrement constitué.

La destinée des cellules épithéliales , au. milieu desquelles se développe le tubercule, a été aussi l’objet de nombreuses controverses. Celle des cellules hépatiques a particulièrement été étudiée. Il semble bien, malgré certaines assertions, qu’elles ne prennent aucune part à l’édification du tubercule.

« Les cellules hépatiques se comportent de diverses façons. Dans certains cas, elles s’allongent, leur noyau devenant ou non ovalaire; leur protoplasma s’atrophie, ainsi que leur noyau, qui, loin de se diviser, prend de plus en plus faiblement les substances colorantes. Dans d autres cas, le protoplasma des cellules hépatiques disparaît seul; les noyaux conservent leur forme, leurs dimensions et leurs réactions colorantes normales. Au milieu des tubercules, on discerne

PHTISIE AIGDE GRANULIQUE

pendant quelque temps ces noyaux, qui se distinguent des autres noyaux appartenant aux leucocytes par leur diamètre plus considérable et par leur teinte plus claire. Il est impossible de dire ce qu’ils deviennent ultérieurement et s’ils disparaissent par atrophie ou bien si, parmi les noyaux en karyokinèse dans les tubercules, il en est qui en émanent.

« Les cellules hépatiques en karyokinèse peuvent être très nombreuses dans lés foies tuberculeux expérimentaux, montrant toutes les figures de la division indirecte des noyaux; mais les éléments en voie de multiplication sont disséminés dans toute l’étendue de l’organe et ne sont pas plus nombreux dans les tubercules que dans leurs intervalles ; d’ailleurs, ils ne contiennent pas de bacilles. .

« Les cellules hépatiques ne prennent donc pas une part initiale à la constitution des tubercules. » (Gilbert) (1).