TUMEURS ÉPITHÉLIALES

polype muqueux, par un épaississement considérable de la muqueuse gastrique. Celle-ci est hérissée d’une série de mamelons, arrondis ou allongés, du volume d’une lentille ou d’une noisette ; sessiles ou légèrement pédiculés, ils semblent affecter de préférence la région pvlorique. Piéunis, ce£ mamelons forment une plaque saillante, dont les contours se fondent insensiblement dans la portion avoisinante de la muqueuse gastrique.

Cette tumeur est constituée par une série de glandes très allongées, rectilignes, dont les tubes sont remplis d’un épithélium embryonnaire bas, provenant de la multiplication des cellules primitives. Dans certaines formes la longueur de ces glandes ne dépasse pas la longueur normale ; mais leur canal excréteur est hypertrophié et les cellules épithéliales qui le revêtent subissent l’évolution muqueuse avec transformation caliciforme. Le tissu interstitiel, dépendant de la couche sousmuqueuse, est d’une façon générale moins développé dans cette variété de tumeur que dans le polyadénome polypeux (Mathieu). Les modifications morbides s’arrêtent là ; on n’a pas encore observé d’effraction de ces cellules dans le .tissu environnant et la muscularis mucosæ est toujours respectée dans le polyadénome en nappe comme dans lë polyadénome polypeux.

Ménétrier croit cependant que cette forme pourrait aboutir d’emblée au carcinome.

Hayem a observé, indépendamment des polypes et des adénomes plats, un adénome en nappe très circonscrit, constitué par une hypertrophie moyenne, légère de la muqueuse, formant une saillie peu étendue. Les sinuosités et les divisions des culs-de-sac glandulaires le constituent. C’est le polyadénome ‘nodulaire, de beaucoup la variété la plus commune, s’accompagnant très souvent de gastrite chronique arrivée à la phase de transformation muqueuse; sa coexistence avec le cancer est possible; mais il serait certainement prématuré d’affirmer, dit Hayem, que les adénomes plats ou nodulaires, conduisent fréquemment au cancer. C’est également l’opinion de Lelulle. Aucune confusion ne doit pouvoir se produire, d’après cet auteur, entre le cancer et les adénomes de l’estomac. Au microscope, dans l’adénome pur, tant qu’il n’est pas atteint de cancérisation secondaire, quelque ectasiés qu’en soient

Fig. 145. ■ — Adénome à cellules cylindriques do l'es-' . tomac avec état villeux de la surface dé la tumeur. (Cornil.) — Grossissement 20 diamètres.:

TUBE DIGESTIF

les canaux excréteurs et les tubes terminaux, le type fondamental de l’organe est partout et toujours respecté. Les végétations des culs-de-sac glandulaires peuvent, comme l’a montré Ménétrier, se multiplier à l’infini et produire un adénome diffus infiltré dans

Fig. 146. — Adénome de l’estomac. (Letulle.)

Proliférations glandulaires avec ectasies adénomateuses. — Grossissement 55/1.

l’épaisseur d’une muqueuse méconnaissable; même alors le cancer n’est pas en cause et l’affection reste bénigne (Letulle).

Salberg professe une opinion plus radicale. Tous les organes glandulaires possèdent des adénomes dits malins, mais il les distingue du cancer, notamment dans l’estomac, par le fait que l’adénome conserve toujours une structure glandulaire et forme des nodules secondaires de structure nettement glandulaire.

CANCER DE L’ESTOMAC

Le polyadénome gastrique à type ■ brunnérien a été découvert et décrit comme il suit par Hayem. Cette lésion, qui serait la néoplasie intermédiaire entre les hypertrophies glandulaires simples et les tumeurs malignes dé l’estomac, semble avoir pour point de départ les culs-de-sac des. glandes. On y trouve des grappes de vésicules arrondies, tapissées d’épithéliums pavimenteux à noyau basal. Cette tumeur ne tarde pas à écarter les faisceaux de la muscularis mucosœ pour atteindre tout son développement dans la couche cellulaire sous-muqueuse. Il peut siéger en divers points de-- l’estomac. Quand il se forme contre la valvule pylorique, on peut admettre qu’il provient d’une hypertrophie envahissante des glandes de Brunner, à cheval sur cette valvule. Mais son développement dans la région du cardia ne peut provenir que des glandes gastriques préexistantes, ou d’îlots c< aberrants » de glandes de Brunner.

CANCER DE L’ESTOMAC

Le cancer primitif de l’estomac est d’une grande fréquence dans l’espèce humaine (1); comme dans tout le reste du tube digestif, il affecte une disposition glandulaire. Il ne s’agit pas d’une hyperplasie simple, mais de véritables formations de tubes glandulaires affectant des formes et dispositions variées et pouvant être classées en plusieurs groupes nettement délimités. L’origine glandulaire est évidente. De simples découvertes nécropsiques ont permis de surprendre le développement initial de la néoplasie. Elles ont démontré que ces productions sont des épithéliomas cylindriques avec conservation plus ou moins nette des formes cellulaires, comme dans l’épithélioma cylindrique proprement dit, ou avec perte des caractères principaux, comme dans le carcinome. (Épithélioma atypique de Mathieu.)

C’est par l’épithélium glandulaire que débute la néoformation, et notamment, si l’on excepte l’épithélioma cylindrique, ce sont les cellules bordantes que l’on reconnaît à leur volume, à leur forme irrégulièrement arrondie et à leur noyau gros et rond enchâssé dans un

(1) Le cancer de l’estomac est extrêmement rare chez les animaux ; dans les quelques cas publiés il s’agit d’une production Squirrheuse, dure, criant sous le couteau. La paroi gastrique atteinte est prise dans sa totalité, et l’infiltration se fait surtout en profondeur. On ne compte qu’un petit nombre de cancers de l’estomac chez le chien.

m TUBE DIGESTIF

protoplasma finement granuleux. D’ailleurs l’affinité des cellules cancéreuses de l’estomac pour les couleurs d’aniline constitue une analogie de plus.

Elles occupent surtout le col de la glande et les figures karyokynétiques qu’on y trouve indiquent le point de départ de la néoplasie. Au

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Fig. 147. — Épithélioma de l’estomac (au début). (Letulle.)

Dissociation et atrophie simple des glandes ayant échappé à la métamorphose cancéreuse: Grossissement 40/1.

(■ Comparer à la figure 218 du tome I, page 486.)

niveau du pylore, les glandes sont exclusivement tapissées de cellules cylindriques et les tumeurs qui en naissent en portent l’empreinte. Il est vrai qu’on peut y constater la présence de cellules polygonales; mais il n’est pas rare de rencontrer dans des glandes pyloriques de l’homme quelques rares cellules bordantes. Des tubes glandulaires

CANCER DE L'ESTOMAC

ramifiés pénètrent dans la profondeur de la muqueuse où ils forment de solides cordons épithéliaux, s’épanouissant dans des cavités ménagées au sein du tissu conjonctif en véritables nids. Les autres tubes glandulaires paraissent allongés. Les coupes transversales de ces éléments donnent l’impression d’une multiplication adénomateuse.

Fig. 148. — Épithélioma cylindrique de l’estomac. (Letulle.)

Effraction de la muscularis mucosie hypertrophiée. Les bourgeonnements tumoraux des culs-de-sac glandulaires ont suivi les espaces et canaux lymphatiques qu’ils distendent. — Grossissement 90/1.

Mais l’effraction des glandes est pour ainsi dire constante. Les cellules cylindriques envahissent les espaces interglandulaires et les fentes sous-muqueuses. Les faisceaux musculaires de la tunique musculaire sont dissociés par des cordons cylindriques, et de ces traînées à peine esquissées, peuvent naître des alvéoles cancéreux de toute dimension disséminés dans le péritoine, dont la résistance est infiniment moindre que celle du muscle gastrique.

TUBE DIGESTIF

La couche sous-muqueuse est elle-même envahie et l’infiltration néoplasique y est bientôt plus considérable que dans la muqueuse proprement dite; à cette période, on a l’impression d’un point de départ sous-muqueux primitif, avec des épaississements conjonctifs du tissu de la sous-muqueuse et une hyperplasie vraie de la tunique musculaire. En observant les parties avoisinantes de la muqueuse, il ne serait pas rare, d’après Hauser, de voir les glandes subir la dégénérescence cancéreuse.

Cette tendance à l’envahissement en surface et en profondeur distingue ces productions des autres néoplasies glanduliformes de la muqueuse. Les métastases dans le péritoine se font généralement par propagation directe.

Le développement du cancer de l’estomac se fait par continuité.

. Les foyers, qui paraissent isolés, sont en continuité directe avec le foyer principal, et le cancer de l’estomac forme ainsi un bloc anatomique ininterrompu. Les métastases discontinues sont, pour Borrmann, excessivement rares. Cet observateur attache une grande importance à la diffusion des cellules carcinomateuses par pénétration des lymphatiques mêmes de la muqueuse. Elles s’y multiplient en une couche; unique et forment, par places, des pseudo-tubes glandulaires rappelant, à s’y méprendre, la structure anatomique des adénomes malins. Souvent, on croit pouvoir affirmer la transformation de certaines glandes en cordons épithéliomateux, alors qu’il s’agit d’une poussée de bas en haut de certains boyaux cancéreux qui envahissent les glandes normales, ou qui en chassent l’épithélium glandulaire mécaniquement détruit. L’épithélium cancéreux prend la place de ces éléments normaux, et tout en se développant en respecte la paroi glandulaire, qui se trouve ainsi conservée. La membrane propre des glandes normales présente, en effet, une résistance assez grande.

Les cancers mous, à éléments très vivaces, ont une tendance à se propager par embolisation, soit lymphatique, soit veineuse; mais le passage direct par continuité est également possible du péritoine au foie par exemple et même au côlon transverse, au diaphragme, â la rate, à l’œsophage; cependant la voie lymphatique est celle que suit habituellement préfère le cancer dans sa marche envahissante. Dès son apparition, les ganglions de la petite courbure et du hile du foie sont infiltrés et gros ; les ganglions rétro-péritonéaux et médiastinaux ne tardent pas à être envahis; les ganglions du cou atteints à leur tour par la généralisation cancéreuse, constituent pendant la vie un signe clinique important du cancer de l’estomac (Troisier).

CANCER DE L’ESTOMAC

Les veines originelles de la veine porte, surtout dans le cas de cancer en anneaux, servent de voie de pénétration dans le foie; on trouve des thrombus épithéliomaleux même dans les grosses branches portales; dans le foie, la cellule cancéreuse trouve un milieu très favorable à son développement à tel point que tous les anatomo-pathologistes ont été frappés du contraste qui existe souvent entre un petit cancer de l’estomac et un énorme cancer secondaire du foie, dont l’hypertrophie et la prolifération en surface et en profondeur sont vraiment extraordinaires.

Des tumeurs initiales peuvent occuper les différents territoires glandulaires de l’estomac, mais c’est la région pylorique qui semble être le siège le plus fréquent de ces néoformations. La statistique de Lébert, confirmée maintes fois depuis, est bien démonstrative à cet égard. Sur 100 cas de cancer de l’estomac, 51 de ces cancers occupaient la région pylorique.

Viennent ensuite la petite courbure, le cardia et, sur une même ligne, la paroi postérieure, la grandé courbure; la paroi antérieure est presque indemne (3 p. 100).

L’infiltration diffuse (cancer en nappe) est par contre assez fréquente (6 p. 100). Cette statistique est d’autant plus concluante que l’estomac semble être un des organes glandulaires le plus souvent exposé à l’envahissement cancéreux primitif.

Au point de vue macroscopique, les tumeurs cancéreuses présentent un aspect et une marche presque identiques, malgré leur diversité histologique. Elles constituent une saillie qui s’étend progressivement en largeur et en épaisseur, d’aspect mamelonné ou étalé, de couleur ordinairement blanche. L’accroissement et l’extension de la néoplasie sont d’autant plus rapides qu’elle est plus molle et qu’elle est plus riche en cellules. Lorsqu’elles atteignent un certain volume, la partie centrale se nécrose et l’ulcération carcinomateuse se trouve réalisée. Les néoplasies molles très proligères amenant des troubles circulatoires, sont rapidement sujettes à l’ulcération par dégénérescence graisseuse ou nécrobiose simple de leurs éléments constitutifs. L’ulcère ainsi formé, entouré d’un tissu friable, qui s’ulcère à son tour, peut être extrêmement étendu. Sur certains points, les parties ulcérées et éliminées subissent comme une sorte de cicatrisation. L’étendue de l’ulcération est généralement proportionnelle à la durée de l’affection. Dans certains cas, elle occupe la petite courbure tout entière. Au pylore, elle revêt souvent la forme d’un anneau.

Toutes ces variétés déterminent des modifications dans l’aspect

CORNIL ET RANV1ER. — IV. 32

TUBE DIGESTIF

général et la conformation intérieure de l’organe. L’infiltration totale ou presque totale des tuniques de l’estomac rétrécit notablement le volume de l’organe.

L’estomac dit en sablier ou en gourde correspond quelquefois à des infiltrations plus limitées. L’épithélioma pylorique, en rétrécissant l’orifice, conduit fatalement à la dilatation de l’estomac et à l’hypertrophie consécutive de la couche musculaire. Celui du cardia envahit souvent l’œsophage et la petite courbure et détermine avec l’atrophie de l’estomac, la dilatation et l’hypertrophie des parois de l’œsophage.

Les bords de l’ulcération sont relevés, saillants et parfois décollés dans une certaine étendue. Le fond en est habituellement fongueux, saignant, rempli de détritus. A une période plus avancée, la tunique musculaire apparaît dénudée, en partie détruite, presque jamais perforée. Cette complication est incomparablement plus rare dans le carcinome que dans l’ulcère simple. La tunique musculeuse est toujours hypertrophiée au niveau de la tumeur et de son voisinage. Cette hypertrophie peut même s’étendre plus loin et envahir tout l’estomac, comme cela a lieu lorsque la néoformation siège au pylore.

L’estomac cancéreux contracte souvent des adhérences avec les organes voisins : foie, pancréas, diaphragme; ces adhérences sont représentées par des membranes épaisses généralement infiltrées de masses épithéliales. La cavité gastrique est le plus souvent remplie d’un liquide épais, noirâtre, semblable à de la suie délayée.

Les ganglions lymphatiques de la petite courbure sont très fréquemment transformés èn totalité ou en partie. Des métastases carcinomateuses s’implantent dans les organes voisins, le foie en particulier, tantôt sous forme de noyaux isolés, disséminés en nombre parfois considérable dans la masse hépatique, de structure semblable à celle de la tumeur qui leur a donné naissance ; tantôt au contraire sous la forme d’une masse qui s’est développée dans le foie au niveau du fond de' l’ulcération stomacale.

Classiquement, on reconnaissait autrefois les variétés suivantes :

Le carcinome encéphaioïde, le squirrhe, le carcinome colloïde et le carcinome mélanique. Au point de vue topographique et morphologique, on distinguait également, d’après Fôrster et Birsch-Hirschfeld :

a) Le cancer annulaire, occupant surtout le cercle pylorique;

b) Le caneer insulaire occupant une région plus ou moins étendue de la muqueuse gastrique constitue une tumeur saillante, irrégulièrement arrondie et donne à première vue l’impression d’un bourgeon muqueux extraordinairement hypertrophié ;

CANCER DE L’ESTOMAC

e) Le carcinome diffus, variété représentée par une infiltration diffuse de la paroi gastrique frappant en particulier la totalité de la portion pylorique où elle se présente sous l’aspect de véritables végétations en choux-fleurs.

D’après Borrmann, toutes ces variétés du cancer de l’estomac sont dues à son mode d’accroissement.

La morphologie cancéreuse de la muqueuse gastrique serait en effet régie : a ) par la pénétration des cellules cancéreuses dans les fentes et voies lymphatiques; b ) par la forme des cellules en voie de prolifération ; c) par la rapidité de cette prolifération ; d) par la manière dont se comportent ces cellules sur leur nouveau terrain d’élection, et notamment sur la paroi des voies lymphatiques ; e) par les phénomènes sécrétoires et les processus régressifs ; f) enfin, par le mode de résistance des tissus avoisinant la tumeur.

Comme conclusion générale, il serait peut-être logique d’admettre avec cet observateur que la morphologie des carcinomes de l’estomac ne saurait impliquer leur modalité histogénétique, et qu’elle ne peut pas nous indiquer immédiatement aux dépens de quelles cellules de la muqueuse gastrique la néoplasie s’est développée.

CARCINOME ENCÉPHALOÏDE OÙ MÉDULLAIRE

Le carcinome encéphaloïde dont le nom indique la nature molle, épaisse, homogène, rappelant la substance cérébro-spinale, se montre habituellement sous la forme d’un ulcère à surface irrégulière, bourgeonnante, à bords saillants, renversés, constitués ainsi que le fond de l’ulcère par un tissu mou, vascularisé, blanchâtre ou rosé, riche en suc laiteux; d’autres fois, il est généralisé à la plus grande partie de la muqueuse, même à sa totalité.

Si on examine cette variété près de son début, on la voit sous la forme d’une tumeur arrondie, siégeant le plus souvent dans le territoire du cardia et envahissant de proche en proche toute la surface de la muqueuse. Elle provient soit des épithéliums glandulaires proprement dits, soit des cellules cubiques et cylindriques du goulot des glandes et de l’épithélium de revêtement.

Le développement en est rapide ; envahissant la muqueuse, la sousmuqueuse, les vaisseaux lymphatiques, la tunique péritonéale qu’il parsème de nodules. L’ulcère développé à la surface libre du côté de l’estomac se ramollit, s’infecte rapidement, d’où la fréquence des complications pyo-septiques spéciales à cette forme.

TUBE DIGESTIF

L’encéphaloïde peut également affecter une marche purement infiltrante (Kauffmann) intéressant la muqueuse et la sous-muqueuse, et dissociant toutes les couches de l’estomac dont les parois s’épaississent d’une manière notable.

Le carcinome encéphaloïde est formé par un stroma alvéolaire et de grandes cellules polyédriques ou globulaires de forme variée constituant le suc laiteux. Ce stroma est très réduit par rapport à la grosse masse de cellules. Celles-ci sont généralement petites, s’organisent en traînées et amas pénétrant par les vaisseaux lymphatiques jusqu’à la tunique séreuse. La couche sous-muqueuse peut être envahie sur de très grandes étendues, tandis que la muqueuse sus-jacente ne présente aucune altération.

CANCER COLLOÏDE

Cette forme peut être considérée comme une variété du cancer encéphaloïde. Il est caractérisé par l’apparence gélatiniforme du tissu qui le compose.

Mais au point de vue microscopique, il s’agit toujours d’un épi-, thélioma à cellules cylindriques en voie de transformation colloïde. L’ulcération de cette forme néoplasique progresse très lentement, au point d’infiltrer toutes les parois du territoire gastrique envahi avant de subir la moindre nécrose. Lorsqu’il siège au niveau d’un orifice, le pylore de préférence, sa tendance à l’infiltration peut déterminer des sténoses notables. Le gonflement muqueux des cellules jusqu’à leur transformation totale en masse colloïde, contenant par-ci, par-là des cellules en dégénérescence granuleuse ou simplement graisseuse, est la caractéristique de cette variété. L’histogénèse de cette forme de tumeur a déjà été indiquée (tome I, p. 517 et suiv.).

Les parois de l’estomac présentent sur une section nette l’aspect lardacé semi-transparent.

CARCINOME TÉLANGIECTASIQUE OU HÉMATODÉ

Lè carcinome télangiectasique ou hématode n’est qu’une variété du carcinome encéphaloïde. La tumeur est constituée par des bourgeons mous dont les vaisseaux très abondants ont subi partiellement des dilatations considérables. On doit signaler la fréquence avec laquelle les veines sont altérées et envahies par la néoformation. Quand on examine 1 estomac du côté de sa face péritonéale, au point correspon—

CANCER DE L'ESTOMAC

dant à la partie ulcérée de la muqueuse, on remarque de grosses veines se dirigeant vers le foie.

Ces veines sont remplies d’une bouillie pulpeuse analogue à celle de la tumeur primitive. La masse épithéliomateuse est sillonnée de vaisseaux émanant de la paroi des veines. Cette oblitération des veines par des bourgeons cancéreux dont les vaisseaux présentent eux-mêmes des dilatations plus ou moins considérables, peut se continuer dans le tronc de la veine porte et dans ses branches intrahépatiques.

' SQUIRRIIE

Le squirrhe primitif de l’estomac est plus rare que l’encéphaloïde. La tumeur dure, rénitente, peu riche en suc et en vaisseaux, possède un stroma fibreux beaucoup plus épais que celui de l’encéphaloïde, mais elle s’en rapproche par son siège, son mode de développement et sa propagation sous forme de nodosités au péritoine, aux ganglions, au foie, au pancréas.

C’est le cancgr pylorique par excellence, restant longtemps localisé, se développant lentement et isolément et dont la conséquence est souvent un rétrécissement extrême de l’orifice pylorique, d’où la dilatation compensatrice de l’estomac. Il est fréquent de voir la muqueuse ulcérée; elle est également indurée et on croirait voir à la surface du tissu cicatriciel.

Lorsque l’ulcération frappe, comme d’habitude, la partie centrale de la néoplasie, on se croirait en présence d’un ulcère simple de l’estomac à bords calleux. Toute la surface de la muqueuse gastrique peut être transformée en une cicatrice étendue, dure. Nombreuses sont les observations où la confusion avec un ulcère cicatrisé a été faite. L’examen histologique peut seul, en pareil cas, dissiper les doutes en faisant reconnaître dans la partie profonde de la masse indurée des boyaux épithéliomateux à type cylindrique pur, variété . très fréquente dans le squirrhe.

La caractéristique histologique de cette forme est la prédominance du stroma conjonctif et la tendance à l’atrophie et à la résorption des boyaux épithéliomateux, comme on peut le constater à l’examen histologique. Le cloisonnement de la néoplasie peut être dense, et il s’agit alors d’un squirrhe à petits alvéoles, ou relâché, et il s’agit d’un squirrhe à grands alvéoles. Les cellules épithéliales sont quelquefois polymorphes, ou arrondies, se distinguant difficilement de l’infiltration cellulaire des gastrites chroniques, par exemple.

ÉPITHÉLIOMA CYLINDRIQUE

L’épithélioma à cellules cylindriques est la plus commune des tumeurs primitives appelées autrefois cancéreuses. Affectant assez souvent l’aspect macroscopique d’un cancer encéphaloïde avec ses bourgeons et ses vaisseaux, l’épithélioma à cellules cylindriques frappe surtout la région pylorique tapissée de glandes muqueuses. Il peut affecter une forme villeuse et rappeler les tumeurs de bonne nature ; mais les proliférations glandulaires qui envahissent la sousmuqueuse témoignent du caractère malin de la néoformation. Naissant de l’épithélium cylindrique des glandes, il présente souvent à sa surface des perforations multiples, mais minimes, lui donnant l’aspect d’un tamis très fin. A un faible grossissement, on est frappé du grand nombre des cavités glandulaires; c’est une sorte d’adénome prenant son point de départ dans les cellules cylindriques des conduits excréteurs, et peut-être des cellules cylindriques tapissant les fossettes de l’estomac ou de l’embouchure des glandes. Ces tubes peuvent faire saillie à la surface de la muqueuse (adénome villeux) ou envoyer des prolongements dans la profondeur.

Ils sont en général plus volumineux que les tubes normaux; les éléments cellulaires qui les tapissent sont souvent disposés sur plusieurs couches irrégulières et présentent des noyaux asymétriques. On y reconnaît quelques cellules bordantes et de petites cellules dont la forme sert de transition à celle des cellules cubiques. De pareilles cellules sécrètent dans certaines circonstances une sorte de mucus dilué. Les espaces intercellulaires en sont souvent remplis et la néoplasie prend à la loupe un aspect kystique.

La tumeur peut également subir la transformation colloïde ainsi que nous l’avons dit plus haut. Les régions qui ont un aspect gélatiniforme présentent des cellules qui sont rondes ou d’üne forme intermédiaire à l’état sphérique et à l’état cylindrique. Elles contiennent des débris d’éléments et une matière transparente, qui devient de plus en plus consistante à mesure qu’on l’examine dans la profondeur. Les cellules tapissent des cavités qui ont perdu leur forme cylindroïde.pour devenir sphériques. On reconnaît qu’il s’agit bien d’un épithélioma à cellules cylindriques parce que, dans certaines parties de la tumeur primitive, dans les ganglions et dans les nodosités secondaires du foie, on retrouve la structure habituelle de l’épithélioma cylindrique. D’ailleurs, le type morbide de la cellule glandulaire cancéreuse s’éloigne de

CANCER DE L’ESTOMAC

plus en plus, et cela se conçoit aisément, du prototype physiologique de la cellule normale dont elle provient. Il est difficile de décrire des formes histologiques pures ; pour cette raison, la classification clinique avec les données microscopiques à l’appui est encore la plus acceptable. Les formes modifiées, les formes intermédiaires aux différentes

PlG. 149. — Épithélioma cylindrique de l’estomac au début. (Letulle.)

Énorme hyperplasie des conduits glandulaires. Effraction de la muscularis mucosæ par les bourgeonnements néo-glandulaires. — 5 Grossissement 37/1.

variétés de cancer de l’estomac peuvent être rencontrées sur une même muqueuse. Il devient dans ces cas impossible de trouver la dominante cellulaire qui décide du type histologique à imposer à la tumeur et de sa provenance.

La présence du glycogène dans les tumeurs malignes, mise en lumière par les travaux de Brault, peut servir au diagnostic de la variété épithéliomateuse. Dans les formes squirrheuses, le glycogène

; (Épithélioma cylindrique). (Letulle.)

; la sous-muqueuse par les bourgeoi de l’estomac sont 'distendues et ren

Fig. 150. — Cancer de l’estomac Effraction de la muscularis mucosæ et de glandes; les voies lymphatiques des couches ( formations épithéliales.

;mehts d< ies par c(

La nature épithéliale du cancer de l’estomac, comme de toutes les tumeurs de cette espèce, est hors de discussion.

Le travail important de Ménétrier a mis en évidence la genèse fréquente de l’épithélioma gastrique aux dépens de productions polyadénomateuses polypeuses.

CANCER DE L’ESTOMAC

Les recherches de Hammerschlag sur des pièces fraîches ont d’ailleurs prouvé que l’épithélium de recouvrement de la muqueuse gastrique reste pendant toute la période initiale absolument intact.

La modification essentielle semble être la disposition en foyers dès éléments glandulaires spécifiques et leur remplacement par des cordons de cellules cylindriques.

Les glandes pepsiques disparues sont également remplacées par des tubes obliques ou verticaux, très souvent ramifiés à leur extrémité

Fig. 151. — Épithélioma cylindrique de l’estomac. (Letulle.)

Colonies néo-glaridulaires à l’intérieur d’un nerf. Les bourgeonnements épithéliomateux ont disséqué lés couches de l’estomac et provoqué autour d’eux une réaction scléreuse abondante ; ■un nerf, vers la partie moyenne de la figure, à gauche, est envahi par une végétation cancéreuse avee cavité néo-glandulaire tapissée par une couche unique d’épithélium cylindrique. — Grossissement 70/1.

profonde, donnant à un examen superficiel l’apparence de véritables glandes. Or l’épithélium qui les tapisse est cylindrique, affectant souvent l’aspect d’un épithélium en voie de transformation muqueuse ou d’un épithélium caliciforme. On ne saurait admettre qu’il s’agit dans ces cas d’une dégénérescence muqueuse des cellules glandulaires, dont la différence avec les cellules précitées est des plus frappantes. Schmidt pense que ces tubes constituent des véritables glandes muqueuses dél’estomac. Hammerschlag croit qu’il s’agit de cryptes gastriques allongées et proliférées. Les glandes à pepsine disparais-

TUBE DIGESTIF

sent. L’épithélium cylindrique des cryptes se met à proliférer pour prendre la place des glandes détruites. Ultérieurement, les couches glandulaires éliminées sont remplacées par un tissu conjonctif réticulaire dont les mailles sont remplies de cellules lymphatiques et de quelques débris glandulaires. Parmi ces éléments, la présence d’éosinophiles est très variable, comme dans tous les cancers glandulaires du reste (Feldbausch).

La déformation glandulaire semble donc être le premier symptôme anatomo-pathologique du cancer de l’estomac.

C’est précisément sur cette constatation que Hauser s’est basé pour expliquer la genèse de l’épithélioma cylindrique de la muqueuse gastrique. En étudiant le développement d’un cancer sur un ancien ulcère rond, il note des productions adénomateuses autour de celui-ci et, comme Hammerschlag,il constate la disparition de l’épithélium glandulaire auquel se substituent des cellules épithéliales cylindriques. Le processus de régénération de la muqueuse ulcérée entraîne la prolifération des glandes bordant l’ulcus. Une observation de Hayem est très instructive à cet égard. Pour cet auteur, la transformation cancéreuse s’observerait surtout dans l’ulcère du pylore. La dégénérescence épithéliomateuse apparaît, d’après lui, sur les bords et dans le fond d’un ulcère en activité ou déjà transformé en tissu fibreux. L’ulcère est irrégulièrement noyé dans la masse cancéreuse. Dans le fait qui nous occupe, au lieu d’un adénome nodulaire, il s’est produit un polyadénomebrunnérien; cette néoplasie, bénigne en apparence, peut prendre un développement tel qu’elle détermine d’un côté la régression de la muqueuse et de l’autre l’atrophie et la dissection de la musculeuse. Le tout peut se réduire à une simple ulcération de la tumeur affleurant la surface de la muqueuse; mais, dans la transformation de l’ulcère en cancer, cela permet d’affirmer l’existence de l’adénome avant que la transformation cancéreuse soit complètement effectuée.

Ménétrier insiste sur l’importance du polyadénome a centre fibreux qui se développe autour d’un noyau fibreux sous-muqueux , reliquat d’une inflammation ancienne, peut-être gommeuse, et cicatrisée. Or, d’après l’auteur, on rencontre parfois en même temps que ces adénomes types, de petits cancers parfaitement caractérisés et présentant à leur centre un noyau fibreux identique à celui des adénomes. La conclusion serait très nette d’après ces exemples. Le cancer de l’estomac ne pourrait être que la transformation de polyadénomes semblables à ceux qui apparaissent à la suite des irritations de la muqueuse gastrique.

Lésions concomitantes. — L’état de la muqueuse de l’estomac

CANCER DE L’ESTOMAC

frappée de cancer varie, et cela se conçoit, à l’infini. Au début, les portions de la muqueuse voisines du cancer sont ordinairement altérées, rouges, violacées, quelquefois ramollies ou mamelonnées, et elles présentent les signes d’une inflammation intense. On y voit des bourgeons villeux, du tissu conjonctif interglandulaire avec hypertrophie des glandes et kystes muqueux formés aux dépens de ces dernières; mais, au point de vue anatomique, le reste de la muqueuse ne semble pas être influencé par la présence de la tumeur.

Fig. 152. — Atrophie des glandes gastriques respectées par la métamorphose cancéreuse. — Grossissement 500/1.

L’épithélium de la muqueuse n’est généralement pas altéré. On peut y constater quelquefois une atrophie en foyer des glandes et leur remplacement par un revêtement de cellules cylindriques qui s’invaginent dans l’éjiaisseur de la muqueuse pour y simuler des tubes glandulaires simples ou ramifiés. Il est facile de les reconnaître, non seulement à leur épithélium cylindrique, mais à l’existence presque constante de cellules cylindriques envoie de transformation muqueuse et de cellules caliciformes.

TUBE DIGESTIF

Quant aux glandes à pepsine, même lorsqu’elles sont loin du territoire envahi par le néoplasme, elles peuvent subir des modifications morphologiques, soit dans leur direction, soit dans leur forme soit dans' la disposition générale de leurs éléments. Les tubes glandulaires ne sont plus parallèles, ils se coudent et se dilatent par places; les épithéliums qui les tapissent diminuent de nombre ou disparaissent complètement.

L’atrophie de la couche glandulaire peut être totale; à sa place on voit apparaître un tissu fibreux, creusé d’alvéoles remplis de leucocytes ou de débris glandulaires. Il s’agit, en somme, d’une gastrite atrophique plus ou moins étendue, et qui explique amplement certains symptômes cliniques du cancer de l’estomac .

Corail insiste sur l’hypertrophie de la tunique musculaire, qui accompagne presque toujours les tumeurs de l’estomac, quelle qu’en soit la nature, et qui ^ bien souvent a été prise pour un néoplasme lorsqu’elle siégeait au pylore.

Sur une surface de section, la tunique musculeuse, augmentée de volume, apparaît assez dure, semi-transparente, charnue, d’un gris pâle. Elle est sillonnée par des lames épaisses, de tissu conjonctif, ce qui lui donne un aspect cloisonné. Cette hypertrophie peut être limitée au pourtour d’une masse cancéreuse ou s’étendre à toute la tunique musculeuse de l’estomac.

L’hypertrophie de la tunique muscm leuse de l’estomac peut être d’ailleurs la conséquence de l’irritation déterminée par des causes assez banales, telles que des corps étrangers. C’est ainsi que dans deux observations on a noté la présence de coquilles de gryphea cymbrium dans la cavité stomacale.

Fie. 153. — Hypertrophie, sous forme do villosités, du tissu conjonctif de la muqueuse stomacale telle qu’on l’observe dans toutes les tumeurs stomacales ou à leur bord (adénome, papillome, carcinome, épithéliome).

B, tissu conjonctif qui sépare les glandes en tubes; A, cül-de-sac glandulaire. — Grossissement de 83 diamètres. (Corail.) .

CANCER DE L'ESTOMAC

Lorsque 1’hypertrophie de la tunique musculeuse de l’estomac survient au voisinage des tumeurs, on trouve constamment, entre les faisceaux musculaires, des travées de tissu conjonctif, plus ou moins épaisses, dans lesquelles sont comprises des cellules connectives tuméfiées et des cellules lymphatiques en nombre plus ou moins considérable. Les fibres contractiles sont elles-mêmes hypertrophiées. Il s’agit ici d’une tuméfaction œdémateuse et inflammatoire des tuniques musculeuses déterminée par le voisinage du néoplasme.

Linite plastique. — Brinton, qui le premier décrivit cette variété anatomique du cancer, croyait avoir affaire à une sclérose diffuse comprenant la totalité de la muqueuse et des couches sous-jacentes de l’estomac. Celui-ci est transformé en une poche rigide, adhérente aux organes qui l’avoisinent; sa forme est ovoïde, sa cavité réduite, sa consistance fibreuse, dure, pseudo-cartilagineuse. Il se laisse difficilement sectionner et sa coupe reste béante; les tuniques acquièrent leur plus grande épaisseur au niveau de la région pvlorique. L’épaississement porte surtout sur la couche sous-muqueuse et les enveloppes musculaires.

La description de l’hypertrophie musculeuse de l’estomac s’applique à la linite partielle , presque toujours localisée au pylore.

Les ganglions gastriques sont petits, durs, le péritoine participe au processus morbide. Hanotet Gombault, et plus récemment Mathieu, ont décrit une rétro-péritonite calleuse , maintenant l’adhérence de l’estomac au diaphragme, au foie, et pouvant intéresser la presque totalité du péritoine.

Au microscope, on décèle les lésions d’une gastrite chronique occupant la totalité de la muqueuse. Les glandes au niveau des parties atteintes sont atrophiées; quelques-unes sont cependant allongées, .les cellules cylindriques modifiées les remplissant dans toute leur longueur. La sous-muqueuse est infiltrée de petites cellules cancéreuses déformées, contenant souvent une grosse goutte de mucus décelable au muei-carmin ; sorties des cavités glandulaires, ces cellules sont tellement serrées et nombreuses quelquefois que l’on pourrait croire à une affection primitive de la tunique conjonctivo-vasculaire. Les interstices interglandulaires de la muqueuse injectés de ces mêmes éléments, transforment cette dernière en un tissu sclérosé, n’avant plus rien de commun avec la muqueuse.

Le cancer squirrheux de l’estomac présente, à quelques détails près, des lésions identiques. C’est dans ce sens que concluent Mathieu et Soupault. Letulle, Brault, René Marie, Herrenschmidt, Masson, ainsi

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que la plupart des auteurs ayant abordé ce sujet dans ces dernières années considèrent que la linite plastique n’est qu’une gastro-carcinie diffuse. Dans des noyaux développés à distance, Bret et Paviot ayant trouvé des cellules métatÿpiques, émettent la même opinion.

La linite plastique ne serait donc qu’une variété du cancer squirrheux de l’estomac exigeant pour être reconnue l’emploi du microscope.

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