CHAPITRE II. - PHARYNX ET ŒSOPHAGE
Histologie nokmale du pharynx et de l'œsophage. — Le pharynx et l'œsopiiage présentent dans la structure de leurs parois quatre couches qui sont :
1° A la périphérie, une enveloppe tibreuse composée de faisceaux de tissu conjonctif et de fibres élastiques ;
2° Une couche musculeuse épaisse composée pour le pharynx des muscles constricteurs et élévateurs, tous striés, et pour l'œsophage, de deux couches dont les externes sont longitudinales et les internes annulaires. Les fibres longitudinales de l'œsophage, les unes émanées du constricteur intérieur, les autres insérées au cartilage cricoïde, sont striées dans le cou: dans le thorax il s'y ajoute, dans les fibres annulaires d'abord, puis dans les filu-es longitudinales, des faisceaux de muscles lisses qui de\iennent de i)lus en plus nombreux, de telle sorte qu'il n'y a plus de fibres striées au niveau du cardia. Les faisceaux longitudinaux de l'œsophage envoient des expansions à la paitie postérieure de la trachée, sur l'aorte, sur la bronche gauche etc.
.3" L'ne couche de tissu conjonctif sous-muqueux;
h" Ine membrane muqueuse dont la structure varie suivant les points (ju'on examine.
La mucpaeuse du pharynx se divise en deux régions trèsditlérentes. Au-dessous ilu pilier postérieur du voile du palais, cri cll'i't, la nuKiueuse pharygiemu' est tapissée, comme celle de la bouclie, par un é[)ilhélium pavimenteux et elle possèth' des papilles rudinuMitaires. A sa pallie >upérieure au contraire, c'est-à-dire à la face postérieure de la luette et du voile du palais, au pourtour des orifices des trompes d'Luslache. à l'oriiice postérieur des fosses nasales et à btule la voûte (hi pharynx, la muqueuse est revêtue d'un éititiiélium c\lin(hi(iue à cils vibraliles; là elle ne présente pas de ii.i pilles el elh- contient une grande quantité de glandes.
La muqueuse de l'iesopliage est revèlue, comme celle de la portion inlérieui'e du pharyiiv, par un ('•pillu-lium pavimenteux
PHARYNGITES. ' 765
stratifié, et elle est garnie de papilles coniques beaucoup plus développées que celle de la muqueuse pharyngienne.
Sur toute l'étendue de la muqueuse pharyngo-œsophagienne, il existe une quantité assez considérable de glandes qui sont des glandes folliculeuses et des glandes muqueuses en grappe.
Les premières qui sont, soit des follicules simples, soit des follicules composés comme les amygdales, se rencontrent principalement à la voûte du pharynx. Elles forment entre les orifices des trompes d'Eustache une couche continue de plusieurs millimètres d'épaisseur. Il en existe aussi une assez grande quantité à la portion moyenne de la voûte, au voisinage de l'ouverture postérieure des fosses nasales, à la face postérieure du voile du palais et sur les parois du pharynx jusqu'au niveau de l'épiglotte.
Les glandes muqueuses, qui sont très-faciles à voir à l'œil nu pai' le relief qu'elles forment à la surface delà muqueuse, et par l'orifice de leur conduit excréteur, siègent également dans la portion supérieure du pharynx, à la face postérieure du voile du palais, autour de l'orifice des trompes, etc. Elles sont trèsnombreuses sur toute la paroi postérieure du pharynx ; elles deviennent plus rares à mesure qu'on descend vers l'œsophage, et dans la muqueuse de ce dernier elles sont assez distantes les unes des autres.
Les vaisseaux sanguins forment sur le pharynx un réseau très-iiche à mailles allongées d'oii partent les capillaires qui se rendent aux papilles rudimentaires et aux glandes. La vascularisation de l'œsophage est beaucoup moindre.
Les nerfs du i)lexus pharyngien et œsopliagien possèdent des cellules ganglionnaires. La seule terminaison qui y soit connue est celle qui a lieu dans les fibres musculaires.
LÉSIONS ANATOMIOIES DU PIIAHV.W ET DX l'œSOI'KAGE.
Pharyngites. — Les inflammations de la muqueuse buccale, et celles de la cavité des fosses nasales ont, d'une façon générale, une grande tendance à se propager à la muqueuse pharyngienne; mais il y a cependant de noml)reuses exceptions à cette règle, car si les infiammations des amygdales et du voile du palais, telles que l(>s pustules varioliques, l'angine scarlatineuse etc., s'étendent avec la[)lus grande facilité à la face postérieure du voile du palais et à la i>aroi postérieure du pharynx,
766 MALADIES DES OKGANES.
il n'en est pas de même des stomatites telles que les stomatites aphfheuses, plombiques, mercmielles, ulcéro-membraneuses et scorbutiques dont le siège est presque uniquement limité aux lèvres, aux joues et à la muqueuse alvéolaire. De plus les pharyngites présentent des particularités anatomiques qui sont en rapport avec la structure de la muqueuse pharyngienne. Entre autres, nous citerons comme une lésion spéciale au pharynx l'inflammation chronique de ses glandes dans la phaiyngite granuleuse.
L'inflammation superficielle ou catnrrhnjr du pharynx succède le plus souvent aux impressions de froid et se montre à la suite d'un coryza ou d'une angine tonsillairc ; elle est caractérisée là, comme sur toute muqueuse, par la rougeur et la sécrétion muco-purulente de la surface.
Dans la variole, les pustules développées sur le pharynx n'ont pas autant de solidité même que celles de la muqueuse buccale ; la cuticule épithéliale qui les limite se détache très-facilement,' en sorte qu'au lieu de pustules bien formées on ne voit d'habitude rien autre chose que des taches ou des plaques blanchâtres formées par l'épithéliuni ramolli et desquanmié, mêlé à un mucus contenant des globules de pus.
Dans la roiKjcoh' et dans la scirlatine une rougeur pointillée du [diarynxest à peu près constante; la pharyngite scarlafiueuse est particulièrement grave et intense, et le plus souvent elle donne lieu à une exsudation superficielle dite couenneuse; la surface do la muqueuse se recouvre d'une couche pulpeuse, blanche ou grisàtie, molle, qui est composée de cellules épithéliales desquanimées en grande abondance, mêlées à dunuico-pus (angine pultacée). Ku outre, dans la scarlatine et dans la rougeole, l'angine diphliiéiitique s'observe quelquefois.
La phai'vngite rri/siinlalciisc présente les mêmes caractères que la slmnatiti; (voy. p. 75.'i). Klle se propage au pharynx, soit par les fosses nasales, soit par la liouche, et, si elle (h'sceud .ius(|u:i la pallie inférieuie du piiaiynx, elle peut gagner l"épiglolte, les re[)lis aryt(''no-('-pigh>lli(|ues et h' larynx (voy. p.()6()).
H est rare (pie fenqtoisoinu'iiient nu'icuriel déleriuine une iiiilalion du pîiai ynx, à moins (pi'il ne s'agisse (f une action ((Mlle locale du liichlorure de mercure ou (lu nilrale acide de nu'rcuii'. rcpcndaiil nous avons observé un (l'dènie inllanimaloire de la partie inféiieure du pharynx et des replis aryténo- •'•piglotliques, coïncidant avec une stomalile ulcéreuse et de la L'Io-sile dan< un enjpoisomu'ineril suraign, lermint' par la
PUARY.NGITE?, 7(V7
mort, consécutivement à la cautérisation d'un lupus de la face par le nitrate acide de mercure.
La pharyngite (f/p/i^/fr^r^ï/'/î^e succède souvent à la diplithérie des amygdales et du voile du palais; les plaques pseudo-membraneuses recouvrent la face postérieure du voile du palais et de là envahissent, soit les fosses nasales, soit la paroi postérieure du pharynx. Lorsque la diphthérie passe, comme cela a lieu si souvent, de l'amygdale au larynx, ou du larynx à l'amygdale et aux fosses nasales, le pharynx qui sépare ces parties en est souvent plus ou moins atteint. Les fausses membranes diphthéritiques y présentent la même structure que sur les amygdales et le voile du palais (voy. p. 89).
La fièvre typhoïde détermine fréquemment des tuméfactions des follicules clos qui siègent à la partie inférieure du pharynx. Ces tumeurs, qui ont la même apparence que les follicules clos isolés et hypertrophiées de l'intestin grêle dans la même maladie, sont constituées par une inllltration des follicules et du tissu conjonctif avoisinant par des cellules lymphatiques. Leur ulcération commence par la partie acuminée de la petite tumeur et envahit l'ensemble de toute la formation nouvelle. CeslésioTis coïncident habituellement avec la laryngite typhoide que nous avons décrite à la page 661.
La f^j/pliilia se manifeste au pharynx, comme sur le voile du palais et sur les amygdales, par des plaques muqueuses et par des ulcérations profondes, précédées par des gommes et une induration du tissu conjonctif sous-muqueux. Les ulcérations à bords sinueux, irréguliers, saillants, plus ou moins étendues, siègent en arrière des amygdales, à la base de la langue où elles se prolongent jusqu'à l'épiglotte et au larynx. Les désordres considérables causés par ces ulcères consistent dans un épaississement de tout le tissu conjonctif sous muqueux à leur niveau et à leur voisinage, et dans la périostite. On y observe des végétations l)ourgeonnantes, des cicatrices, une suppuration abondante et fétide, le rétrécissement et l'occlusion des trompes d'Eustache etc.
La plian/mjite granuleuse ou glanduleuse (Gueneau de Mussy), qui se lie quelquefois à des maladies cutanées chroniques et souvent à la plithisie, ou à l'usage journalier de l'eau-de-vic, est h' plus souvent un processus chronifjue caractérisé par les modilications des l'olUcules clos et iU>s glandes nuujueuses du piiarynx.
Sur la surface du pharynx haljiluellement congestionnée, on
768 MALADIKS r>ES ORGANES.
voit les saillies des glandes plus prononcées qu'à l'état normal. Au centre du relief glandulaire, le conduit excréteur des glandes muqueuses e>t souvent entouré par un liséré blanchâtre dû à la desquamation et à l'imhibition de cellules épithéliales gonflées; le conduit élargi présente quelquefois un mucus puriforme, et il peut y avoir là des exulcérations superficielles qui intéressent toute une glande. La même inflammation et ses produits se montrent dans les dépressionsde la muqueuse situées au centre des follicules clos agglomérés qui existent dans les parties supérieures du pharynx. La tuméfaction des glandes acineuses est dû simplement à une hypertrophie de leurs culsde-sac par un gonflement de leurs cellules, et celle des glandes foUiculcuses à une hypertrophie analogue à celle des amygdales. Lorsque la lésion est plus ancienne, il s'est produit des atrophies glandulaires consécutives aux ulcérations et aux suppurations limitées d'un certain nombre de glandes et de follicules. La muqueuse est irrégulière, amincie par places et présentant là de petites cicatrices, tuméfiée ailleurs par le gonflement persistant des glandes ; les vaisseaux sanguins, et en particulier les veines, sont très-faciles à voir et distendus; il va de véritables varices pharyngiennes. On peut trouver alors des dilataiions kystiques, formées aux dépens d'acini ou de conduits glandulaires, de petites concrétions calcaires situées dans les glandes, et des végétations papillaires irrégulières du chorion muqueux.
La pharyngite chronique est quelquefois liée à la présence de granulations tuberculeuses développées dans le tissu conj<inctir superticiel du chorion. Ces granulations dont le centre est rapidement opaque peuvent devenir le point de dé|>arl d'ulcères analogues à l'ulcèie tuberculeux de la langue.
La voûte du pharynx, si riche en follicules clos, oll're souvent une tuniéfacti<Mi inllanimaloire de ces follicules et de la mu(|U('iis(! (|ui les levèt telle (|ue les trompes d'Hustache sont (ilistniées et (|u'iinesiirdit('' passagère ou délinitive en est laconsc- (pieiice.d'est ce(|Mi.irri\(' quelquelnis, en particulier à la suite de la scarlatine et de bille', re Upiuiide. (l'est ce qu'on (ibser\e aussi chey. les crétins, et cerlains cas de surdiinutilé paraissent avoir leur cause essenlielle ilans ces obliléialioiis desirdnipes d'iùislaclie par riiN|H'rlrii|i|ii(' ( hniuique des loliiciiies 1\ iiipliali(|ues (KIcbs).
Les ubrijs nlni-itliiiiijiiiii' IIS peuvent prendre naissance, ce
ŒSOPHAGITES. 769
qui est rare, par l'extension en profondeur d'une inflammation très-intense de la muqueuse ainsi qu'on l'a observé dans la scarlatine. D'autres fois ils sont consécutifs à l'action locale d'un poison caustique, à des corps étrangers implantés profondément dans la muqueuse pharyngienne, ayant déterminé une inflammation du tissu conjonctifsous-muqueux. Le plus souvent leur origine est dans une maladie primitive des corps vertébraux et du périoste (carie vertébrale, mal de Pott cervical). L'abcès qui soulève la muqueuse pharyngienne est plus ou moins considérable; il a de la tendance à fuser vers les parties déclives, autour de l'orifice pharyngien où il détermine l'œdème de la glofte,oul)ienlelongde l'œsophage dans le médiastin postérieur. Son ouverture peut avoir lieu spontanément dans la cavité pharyngienne, ce qui est le cas le plus heureux, mais il peut aussi s'ouvrir dans les conduis respiratoires. Ces abcès, qu'on observe surtout chez les enfants, déterminent le plus souvent des accidents mortels.
ŒsoPHAGiTEs. — L'œsophage est souvent enflammé dans les mêmes conditions que le pharynx et sous l'influence des mêmes causes, mais à un bien moindre degré. Il est probable que les sensations du pyrosis répondent à un degré léger de catarrhe ou de congestion superficielle, mais on ne peut en avoir la certitude, car la congestion œsophagienne ne se voit pas sûrement à l'autopsie à cause de l'état de resserrement contractile des muscles œsophagiens après la mort qui fait disparaître une congestion peu intense, et en raison .des couches épaisses d'épithélium pavimeuteux plus ou moins ramolli et macéré qui tapissent la muqueuse.
Les infhtmiinitlons supiificielles de l'a^sophage qui viennent à la suite des exanthèmes fébriles, sont moins prononcées à l'œ sophage qu'à la bouche et au pharynx : telles sont les pustules de variole qui, à l'autopsie, se présentent, soit isolées comme de petites saiUies couvertes d'épitliélium blanchâtre ramolli, soit comme des plaques recouvertes par une couclie épaisse de ce même épithélium. On a trouvé aussi des plaques analogues dans le pcinpbigus généralisé. L'emploi de l'émétique à l'intérieur peut aussi déterminer de petites pustules suivies d'ulcération superficiellos.
Une iiitlanmuilion de l'œsophage se rencontre quelquefois dans la acitrlatinc, consécutivement à la pharyngite di[>hthéritiquo de celle fièvre érupUve et de la rougeole, et à la suite de
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la pharyngite gangreneuse. Il peut y avoir une véritable fausse membrane diphthéritique à la surface de la muqueuse. 11 ne faudrait pas confondre ces fausses membranes diphtbéritiques avec les fausses membranes également blanches et pulpeuses que sont constituées par des mucédiuées du muguet, mêlées à des cellules épithéliales, ainsi qu'on a quelquefois l'occasion d'en observer à la surface de l'œsophage.
Une autre série de causes d'œsophagites consiste dans l'impression de liquides très-chauds tels que le thé, les potages etc., et des liquides irritants, des poisons irritants et corrosifs. Dans le premier cas l'inflammation est superficielle et se caractérise par une rougeur vasculaire avec tuméfaction du tissu conjonctif sous-muqueux, imbibition et exfi)liatiùn des couches épithéHales. Dans le second cas, lorsque les agents caustiques ont séjourné au contact de la muqueuse œsophagienne, il se produit, après l'imbibition des couches épithéliales et du tissu conjonclif de la muqueuse, une esdiarrification suivie ellemême d'une inflanmiationsu[)parative éliminatrice. Les parties mortifiées laissent, après leur élimination, des ulcérations plus ou moins étendues et profondes, dont le fond est constitué par la couche de fibres musculaires couvei-te de petits bourgeons • charnus. Le tissu conjoiictifsous-nnujueux dans les parties voisines de l'ulcère, et le tissu conjonctif qui sépare les faisceaux musculaires, sont infiltréesde cellules embryonnaires. Plus tard, si le malade guérit, la cicatrice se formera par l'organisation des bourgeons charnus en tissu conjonctif, et par la formation d'im é[)ithélium nouveau à sa surface ; mais en même tenq)s le tissu (•(irijimctif organisé cicatriciel et indm-é, qui prendra la place de la muqueuse, amènera un rétrécissenuMit du conduit oesophagien et toutes ses conséquences.
Les lorps rtrfinf/rrs arrêtés dans l'o-sophage déterminent nonseulement une inllarnniatiou stq>ei(icielle de la nuiipieusc, mais firesipie toujours des déchirures, des excoriations, soit par eux-mêmes, soit par les edbi'ls (jui ont pour but de les faire progresseï- jnsrju'ii l'estomac. C'est ainsi (jue naisseni (iuelqu(>fois (k's aitc(!s sous-nuiqueux de l'irsophage (|ui s'ouvrent dans ce conduit ou dans la plèvre, le tni''<Iiaslin, on dans les conduits ai-rii-ns pai- des fistules rpii font communiquer l'fi'sophage avec le lar\n\ on la Iracht'c. (l'est ainsi que les cor|)S ('Irangers peuvent, lorsqu'ils -sont p(uissés avec force par uiu' main inipru- (lenlc, déchirei' les tiniii|ues n-sopliagiennes et causer la mort (lar |ici foration di' r<i'sophage.
TUMEURS DU PHAHVNX ET DE l'iESOPHAGE. 771
Des perforations par œsophagite externe reconnaissent pour cause la suppuration caséeuse des ganglions bronchiques ou trachéaux tuberculeux voisins de la trachée, les abcès du niédiastin, les abcès ossifluents etc.
La syphilis porte très-rarement son action sur la muqueuse œsophagienne. Cependant il existe au moins une observation avec autopsie (celle du docteur West, de Birmingham) dans laquelle un rétrécissement cicatriciel de ce conduit doit être rapporté à la syphilis. Plusieurs auteurs, FoUin, Virchow, ont observé des faits analogues mais moins probants. Il s'agit toujours de lésions de la période tertiaire amenant des rétrécissements.
Toutes les lésions inflammatoires ayant intéressé profondément le tissu conjonctif sous-muqueux de l'œsophage sont suivies à' un rétrécissement fibreux et cicatriciel àc l'œsophage; ces rétrécissements sont souvent multiples et généralement peu étendus. Au niveau de l'anneau rétréci, on trouve quelquefois des brides cicatricielles plus ou moins saillantes et un amincissement cicatriciel de la muqueuse qui est adhérente au tissu sous-muqueux et aux couches musculaires. La couche musculeuse est génciralement épaissie, ce qui est dû à une plus grande abondance de tissu conjonctif qu'à l'état normal entre les faisceaux contractiles. Le conduit œsophagien est dilaté au-dessus de l'obstacle et cette dilatation peut même revêtir la forme d'un diverticulum latéral formé dans une éraillure des fibres musculaires. Le siège le plus commun des rétrécissements est au niveau du larynx et à la partie intérieure de l'œsophage au niveau du cardia. L'œsophage peut être dilaté dans toute son étendue quand l'obstacle, au lieu de siéger dans la continuité de l'œsophage ou au cardia, se montre au pylore.
iSous ne décrivons pasiciles rétrécissements ni les imperforations, ni les diverticules, ni les dilatations successives qui sont des arrêts de développement ou des lésions de la vie intrautérine.
Tumeurs du pharynx et de l'œsophaor. — Les polypes fil)reux qui font saillie à la voûte du pharynx et qui prennent naissance sur les os de la base du crâne ont été étudiés à propos des fosses nasales (p. (356).
Les fifjro-mynmes de forme ronde et petits, développés primi ■ tivenuMit dans la couche musculaire de l'crsophago, Ibiit (juel- (|uelois saillie à sa surface muqueuse : ils sont composés de
772 MALADIES DES ORGaXES.
faisceaux de tissu conjonctif et de fibres musculaires lisses. Ils atteignent au plus la grosseur d'un pois, et ne causent généralement aucun accident.
On a rencontré aussi quelquefois des lipomes pouvant atteindre jusqu'à la grosseur d'une noisette et qui proéminent sous forme de polypes dans la cavité œsophagienne.
Des Jiystes muqueux développés aux dépens des glandes muqueuses ont été signalés dans le pharynx et dans l'œsophage; ils atteignent à peine le volume dun pois. Cependant Klebs en a vu deux situés dans l'œsophage et de la grosseur d'une noisette sans qu'il y ait eu pendant la vie de troubles de la déglutition. Il existe dans la science deux faits de kystes dcnnohirs du pliarynx et de l'œ^sophage qu'on peut citer à titre de rareté.
Les tubercules sont très-rares sur la muqueuse pharyngoœsophagienne.
Le carcinome existe très-rarement comme carcinome primitif dans le pharynx, et l'on peut dire que dans les cas bien observés il parait avoir débuté, soit par un carcinome de l'amygdale, soit par des tumeurs de même nature des os de la base du crâne ou des ganglions du cou. Dans ces cas, le carcinome, qu'il soit dur et squirrheux ou encéphaloïde, débute par une inliltration du tissu sous-mu(iucux et de la mu(]ueuse, à la surface de laquelle se montrent les bourgeons et la tunu'faction occasionnés pur le tissii morbide, puis l'ulcéiation de la surface de la nuiqueuse aux points piimitivement envahis. Ln même temps la tumeur s'étend aux portions de la muqueuse \oisine, et envahit la muqueuse et le tissu sous-muqueu\. cb's côtés de la langue, le |murtour du larynx, etc. Les ganglions hmphatitpies du cou ou de la parotide ont toujours subi la même transformation. Les noyaux secondaires développés dans d'autres organes, le poumon, par exemple, à la suite du carcinome pharyngicMi, sont exlrènjement rares.
L'cL'sophage ne préseriter.iil jamais tb- carcinome primitif, si nous nous en tenions à notre cxpi'rieuce peisoimelle et aux faits réceimuent oi)servés. Le carcinome envahissant l'n'sophage viendrait de parties voisines, telles (jue les glandes Ivmphalii|ues. le tissu cellulaire du nu'diastin, etc.
\.'(liillit'lii)iiii)nniiii'>ilii(.r'^c montre au pharynx comme une extension de rt'pillii'lii'ime lingual, mais il se (b'veloppe assez IViMpn-nHueiil ciuumi' tinncur primili\e dans Iresophage. Il (l(''buli> alors par Ir (issu conjoiulit de la mu(|ueuse. Nous avims pu voir, dan^ un cas, l,i parlii ipaliou des ;:landes nnupuMises dr
TUMEURS DU PIIARYiNX ET DE LŒfOPlUGE. 773
l'œsophage à son développement. Ces glandes, en effet, étaient taniéfiées à la limite de la néoformation, leurs culs-de-sac élargis et remplis de cellules pavimenteuses se laissaient difticilement distinguer des boyaux cellulaires voisins appartenant à la néoformation. L'épithéliôme était constitué, dans ce cas et dans deux autres ({iie nous avons observés, par de larges boyaux remplis d'épitliélium pavimenteux (épithéliôme pavimcnteux tubuléj.Dansun autre fait, nous avons constaté l'existence d'épithéliômeslohulés à globes épidermiques. L'infiltration du tissu de la muqueuses'étend habituellement dans toute la circonférence de l'œsophage et dans une étendue variable de 2 à8 centimètres environ, suivant la forme d'un anneau. La surface de la muqueuse est blanche, anémiée, la section de la tumeur est également blanche et sèche. La néoplasie est épaisse de 5 à 8""", ou davantage entre la surface de la muqueuse et la couche musculaire. Cet épaississement annulaire de la muqueuse détermine une sténose, avec rigidité du conduit qui se dilate au-dessus de la partie rétrécie. Plus tard, lorsque la tumeur s'étend à la couche musculaire et aux parties voisines, en même temps que les portions primitivement atteintes s'ulcèrent, le conduit œsophagien peut laisser passer les aliments. Le siège le plus habituel de ce cancroïde est la partie moyenne de l'œsophage au niveau de la partie inférieure de la trachée et de la division des bronches. Les ganglions voisins sont d'assez bonne heure transformés et infiltrés des éléments épithéliaux. Ils conservent leur forme, leur capsule, ils restent isolés et peuvent n'avoir que le volume d'une amande, bien que la section montre un tissu qu'on ne pourrait distinguer au microscope du tissu de la tumeur primitive. Dans un cas d'épithéliôme œsophagien nous avons trouvé un gangUon trachéal presque aussi gros qu'un œuf de dinde, ayant conservé sa forme ovoïde, ramolli à son centre et entièrement transformé. Au niveau de son adhésion à la trachée, celle-ci présentait une peiforalion comnnuhquant avec le centre ramolli du ganglion. Dans ce même fait, le nerf récurrent laryngé était compris au milieu d'un tissu conjonctif Iransfornu!. L'aphonie par paralysie d'une ou des deux cordes vocales est donc un accident [jossible en pareil cas.
Le cancroïde oesopliagien, par sa propagatifui aux parties voisines et par la destruction progressive de la tumeur primitive, aboutit à la perforation de la trachée ou de la bronclu; gauche, ou à une ouvertuie de l'uîsophage dans le médiaslin, accidents rapidemi'ut mortels. '
nu MALADIES DES ORGANES.
