PÉRITONITE CHRONIQUE

tées siégeant, soit au petit bassin, soit entre les feuillets du mésentère, à la face inférieure du foie, etc., s'ouvrent une issue par une perforation de l'intestin de dehors en dedans, ou à travers les parois abdominales jusqu'à la peau. Lorsque la suppuration se fait jour à la fois du côté de l'intestin et do la peau, il en résulte une fistule stercorale.

La-pcritonite aiguë partielle est iràumatique ou spontanée. Dans ce dernier cas elle succède presque constamment à une inflammation d'un organe contenu dans le péritoine. On comprend que lorsqu'une pareille inflammation arrive jusqu'à la surface d'un organe, le péritoine est fatalement enflammé lui-même. C'est ainsi qu'il y a souvent péritonite partielle dans les lésions du foie, de la vésicule biliaire, de la rate, dans la pleurésie diaphragmatique, c'est-à-dire que les métrites, les inflammations ou tumeurs des annexes de Tutérus, la cystite, donnent lieu à une péritonite localisée au petit bassin et la typhlite une inflammation du péritoine au niveau de la fosse iliaque droite.

La. péritonite chronique généralisée succède à la péritonite aiguë, ou bien elle s'établit d'emblée. Dans ce dernier cas il est trèsrare qu'elle ne soit pas en rapport avec un processus chronique, tuberculose péritonéale et intestinale, cancer de l'un des organes contenus dans le ventre, cirrhose du foie, maladie du cœur, cachexie palustre, etc.

Comme la péritonite cancéreuse est superficielle à son début aussi bien que dans son développement ultérieur, elle verse à la surface du péritoine de grandes cellules munies de noyaux volumineux et de nucléoles énormes qui se mêlent aux cellules lymphatiques et aux liquides épanchés dans le péritoine. Aussi peut-on parfois, ainsi que cela nous est arrivé plusieurs fois, diagnostiquer une péritonite cancéreuse par l'examen microscopique du liquide retiré par une ponction exploratrice.

Les lésions de la péritonite cfironique sont assez variables. Ainsi, dans la péritonite chronique succédant à la péritonite aiguë, on trouve des adhérences établies entre les anses intestinales les unes avec les autres ou avec les organes voisins et la paroi abdominale, et constituées par du tissu fibreux filamenteux ou lamellaire plus ou moins souple et abondant. Il peut en résulter une oblitéi-ation complète de la cavité du péritoine; dans ce cas, si le tissu conjonctif nouveau est assez mince, mou ot celluleux, pour que les intestins puissent se contracter en-

core-, la vie sera possible ainsi que le témoignent les autopsies de personnes âgées, qui assurément portaient depuis nombre d'années pareilles lésions. D'autres fois les membranes sont réduites à quelques brides ou adhésions celluleuses peu Importantes. Il n'y a généralement pas alors de liquide épanché dans le péritoine.

Dans les maladies du cœur, dans la cirrhose hépatique et dans la cachexie palustre avec hypertrophie de la rate, ce n'est pas, à proprement parler, une véritable péritonite qu'on observe, mais un épanchement séreux ou ascite. Cependant, dans l'épanchement ascitique pur, on observe constamment quelques lésions qu'on peut rapporter à l'inflammation chronique. Celleci est consécutive et consiste dans des épaississements des capsules propres et du revêtement péritonéal du foie et de la rate, dans des excroissances végétantes ou granuleuses du péritoine du foie dans la cirrhose, du péritoine périsplénique dans la cachexie palustre et dans la cachexie cardiaque. Ces néoformations de tissu conjonctif peuvent passer à bon droit comme des traces de péritonite chronique. De plus, le péritoine pariétal est épaissi, et souvent il existe d'autres preuves de péritonite chronique du enté de l'épiploon et des intestins. Dans la cirrhose du foie, il se joint très-souvent à cet état une véritable péritonite subaiguë ou chronique qui consiste dans la présence de flocons librineuxaumilieu du liquide épanclu\, lequel contient souvent du sang. La surlace du péritoine, soit sur le foie, soit à la face inférieure de cet organe, soit au niveau du mésentère et des intestins, est tapissée de fausses membranes (ibrineuses ou de mend)ranes organisées très-riches en vaisseaux et qui s'accomi)agnent d'ecciiymoses sous-périlonéales. 11 y a en particulier souvent une péritonite hémorrhagiriue dans les cirrhoses hypertrophi(|ues. Les ponctions abdominales lu' paraissent pas être absolument étrangèirs au dévelo|ipenient ou à l'aggravation de ces états indammaloires du [»éritoinc.

La pi'iitonite iiéinoirhagicpie, qui eslciironi(|ue ou subaiguë, qu'on l'observe dans la cirriiose hyperh-ophique, dans le rhumatisiiK^ articidaii'e, dans la lubeicnlose, dans la maladie de Itii^^lil, etc., se caractérise par des ni'iimembrnnes vascularisées, qui, au picMuicr alioi'd, ressenddeni à des laclies de sang et qui r(<sseinlilent aux m'oineinltranes de l.i piicbynn-ningite. Ces m'otneiiilHanes occupent une partie ou la lol;ilil(> du péritoine |iarii''l;il qui en est re.coiivei'l, la sni'face pc'rilour'ale des inlt'slins, du nK-seiilcrc ; d'iiiir l.icon L'i'nt'ralf, loiilc la surface

TUBERCOLES DU PÉRITOINE. 963

péritonéalo du grand et du petit bassin peut en offrir. Ces néonienibranes sont simples et minces, formant une seule couche, ou bien elles présentent des feuillets superposes séparés par du sang épanché, et le tissu embryonnaire qui les compose peut aussi être infiltré de globules rouges du sang. Lorsque ces membranes sont épaisses et ecchymotiques, le liquide épanché dans l'abdomen contient toujours du sang en assez grande quantité. Le tissu conjonctif sous-jacent aux néomembranes est quelquefois aussi le siège d'infiltrations sanguines. Celte forme de péritonite est remarquable parfois en ce que toute la surface du péritoine est de couleur brun noirâtre, ainsi que le liquide épanché, qui est de couleur chocolat.

Tubercules du pét'itoine et péritonite tuberculeuse. — Rien n'est plus varié que la distribution et les conséquences des tubercules du péritoine. Les tubercules du péritoine peuvent en effet être très-discrets, comme on le voit par exemple dans certaines autopsies de tuberculeux, où il existe seulement quelques granulations semi-transparentes, très-petites sur le péritoine intestinal, au niveau des ulcérations tuberculeuses de la muqueuse intestinale. Alors les lymphatiques qui rampent sous le péritoine sont enflammés et tuberculeux (voy. p. 853 et suiv.), et à ce niveau on trouve quelquefois des traces de péritonite, des fausses meml)ranes librineuses et des adhérences molles.

Mais les choses changent de face lorsque tout le péritoine ou une notable partie de la séreuse sont couverts de granulations mihaires. Il en résulte parfois une péritonite caractérisée surtout, sinon uniquement, par une ascite considérable; le liquide épanché estcitrin, transparent, aqueux, et il montre quelquefois des flocons fibrineux. C'est là ce qu'on observe lorsque les granulations sont petites et qu'elles siègent à la surface de la séreuse.

Dans d'autres circonstances, la péritonite est plus intense, ce qui existe en i)articulier lorsque les granulations se montrent dans le tissu conjonctif profond du péritoine et de ses replis. Le mésentère, le grand é|)iploon, le mésocùlon jirésentent des granulations tuberculeuses non-seulement à leur surface, mais enlie leurs divers feuillets; il en résulte un épaississement de ces replis nieml)raneux, car les granulations sont entourées d'un tissu embryonnaire avec lequel elles se continuent sans ligne de démarcation. Ces membranes peuvent acquérir une épaisseur considérable, due ù ce tissu embryonnaire et aux

nombreuses granulations qui y sont dissémint'es. Ainsi l'épaisseur du grand épiploon ou du mésentère, au lieu d'être comparable à une mince membrane, atteint 1 centimètre et même 1 centimètre et demi. Le grand épiploon se ratatine et se rapproche du côlon transverse. Le mésentère se rapproche aussi de son insertion fixe en y attirant et y fixant la masse de l'intestin grêle. Comme les anses de cet intestin sont agglutinées, et comme le ventre contient une rjuantité de liquide séreux assez grande, il en résulte que la palpation du ventre fait apprécier une tumeur rénitente très-grosse siégeant au-dessous de l'ombilic et formée par le paquet des anses intestinales soudées.

Le liquide épanché, dans cette forme de péritonite tuberculeuse, est de nature variable : citrin au début, il peut devenir puriforme, présenter des flocons fibrineux, en même temps que dos fausses membranes iibrineuses se déposent sur le péritoine. Le liquide peut se résorber et le ventre dim-nuer sans perdre sa rénitence. Le pus épanché se collecte quelquefois eu un ou plusieurs points, aux parties déclives, il séjourne là enkysté par des fausses membranes, et il y devient caséeux.

Dans certaines péritonites tuberculeuses, l'épanchement intraabdominal est sanguinolent. Les granulations tuberculeuses de la surface montrent, le plus souvent, dans cette variété, de petites ecchymoses autour des granulations tuberculeuses superficielles et profondes. II y a souvent aussi, dans cette forme hémorrhagique , des néomembranes vascularisées qui sont elles-mêmes le siège de granulations tuberculeuses.

Les tubercules saillants à la surface du péritoine chez les enfants et plus rarement chez les adultes, peuvent acquérir le volume de i)elits pdis ou de fèves, et même d'amandes, par la réunion de plusieurs graïuilations en une masst; uni(|ue. Ces gros tubercules lépanchis à lasmlace dumt-sentère.dei'épiploon, du péritoine parii'lal, eK'. , sont caséeux et jaunâtres sur une surface de section.

Les ganglions lymphatiques, situés soit dans le m('sentère el à son insertion, soil au-dessus de la petite courlmic de lestoniac, et les glandes pelviennes, participent toujours pins ou moins à la tuberculose. Klles montrent soil des griumlalions, soil une infiltration caséeuse. Loi^sque ces glandes sont très-volintnn«usesctcaséeuses, on donne le nom de caireau à la lésion. On observe le 'carreau chez les enfants scrofiileux.

La pi''riti>ni(r rliriiiiiiiiii jniiliclti reconnaît |ioui' cause oïdinaire

CARCINOME DU PÉRITOINE. 965

une inflammation chronique d'un organe contenu dans le péritoine. Ainsi la pérityphlite laisse à sa suite des adhérences de l'appendice vermiculaire, les inflammations des annexes de l'utérus déterminent des adhérences de la trompe à l'utérus, des lormalions fibreuses dans les ligaments autour de la trompe et de l'ovaire, etc. Les corps étrangers du péritoine venus par le tube digestif et avec une perforation limitée par des adhérences, les polypes fibreux utérins devenus libres dans le ventre, les lipomes et papillômes des viliosités épiploïques pédiculisés ou détachés, ou pour mieux dire tombés dans le péritoine, les grossesses extra-utérines, etc., sont autant de causes de péritonite chronique locale. Elles se caractérisent surtout par des adhérences fibreuses.

Les tubercules, lorsqu'ils se développent uniquement dans un point du péritoine, donnent aussi d'abord une péritonite localisée. Telle est la tuberculose des trompes, accompagnée, comme elle l'est habituellement, de granulations tuberculeuses du péritoine qui revêt l'utérus, les annexes et la cavité du petit bassin.

Carcinome et péntnmtr cancéreuse. — Le carcinome primitif du péritoine débute généralement dans l'épiploon. Il peut être constitué par du carcinome encéphaloïde ou par du squirrhe, mais le plus souvent il revêt la forme du carcinome colloïde. Ce dernier constitue quelquefois des tumeurs considérables, comprenant toute l'étendue du péritoine, aussi bien l'épiploon, le mésentère, le mésocôlon, que le péritoine qui revêt la face supérieure du foie. Le volume de la tumeur qui remplit l'abdomen est tel qu'on la prend alors souvent pour un kyste trèsvolumineux de l'ovaire. La structure de ces carcinomes colloïdes ne diflere pas sensiblement de la description qui a été donnée à la page 179; on rencontre en effet dans les parties les plus anciennement formées de grands alvéoles remplis de cellules sphériques et volumineuses transparentes, présentant plusieurs cercles concentriques. Mais dans les parties les plus lécemment formées il y a une abondance très-remarquable de tissu fibreux à fibrilles extrêmement fines et nombreuses, enfermant entre elles une substance colloïde avec ou sans cellules libres.

Le carcinome secondaire du péritoine débute à la suite de tumeurs de même nature *de l'estomac, de l'intestin, du foie ou de l'utérus et de ses annexes.

966 MALAniF.S DES ORGANES.

Il se montre généralemont tout d'abord sous la forme d'un épaississcniont difl'us ou nodulaire du tissu conjonotil' du péritoine, en rapport avec, l'orpane malade. Ainsi, au niveau d'un cancer de l'estomac, le péritoine qui revêt l'estomac montre, soit des nodosités de même nature, soit une intiltration ; presque toujours on peut y découvrir des vaisseaux lymphatiques, ou des veines qui rampent sous le péritoine au point altéré, et qui viennent de la tumeur stomacale pour se lendre au foie ou dans les ganglions lymphatiques voisins. Ces premières atteintes du péritoine par le carcinome, sont suivies par une généralisation à toute la séreuse qui se recouvre de nombreuses granulations ou petites tumeurs, variant du volume d'un grain de millet à celui d'un petit pois ou plus. Les plus petites de ces granulations, surtout lorsque le carcinome primitif est un squirrhe, ressemblent beaucoup, à l'dîil nu, aux tubercules; l'examen uiicroscopi(iue ne peut du reste laisser subsister aucun doute. Toutes ces néol'orniations reproduisent exactement la structure de la tumeur primitive.

Ces carcinomes secondaires du péritoine s'accompagnent toujours de péritonite à un degré plus ou moins intense et variable ; ainsi tantôt il ne s'agira que d'un épanchement abdominal citrin plus ou moins abondant, tantôt on aura atTaire à un liquide contenant des flocons de iibrine, et à des exsudations fibrineuses à la surface du péritoine. D'autres fois, les jiroductions cancéreuses du péritoine s'accompagnent d'une formation de néonu'mbranes vascularisées, constituées par du tissu coujondif embryonnaire, et l'on aura alois une péiitonite hénioiiiiagi(|ue. Ces formations nouvelles de tissu conjouctif déterminent des adhérences entre les organes, des brides, des lilaments unissant les |)arlies voisines, brides et adhérences qui, le cancer s'étendanl l(tujours, linissenl par subir ellesnu'uues la métannuphose caucéreuse. N(tus avons observé ce fait bien souvent.

Kniin la [jéritoiiile cancéreuse peut (h-vcuir une ptMitonile aiguë purulente, (^'esl ce qu'on observe lors(|ue l'organe malade s'ouvre dans le péritoine, ou lorsque la destruction, le ramollisseinent pulrilagiiu'ux de la tunieiu' cancéreuse d'un orgaiu! déterminent la formation d'un clapier situé très-piès de la* sinface du pi-riloine ; c'est en p.Mlicuiicr ce qui s'observe dans le carcinôdie de l'ub-rus et de ses annexes, llien n'es! plus connnun ipic. bi terminaison de ce carciin'iMii' p.ir pcritonile suliaif.'uc (Ml par p('-riloiiitc ai;.'iu- |iui'ulenle, miIi i|ue l.i trompe.

PANCKÉAS. 967

(lé-^'énéréc et lil)re, verse dans le péritoine le suc canoéiviix, soit que la destruclioii putrila^ineuse du col, et d'une partie du corps utérin, intéresse le péritoine du petit l)assin, on produise par voisinage une péritonite aiguë.

Les autres néoforniations, ou tumeurs du péritoine, sont très-rares; ce sont des lipomes partis du tissu adipeux, situés sous le péritoine pariétal, ou formés dans les appendices épiploïques, et des kysteii de nature fort diverse. Nous .avons eu l'occasion d'observer un kyste prolifère considérable du péritoine enlevé par M. Maisonneuve, et plusieurs exemples de kystes dermoïdes contenant de la graisse, des cheveux, des os, des dents, etc.

L'un de nous a observé une fois, à une autopsie de femme âgée, morte à la Salpètrière, des corpuscules de Pncinl ou de Yater végétant en grande quantité sur le péritoine diaphragmatique. Ces corpuscules avaient de 1 ta 2 et 3 millimètres de longueur ; ils étaient arborisés; plusieurs d'entre eux partaient d'un pédicule commun, ils présentaient leurs lames concentriques et leur filet nerveux central absolument comme à la terminaison des nerfs de la main et du pied.

Les kystes hydatiques contenant des échinocoques existent quelquefois dans le péritoine , qu'ils proviennent de l'ouverture spontanée d'un kyste du foie dans la séreuse, ou qu'ils se soient développés primitivement dans le grand épiploon ou dans une autre partie de la séreuse.