CHAPITRE VU. — PANCRÉAS

§ i . — Histologie normale.

Le pancréas, analogue par sa structure et par ses fonctions aux glandes salivaires, est situé transversalement au-devant de la colonne vertébrale, entre la rate qui confine à son extrémité gauche, et le duodénum qui correspond à la tète du pancréas. U est formé de grains glanduleux, ou acini, qui déversent leur produit de sécrétion, le suc pancréatique, par l'intermédiaire du canal de Wirsung, à l'ampoule de Vater, dans la seconde partie du duodiinum. U existe habituellement un second canal excréteur qui vient de la tète du pancréas, et s'ouvre isolément au[)rès du premier (Verneuil, Cl. IJernard, Sappey). Les vésicules, ou culs-de-sac glandulaires, ont de Zi5 à 90 u de dianièlre; elles possèdent une iiuMiil)rane [U'opie hès-

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mince tapissée par des cellules pavimenteuses, dont le protoplasma devient granuleux par l'acide acétique, et se redissout dans un excès de cet acide. Les conduits excréteurs, dont la paroi mince est composée seulement de tissu conjonctif et de fibres élastiques, sont tapissés par une seule couche de cellules d'épitliéliuni cylindritiue de petite dimension.

Ces conduits étant injectés au bleu de Prusse soluble, sous une pression faible et continu, la matière pénètre d'abord dans la lumière centrale .du cul-de-sac, puis dans un système de canaux formant un réseau complet autour des cellules glandulaires (Langerhans, Saviotti, Gianuzzi).

Ce réseau de canalicules est comparable à celui des canaliculcs biliaires intralobulaires(voy. p. 865).

Les acini de la glande sont logés dans une atmosphère cellulo-adipeuse, qui sert de soutien aux vaisseaux sanguins et aux nerfs. Les vaisseaux sanguins et lymphatiques affectent la même disposition que dans les glandes salivaires. Les nerfs, provenant du grand sympathique, composés surtout de fibres fines, accompagnent les vaisseaux.

Le suc pancréatique, clair, limpide, un peu visqueux, alcalin, contient des matières all)uminoïdes, et possède, comme propriété essentielle, celle d'émulsionner les graisses (Eberle, Cl. Bernard); mais, de plus, il agit à la manière de la salive pour compléter la transformation en sucre des matières amylacées (Bouchardat et Sandras), et enfin il concourt aussi à la digestion des aliments azotés (L. Corvisart). Le pancréas est donc une des glandes les plus nécessaires à la digestion intestinale, si elle n'est j)as absolument indispensable à la vie. Lorsque le suc panci'éaliciue n'arrive i)lus h l'intestin, les matières grasses sont incomplètement digérées, et l'on en trouve dans les fèces qui sont le plus souvent liquides (diarrhée graisseuse).

v^ S. — jtnatomit' imtlioloKique «lu pnncrt^as.

L'anatoniie pathologique du pancréas a é(('' jusqu'ici peu étudiée, sinloul parce (jue les inodilicalions |»athol(tgi(|ues des cellules ^'l.iiidiilaires et du tissu cniijonclif de la glande ne produisent pa»' de (•liaM;:ements bien appié-ciables à rn'il nu ; aussi trouvons-nous dans le>; traiti's d'anatomie patbologi(|ue peu de renseignement'* prt'cis sur les lésions histojogiques dt" cet or- '•ane.

INDL'KATION DU PANCRÉAS. 969

Inflammation parenchymateuse. — D'après C.-E.-E. Hoffmann (Observations sur les lésions des organes dans le typhus abdominal, 18691, le pancréas serait constamment altéré dans la fièvre typhoïde de la môme façon que le foie. On observerait dans la première semaine de la fièvre une hypérémie très-infense du tissu conjonctif, tandis que les cellules glandulaires sont hypertrophiées. Dans la seconde semaine, les cellules contiennent plusieurs noyaux: leur protoplasma devient granuleux et se remplit de granulations graisseuses, au point de masquer les noyaux ; le contour des cellules est peu marqué. L'hypertrophie des acini qui résulte de cette lésion cause une compression sur les vaisseaux et une anémie du tissu conjonctif interstitiel.

Il est probable qu'une lésion analogue existe dans une série de processus infectieux.

L'inflammation supparativc du pancréas est extrêmement rare ; mais cependant elle n'est pas sans exemple, qu'il s'agisse d'abcès métastatiques disséminés ou d'une suppuration diffuse de la glande, ou d'une inflammation propagée à tout le tissu conjonctif qui l'entoure et aux ganglions lymphatiques. On a vu de cette façon (Gendrin) le pancréas baigner dans un abcès formé autour de lui, abcès qui peut s'ouvrir dans le péritoine, dans le duodénum ou dans l'estomac. Il faudrait bien se garder de confondre avec des abcès les kystes contenant une bouillie blanchâtre, comme nous en rapporterons bientôt des exemples.

L'inflammation interstitielle peut aussi se montrcf dans le tissu conjonctif du pancréas. D'après le petit nombre d'observations (|ui en sont publiées, la tète du pancréas serait englobée dans l'épaississement inflammatoire chronique du tissu conjonctif qui l'entoure ainsi que le duodénum. C'est, par exem.ple, ce qu'on voit lorsqu'un calcul biliaire, arrêté dans le conduit cholédoque près du duodénum, détermine une inflammation chronique de tout le tissu conjonctif voisin. C'est ce qui arrive dans les cas de tumeurs de la région, d'ulcères simples du pylore ou du duodénum, etc. Le conduit pancréatique est alors tantôt normal, tantôt rétréci.

Induration ihi pancréas. — On nous a souvent apporté, pour les -examiner, des pancréas durs, de couleur grise, dans lesquels les aciiiis glandulaires étaient parfaiteimMit dessiiu's. On prenait généralement «et état pour une tumeur squirrlieuse.

Nous avons examiné ces organes sans y trouver de lésion bien appréciable. Il est bien entendu que l'idée de cancer ne peut venir, à leur vue, qu'à un débutant; mais on pourrait se demander, comme Klebs, s'il ne s'agit pas d'une intlammation pareuchymateuse semblable à celle de la fièvre typboïde, ou d'une formation nouvelle d'acini, d'un adénome, ou, comme le pense M. Vulpian^d'un épaississement dutissuconjonctif de l'organe. Les acini, qui sont gros et bien développés, nous ont paru normaux, ainsi que leurs cellules et le tissu conjonctil'; ce dernier toutefois ne présentait pas de cellules adipeuses, tandis que , lorsque le pancréas est mou et que les acini sont petits et atrophiés, un tissu cellulo-adipeux, mou et trèsabondant, prend la place du parenchyme glandulaire.

Dégénérescence graisseuse. — 11 faut bien distinguer la dégénérescence graisseuse des cellules épithéliales des acini glandulaires et la néoformation du tissu cellulo-adipeux qui constitue l'atmosphère celluleusedu pancréas. Ce sont là deux séries de modifications qui n'ont rien de commun.

La dégénérescence granulo-graisseuse des cellules épithéliales des acini est assez rare et les conditions dans lesquelles on l'observe ne sont pas bien déterminées; nous en avons vu un exemple dans le marasme sénile, et il est probable qu'on la trouve dans une série de cachexies. Lorsqu'un obstacle existe à l'excrétion du .suc pancréatique, les acini glandulaires s'atrophient et leurs cellules se remplissent de granulations graisseuses.

L'atrophie du pancréas est la conséquence de la dégénérescence graisseuse de ses acini.

L'adiposité du tissu conjonctif «pii lornie le revêtement du |)ancréas et de celui (|ui pénètre entre les lobules en accompagnant les \ aisseaux est une lésion assez rré(|ueiite, à un di'grc' plus ou moins |)r<inoncé. L»trs<jue, sous riiilluence de l'ahitolisme, de ni;iladi(^s cbnuiiques du oo'ur. du diabète, de la gêne ou de l'arrêt de récoiilemenl du suc païuit'alique, le parenchyme glandulaire a disparu en |»arlie ou en tolalilé, il peut être remplacé i»ar du tissu cellulo-adipeux qui se développe dans la ciiarpente fibreuse du pancréas autour de ses vaisseaux et <!(' ses conduits glandulaires. Il en l'ésulle que le lissu adipeux nouveau reproduit pinson moins exactement la l'oiine de 1;. Irlande, el l'on peut trouver à l'nulopsic; une masse de tissu a 'ji'hN .iNiiiit le>- dinieii^ioii^, le sit'ge et la conlign-

ÏUMEL'HS DU l'ANCKEAS. 971

ration du pancréas parcouruo à son centre par le canal de Wirsung, sans qu'il y ail un seul acinus conservé normal (voyez plus bas).

\.'iitrophle du pancréas peut se produire de dillorenles façons : l"de dehors en dedans par la compression exercée sur la glande par des tumeurs voisines; 2" de dedans en dehors par la distension kystique et les concrétions des canaux excréteurs de la glande; o" par la dégénérescence granulo-graisst'use des cellules épithéliales desacini; [i° par rinflammation interstitielle et en particuliei-, suivant Klob, par la stase du sang dans la glande à la suite des maladies chroniques du cœur, du foie et des poumons. Ph. Munk et Sylver ont observé chacun un cas d'atiopliie du pancréas dans le diabète. Tantôt les acini atrophiés sont rein[)lacés pas le tissu conjonctif adipeux qui se produit autour d'eux ; d'autres fois il ne se fait pas de graisse en abondance à leur place, les acini restent au milieu d'un tissu conj'nclif lâche et le pancréas est alois considérablement atrophié en apparence comme en réalité. Cet état se complicjue souvent de conci'éiions calcaires ou de btiuillie i)laiicliàne contenues dans les coudLiits.

hégénéreficencc ainylolde. — D'apl'ès Rokitansky, les cellules des acini pourraient subir la dégénérescence aniylo'ide. Ce fait est généralement mis en doute et, dans tous les cas, il doit être très-rare. On a \u plusieurs fois les vaisseaux du pancréas en dégénérescence amyloïde en même temps que ceux du foie et de la r;ite.

TuMia'iis DU PANCRÉAS. — Ics tiflierrulrs du pancréas sont si rares que Cruveilhiei- les mettait en doute et pensait que, dans les fiits regardés comme des ful)ercules, il s'agissait sim()lenient de gangli(His voisins caséeux. I.a tuberculose du panci'éas est toujours secondaire à celle du poumon ou du péritoine.

Cependant il peut y avdir des granulations tuberculeuses miliaires dévelo[)[)ées dans le tissu conjonctif qui sépare les acini, et même dans un f.nt de Aran {Archiv. gén. de mcd., 18!t6), il y avait une niasse lulieiculeuse caséeuse dans la glande elle-nuMne.

].cs fioinmi s sijphilitiqveii sont également très-exceplionnellement obseivées. A peine peut-on citer queli|ues faits dus à cor..Mr, KT r.\Nvii,ii. -ro

Cruveilhier et \ irchow. Klebs a observé des gommes du pancréas chez un fœtus de six mois qui avait des lésions syphilitiques du poumon, du foie et du rein.

Dans un cas de lymphàmc de l'estomac et des ganglions lymphatiques de la région obseï vé par M. Lépine, la moitié droite du pancréas était augmentée de volume, et comprise, mais non confondue, dans la tumeur formée par les ganglions. A la place du tissu glandulaire pancréatique normal, on constata, à la coupe, un tissu blanchâtre, mou, semblable à l'encéphaloïde. la légion p\lorique,le fuie, le diaplnagme et le poumon driiit étaient envahis ainsi que le pylore, le |»ancréas et les ganglions. Le tissu morbide de l'eslimiac. du fuie et du pancréas était e\cliisi\enienl formé par du tissu réticulé l\m|ili(M\le.

Can-iiinme. — Le carcinome du pancréas est lare; il peut être primitif ou secondaire. D'après la statistique de Willigk, sur uni cas de carcinome, il y avait .9 caicinômes du pam-iéas dont la plupart secondaires. Le carciiu'»me piimitif se développe le plus s(iu\ent à la tête du pancréas, très-rarement à son extrémité gauche ou à son milieu. Conmie le caicinôme primitif du pancréas s'étend très-ra[)idement de la tète de cet ori:ane aux parties qui le touchent, au duodénum, aux ganglions h mpliati(|U('s, au conduit choli'ckxjue, elc, si l'on trouve à l'autopsie une tumeur (]ui englobe ces organes, il seia difficile de sa\iiir par où elle a débuté.

Le cai cirômc primitif revèl taiilôl la formedu sqiiirrhe, lanb'tj celle (le l'encéplialoïde ou du carciniime cnllnidi'. t)u'il aildélmté |iar \ine seule on par plusieurs tumeurs (|ui se reunissciil. une partie plus (lu moins considi'ralilf de la glande es! bieni»'»! Iransi'oirnée en une masse cancéreuse unifnrme. Lorscpir la liimeur siège à la tète smlcmenl {\\\ pancréas, le conduit de \\ir>uiigesl réliéci. il passe au niveau du duodénum dans un lissu induré qui l'élrangle et la sécrétion du suc |)anci(''ati(]iu' n'existe plus. Si la moitié gauche du païu-réas est respecléi' et contimie à sécréter du suc paiicréati(|ue plus ou moins modilit'-. les canaux excréteurs se dilaleuml dans celle poilion Af la glande sous forme de kxsles. Le lissu conjonclil sous-scrru\. les coinhes musculaires ( t le lissu conjonclil sons-nm(|iu>ux du duodénum m* tardenl pas à rire allt-ints aussi birn ipn' lanqtoule dcValer et le canal choli'diiqur, d'où il r(''sulle le plus souvent un relrèeissemcnl du duudi uniii qui peut ehi' pniie lrè>-lniu, un