AMPUTATIONS DANS LA CONTIGUÏTÉ OU DÉSARTICULATIONS

Les instruments à deux tranchants, usités autrefois dans la pratique des désarticulations, lorsqu'on voulait tailler des lambeaux de dedans en dehors, sont aujourd'hui laissés de côté. On se sert de bistouris droits et de couteaux étroits à tranchant légèrement convexe, à dos épais, mais un peu taillé en biseau sur les deux côtes. Cette dernière disposition a, entre autres avantages, celui de rendre la Iransfixion plus facile.

Pour les désarticulations, plus encore que pour les amputations dans la continuité, il est nécessaire que le chirurgien possède des notions anatomiques très-exactes. Il doit connaître à fond la disposition, la direction des surfaces articulaires, celles des ligaments qui les maintiennent. Les tubérosités, les saillies des os que l'on veut disjoindre ou bien celles des os voisins dont on connaît les rapports avec l'articulation, l'interligne articulaire lorsqu'on peut le distinguer, les plicatures de la peau qui se trouvent ou précisément au niveau de l'article ou à une certaine distance, les tendons insérés au voisinage, la mobilité qui existe au niveau de l'articulation, les mesures, tels sont les indices sur lesquels se guide le chirurgien pour trouver l'article. Il faut, bien entendu, placer les parties dans la position la plus propre à rendre apparents les divers points de repère que je viens de signaler.

Si la tuméfaction empêchait le chirurgien de les apercevoir, il devrait, en dernier ressort, commencer par sectionner les parties molles en se rapprochant autant que possible de la direction convenable ; puis, après avoir découvert les os, il chercherait par le toucher

à reconnaître l'interligne articulaire. Dans le cas ou même dans ces conditions, il ne pourra y réussir, il lui restera la ressource d'employer la manœuvre préconisée par Lisfranc, c'est-à-dire qu'il placera le couteau dans l'angle de la plaie le plus rapproché de lui, le talon vertical, le tranchant perpendiculaire à l'axe de l'os. Il le fera ainsi cheminer le long de l'os, en raclant et en sciant sans faire de saut. Lorsque le couteau arrivera au niveau de l'article, le chirurgien s'apercevra qu'il y pénètre.

Quand pour désarticuler, on emploie la méthode circulaire ou la méthode elliptique, on ne garde guère, pour recouvrir les os, que la peau et son pannicule adipeux. On coupe les muscles perpendiculairement au niveau de l'interligne articulaire, ou bien on commence la section un peu au-dessous et on remonte obliquement de manière à former un petit cône creux musculaire.

La méthode ovalaire se pratiquait primitivement, en faisant partir, de la face dorsale de l'articulation, une incision en V à sommet supérieur, et en réunissant les deux branches du V par une incision demi-circulaire faite sur la face opposée. Mais on s'expose ainsi fatalement à avoir l'un des inconvénients suivants : ou le point de jonction des deux branches du V est au niveau même de l'interligne articulaire, et alors on a beaucoup de peine à désarticuler, ou bien il est placé en dessus, et dans ce cas, les parties molles recouvrent mal la surface articulaire. De là le précepte, très-fondé, de mettre à nu l'article que l'on veut attaquer par une incision longitudinale qui le dépasse en dessus et en dessous d'une longueur variable suivant les cas. C'est de la. partie inférieure de cette incision que partent les deux branches du V. On évite ainsi les dangers que je viens de signaler.

Lorsqu'on emploie la méthode à lambeaux, on peut, comme je l'ai déjà dit, le tailler de dedans en dehors, c'est-à-dire par transfixion, ou bien de dehors en dedans. Dans le premier cas, le chirurgien peut préalablement en délimiter le contour avec la pointe du couteau, ce qu'on fait presque toujours dans le second cas ; mais ici on peut encore tailler d'emblée le lambeau obliquement de bas en haut, avec le tranchant de l'instrument, d'après le précepte de Langenbeck. Lorsqu'on veut tailler un lambeau par transfixion, il est bon de commencer par faire la voie du couteau, c'est-à-dire que, lorsqu'on a pointé, avant d'enfoncer plus profondément le couteau et de faire la contre-ponction, on sectionne les parties dans une certaine

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étendue avec la portion du tranchant voisine de la pointe et sur le trajet que doit parcourir le couteau, dont la voie est ainsi rendue plus facile et plus sûre. Dans ce temps de l'opération, au lieu de tenir le couteau perpendiculairement à Taxe du membre comme pour la ponction, on peut le tenir dans telle obliquité que l'on voudra.

Les lambeaux doivent être arrondis, c'est-à-dire terminés en demi-cercle; toute autre forme présenterait des inconvénients. Si l'on agit par transfixion, pour éviter que le lambeau se termine en pointe, il faut avoir soin, pendant que l'on fait marcher la lame du couteau parallèlement aux os, de maintenir le talon et la pointe à la même hauteur, et de terminer la section carrément, c'est-à-dire de façon que le dos du couteau soit perpendiculaire aux os, et le tranchant perpendiculaire à la peau qui se trouve ainsi sectionnée sans biseau et sans être dépouillée de sa doublure adipeuse.

Lorsqu'on craint une trop grande rétraction de la peau, il faut, lorsqu'on achève le lambeau, attendre que les muscles divisés perpendiculairement par le couteau se rétractent, replacer l'instrument parallèlement à l'axe du membre, et quand on est arrivé assez loin, le redresser à angle droit et couper les téguments. Si la peau est suffisamment mobile sur l'aponévrose, on peut la faire rétracter ou la rétracter soi-même en la pinçant parallèlement aux os avant de commencer l'amputation. Quand on opère sur le cadavre, il ne faut pas oublier que, à l'inverse de ce qui arrive sur le vivant, la peau se retire plus que les muscles, et il est bon de se prémunir contre l'irrégularité qui peut en résulter.

Voici les conditions que doivent, autant que faire se peut, remplir les lambeaux : ils seront adhérents à toute l'étendue de la surface osseuse à recouvrir et s'appliqueront par leur propre poids , ils laisseront un écoulement facile à la suppuration et seront suffisamment pourvus de muscles et de vaisseaux.

Ces préceptes n'ont rien d'absolu, et on en néglige tel ou tel, suivant les circonstances. Le chirurgien peut faire entrer dans la confection des lambeaux des tissus enflammés, lardacés, pourvu que l'inflammation ne soit pas de nature maligne. Si les tissus sont tuméfiés, on doit leur donner plus d'épaisseur que s'ils étaient dans l'état normal, en prévision du retrait qu'ils subiront lorsque la phlegmasie disparaîtra.

Quand le moment est venu de sectionner les ligaments, l'opérateur

doit se rappeler qu'il n'est pas nécessaire de les attaquer au niveau de l'interligne articulaire, et qu'on peut, sans inconvénient, les couper en deçà ou au delà de cet interstice. Il faut en outre, pour sectionner les ligaments, les tendre le plus possible.

On ne portera le couteau de champ, dans une articulation, que lorsqu'on aura coupé de dehors en dedans les principaux moyens d'union. Si l'on agit sur des articulations à surfaces osseuses multiples et à anfractuosités nombreuses, on commencera par l'un ou par l'autre des côtés latéraux, et à mesure que le couteau entr' ouvrant un point de l'article y pénétrera, on aura soin, au lieu de l'enfoncer, de le reporter plus loin pour éviter qu'il soit arrêté par les saillies osseuses. 11 ne faut généralement pas chercher à luxer lorsqu'on pratique une désarticulation. Il vaut mieux exercer des tractions parallèles à l'axe du membre. On recommandait autrefois d'éviter avec soin d'intéresser les cartilages articulaires des os laissés en place ; mais on n'attache plus aujourd'hui aucune importance à cette lésion .