AMPUTATION DE LA CUISSE
La cuisse, qui va en diminuant de volume de haut en bas. présente deux séries de muscles : les uns, superficiels, ne prennent pas de point d'insertion sur le fémur (couturier, droit antérieur, droit interne, demi-tendineux, demi-membraneux et longue portion du biceps) ; les autres, au contraire, adhèrent à cet os (vastes interne et externe, adducteurs, courte portion du biceps),
De là le précepte de divisera différentes hauteurs les muscles de la première série qui subissent une rétraction considérable, et ceux de la seconde qui sont maintenus par leur adhérence au fémur.
Le retrait des muscles étant aussi plus considérable en dedans qu'en dehors, cela explique comment, après l'amputation circulaire, on voit la cicatrice se porter en arrière et en dedans.
L'artère fémorale présente un calibre tel que la compression doit en être faite avec le plus grand soin, et que, si elle ne suffit pas pour suspendre le cours du sang, le chirurgien doit, quand il a ouvert ce vaisseau, interrompre l'opération pour en pratiquer la ligature. Il faut éviter de comprendre dans l'anse de fil les nerfs que l'on trouve successivement appliqués sur l'artère, c'est-à-dire l'accessoire du nerf saphène interne et le nerf saphène interne.
Beaucoup moins contractile que les tissus ambiants, le nerf sciatique se trouve quelquefois les dépasser après l'amputation. Il ne faut pas alors hésiter à le réséquer.
On ampute la cuisse dans tous les points de la diaphyse, à partir du petit trochanter, et Malgaigne a même préconisé l'amputation dans l'épaisseur des condyles à laquelle je consacrerai un paragraphe spécial.
Les méthodes circulaire et à lambeau sont applicables ici.
Méthode ^circulaire. — Voici le procédé le plus usité : le ma-
lade est couché sur un lit ou une table, de sorte que le siège repose sur le bord du lit et que le membre sur lequel on va opérer le dépasse dans son entier.
Le chirurgien placé en dehors de la cuisse incise circulairement la peau le plus bas possible. Pendant que l'aide la rétracte, il divise dans une étendue convenable les brides celluleuses qui la fixent sur l'aponévrose. Gela fait, au niveau du point où les téguments se sont arrêtés dans leur rétraction, et portant le tranchant du couteau perpendiculairement à l'os, il coupe circulairement et profondément les muscles, de façon à diviser au moins tous ceux de la couche superficielle.
La rétraction inégale des différentes couches de muscles fait que la section prend sur le segment supérieur la forme d'un cône tronqué à sommet dirigé vers la jambe et correspondant au fémur.
L'opérateur reporte alors le couteau le plus près possible de la base du cône, et dirigeant le tranchant vers la racine du membre, il lui imprime un mouvement circulaire et divise tout jusqu'à l'os.
Il sectionne ensuite le périoste. Reste à placer la compresse fendue et à scier, ce qui doit être fait avec ménagement, car la crête qui règne le long de la partie postérieure du fémur éclate quelquefois sous l'action de la scie.
Velpeau et Malgaigne recommandaient de disséquer et de renverser la peau dans l'étendue de cinq à six centimètres.
On peut aussi, au besoin, détacher avec un bistouri les muscles de l'os dans une certaine hauteur ; mais, en somme, le procédé que j'ai indiqué donne, lorsqu'il est bien exécuté, un moignon où l'os est très-suffisamment recouvert par les chairs.
On a d'autant plus d'artères à lier, que l'on opère plus près de la racine du membre.
Méthode à lambeau, — Un seul lambeau. — On peut le prendre sur les parties antérieure, postérieure ou latérales. Il est cependant plus rationnel de le tailler à la partie antérieure, comme le recommandent Bell, Hello, Sédillot, etc.
Il s'applique alors par son propre poids. On peut le former par ponction de dedans en dehors, ou bien le dessiner avec la
pointe du couteau et le disséquer ensuite. La base du lambeau doit correspondre aux deux extrémités du diamètre de la cuisse. On divise circulairement les téguments et les muscles de la partie opposée.
Deux lambeaux. — Ces lambeaux peuvent être antérieur et postérieur ou bien latéraux; on peut les tailler de dedans en dehors (Vermale),ou bien de dehors en dedans avec le tranchant du couteau .(Langenbeck). On peut enfin sur une incision circulaire faire tomber deux incisions verticales (Ravaton).
Quand on prend un lambeau en avant et un en arrière, en raison de la position du fémur plus rapproché de la partie antérieure que de la partie postérieure de la cuisse, il faut, si l'on taille le lambeau postérieur par ponction, diriger de suite le couteau obliquement vers la peau et ne pas le faire descendre parallèlement à l'os.
Lorsqu'on fait deux lambeaux latéraux, on doit commencer par l'externe pour diviser l'artère en dernier lieu, et avoir soin, si l'on opère par ponction, ce qui est dans ce cas le procédé le plus usité, de tracer préalablement la voie du couteau.
Méthode mixte. — Baudens taillait par ponction deux petits lambeaux latéraux et amputait ensuite circulairement.
La méthode de Ravaton n'est presque jamais employée en France.
Legouest rapporte que les chirurgiens de l'armée russe y ont encore recours, et, chose singulière, deux opérateurs contribuent en même temps à la pratiquer.
L'un rétracte les chairs et l'autre fait les incisions circulaire et longitudinale, puis chacun d'eux dissèque un des lambeaux.
La méthode elliptique à laquelle Malgaigne a eu recours, en plaçant en dedans et en arrière le côté interne et inférieur de l'ellipse, à cause de la rétraction plus grande des muscles de ces côtés, ne lui a pas donné un résultat assez satisfaisant pour qu'il ait cru devoir en recommander l'emploi,
La méthode d'élection est la méthode circulaire.
Je placerai en seconde ligne l'amputation à un seul lambeau (antérieur), mettant au troisième rang celle à deux lambeaux.
