RUPTURES ET DÉCHIRURES

lieu d'une coloration jaunâtre, une teinte blanchâtre. Ordinairement, la plus grande largeur de la bandelette, formée par la rupture, ne dépasse pas un tiers à une moitié de largeur papillaire, et, comme étendue, il est rare qu'elle excède de trois à quatre fois le diamètre de la papille ; la rupture peut montrer sur son parcours des émanations qui s'en détachent à angle droit et qui, s'effilant en pointe, peuvent, s'anastomoser avec d'autres ruptures superposées les unes aux autres. Parfois une des extrémités de la rupture se termine en fourche ou en pointe effilée (fig. 233). L'emplacement ordinaire de pareilles ruptures est le voisinage du pôle postérieur

Fig. 233. — Rupture multiple de la choroïde, consécutive au choc d'un porte-allumettes (V = ^).

de l'œil, la région située entre la macula et l'implantation du nerf optique, autrement dit le segment supéro-externe de l'œil. Parfois les ruptures contournent et avoisinent la papille, mais, en se tenant à l'image renversée, presque exclusivement aussi à la partie inféro-interne. Si, fréquemment encore, l'on rencontre après une violente contusion de l'œil des ruptures en arcs de cercle plus ou moins superposés, il est beaucoup plus rare d'observer une déchirure en ligne droite, réunissant la macula et la papille du nerf.

A mesure que la cicatrisation de ces ruptures se complète, elles se contractent et se transforment en traînées blanchâtres qui n'ont jamais l'aspect bleuâtre de la sclérotique, attendu que la Jamina fusca, grâce à son extensibilité, glisse sur son feuillet endothélial et échappe à la déchirure. Les cicatrices, laissées par les ruptures, perdent progressivement de leur étendue et s'entourent d'un fin liséré de pigment.

Les déchirures, c'est-à-dire les lésions de la choroïde, survenues à la suite de l'action directe d'un instrument, d'un corps étranger, se différencient en ce que, ni leur conformation, ni leur emplacement, n'affectent un ordre typique, et qu'ici les

cicatrices dentelées et irrégulières peuvent intéresser jusqu'aux couches mêmes de la sclérotique, de façon que la cicatrice, d'une teinte blanche, avec son chatoiement bleuâtre, se trouve le plus souvent rehaussée encore par une abondante accumulation de pigment, qu'ont laissée les hémorrhagies qui accompagnent la hlessure.

Pour ce qui regarde les ruptures, la constance de leur conformation et de leur emplacement doit évidemment se rapporter à des conditions anatomiques particulières. Ainsi M. Saemisch pense que le passage de nombreuses artères postérieures, qui fixent la choroïde autour du pôle postérieur, immobilise en cette région la membrane vasculaire, qui, sur les autres points, glisse avec infiniment plus de facilité. Dès qu'une violente contusion de l'œil force la choroïde à se déplacer, elle résiste en ce point et se déchire. M. Knapp, tout en ne niant pas l'influence du mode de fixation de la choroïde, croit pourtant que c'est par contre-coup que les ruptures se produisent, à. l'instar de ce qui se passe pour les fractures de la boîte osseuse du crâne ; et de Arlt fait jouer à la compression contre le coussinet graisseux de l'or. bite et sa paroi supérieure le rôle principal. Citons encore l'opinion de M. Becker, qui rapporte la configuration et la localisation particulière de pareilles ruptures à un véritable enfoncement du nerf dans le globe oculaire. Cette dernière explication, peu admissible, ne pourrait, bien entendu, se rapporter qu'aux cas où le choc a agi directement sur l'œil. Suivant de Wecker, il faudrait aussi faire intervenir ici le mode de suspension du globe oculaire dans l'orbite, par les muscles obliques et les muscles droits. Au moment d'un violent choc contre le globe oculaire, ou d'une simple secousse par le passage d'une balle, par exemple, à travers le sinus maxillaire, tous ces muscles se contractent, et, agissant en sens inverse, exercent un ébranlement dont l'action se concentre dans la région sclérale, où l'on constate le détachement par rupture choroïdienne, au voisinage des attaches de la membrane vasculaire (pôle postérieur et attache ciliaire).

L'emplacement particulier des ruptures choroïdiennes, la manière dont elles intéressent la rétine, agiront sensiblement sur l'influence qu'elles exerceront sur la fonction visuelle. Ainsi, tandis que, dans quelques cas, on peut voir la vue se rétablir plus ou moins complètement, la région de la macula ayant été respectée, on observe parfois des déchirures si malencontreusement placées, que justement leur rétraction cicatricielle exerce une influence désastreuse et permanente sur la vision centrale.

Ce qu'il ne faut pas oublier dans le traitement de pareilles lésions, c'est que, à part la déchirure directe de la rétine, il s'agit ici d'une commotion des éléments sensoriels de la membrane nerveuse, qui, elle, peut être favorablement influencée par des stimulants et en particulier par des injections sous-cutanées de strychnine pratiquées à la tempe.

ANOMALIES CONGÉNITALES

De toutes les anomalies congénitales de la choroïde, celle qui mérite le plus d'attirer l'attention est le coloboma, dont l'aspect singulier peut en imposer à un observateur inexpérimenté pour un état pathologique grave.

De Ammon est le premier qui ait constaté par la dissection que le coloboma, ou fente congénitale de l'iris, peut se prolonger dans la choroïde et même dans la

ANOMALIES CONGÉNITALES

rétine. Les examens ophthalmoscopiques permirent ensuite de se convaincre que, très souvent dans, les cas de coloboma iridien, on] rencontre dans les membranes profondes de l'œil une anomalie analogue plus ou moins prononcée.

Le coloboma choroïdien (voy. fig. 234) se présente toujours sous la forme d'un ovale dont le grand diamètre prolongé diviserait le coloboma de l'iris en deux parties égales. Cet ovale, de couleur blanchâtre, est donc presque toujours situé directement en bas, ou en bas et en dedans, et occupe en partie ou en totalité l'espace compris entre le bord antérieur de la choroïde et le nerf optique. 11 com-

FlG. 231. — Coloboma de la choroïde et coloboma partiel du nerf optique (d'après E. de Jaeger).

prend le plus souvent la papille, dans son extrémité supérieure effilée. S'il ne l'atteint pas, il en est séparé par une bandelette mince de tissu choroïdien plus ou moins rudimentaire, vestige d'une réunion tardive des parlies correspondantes.

Vers les procès ciliaires, l'ovale offre assez souvent, près du point culminant de sa grosse extrémité, une languette blanchâtre ou très faiblement pigmentée, dont le sommet aboutit au coloboma de J'iris, et qui est limitée latéralement par les rudiments des procès ciliaires. Il peut arriver dans les cas de coloboma choroïdien 1res prononcé, que les procès ciliaires fassent complètement défaut à l'endroit où l'axe antéro-postérieur du coloboma choroïdien aboutit à la fente congénitale de l'iris; d'autres fois le coloboma de la choroïde et celui de l'iris sont isolés par un pont étroit, composé des procès ciliaires incomplètement développés.

Les exemples de coloboma choroïdien sans coloboma de l'iris se rencontrent bien plus rarement.

La coloration du coloboma choroïdien est blanchâtre et présente le reflet bleuâtre, le chatoiement et les marbrures de la sclérotique irrégulièrement dénudée

et eclasiée. Ses bords sont, en général, nettement dessinés et bordés d'un pigment foncé qui se dégrade vers le fond de l'œil. A son extrémité antérieure, la choroïde s'amincit quelquefois par degrés, et l'ophthalraoscpe permet alors d'y voir des étages de nuances différentes et d'autant moins foncés, qu'on les examine plus près du centre du coloboma. Ces étages, limités par des lignes concentriques à la papille, indiquant des degrés différents de refoulement ectatique de la sclérotique amincie, ne vont pas seulement d'avant en arrière sous forme d'escalier, mais on voit aussi des dépressions longitudinales, celles-ci n'occupant pas toujours toute la longueur du coloboma. Vers l'extrémité postérieure, au voisinage du nerf optique, le bord supérieur est fortement accusé et tranche nettement sur le fond de l'œil; d'ailleurs il correspond souvent au bord inférieur ou même supérieur de la papille, qui se trouve être aplatie de haut en bas pour former un ovale couché transversalement. La section du nerf ne se distingue alors du coloboma que par une teinte rosée ou grise peu intense. L'ectasie scléroticale peut aussi s'étendre jusque vers la gaine du nerf optique et s'y prolonger, de façon à rendre indistincte toute limite papillaire.

A part cette ectasie ou excroissance, en forme de pois ou de fève, que présente la partie postérieure des yeux atteints de coloboma, leur conformation antérieure diffère aussi des yeux normaux en ce que la cornée paraît se dévier vers la partie ectatique; comme le démontre l'examen kératoscopique, le globe oculaire tend à prendre une conformation piriforme.

La choroïde manque rarement d'une manière absolue dans l'étendue du coloboma, mais s'y trouve représentée par une pellicule mince, dont les rares vaisseaux, de très petit calibre, suivent une direction toute différente de l'état normal. La rétine n'est pas non plus entièrement interrompue, et ce vestige de membrane, ne montrant aussi que fort peu de vaisseaux, peut, comme le prouvent les dissections de de Arlt, tapisser l'ectasie dans toute son étendue, ou bien passer au-dessus sans s'y accoler, sous la forme d'une pellicule semi-transparente.

Les vaisseaux qui passent du coloboma dans les parties normales du fond de l'œil forment, pour la plupart, un coude d'autant plus manifeste que l'ectasie est plus profonde. On peut aussi distinguer un réseau sclérotical, et, suivant l'emplacement du coloboma, il est possible parfois de voir directement les artères ciliaires postérieures perforant la sclérotique, pour former des anses et des anastomoses multiples.

L'anomalie congénitale, dont nous nous occupons, coïncide parfois avec d'autres altérations des parties constituantes de l'œil: avec un cristallin ovoïde, quelquefois échancré, selon M. Stellwag, dans les points de sa circonférence qui correspondent au coloboma; avec une fente de la zonule de Zinn; enfin, avec une configuration particulière du corps vitré que l'on a comparée, pour la forme, à une pêche. L'étendue du coloboma varie beaucoup; il peut embrasser le nerf optique et la macula; il peut rester distant de l'un et de l'autre, ou occuper seulement la région de la macula (voy. p. 322).

Les altérations congénitales des enveloppes de l'œil, dont nous venons de traiter, se rapportent à un arrêt de développement. On sait que la sclérotique, la choroïde et la rétine offrent primitivement une fente dirigée d'arrière en avant, qui, vers la fin du deuxième mois de la vie fœtale, disparaît successivement dans la sclérotique, puis dans la rétine et la choroïde. La fermeture de la fente fœtale, qui peut se faire sur certains points et manquer sur d'autres, s'opère dans la direction d'avant en arrière, et les conséquences pour le développement du globe oculaire paraissent, suivant M. Manz, d'autant plus lâcheuses que l'obstacle à l'occlusion se rencontre plus près de l'extrémité supérieure de la fente. Pourtant, même en pareil cas,

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l'occlusion du restant de la l'ente peut se l'aire, ainsi que le démontrent les exemples de coloboma de la région de la macula. Ordinairement les colobomas sont plus larges et plus fréquents dans la partie antérieure de l'œil, c'est-à-dire vers l'iris, le corps ciliaire seul faisant plus ou moins exception. Si la fente reste ouverte, en majeure partie, dans toute sa longueur, le développement du globe oculaire se trouvera notablement entravé ; aussi n'est-il pas rare de rencontrer la microphthalmie avec le coloboma de la choroïde.

11 ressort des travaux exécutés sur le coloboma de la choroïde et la fente scléroticale, que le coloboma du nerf optique, observé dans quelques cas rares, est une anomalie analogue aux précédentes quant à son origine; mais il reste à résoudre une importante question, à savoir quelles sont les relations précises qui existent entre ces vices de conformation et certaines formes de stapbylôme postérieur congénital, persistant et stationnaire. ^our expliquer l'emplacement du stapbylôme au côté externe de la papille, on a émis l'opinion que le bulbe oculaire fœtal exécuterait, à un moment donné, une évolution autour de son axe (Huschke, Heich).

Le coloboma choroïdien, le plus souvent bilatéral, se rencontre un peu plus fréquemment chez l'homme que chez la femme. 6i le coloboma est unilatéral, il se montre de préférence sur l'œil gauche. L'hérédité prédispose à cette anomalie.

Quant aux troubles fonctionnels qui accompagnent le coloboma, il faut citer, dans le champ visuel, un défaut correspondant à l'ectasie des membranes de l'œil. On a encore signalé une ainblyopie et une myopie plus ou moins accusées. L'accommodation peut aussi être réduite dans une mesure variable. Enlin, citons le reflet particulier que présentent les yeux atteints de coloboma de l'iris et de la choroïde, par suite du manque de pigmentation d'une partie du fond de l'œil.

L'absence congénitale de pigment dans l'iris et la choroïde (albinisme) est une anomalie qu'on a quelquefois aussi l'occasion d'observer. On sait quelle influence ont le teint et la coloration des cheveux, sur la quantité de pigment contenue dans le tractus uvéal, et de quelle importance est cette considération pour l'appréciation de la couleur du fond ne l'œil. Chez certains sujets, le pigment des cellules épithéliales et celui du stroma de l'iris et de la choroïde manquent entièrement, sans que pour cela la conliguration des cellules soit le moins du inonde altérée. La pupille rétrécie olfre un redet rougeàtre ; les albinos sont vivement éblouis par la lumière diduse uu jour (héliophobie), qui traverse la sclérotique dépourvue du tapis noirâtre qui la double ordinairement. Ces yeux, privés de pigment, sont particulièrement favorables pour étudier comment les procès ciliaires se comportent relativement au bord du cristallin, dans les diverses phases d'adaptation de l'œil (Otto Becker).

Les albinos sont ordinairement myopes ; on a aussi noté chez eux un degré d'amblyopie plus ou moins accusé, concordant avec le nystagmus qu'ils présentent habituellement. L'opinion, d'après laquelle les albinos verraient mieux la nuit que d'autres personnes, ne s'appuie pas sur des données précises.

L'albinisme, souvent très prononcé dans l'enfance, s'atténue parfois notablement avec l'âge. On sait d'ailleurs que le tractus uvéal de tous les enfants blonds (qui généralement ont l'iris bleu) est pauvre en pigment. Une correction très exacte de la réfraction et l'emploi de lunettes fumées et sténopéiques peuvent, seuls, diminuer les éblouissements qui accompagnent cette anomalie.