EXTRACTION SIMPLE A GRAND LAMBEAU. 5U

l'œil avec les pinces, il convient de ménager, d'après le conseil de Desniarres (qui joignait à son kystitome un couteau mousse), au sommet du lambeau, un petit pont de tissu cornéen que l'on ne divise, avec un couteau mousse, qu'après la kystitomie.

Le second temps de l'opération consiste à ouvrir la capsule. A partir de l'achèvement de la section, acte pendant lequel l'aide a laissé, avec précaution, retomber la paupière supérieure, le pouce gauche de l'opérateur ne doit pas cesser de maintenir la paupière supérieure doucement appliquée. Après quelques instants de répit accordés au malade, on relève légèrement la paupière supérieure, pendant que l'aide attire quelque peu la paupière inférieure en bas; puis, on introduit le kystitome sous le lambeau, dans une direction à peu près horizontale, en écartant aussi faiblement que possible les lèvres delà plaie, à l'ouverture de laquelle on présente d'abord le col du kystitome, qui entraine à sa suite, vers le champ pupillaire, de dedans en dehors, la petite lame qui y est associée. Celte dernière reste ainsi, pendant toute la durée de ce mouvement, appliquée à plat contre la face postérieure du lambeau, remonte, sans quitter cette direction, vers le champ pupillaire, et, quand elie avoisined'un demi-millimètre le bord supérieur de la pupille, on imprime, entre les doigts, au manche qui la supporte, un quart de rotation qui a pour effet de tourner son bord tranchant vers la capsule. C'est dans cette position qu'on retire l'instrument, dans la direction même de son axe, jusqu'à un demi-millimètre de distance du bord pupillaire opposé, et l'on ouvre ainsi la capsule par une simple section. Cette incision linéaire suffit, en général, pour que le cristallin, qui la traverse, en détermine la déchirure sous forme de lambeaux triangulaires; mais, si l'on juge nécessaire et possible d'ouvrir plus largement la cristalloïde, et principalement si le patient est très calme, remettant le kystitome à plat, on le porte une seconde fois, le long de la face postérieure du lambeau, vers le bord pupillaire supérieur, et l'on procède à une nouvelle section de la capsule, au moyen d'une incision que l'on met, s'il est possible, en croix avec la première. On retire le kystitome à plat et de telle sorte que le dos de l'instrument quitte le premier la plaie, sans en écarter notablement les bords.

Le maniement du kystitome est évidemment l'un des points les plus délicats de l'extraction à grand lambeau, car, la section complètement terminée, il n'y a plus moyen de fixer l'oeil. Si l'on a exécuté la kératotomie supérieure, on peut même rencontrer, particulièrement lorsqu'on n'a pas suivi le conseil de Desmarres, de sérieuses difficultés pour mener à bien ce temps de l'opération. L'opérateur devra user de toute son attention pour ne pas blesser l'iris ou détacher cette membrane de son insertion, et surtout pour n'entamer, autant que possible, que la cristalloïde, car la pénétration du kystitome dans la substance du cristallin exposerait à luxer cet organe.

Le troisième temps de l'opération est celui dans lequel on procède à l'évacuation delà cataracte. Lorsque la plaie est suffisamment ample, et dans les cas où la pupille présentait une dilatation satisfaisante immédiatement avant l'écoulement de l'humeur aqueuse, l'opérateur n'a plus qu'à relever la paupière supérieure, en priant le malade de porter le regard en haut, pour que la cataracte s'échappe de l'œil. Cette évacuation, pour ainsi dire spontanée, s'annonce par une dilatation notable de la pupille, qui se distend principalement dans la direction de son diamètre horizontal. Dès que cette dilatation apparaît, le chirurgien doit cesser rigoureusement toute pression sur le globe oculaire, écarter lui-même les deux paupières et charger l'aide de faciliter, au moyen d'une curette ordinaire, le dégagement du cristallin aussitôt que son plus grand diamètre a dépassé la section.