EXTRACTION A GRAND LAMBEAU

Nous donnons ici la description de l'extraction à grand lambeau, telle qu'on la pratiquait il y a une trentaine d'années, et comme l'exécutaient les Jaeger, Arlt, de Graefe, Sichel et Desmarres, suivant la grande école de Vienne, fondée par Béer. Nous indiquerons, à la fin de cet article, les diverses phases qu'a successivement subies l'opération primitive de Daviel, l'inventeur de la méthode.

En décrivant l'extraction à grand lambeau, nous aurons à nous occuper de trois procédés opératoires, qui sont : A. l'extraction à lambeau simple ; B. l'extraction à lambeau combinée; G. l'extraction à lambeau combinée, sans ouverture de la crislalloïde.

A. Extraction a grand lambeau simple.

Les instruments nécessaires pour cette opération sont :

Une pince à fixation ;

Un couteau à cataracte à tranchant droit (ancien modèle de Béer), ou courbe (lig. 287) (comme celui de White Gooper et deZehender);

Un couteau mousse droit ;

Un kystitome;

Des pinces à pupille;

Des ciseaux à branches courbes ou des pinces-ciseaux;

Un fort crochet pointu, pour saisir la cataracte en cas de luxation du cristallin, crochet très avantageusement remplacé par la curette de Critchett (fig. 285 et 286).

Premier temps de ^opération. — Le malade étant couché, on bande celui des

EXTRACTION A GRAND LAMBtiAU SIMPLE. 527

yeux qui ne doit pas être opéré, et, faisant fixer solidement par un assistant la tête du patient, on confie à l'aide Pécartement des paupières. La paupière supérieure doit être maintenue, de la main droite, de telle sorte que son cartilage tarse soit refoulé sous le rebord orbitaire, et que son bord ciliaire soit lixé, près de ce rebord osseux, par la pulpe du doigt indicateur. Dans cette position, la paupière ne peut ni descendre ni basculer autour de son axe horizontal; d'ailleurs le médius de la même main, en appliquant l'orbiculaire contre le bord supéro-externe de l'orbite, résiste aux contractions involontaires auxquelles ce muscle est si sujet. Un bon aide doit s'appliquer soigneusement à n'exercer aucune pression contre le globe de l'œil lui-

même, soit de la main droite, soit de la gauche, avec laquelle il abaisse et maintient la paupière inférieure, en appliquant l'extrémité du doigt sur le bord ciliaire de cette dernière.

Cela fait, l'opérateur saisit, avec les pinces à fixation, un pli de la conjonctive voisin du bord interne de la cornée, et situé soit au-dessus, soit au-dessous du point où il doit faire la contre-ponction, suivant qu'il pratique la kératotomie inférieure ou supérieure. Il convient de faire le lambeau, si l'on s'en veut tenir à l'ancienne méthode, dans la cornée même (Richter, Béer, Arlt, Desmarres), en lui donnant les dimensions de la moitié ou d'un peu plus de la moitié (Béer, Desmarres) de cette membrane. Pour cela, on pousse le dos du couteau dans la direction du diamètre horizontal, aux extrémités duquel on fait ainsi la ponction et la contreponction, en deçà du limbe conjonctival et tout près de lui. Si, au contraire, on adhère à la méthode de Jacobson, d'après laquelle on porte la section plus périphériquement, on pénètre, en dehors du limbe conjonctival, à 1/2 millimètre de la jonction delà cornée avec la sclérotique, en tenant l'instrument parallèle au diamètre cornéen horizontal et à 1 millimètre au-dessus ou au-dessous de ce dernier. Toute la section tombe ici dans la partie non transparente de la cornée.

Cet emplacement périphérique de la plaie a pour avantage principal de faciliter la sortie de la cataracte, en se prêtant à une fort bonne coaptation ;car, si l'on fait la section (voy. fig. 288) soit en B, soit en C, l'axe du cristallin qui, une fois l'humeur aqueuse écoulée, vient s'appliquer contre la cornée, doit, au moment où cet organe sort de l'œil, occuper la position BB' ou CC. Consécutivement, le bord du cristallin, opposé à la section, se renverse d'autant plus en arrière que le sommet de cette section est plus près du centre de la cornée. Or, pendant ce mouvement de bascule du cristallin, la zonule de Zinn est exposée à se rompre, d'où s'ensuit une hernie du corps vitré. Si, au contraire, la section (A) est tangentielle au limbe conjonctival (voy. fig. 288), le cristallin, chassé en avant, n'a en quelque sorte, pour sortir, qu'à exécuter uu mouvement de glissement, attendu que l'axe (XX) vertical de cet organe tombe à peu près dans la plaie. L'issue de la cataracte serait encore facilitée si on excisait la portion ED de l'iris.

On saisit le couteau de la main droite, de manière à appliquer la pulpe du médius et de l'index écartés sur la face postérieure du manche, tandis que celle du pouce s'appiique à la face antérieure, dans l'intervalle des deux doigts précédents. Les deux autres faces du manche doivent rester libres de tout contact avec la main.

MALADIES DU ClïlSTALLliN.

L'annulaire cl lu petit doigt, que l'on peut replier vers la paume de la main, serviront, soit isolément, soit ensemble, comme point d'appui, en s'appliquanl sur l'os de la pommette.

C'est la kératotomie inférieure, d'une exécution notablement plus aisée, que nous décrirons ici.

Avant de pratiquer la section, on présente le couteau à l'œil, ou, en d'autres termes, on mesure le lambeau de telle sorte que le dos de l'instrument se trouve

exactement dans le diamètre horizontal de la cornée ou un peu au-dessus (Béer). Après quoi, on enfonce la pointe dans cette membrane, à son point de jonction avec la sclérotique, ou à 1/2 millimètre en dedans de cette jonction. On peut, en commençant la section, diriger le couteau parallèlement à l'iris, ou le faire pénétrer d'abord perpendiculairement à la surface de la cornée, et ne le mettre parallèlement à l'iris que lorsque la sensation d'une résistance vaincue indique que sa pointe est arrivée dans la chambre antérieure (Arlt). Cette dernière manœuvre est d'une exécution assez délicate, et il est d'ailleurs évident que la section doit être plus régulière, si l'on se tient dans un unique plan. Le couteau ayant pénétré dans la chambre antérieure, l'opérateur en pousse la pointe, en ayant soin de la tenir constamment dans le diamètre horizontal, et en s'efforçant de tenir le plan du couteau aussi exactement que possible parallèle à celui de l'iris. Si l'on observe attentivement cette double règle de conduite, la pointe du couteau doit exactement sortir en un point symétrique du point de ponction, à l'union de la cornée avec la sclérotique. Il est indispensable de traverser lentement la chambre antérieure avec le couteau, jusqu'au moment de la contre-ponction ; mais, aussitôt que celle-ci est faite, il faut que le mouvement du couteau s'exécute avec rapidité, et que les doigts, qui le poussent, ne se ralentissent qu'après la section d'une portion de la cornée, assez étendue pour que la totalité du tranchant ail quitté la chambre antérieure et se soit engagée dans le tissu cornéen. Cela fait, on dépose les pinces à fixation, et l'on achève le lambeau en y mettant le moins de précipitation possible. La pointe de l'instrument doit toujours être poussée dans sa direction première, en ayant soin toutefois d'en renverser le manche vers la tempe, si la pointe menaçait. de blesser le nez. Durant ce mouvement de bascule du manche, il est important de n'exercer sur le plat du couteau que le moins de pression possible, afin d'éviter une sortie prématurée de l'humeur aqueuse, qui aurait pour effet de jeter l'iris sur le tranchant du couteau. Un mouvement de retrait ne doit être imprimé au couteau que pour couper la mince bride membraneuse, qui retient encore le lambeau à la sclérotique.

Si l'on remarque, an moment d'achever la section, que le malade contracte trop énergiquement les muscles de l'œil, et s'il a fait preuve, en dépit de la cocaïnisation, d'une grande excitabilité lorsqu'on lui écartait les paupières et qu'on lui saisissait

Fie. 288.