EXTRACTION A GRAND LAMBEAU COMBINÉE

Le chirurgien, après s'être assuré que le lambeau s'adapte rigoureusement au bord inférieur de la section, peut alors, en garantissant l'œil d'un jour trop vif avec la paume de la main, contrôler l'état fonctionnel de l'œil et faire compter, au patient, les doigts qu'il lui présente.

Le pansement consiste dans l'application du bandeau compressif, que l'on maintient, sur les deux yeux cinq ou six jours. Pendant les premiers jours qui suivent l'opération, toute nourriture qui nécessite des mouvements de mastication un peu accusés sera évitée avec soin. Un carré de soie noir flottant et des lunettes fumées remplacent, le sixième jour, le bandeau de flanelle, bien supérieur aux bandelettes de taffetas d'Angleterre, pour assurer le repos de l'organe opéré. Lorsque la pupille renferme des masses corticales, on a recours à l'atropine.

B. Extraction a grand lambeau combinée.

L'idée de faciliter l'extraction de la cataracte, par l'excision d'une partie de l'iris, n'est pas nouvelle ; mais, au début, cette modification paraît n'avoir été appliquée que dans les cas où des adhérences unissaient le cristallin au bord pupillaire ou à la face postérieure de l'iris (cataracte adhérente).

Il est évident que la condition la plus favorable, pour une cicatrisation normale par première intention, réside dans une exacte coaptation du lambeau de la cornée, sans interposition aucune d'éléments étrangers, tels que l'iris ou un fragment de cristalloïde munie de sa couche épithéliale. Dès l'année 1856, de Graefe écrivait ce qui suit : « Si quelqu'un avait l'idée d'ouvrir, quelques semaines avant l'extraction, une pupille artificielle en haut, comme cela m'a été proposé plus d'une fois, je n'y trouverais, quant à moi, rien à dire, si ce n'est que cette précaution serait superflue dans la plupart des cas... s Quelques années plus tard (1862), M. Mooren conseillait, dans un certain nombre de cas, d'ouvrir une pupille artificielle en haut quinze jours avant la kératotomie. En analysant le travail de M. Mooren dans les Annales d'oculistique, de Wecker se demandait s'il ne serait pas préférable « de réunir ces deux opérations en un seul temps, en pratiquant l'iridectomie avant de terminer la section du lambeau qu'on fait pour extraire la cataracte. On laisserait une bride assez large pour que la fixation du globe pût être continue ; on exciserait alors une partie de l'iris, on ouvrirait la capsule, et, après avoir terminé la section, on ferait sortir le cristallin ». Celte proposition a été réalisée, un an plus tard, et érigée en méthode par M. Jacobson, avec cette différence toutefois que ce chirurgien excisait l'iris après la sortie du cristallin, en faisant porter l'excision sur la partie de cette membrane que le passage de la cataracte a le plus contusionnée. M. Jacobson donna à cette pupille artificielle une grande étendue et attaqua presque toute la largeur de l'iris, de son bord libre à son bord adhérent ; car il tailla son lambeau cornéen dans le plan même du limbe conjonctival.

Quant aux résultats que fournit alors l'extraction combinée avec iridectomie préalable ou simultanée, on constata, comparativement à ce que donnait l'extraction ordinaire, un progrès très sensible dans le nombre des guérisons (le chiffre des pertes immédiates descendait à 2 ou 3 pour 100 au lieu de 10). En présence de tels avantages, la généralisation de l'iridectomie, que réclamait d'urgence une section aussi périphérique, s'imposait en quelque sorte.

Pour ce qui regarde le mode d'exécution de l'extraction à lambeau modifiée, il est incontestable que l'excision d'une portion supérieure de l'iris, pratiquée un cer-

tain temps avant l'extraction, dans un point où le coloboma indien devrait se trouver masqué par la paupière supérieure, est de beaucoup préférable à une iridectomic inférieure, faite simultanément avec l'extraction. C'est la seule règle de conduite qu'on suivait, dans le cas où le malade ne possédait plus qu'un seul œil et où la dureté de la cataracte faisait redouter l'extraction linéaire combinée de de Graefe. On soumettait ainsi le malade à deux opérations successives, dont l'une purement préparatoire.

Si l'opération de M. Jacobson avait pu facilement s'exécuter par kératotomie supérieure, elle eût présenté, certes, un grand avantage sur celle de M. Mooren. Mais, malheureusement, la difficulté d'exciser en haut un lambeau de l'iris, sur un œil aussi largement ouvert, est telle qu'on y avait définitivement renoncé. D'un autre côté, en ménageant un pont cornéen suffisamment large pour pouvoir, sans danger, fixer l'œil pendant l'iridectomie, qu'il faut alors pratiquer immédiatement avant l'achèvement du lambeau, on est tellement gêné par l'écoulement du sang, lorsqu'on veut ouvrir la capsule et évacuer complètement la cataracte, que cette manière d'agir est encore beaucoup trop périlleuse.

Lors donc qu'on était forcé de faire l'iridectomie, en même temps que l'extraction, le plus sage était de pratiquer en bas la section de la cornée et l'excision de l'iris. Contrairement à l'habitude de M. Jacobson, de Wecker se contentait d'exciser un lambeau iridien ne dépassant pas 2 millimètres de largeur, bien qu'il occupât toute l'étendue de l'iris comprise entre son bord libre et son bord adhérent. Dans l'opération de M. Jacobson, la section était placée à 1 millimètre au-dessous du diamètre horizontal, et à un demi-millimètre de la partie transparente de la cornée.

La section de la cornée étant achevée, on conduisait la pince le long de la surface postérieure du lambeau, en évitant de le soulever; puis, quand les extrémités de ses branches avaient atteint le bord pupillaire, on les laissait s'écarter de 2 millimètres environ, on attirait l'iris au dehors et, le soulevant légèrement, on coupait cette membrane non loin des pinces, mais cependant de manière à obtenir un coloboma assez périphérique. Le moment de l'opération qu'il convient de choisir, pour faire l'iridectomie, doit être celui qui succède à l'achèvement du lambeau, et cela, d'abord, parce qu'il est plus aisé et moins périlleux de saisir l'iris lorsqu'il repose sur le cristallin que sur le corps vitré, et, en second lieu, parce qu'il est plus avantageux de prévenir le tiraillement de l'iris, en agrandissant la pupille avant la sortie du cristallin, que d'exciser une partie de cette membrane, d'après M. Jacobson, la plus contusionnée, mais qui, en réalité, a subi par le passage de la cataracte une distension s'étendant à tout le sphincter pupillaire. La kystitomie s'exécute, après avoir chassé autant que possible le sang qui peut occuper la chambre antérieure. Ce n'est que dans le cas où le malade se montre très indocile, qu'il y a avantage à laisser d'abord une bride, au sommet de la section, et à faire l'iridectomie en dedans et en bas.

C. Extraction a grand lambeau combinée sans ouverture de la cristalloïde.

En observant avec une attention réfléchie les résultats fournis par les différentes méthodes d'extraction de la cataracte sénile, on s'aperçoit aisément que la plupart des insuccès ont, pour causes essentielles, la rétention d'éléments capsulaires ou cristalliniens, dans l'œil, et les transformations qui les atteignent par infection par des germes, en même temps que là cristalloïde se trouve souvent pincée, dans les