EXTRACTION SANS OUVERTURE DE LA CRISTALLOIDE

procédés combinés, entre les lèvres de la plaie. Un grand avantage résulte donc de la sortie en bloc de tout l'appareil cristallinien.

Richter, en 1773, conseillait déjà l'ablation du cristallin dans sa capsule. En 1790, Béer reprit cette méthode; puis, un certain temps s'écoula jusqu'à ce que Ghristiaen (1845) mit de nouveau cette question en avant. Quelques années plus tard, les mêmes tentatives furent renouvelées par un certain nombre de confrères et en particulier par Sperino. « L'extraction de la cataracte, sans division de la capsule, dit Sperino, que je pratique depuis longtemps avec succès, ne diffère du procédé ordinaire que par l'absence du deuxième temps de l'opération (discission de la capsule). On exerce, par secousses très légères, une douce pression à l'aide de la curette de Oaviel appliquée sur la sclérotique, à l'opposé de' la partie sectionnée de la cornée, et à l'aide de deux doigts qui compriment légèrement le globe oculaire à travers la paupière. L'œil étant ainsi comprimé doucement dans son tiers antérieur, le cristallin bascule peu à peu, et, si le malade ne contracte pas trop fortement les muscles de l'œil, il sort souvent sans une goutte d'humeur vitrée, s

L'extraction du cristallin dans sa capsule a été combinée à l'extraction à lambeau modifiée, par Alexandre Pagenstecher (de Wiesbaden), qui en restreignait d'abord l'usage à un nombre limité de cas. Après avoir pratiqué une large iridectomie, il procédait à l'évacuation du cristallin complet, en introduisant derrière lui une curette très large (fig. 289 et 290). Cet instrument, d'un volume vraiment excessif,

Fig. 28tf et 29u.

Fig. 291 et 292.

trouvait encore un maniement possible, lorsqu'il avait recours à un large lambeau; mais en adoptant, comme le fit aussi son frère, M. Herm. Pagenstecher, la section de de Graefe, le procédé devint réellement trop blessant.

Avant la communication de Pagenstecher, de Wecker avait aussi, en partie, adopté celte méthode. Après avoir soumis le malade aux inhalations d'éther, il pratiquait la section d'un lambeau intéressant très exactement la moitié inférieure de Ja cornée. Une portion de l'iris large de 2 millimètres était ensuite excisée. Il introduisait

alors une curette ronde et très plate (tig. 291 et 292), derrière la face postérieure du cristallin. La curette pénétrait d'abord assez perpendiculairement; mais, dès qu'elle était arrivée derrière le bord inférieur de la lentille, on abaissait le manche et on la faisait avancer jusqu'à ce que le centre de la cuiller corresponde au pôle postérieur du cristallin. Pendant cette introduction, le doigt qui soulevait la paupière s'opposait, par une douce pression exercée sur le bord supérieur de la cornée, à ce que le cristallin puisse se luxer en haut. Par une traction horizontale, on faisait sortir la cataracte; mais, en même temps, le doigt indicateur abaissait progressivement la paupière soulevée, de manière à maintenir le cristallin, en quelque sorte, dans la curette et à éviter qu'il puisse s'échapper latéralement. Dès que le cristallin avait dépassé la plaie par son diamètre, l'aide se tenait prêt à l'attirer au dehors avec la curette de Daviel.

Il est incontestable que ce procédé opératoire procure, dans les cas heureux, d'excellents résultats comme acuité visuelle, mais il pèche sous deux rapports : d'abord, l'opérateur, quelque exercé qu'il soit, ne peut jamais affirmer qu'il exécutera régulièrement l'opération sans déchirure de la capsule; d'autre part, la lésion du corps vitré, et, chez un certain nombre de malades, une perte plus ou moins notable de ce milieu, exposent à la production d'opacités ou de véritables cicatrices de l'humeur vitrée, à des hémorrhagies intra-oculaires et surtout à un décollement ultérieur de la rétine. L'ablation de la presque totalité de la capsule antérieure, que permet souvent d'obtenir l'emploi de la pince-kystitome, nous fournit, sans faire courir à l'œil aucun danger, les avantages de l'extraction de la cataracte dans sa capsule, vouée à un abandon complet.

Au commencement du siècle dernier, on croyait encore généralement que la cataracte consistait dans une sorte de pellicule située au-devant du cristallin, et non dans une altération de cet organe lui-même; aussi, en pratiquant l'opération de l'abaissement, qui remonte aux temps les plus reculés, croyait-on simplement attaquer cette pellicule. Quelques extractions de cristallins abaissés et remontés, ou déplacés par une luxation spontanée (Saint- Yves, Pourtour du Petit), apprirent enfin que l'opération de l'abaissement avait, en réalité, pour effet de débarrasser le champ pupillaire du cristallin, troublé dans sa transparence, et non d'une opacité juxtaposée à cet organe. C'est en 1705 que Brisseau fils présenta à l'Académie des sciences un mémoire dans lequel, s'appuyant sur l'autopsie d'un œil cataracte, il conclut que le siège de la cataracte était le cristallin, et que cet organe, tout en remplissant un rôle des plus importants dans l'exercice de la vue, n'était pas cependant indispensable à l'accomplissement de cette précieuse fonction.

A Daviel revient la gloire d'avoir, le premier, érigé en méthode l'opération de la cataracte par extraction. Son mémoire fut présenté à l'Académie en 1752 et portait pour titre : Sur une nouvelle méthode de guérir la cataracte par l'extraction du cristallin. Daviel exécutait la section de la cornée de la façon suivante : une première aiguille était plongée, en bas, dans la chambre antérieure « près de la sclérotique »; puis, avec une aiguille nouvelle, il agrandissait à droite et à gauche l'incision commencée, de façon à « ouvrir la cornée en forme de croissant suivant sa rondeur ». Enfin, à l'aide de ciseaux courbes, convexes, il achevait la section de chaque côté « un peu au-dessus de la prunelle ».

Il serait fastidieux d'énumérer toutes les modifications, concernant h forme du lambeau et les instruments destinés à sectionner la cornée, qui furent imaginées après Daviel jusqu'à la fin du siècle dernier. Toutefois, nous devons mentionner que Richter donna à la section une direction oblique, et l'exécuta, le plus souvent, en dehors et en bas. Il se servait d'un couteau assez analogue, pour la forme, à une lancette allongée; ce couteau était pourvu d'un côté mousse jusqu'à 3 millimètres de sa pointe, où il devenait tranchant.

Wenzel enfonçait cet instrument à travers la cornée et achevait la section, en continuant à le pousser dans la direction qu'il lui avait donnée. Le lambeau qu'il taillait ainsi comprenait un peu plus de la moitié de la cornée; niais, si l'on se reporte au dessin que Wenzel présente dans son traité, on reconnaît que ce même lambeau était bien moins périphérique que celui de Daviel, et, partant, moins étendu.

En Allemagne, A. -G. Richter (1771) fut, le premier, à préciser les indications de l'extraction. 11 modifia les instruments en imaginant un couteau plus large que celui de Wenzel, et grâce auquel le médecin pouvait, en le poussant au travers de la cornée, achever la section sans perdre d'humeur aqueuse et sans blesser l'iris. Richter recommande déjà d'extraire, s'il est possible, la cataracte dans sa capsule, pour éviter les cataractes secondaires. Après Richter, e'osl évidemment Béer (1792-1817) qui a le plus perfectionné l'extraction à lambeau, et l'on peut dire que, pendant un demi-siècle, on n'a changé que fort peu de chose au procédé qu'il a minutieusement décrit.

Les modifications, qui furent plus tard introduites dans l'extraction de la cataracte, eurent pour but de se prémunir, autant que possible, contre les dangers que présente, même entre «les mains habiles, l'extraction de la cataracte, exécutée à travers une ouverture aussi large que celle de la section à grand lambeau, comprenant la moitié (et plus) de la cornée. Ces modifications portent sur trois points essentiels. Elles ont pour objet: 1° de diminuer, comme le fit Critchett, l'étendue de la section, tout en la rapprochant, pour la forme, d'une incision linéaire; 2° de ménager au cristallin une issue plus complète et plus facile, au moyen d'une pupille artificielle, pratiquée quelques semaines avant l'opération principale, comme le fit M. Mooren, ou bien associée à l'extraction même, d'après le procédé de M. Jacobson, et comme de Graefe l'avait indiqué, le premier, sans pour cela l'ériger en méthode; 3° de placer toutes les sections à lambeau plus ou moins élevé, autant que possible, en dehors du tissu cornéen transparent, aupointde jonction de cette membrane avec la sclérotique. Cette modification revient à M. Jacobson; de Graefe l'a suivi dans cette voie.

Grâce à une meilleure coaptation et à l'absence d'un écartement spontané des lèvres de la plaie, sous l'influence du déplacement de l'œil, les suppurations devinrent moins fréquentes : mais on ne se rendait pas compte que l'infection jouait ici le rôle capital, bien qu'on se rapprochât par cette coaptation plus exacte du but proposé, qui était d'éviter cette infection. C'est ainsi qu'on s'écarta peu à peu de l'extraction à grand lambeau, pour aboutir finalement à l'extraction de de Graefe. La sécurité que donnait une opération faite sur un œil constamment fixé, la réduction incontestable des pertes immédiates, firent accepter à toute la nouvelle génération d'ophthalmologistes une opération évidemment moins parfaite, attendu qu'elle impliquait l'excision de l'iris, et qu'elle nécessitait constamment une certaine toilette, outre qu'elle donnait rarement une guérison sans adhérences de l'iris avec les lèvres de la plaie et avec les lambeaux de la capsule.

On ne tarda pas aussi, par le nombre de cas de guérisons impures, parle retentissement que l'opération avait parfois sur l'œil congénère, à reconnaître qu'on était allé un peu loin en poursuivant, dans l'extrême linéarité de section, la coaptation de la plaie la plus parfaite, que, dans cette poursuite, on avait dû choisir pour la section le tissu trabéculaire péricornéen, se rapprocher trop de l'angle iridien et se résigner, pour ne pas avoir, par celte opération périphérique, de très fréquents enclavements de l'iris, à exciser constamment un lambeau vraiment excessif de cette membrane. Ce sont ces considérations qui engagèrent à faire un retour en arrière et à renoncer à la linéarité parfaite, en adoptant, comme le proposait déjà de Wecker en 1869, un lambeau de 2 millimètres de hauteur, pour lequel il revendiquait l'avantage de ne pas empiéter, par son sommet, dans la partie non transparente de la cornée ; seules, les extrémités se trouvaient placées à 1 millimètre du bord cornéen. En outre, cette moindre périphéricité permit de ne pas exciser l'iris dans une si vaste étendue, de ne pas tant mutiler l'œil.

Une fois entré dans cette voie, on se renseigna bien vite cliniquement sur ce fait, qu'où pouvait élever la hauteur du lambeau à 3 et à 4 millimètres, sans abandonner la sécurité du manuel opératoire, comme écartement des paupières et fixation de l'œil ; et on acquit la conviction qu'un lambeau de 4 millimètres, pourvu qu'il tombât exactement à la limite cornéenne, jouissait du même pouvoir de coaptation que la section linéaire. La démonstration fut vite faite que la suppuration, même sans antisepsie, n'était pas plus fréquente (sinon moindre) qu'avec la section linéaire.