EXTRACTION SIMPLE A PETIT LAMBEAU

connaissances actuelles, sur la migrai ion de l'inflammation le long des voies lymphatiques du tractus uvéal et des espaces inter-vaginaux des gaines, nous expliquent ([n'en nous rapprochant de ces voies lymphatiques, qui aboutissent à l'angle iridien et au tissu trabéculaire péricornéen, et qu'en établissant, ici, par l'interposition d'un lambeau iridien ou capsulaire une voie longtemps libre au passage d'éléments infectieux, nous tombons dans des conditions qui prédisposent infiniment plus aux ophlhalmies migratrices que si nous formons, à une certaine distance de l'angle iridien, en pleine cornée transparente, une plaie promptement fermée, sans interposition d'aucun élément voisin. La migration d'une ophthalmie traumatique d'un œil à l'autre a concordé avec l'introduction des sections périphériques et. des procédés combinés; elle doit aussi disparaître avec eux.

Si on compare deux cas de parfaite guérison, l'un par extraction simple, l'autre par extraction combinée, on verra qu'une égale profondeur de la chambre antérieure, avec tremblotement de l'iris s'étendant à toute son attache périphérique, ne s'observe que pour le premier mode opératoire. Sur l'œil opéré par extraction combinée, la chambre antérieure se montre de moins en moins profonde, à mesure qu'on se rapproche de la cicatrice, et l'angle iridien tend à s'effacer dans ce point, vers lequel l'iris sectionné, que ne stimule plus que partiellement son sphincter, a contracté un degré de fixité plus ou moins marqué. Pour l'extraction simple seule, le mode de cicatrisation et la cicatrice établie correspondent donc à une intégrité parfaite de la zone de ftltration péricornéenne et à des rapports intacts des tspaces lymphatiques avec le dehors.

Déjà, en 1875, de ^Yecker faisait ressortir combien la conservation de l'iris était une garantie contre les enclavements capsulaires, il insistait sur la tendance à contrarier la propagation des suppurations et des infections dans l'intérieur de l'œil, que fournissait l'intégrité de l'iris; aujourd'hui, on peut ajouter que la conservation du sphincter et sa stimulation par Fésérine nous offrent une garantie, pour obtenir un dégagement complet de l'angle iridien et pour éviter la formation de cicatrices à migration.

Grâce aux progrès accomplis dans ces derniers temps et, en particulier, à la combinaison de Tanesthcsie par la cocaïne avec les instillations d'ésérine, dont l'action se trouve ainsi singulièrement accrue et prolongée, Fextraction simple a pu devenir la méthode générale. L'anesthésie fournie par la cocaïne, celle précieuse découverte de Koller, permet d'éviter les contractions si fâcheuses des muscles de l'œil, la projection de l'iris dans la plaie et son pincement dans les angles de la section ; enfin, nous obtenons, en cas de prolapsus, une réduction aisée.

Voici comment de Wecker procède actuellement pour l'extraction de la cataracte. Les instruments dont il se sert sont :

1° Un couteau moitié moins large que celui de de Graefe (voy. fig. °293);

2° Une pince à fixation sans verrou ;

3U Des pinces-kystitomes à pointes latérales (fig. 271, p. 514);

i° Une spatule de caoutchouc;

5° Un injecteur (fig. 294) .

Les instruments qui, en prévision des éventualités, baignent, en outre, après avoir séjourné quelque temps dans un bain d'alcool absolu, dans le bain à 2 1/2 pour 100 d'acide carbolique, sont: les pinces à pupille, les pinces-ciseaux, les ciseaux coudés (pour élargir au besoin le lambeau), les curettes de Daviel et de ( Iritchett réunies au même manche, la curette en caoutchouc de de Graefe, ainsi qu'un petit écarteur pouvant s'appliquer du côté du nez.

La préparation que subit le malade est la suivante : on instille par deux fois, à intervalle de deux ou trois minutes, quelques gouttes d'une solution aseptique de chlorhydrate de cocaïne, en ayant soin de bien laisser couler le collyre sur la partie supérieure de la cornée et de maintenir la solution dans l'œil, le malade étant déjà couché sur le fauteuil d'opération. La formule de ce collyre est la suivante :

Chlorhydrate de cocaïne 50 centigrammes.

Sublimé corrosif 2 milligrammes.

Eau distillée 10 grammes.

Immédiatement avant de commencer l'opération, on nettoie à diverses reprises le bord des paupières, ainsi que celles-ci et le voisinage de l'œil, en se servant d'un

tampon de ouate hydrophile, trempé dans une solution de sublimé à 4-0 centigrammes pour 1000. Enfin, on fait couler sur l'œil, en tenant les paupières écartées, pour découvrir les culs-de-sac conjonctivaux, un filet de cette même solution, que l'on reçoit dans une petite cuvette de forme appropriée à la région latérale de la face, contre laquelle elle est appuyée.

Premier temps. — Après avoir bien séché, au moyen d'un peu de ouate, la paupière du malade, l'assistant, dont les mains ont été soigneusement désinfectées, relève la paupière supérieure, manœuvre qui se trouve sensiblement facilitée par l'écartement spontané des paupières, que provoque l'anesthésie conjonctivale. On saisit alors, avec la pince à fixation, un pli conjonctival près de l'extrémité inférieure du diamètre verlical de la cornée. Cette fixation suffit pour tenir écartée la paupière inférieure. En pratiquant la section, on s'efforce de détacher aussi exactement que possible un lambeau ayant pour hauteur le tiers supérieur du diamètre de la cornée (1), en pénétrant perpendiculairement près de la jonction scléro-

(1) Le dessin de ma section (fig. 296, p. 511) que j'ai donné en 1875. lors de la présentation de mon procédé à l'Académie des sciences, prouve que j"entendais, par tiers supérieur de la cornée, un lambeau avant une hauteur du tiers du diamètre de la cornée, et