EXTRACTION SIMPLE A PETIT LAMBEAU

cornéenne, en conduisant lentement le couteau parallèlement à l'iris, pour choisir d'une façon très exacte le point de contre-ponction, et en évitant d'empiéter vers les côtés, ou sur la partie non transparente de la cornée, ou sur le limbe conjonctival. On obtient ainsi, sans écoulement de sang, un lambeau d'une régularité et d'une coaptation parfaites.

Deuxième temps. — Lorsque l'achèvement du lambeau s'est lentement effectué, avec une détente progressive de la tension à mesure que l'humeur aqueuse s'est écoulée, le malade n'ayant ressenti aucune douleur pendant la section, ni fait conséquemment aucun effort, l'iris ne se projette généralement pas dans la plaie; s'il en est autrement, on procède à l'ouverture de la capsule sans s'en préoccuper, en profitant même du prolapsus iridien pour ouvrir plus largement la cristalloïde antérieure.

Cette ouverture capsulaire se fait ordinairement avec les pinces-kystitomes, l'opérateur étant aussi, pour l'œil gauche, placé derrière le malade, ce qui lui permet de relever plus aisément la paupière supérieure, tandis que l'aide écarte au

non représentant le tiers de la circonférence de cette membrane. M. Panas aurait eu raison île nie taxer d'imitateur de nos confrères anglais, en disant au Congrès de chirurgie de 1885 : « Nous savons qu'un lambeau périphérique, comprenant le tiers supérieur de la cornée, tel qu'il était tracé par Crilcliett et Bowman, peut suffire à la rigueur. » Mais pareilles sections, la pratique l'a bien prouvé, ne suffisent souvent pas. En faisant la section avec un large couteau lancéolaire, dont se servaient Gritchett et Bowman, on se guidait, bien entendu, sur la circonférence en en détachant le tiers. Un coup d'œil, jeté sur la figure 295, montre la différence sensible qui existe entre un lambeau ab, mesurant le tiers de la circonférence, et un lambeau cd, dont la hauteur équivaut au tiers du diamètre cornéen Sur une circonférence de 12 millimètres (fig. 295), telle que la représente habituellement la cornée, la hauteur du tiers du diamètre mesure 4 millimètres, tandis que le lambeau du tiers de la circonférence n'a exactement que 3 millimètres de hauteur. Si M. Panas pense donc (ainsi qu'un certain nombre de nos confrères) faire un lambeau sensiblement plus grand, en disant : « Nous „ Défaisons osciller notre lambeau entre un tiers et deux cinquièmes de la circonférence de la cornée », il fait une erreur, qu'il veut m'entrainer à commetire moi-même, lorsqu'il ajoute : « Aussi nous ne saurions accepter qu'on veuille ériger en règle l'incision au seul tiers de la cornée. » M. Panas préfère « adopter définitivement une ouverture comprenant les deux cinquièmes de la circonférence de la cornée, terme qui, pour le dire en passant, n'offre rien de moins net à l'esprit, que, lorsqu'on parle du tiers de cette circonférence » (Arch. d'Ophthalm., t. V, p. 301, et t. VI, p. 100). Mais je n'ai, moi, jamais parlé d'un tiers de circonférence, et je soutiensqu'en mesurant avec le dos du couteau étroit, la hauteur de mon lambeau, je délimite plus facilement un tiers que deux cinquièmes, sur une ligne, c'est-à-dire sur le diamètre vertical de la cornée. Je persiste à croire que même la représentation sur le cadran d'une montre, du tiers de cette circonférence, que nous donnent tout de suite les vingt minutes, n'est déjà pas si facile sans cette indication, mais que les deux cinquièmes, que nous représentent vingt-quatre minutes, nous frappent encore infiniment moins.

11 est curieux de voir que M. Panas, qui, en indiquant, pour sa section, deux cinquièmes de lu circonférence de la cornée, croyait l'aire un lambeau plus grand que le mien, est tombé sensiblement juste sur l'étendue de mon lambeau, comme du reste nos communs élèves en avaient déj* fait la remarque. La (lèche d'un arc, comprenant les deux cinquièmes d'une circonférence de 12 millimètres de diamètre, mesure 4mm,145, soit un peu plus d'un dixième de millimètre que le tiers du diamètre. Les deux cinquièmes de la circonférence comprennent 144 degrés, et ma section équivaut à un arc de 141° 3', c'est-à-dire qu'elle n'est pas tout à fait inférieure de 3 degrés à celle de M. Panas. Ce n'est évidemment pas cet agrandissement, tout à fait négligeable, que recherchait notre estimé confrère. En indiquant, dans l'extraction combinée, pour une cornée de 12 millimètres, 3 millimètres, comme hauteur du lambeau, j'avais en réalité choisi le tiers de la circonférence, car il est connu que la moitié du rayon d'une circonférence représente la flèche du tiers de cette circonférence.

besoin l'inférieure. La conservation d'une pupille ronde ne porte aucun obstacle à l'emploi des pinces-kyslitomes, avec lesquelles on peut enlever un très large lambeau capsulaire ; car la portion de la capsule saisie se détache jusque vers la périphérie, et l'iris ne se prend pas entre les branches des pinces, ou, s'il s'est trouvé saisi par elles, il s'en dégage tout de suite lorsque le lambeau capsulaire est amené au dehors. Il est évident que les pinces pupillaires à griffes inférieures ne permettent pas, en pareille circonstance, cette manœuvre.

Troisième temps. — On procède à la sortie du cristallin, au moyen d'une douce pression exercée, avec la curette de caoutchouc, sur le bord inférieur de la cornée, eu même temps qu'avec la paupière supérieure on déprime très faiblement la lèvre supérieure de la plaie. Dès que le cristallin s'est décoiffé de l'iris, on cesse toute pression, et l'on se contente, jusqu'à la sortie de la cataracte, de tenir les paupières légèrement écartées.

Après avoir instillé une goutte d'un collyre d'ésérine, à 5 centigrammes pour 10, on pratique le nettoyage de la pupille, c'est-à-dire de la fossette hyaloïde mise à nu par l'arrachement de la cristalloïde antérieure, en injectant dans l'œil, à l'aide du petit appareil représenté figure 294, dont on insinue la canule dans les lèvres de la plaie, une solution à A pour 100 d'acide borique dans de l'eau distillée bien bouillie et contenant 0,25 pour 100 de salicylate d'ésérine. La pression du doigt, sur le tambour de caoutchouc qui recouvre i'injecteur, permet un exact contrôle de l'impulsion donnée au jet de liquide que l'on pousse dans l'œil. On obtient ainsi un lavage de la région pupillaire, tout en s'assurant la contraction puissante du sphincter iridien, parle contact direct de l'ésérine et par l'irritation mécanique de l'injection même. Le résultat ainsi acquis est un étalement complet de l'iris, avec contraction permanente du sphincter, s'exerçant sur une surface absolument nette et uniquement formée par la fossette hyaloïde.

Lorsque, après la sortie du cristallin, l'iris reste engagé dans la plaie, ou se trouve largement projeté au dehors, le plus souvent la simple introduction delà canule de I'injecteur suffit à en opérer la réduction. Si le prolapsus de l'iris persistait, on aurait recours à la spatule de caoutchouc, pour en obtenir la rentrée, et on procéderait ensuite à l'injection intra-oculaire. Ce n'est que dans les cas où un excès de pression, constaté avant l'opération et se maintenant, par exception, après l'expulsion du cristallin, tend visiblement à projeter de nouveau, hors de la plaie, l'iris qui avait été réduit, que l'on procède à l'excision d'une partie de cette membrane. A cet effet, l'aide écarte doucement les paupières, et l'on pratique, sans fixer l'œil, l'excision d'un lambeau de l'iris avoisinant le sphincter. Si on évite toute traction s'élendant aux parties adhérentes de l'iris, cette excision ne provoque aucune douleur.

Une nouvelle lotion de l'œil entr'ouvert ayant été faite avec la solution de sublimé, que l'on fait couler sur la plaie, après une dernière instillation du collyre d'ésérine, on procède au pansement, qui est appliqué sur les deux yeux. Du côté non opéré, on place une rondelle boratée, imprégnée de la solution borico-salicylique (à ï pour 100 d'acide borique et 1 pour 100 d'acide salicylique) ; quant à l'œil opéré, il est recouvert d'une semblable rondelle, sur laquelle on étale, en outre, une petite quantité d'une solution glycérinée d'acide borique et d'ésérine (0,50 pour 100 de salirylate d'ésérine, dans quatre parties de glycérine pour une d'eau, solution contenanl en outre ï pour 100 d'acide borique). Les rondelles sont cnsuites recouvertes de ouate hydrophile, que l'on a soin de bien coller, du côté opéré, tout autour de la rondelle, en évitant l'accumulation de la ouate au-devant de l'œil même, afin que la