BLESSURES DU NEUF OPTIQUE

même traverser de part en part le canal optique et entraîner une mort instantanée (de Wecker). Il est encore assez rare qu'un grain de plomb blesse le nerf optique, après avoir traversé de part en part le globe oculaire pour se loger dans la papille, ou qu'il ait encore une force suffisante pour percer en dernier lieu les gaines du nerf optique (Leber).

Les coupures, ou déchirures du nerf, par balles de revolver sont bien moins rares. Ces lésions, avec amaurose instantanée, peuvent avoir lieu sur tout le trajet intraorbitaire du nerf optique, même près du globe oculaire, en produisant une déchirure qui coupe les vaisseaux centraux, de façon à donner lieu à une image ophthalmoscopique rappelant l'embolie de l'artère centrale. A la suite d'une tentative de suicide, on a vu la même balle couper les deux nerfs optiques; mais, dans ce cas, le nerf optique droit est d'ordinaire seul atteint, la balle allant se loger dans les cavités gauches de la face. Il est très rare qu'un blessé survive, lorsque la lésion a eu lieu dans le parcours intracrànien des nerfs optiques. On connaît pourtant des cas où la balle, en traversant la cavité crânienne, a effleuré la base du crâne de façon à atteindre le chiasma ou les deux nerfs optiques à la fois, sans entraîner une mort instantanée.

Les déchirures du nerf optique peuvent encore être la suite d'une fracture de la base du crâne, fracture qui intéresse le canal optique. Qu'on n'oublie pas que la gaine du nerf optique garnit, à une étroite gouttière près, tout le canal, et que, par conséquent, le moindre déplacement des parois de ce canal peut donner lieu, sinon à une déchirure du nerf même, du moins à celle de sa gaine, avec épanchementintravaginal et compression consécutive. Cette compression peut ne pas résulter exclusivement de pareil épanchement, mais aussi d'un véritable déplacement des os, portant en particulier sur les apophyses clinoïdes, qui se transportent en arrière et de côté. Les atrophies du nerf optique qu'on observe à la suite de blessures ayant atteint l'arcade sourcilière, doivent aussi s'expliquer par des fissures dans la région du canal optique, avec déchirure du périoste, qui ne produisent qu'ultérieurement, à la période de cicatrisation, par rétraction et déplacement cicatriciel, une action délétère sur la fonction et la nutrition régulière du nerf. Ces traumatismes peuvent aussi être le point de départ de la formation d'une exostose, ou de l'évolutiond'une simple périostose, donnant lieu à une compression du nerf.

L'image ophthalmoscopique, que nous donnent les blessures (ruptures ou sections) du nerf optique, varie sensiblement suivant que la blessure a intéressé le nerf en deçà de la pénétration des vaisseaux centraux, près du globe oculaire, ou au delà de ce point de pénétration, au voisinage du trou optique. Dans le premier cas, nous observons une ischémie plus ou moins complète de la papille, avec œdème rétinien. Lorsque la contusion a porté sur le globe de l'œil, on rencontre, en outre, des hémorrhagiesde la rétine et de la choroïde, par déchirure de ces membranes. Après cinq ou six jours, un certain degré de vascularisation se rétablit sur la papille, sans qu'on puisse provoquer, par la pression, une pulsation artérielle; mais cet état n'est que transitoire et il se développe, finalement, une atrophie complète de la papille. Lorsque l'arrachement, ou la section du nerf optique, a eu lieu près du trou optique, ou dans le canal optique, ou, enfin, dans son trajet intracrànien, il n'existe aucun retentissement immédiat sur l'image ophthalmoscopique. Ce n'est qu'ultérieurement qu'il se développe une atrophie descendante, qui aboutit à l'atrophie des couches rétiniennes appartenant à l'appareil conducteur, tandis que l'appareil tactile reste fort longtemps intact. La décoloration papillaire commence à peine à se manifester, du côté temporal, vers la fin de la quatrième semaine et gagne ensuite toute

l'étendue de la section nerveuse. L'arbre vasculaire ne diminue que tardivement, et lorsque laj>apille est devenue d'un blanc nacré.

Un traitement stimulant, consistant dans l'emploi des courants continus, des injections de strychnine, des inhalations de nitrite d'amyle, aura une action favorable lorsqu'il existe une tendance au recouvrement partiel de la vision, démontrant qu'un certain nombre de fibres nerveuses ont échappé au traumatisme.

ARTICLE XVII

Avant d'aborder le chapitre des tumeurs proprement dites du nerf optique, nous avons à nous occuper d'affections dégénératives du nerf, qui peuvent prendre, par leur extension, les allures de véritables tumeurs du nerf optique ; ce sont : I. les pullulations endothéliales du nerf optique et IL les altérations tuberculeuses du nerf et des gaines.

I. Sans arriver à la formation de véritables endothéliomes, on a observé la pullulation de l'endothélium des gaines arachnoïdale et piale du nerf (Michel, Manz), aboutissant à un véritable étouffement et. à l'atrophie du tissu nerveux. Ces changements pathologiques concordent avec des altérations semblables qui s'opèrent à la base du crâne, chez des sujets atteints de troubles psychiques. La pullulation, qui suit les prolongements qu'envoie la gaine piale dans le nerf, a pour résultat, non seulement un déplacement et une dégénérescence atrophique de la substance nerveuse, mais aussi un amincissement et une atrophie de la trame connective de la neuroglie du nerf.

IL La tuberculose du nerf optique compte parmi les plus grandes raretés de l'anatomie pathologique. Ainsi Cruveilhier cite, chez un individu qui succomba à une méningite tuberculeuse et qui était, en outre, atteint de tuberculose du poumon, un cas de développement d'un tubercule, gros comme une noisette, qui occupait le centre du nerf optique et qui s'était en quelque sorte fait une enveloppe des fibres nerveuses, sans les atrophier. Si l'on mentionne encore un cas de Rrailey (p. 619) et celui de Hjorl, relatif à un tubercule du volume d'une noisette, et qui s'était développé dans la moitié droite du chiasma, nous n'avons plus à signaler qu'une observation de M. Sattler, pour épuiser la série des exemples de tuberculose du nerf optique et de ses gaines, aboutissant à une véritable tumeur orbitaire.

Dans l'importante observation de M. Sattler, il s'agissait d'un garçon de cinq ans, dont l'œil droit présentait un haut degré de protrusion. Les milieux transparents permettaient d'apercevoir que la région de la papille, et les parties avoisinantes de la rétine, étaient occupées par une masse blanchâtre à bords irréguliers et diffus. Il n'existait plus trace de sensations lumineuses. Le globe oculaire fut énucléé, en ayant soin de sectionner le nerf optique près du foramen opticum. L'enfant succomba, après plusieurs mois, à une méningite tuberculeuse. La tumeur orbitaire enlevée avait une forme cylindrique, s'amincissanl rapidement en arrière et vers le globe de l'œil, et mesurait 25 millimètres de longueur, sur 18 à 20 millimètres de largeur (voy. fig 466). Ce remarquable cas démontre qu'exceptionnellement le nerf optique, ainsi que son entrée intra-oculaire, peuvent devenir le siège d'une évolution abondante de tubercules submiliaires, jointe à une infiltration lymphoïde des éléments anatomiques, qui les transforme en un tissu de granulation, servant de couche

aux tubercules submiliaires et aboutissant à la métamorphose régressive, c'est à-dire à la transformation des tissus, après oblitération de nombreux vaisseaux, en un détritus granuleux uniforme; pendant que cette métamorphose s'opère au centre, l'infiltration marche vers la périphérie. Cette altération a débuté, ici, dans toute l'étendue du nerf droit, à partir de l'angle antérieur du chiasma jusqu'à son étalement dans l'œil, et elle a non seulement dissocié et étouffé les fibres nerveuses, en éparpillant les faisceaux du tissu connectif, mais les a absorbées, pour les transformer dans cette masse qui représente une véritable tumeur d'un volume notable, remplissant en grande partie l'orbite.

En admettant que, dans un cas semblable, le diagnostic pût être exactement établi, faudrait-il poser en principe que l'on doit réséquer le nerf et enlever l'œil, ainsi que le conseille M. Sattler?Nous ne le pensons pas, car, pour qu'une affection tuberculeuse puisse rayonner jusque dans la papille et la rétine même, il y a toute présomption qu'elle a eu le temps de se propager vers le crâne, si elle n'a pas déjà été descendante. D'autre part, l'abstention sera d'autaut plus justifiée que, précisé-

FiG. 4-t)6. — Coupe horizontale à travers le globe oculaire et la tumeur du nerf optique.

(Grandeur naturelle.)

ment, les affections tuberculeuses du globe oculaire, contenu dans une capsule fibreuse (et il doit en être de même des affections de la partie orbitaire du nerf optique), aboutissent à une guérison par phthisie plus ou moins complète de l'œil, sans qu'on observe une généralisation de l'infection.

Les tumeurs proprement dites du nerf optique sont relativement rares. C'est ainsi que M. Rémi Jocqs, dans sa thèse si complète sur cette matière, n'a pu réunir que soixante-deux cas. Un point digne de remarque, c'est que les tumeurs du nerf optique ne débutent jamais (autant qu'on l'a observé jusqu'à présent) dans Vexirémité oculaire du nerf optique et ne dépassent que tout à fait exceptionnellement la lame criblée.

Donc, les petites tumeurs et tuméfactions, qu'on rencontre quelquefois, en dehors des névrites, dans la papille du nerf optique, sont, ou des altérations congénitales (vestiges del'artère hyaloïde, prolongementsenroulés delà lame criblée) ou des dépôts déniasses vitreuses, qui ont migré dans la papille, après s'être détachées de la lame vitreuse choroïdienne. Ces concrétions se trouvent, ainsi que le montre la coupe d'Iwanoff (fig. -467), complètement isolées de la choroïde et de la lame criblée et donnent lieu à un soulèvement notable de la papille. Les dépôts, de date récente, ne font-ils qu'empiéter sur le bord papillaire? on constate toujours un déplacement du pigment qui délimite le bord choroïdien de la papille. Sont-ils au contraire placés déjà au centre de la papille? alors, on trouve un déplacement analogue (par incurvation) des vaisseaux de la papille. A ce déplacement pigmentaire ouvasculaire, correspond une teinte un peu plus mate du tissu papillaire, visiblement saillant en ce point, teinte, qui prend un éclat particulier, lorsqu'on fait tomber latéralement les

rayons et qu'on éclaire davantage derrière la procidence papillaire, en projetant, dans l'exploration à l'image droite, le reflet d'une petite flamme à côté delà concrétion (Liebrèieh). Ces pullulations de la lame vitreuse peuvent se rencontrer, comme altération sénile précoce, dans des yeux à fonction normale ou presque normale, de même qu'on les retrouve dans des cas de rétinite pigmentaire avancée et aussi d'atrophie papillaire ancienne. Ces verrucosités papillaires deviennent parfois, à la longue, le siège de dépôts de masses calcaires ou de cholestérine.

Pour ce qui concerne les véritables tumeurs du nerf optique, Y exploration ophthalinoscopique nous fournit des résultats variés. Suivant M. Jacobson, les caractères qui plaident pour l'existence d'une tumeur, ayant envahi la papille, sont l'iné-

Fic. 467.

ce, concrétions ; v, vaisseaux; k, couche des fibres nerveuses; ch, choroïde; sel, sclérotique; 11, section des fibres nerveuses; /, lame criblée. (Dessin de M. llaase.)

galité de la saillie des différentes parties de la surface papillaire, les reflets de diverses nuances qu'elle fournit, l'élargissement de la limite choroïdienne , la démarcation tranchée des parties altérées avec la rétine très transparente, enfin le changement brusque de direction ou les interruptions des vaisseaux, au niveau du hord des parties saillantes. Mais, en réalité, il faut savoir que, sur soixante à soixante-dix véritables tumeurs du nerf optique, on n'a qu'une seule fois vu l'envahissement de la papille même, par la néoplasie. Celle-ci, d'une façon à peu près constante, ne donne lieu, en se développant dans la partie intra-orbitaire du nerf, qu'à des lésions papillaires communes aussi à d'autres tumeurs de l'orbite. Ces lésions consistent dans une simple stase papillaire, ou dans une véritable papillite ou neuro-papillite, consécutive à l'infection ; souvent, tout se borne à la présence d'une atrophie simple, où l'aspect de la papille ne révèle en rien les traces d'une ancienne névrite. L'hypermétropie qu'on peut aussi rencontrer, par suite de la compression exercée par le néoplasme sur le globe oculaire, n'est pas plus propre à une tumeur située dans le nerf optique qu'en dehors de lui.

\>exophthalmic nous fournit-elle des caractères plus distinctifs que ceux donnés par l'examen ophthalinoscopique ? A cet égard on peut dire que, contrairement à ce

qui se passe pour les tumeurs ordinaires de l'orbile, les troubles atrophiques de la papille précèdent en général, dans les tumeurs du nerf optique, les phénomènes de propulsion du globe oculaire. Toutefois, il se présentera bien des exceptions à celte règle. 11 en sera de même du signe, d'après lequel, suivant de Graefe, la propulsion de l'œil devrait se produire directement en avant. Ce qui doit surtout exercer une influence ici, c'est la distance, par rapport au globe de l'œil, à laquelle la tumeur a pris son développement, ainsi qu'on peut le déduire des coupes topographiques de l'orbite, pratiquées par M. Lang (voy. l'article Blessures de l'orbite).

Ces coupes démontrent que ce n'est qu'à une distance de 5 à 7 millimètres du foramen opticum, que le nerf optique occupe une partie centrale, relativement aux parois' osseuses et aussi à l'entonnoir formé par les muscles. Une tumeur qui se développe en cette région du nerf et qui s'accroît uniformément dans tous les sens, exercera donc une égale compression, sur les parties latérales du contenu de l'orbite, et projettera l'œil d'une façon uniforme hors de l'orbite. Plus on se rapproche de l'œil, plus la tumeur rencontrera promptement la paroi inférieure de l'orbite, la plus voisine du nerf, pour refouler le contenu orbitaire en haut ; et, comme le nerf optique, en ce point, se trouve aussi plus près de la paroi interne de l'orbite, le globe sera en outre projeté en dehors. C'est ce genre de projection que l'on rencontre le plus souvent. Près du foramen opticum le nerf optique se rapproche sensiblement de la paroi interne et surtout de la paroi supérieure de l'orbite ; une tumeur, prenant naissance dans cette région du nerf, projettera donc l'œil en bas et en dehors. Il est bien entendu que ces règles seraient aussi applicables aux tumeurs simplement comprises dans l'entonnoir des muscles droits.

Des rapports du nerf optique, avec les parois orbitaires et les muscles, dépend aussi l'entrave plus ou moins accusée que l'évolution d'une tumeur apporte à la motililé des différents muscles. On conçoit donc que l'égalité de conservation des mouvements (réduits dans tous les sens) ne puisse être, comme le pensait de Graefe, un caractère distinctif pour les tumeurs du nerf optique, celles-ci pouvant entraîner la perte du mouvement dans une certaine direction ; mais ce qui paraît être le propre des tumeurs de ce genre, c'est que les mouvements se conservent mieux que pour les autres tumeurs orbitaires, et que cette conservation est d'autant plus marquée que la projection du globe oculaire a été plus directe.

Les douleurs, orbitaires ou péri-orbitaires, qu'éprouvent les malades, ne sont ordinairement accusées qu'au début et lorsque la propulsion de l'œil entraine la destruction de l'organe; mais, dans la généralité des cas, elles font défaut. C'est cette indolence, jointe à une évolution des plus lentes de la tumeur, pouvant acquérir des dimensions pourtant très notables, qui reste Je trait caractéristique des tumeurs du nerf optique. La propagation de la tumeur en arrière, vers la cavité crânienne, n'est certainement pas une question de durée, elle tient au genre de tumeur et, surtout, au point de départ primitif du néoplasme. Dans la majorité des cas, celui-ci a bien plus de tendance à prendre son élan de développement en avant qu'en arrière, et l'on peut observer pareille évolution pendant vingt ans, sans avoir à constater l'empiétement d'une tumeur bénigne, comme le sont le plus souvent les tumeurs du nerf optique, sur la cavité crânienne, tandis qu'on a déjà, après un mois, constaté cet empiétement pour le sarcome de la gaine du nerf optique (Hue). En général, la marche est plus rapide chez les jeunes sujets, mais elle varie surtout suivant la nature de la néoplasie.

Les tumeurs du nerf optique sont très variées ; toutefois, les néoplasmes à caractères de myxome occupent une place prédominante, ainsi qu'on peut le voir dans la

répartition des 62 cas, rapportés dans la thèse de M. Jocqs. De ce tableau ressort la rareté des cas malins, car il faut certainement ranger un assez grand nombres de sarcomes et de fibro-sarcomes, signalés ici, parmi les véritables fibromes.

Sarcomes 10 cas.

Myxo- sarcomes 10 —

Myxomes 9 —

Fibromes -4 —

Fibro-sarcomes 3 —

Fibro-myxomes 3 —

. Myxo me fascicule 1 —

Gliômes 3 —

Glio-sarcomes 2 —

Glio-myxome 1 —

Psammomes 3 —

Névromes 3 —

Névrome médullaire alvéolaire 1 —

Squirrhe 1 —

Tumeur libro-nucléolaire 1 —

Endotliéliomes 2 —

Tumeurs sans détermination 5 —

Ci cas.

La consistance solide des tumeurs non myxoïdes est particulièrement à noter ; de même celles, où le caractère de myxome est prononcé, présentent une tendance particulière à la dégénérescence cystoïde. Le véritable neurome est très rare. Les tumeurs sarcomateuses, bien plus fréquentes, prennent ordinairement leur point de départ des gaines du nerf optique; elles ne sont pas alors, en réalité, de véritables tumeurs du nerf même, celui-ci, lorsqu'il devient le siège d'une néoplasie, étant de préférence atteint de myxome. Que ces tumeurs doivent rapidement faire dégénérer le nerf, c'est ce que démontre la promptitude avec' laquelle survient la cécité, fait signalé par tous les auteurs. Ce n'est, en général, ni la compression, ni l'éparpillement des libres du nerf qu'il faut accuser, car, sous ce rapport, le nerf optique se comporte parfois d'une façon absolument insolite, permettant un éparpillement étonnant, sans présenter pour cela un défaut de conductibilité. En réalité, l'atrophie précoce du nerf optique est le plus souvent la conséquence d'une papillite, ou neuro-papillite, entraînée par Faction infectante qu'exerce la tumeur sur son entourage.

Les tumeurs du nerf optique s'observent ordinairement à un âge peu avancé. Le sexe féminin semble être un peu plus exposé à ce genre d'affections. Notons encore que les traumatismes paraissent jouer un certain rôle ; il est possible que, dans quelques cas, la lésion des gaines et du nerf même puisse coïncider avec des fractures du canal optique, pour donner lieu ainsi à une formation de néoplasmes (Knapp). 11 faut cependant remarquer que, dans la plupart des observations, la vision, tout en se perdant avec promptitude, a été signalée comme n'ayant pas souffert au début de l'exophthalmie.

Le pronostic d'une tumeur du nerf optique est grave, en ce sens que, l'affection marchant et s'aggravant continuellement, l'extirpation de la tumeur s'impose et cela, généralement avec l'œil. La gravité de la maladie est encore accentuée parce fait qu'en n'intervenant pas, on peut voir l'empiétement sur la cavité crânienne. Toutefois la gravité du pronostic est tempérée par cette circonstance qu'il estaisé d'extirper

la tumeur eu entier et qu'on n'a pas à craindre une récidive, les tumeurs du nerf optique étant pour la plupart bénignes. Il est bien entendu que celle bénignité relative du pronostic, pour] ce qui concerne l'ablation, diminue à mesure qu'on s'éloigne de la période d'évolution de la tumeur et que des symptômes cérébraux ont fait leur apparition. Une fois que la tumeur a envabi le trou optique et qu'on peut, par le toucher, constater ce fait pendant l'opération, le pronostic devient très défavorable, attendu que l'ablation reste forcément incomplète. Le chirurgien sera averti, avant d"opérer, de la possibilité de pareille complication, par un manque inusité de mobilité de la tumeur, celle-ci ne pouvant envahir le trou optique sans comprimer forcément les muscles droits.

Le genre d'opération peut varier suivant l'époque à laquelle on est appelé à

Kig. 468. — Dégénérescence mélanotique du nerf optique et de ses gaines, à la suite de mélano-sarcome de la choroïde (coupe transversale).

intervenir. Ainsi, au lieu de recourir à l'ablation simultanée de la tumeur et de l'œil, on a pu, pour rendre la difformité moins choquante, dans des cas où l'œil n'était pas trop notablement projeté en dehors et où les douleurs engageaient à intervenir, conserver le globe oculaire, soit en procédant par morcellement de la tumeur (Grùning), soit en disséquant celle-ci, dans sa totalité, avec les ciseaux, après s'être fait un chemin entre les muscles, et en terminant l'opération par la section du nerf optique, d'abord, à son extrémité oculaire et, ensuite, à son extrémité orbitaire (Knapp). Dans les cas où l'extension du néoplasme oblige à recourir à l'exentération de l'orbite, on devra redoubler d'attention pour que l'antisepsie soit rigoureusement appliquée.

Les tumeurs qui se développent, par voie métastatique, dans le nerf optique, lorsque le globe oculaire en a été le siège primitif, n'offrent guère d'intérêt ici. Ainsi, la dégénérescence du nerf peut être portée à un très haut degré, dans le cas de gliôme rétinien; il en est de même des sarcomes mélaniques, qui peuvent envahir le nerf, sous forme d'un réseau, et suivre sa trame connective, ainsi que le démontre le dessin de M. Leber (fig. 468), en entraînant une atrophie prompte du nerf.

L'envahissement du nerf, ou plutôt de ses gaines, par des tumeurs fibreuses ou

fibro-sarcomateuses de l'orbite, a donné lieu, dans certains cas, à une confusion avec de véritables tumeurs du nerf même. Il est infiniment plus rare que le nerf devienne un point de dépôt par métastase, pourtant cela a été observé (dans un cas de carcinome des ovaires) et a donné lieu, par suite de la papillitequi se développa, à la supposition erronée qu'il y avait eu une métastase dans le crâne même.

ARTICLE XYTII

ANOMALIES CONGÉNITALES DU NERF OPTIQUE

Il a déjà été question (p. 719) des excavations physiologiques, que Foerster avait tout d'abord signalées, mais que de Jaeger a surtout étudiées, en comparant les coupes anatomiques avec l'image ophthalmoscopique donnée par l'inégalité de surface de l'entrée du nerf optique dans le globe de l'œil. C'est, à la fois, le mode d'implantation du nerf, ou, pour mieux dire, la répartition de ses gaines dans la sclérotique, et l'occlusion plus ou moins prompte de la fente sclérale et de la rainure du nerf optique, qui commandent la répartition des vaisseaux et des fibres nerveuses dans l'intérieur de l'œil. On prêtera, à l'avenir, au mode d'implantation du nerf et aux variétés physiologiques qu'il peut présenter, d'autant plus d'attention, qu'on se sera convaincu que c'est eux qui déterminent si l'œil, en croissant, s'allonge outre mesure, dans le sens de son axe antéro-poslérieur, pour devenir myope, et que c'est de la variété de largeur et du mode de passage des voies lymphatiques, à l'entour de l'entrée du nerf optique, que doit dépendre la disposition héréditaire de certaines formes de glaucome

L'anneau sclérotical se trouve-t-il très resserré, le nerf s'insère-t-il directement, et non obliquement, au globe oculaire, sa rainure s'est-elle promplement fermée, en donnant à celte insertion un contour circulaire régulier, alors, nous voyons qu'il n'est guère question d'excavation physiologique et que la papille forme une légère saillie, dans le sens des gros vaisseaux que suivent les fibres. A peine, près de l'entrée des vaisseaux centraux se trouve-t-il un petit creux central en entonnoir. A mesure que, par suite d'une occlusion plus tardive de la rainure sclérale et de celle des gaines du nerf, des changements se produisent dans le mode typique d'implantation du nerf, de façon que l'anneau scierai s'élargit et que l'insertion du nerf devient moins directe, s'effectue dans un angle temporal plus ouvert, on voit, pour l'excavation physiologique, deux modifications se produire. S'agit-il d'un simple élargissement de l'anneau scierai, alors l'excavation physiologique ne se présentera que sous la forme d'un agrandissement de la faible dépression infundibuliforme près des vaisseaux; si, à cet état, se joint une dilatation en ampoule dela'gaine, l'excavation physiologique prendra l'aspect d'une excavation glaucomateuse, située au centre d'une papille normale. Mais une modification sensible se trouvera imprimée à l'excavation physiologique normale, par une implantation oblique du nerf, une dilatation de l'anneau scierai et un élargissement en ampoule de la gaine : l'excavation physiologique, au lieu d'être centrale, se rapprochera du bord temporal. Cette excavation excentrique pourra montrer un bord maculaire descendant à pic, celui qui correspond à la dilatation en ampoule de la gaine, et un bord médian, dans le sens de la sortie des gros troncs vasculaires, à pente plus ou moins douce, exprimant en quelque sorte le degré d'obliquité d'implantation du nerf à la sclérotique.

L'extrême de cette malformation et de celte irrégularité d'implantation du nerf est

ANOMALIES CONGÉNITALES DU NERF OPTIQUE

ce qui constitue le coloboma du nerf. Celui-ci peut présenter les variétés les plus bizarres et montrer do nombreuses gradations depuis la simple excavation physiologique excentrique (à bord à pic externe) des plus accusées, jusqu'à la formation d'une véritable poche occupant l'entrée du nerf, poche qui mesure parfois deux ou trois fois le diamètre papillaire et qui pourrait offrir l'aspect (ainsi que le démontrent les figures 469 et 170; empruntées à M. Nieden) d'une excavation glaucomateuse, n'étaient l'agrandissement énorme de l'entrée du nerf et le parcours si inusité des vaisseaux, se trouvant rejetés sur un côté du nerf (celui opposé à la fermeture tardive de la rainure). Le reflet blanchâtre ou bleuté du coloboma tient aux saillies anormales que fait la lame criblée, dans la poche ectatique de la papille,

Fie.

169. — Fond de l'œil droit d'un garçon de neuf ans (Hypermétropie, 2 D à peu près).

pour former parfois un véritable cloisonnement et séparer le creux de la poche en divers compartiments.

La corrélation du coloboma du nerf optique avec le staphylôme postérieur et le coloboma choroïdien (ordinaire, ou central) ressort du fait, que l'une ou l'autre de ces anomalies se présente parfois sur les membres d'une même famille. La concordance du coloboma du nerf optique avec le coloboma choroïdien ordinaire, dirigé en bas, a été assez fréquemment observée, mais il est plus rare de voir la combinaison du coloboma du nerf avec le coloboma maculaire ou central, comme la ligure 471 en montre un exemple, que nous avons eu occasion d'observer.

Le professeur Fuchs a fait un effort louable pour séparer, dans l'ensemble des staphylômes, ce qui est congénital et se rapporte à une malformation du nerf optique, de ce qui est acquis par suite d'une atrophie choroïdienne. C'est ainsi qu'il sépare tous les croissants, placés à la partie inférieure du nerf optique, comme anomalies congénitales.

Le croissant embrasse la moitié inférieure de la papille et se perd dans l'anneau sclérotiea), dont il semble un élargissement. Sa coloration est uniformément jaunâtre, ou jaune blanc. La largeur du croissant est ordinairement d'un quart à une

moitié de diamètre papillaire. Mais on en peut aussi trouver de très étroits et, cela, alors que le congénère montre un croissant des plus développés; celui-ci pouvant atteindre un diamètre papillaire et plus (fig. 472). Lorsque le croissant offre

Fig. 470. — Fond de l'oeil gauche du même sujet, atteint de ce côté d'amblyopie centrale (strabisme concomitant).

une pareille largeur, on peut aisément se rendre compte de l'incurvation de sa surface, par l'ondulation que montrent les vaisseaux en sortant du croissant; quanta son bord papillaire, on reconnaît facilement qu'il forme arête avec la papille. Le

Fig. 471.

croissant n'est pas ordinairement pigmenté, et il est exceptionnel qu'il se délimite par une ligne de pigment. La présence de pigment dans son étendue (fig. 473), ou celle de gros troncs choroïdiens (fig. 474), est aussi la grande exception. 11 est le plus souvent dirigé directement en bas ou légèrement incliné en dedans. Ce n'est que très

ANOMALIES CONGÉNITALES DU NERF OPTIQUE

rarement qu'on le rencontre eu dehors et en bas (fig. 475). Le croissant peut être unilatéral; mais il est le plus souvent double, sans être d'ordinaire symétrique.

Pour ce qui regarde la papille, on note qu'à mesure que le diamètre du croissant augmente, celui de la papille se rapetisse. Gelle-ci prend ainsi une forme allongée,

Fig. 4-7-2.

R, papille droite; L, papille gauche; la droite visiblement excavée, avec coude des vaisseaux. Pies de a, petite veine rétinienne sortant du cône.

mais avec cette particularité que le bord, reposant sur le croissant, se trouve aplati et devient même parfois rectiligne (fig. 476); le tout, papille et croissant, constituant souvent un ensemble régulier et arrondi.

Une anomalie congénitale, qui se rencontre, d'après M. Fuclis, conjointement avec

Fig. 473. — Papilles en forme de poire. Dessin tacheté sur les cônes par du pigment choroïdien.

H, papille droite; L, papille çauche.

ce genre de croissant, est une déviation de l'excavation physiologique, telle que le diamètre dévié se dirige dans le même sens que le diamètre de largeur maxima du croissant (fig. 477). Il en résulte ordinairement une irrégularité dans la distribution des vaisseaux, qui se jettent plus ou moins subitement en dedans, comme s'ils n'avaient à pourvoir qu'à la nutrition de la partie interne de la rétine (fig. 473, 477 et 478); mais ces vaisseaux reprennent promptement sur le bord papillaire, ou près de celui-ci, leur direction normale. Le mode de sortie des vaisseaux représenté figure 474 est exceptionnel.

La réfraclion des yeux atteints de croissant inférieur est ordinairement myopique, avec astigmatisme, mais sans qu'il existe une relation entre l'étendue du croissant et le degré de la myopie; celte même indépendance s'observant d'ailleurs, aussi, poulie staphylôme postérieur ordinaire. En dépit de la correction la plus exacte, on constate que l'acuité visuelle reste le plus souvent médiocre.

La coloration du croissant, dépourvu de pigment et de vaisseaux, son emplacement presque constant en bas, le différencient sensiblement du staphylôme postérieur ordinaire. Il s'agit, dans la grande majorité des cas, d'une anomalie congénitale stationnaire, ces yeux n'étant pas, en général, exposés à la choroïdite atro-

Fig. 474. — Papille gauche. Excavation en entonnoir, l'ouverture de l'entonnoir dirigée en bas. Les vaisseaux rétiniens, destinés à la partie supérieure, émergent, près du bord supérieur de la papille, de l'anneau sclérotical. Sur le croissant même, des vaisseaux choroïdiens sont visibles.

phiante et à la myopie progressive. L'origine congénitale du croissant inférieur ressort de la coïncidence assez fréquente de cette anomalie, avec d'autres vices congénitaux des yeux. A cet égard, il faut noter la petitesse de la papille et son aplatissement, les anomalies de pigmentation (albinisme), le peu d'étendue de la cornée, la

FiG. 475. — Papille gauche. Cône rudimentaire dirigé en dehors.

Fig. 476. — Papille droite en ovale très accusé, dirigé obliquement. Sortie des veines et des artères extraordinairement distancée.

microplitlialmie, l'ectopie pupillaire, les fibres nerveuses à double contour, etc. L'anomalie, qui constitue le croissant, doit évidemment être envisagée comme une ébauche d'uncoloboma du nerf(Fuchs), résultant d'une occlusion tardive de la rainure fœtale du nerf optique. La ligure 478 montre ainsi la présence simultanée d'un croissant inférieur et d'un coloboma maculaire, et la transition du croissant, en coloboma choroïdien ordinaire, nous est donnée sur la figure 479 de M. Fucbs.

Nous devons encore, comme anomalie modifiant l'aspect ordinaire de la papille, signaler ici les prolongements accidentels de la lame criblée (Masselon). C'est vraisemblablement à une pareille anomalie qu'il faut rapporter le cas, dessiné par M. Fuchs (fig. 480) dans lequel, avec une vision parfaite, la partie moyenne de la

ANOMALIES CONGÉNITALES DU NERF OPTIQUE

papille se trouvait recouverte par une tache blanche brillante, ne laissant apercevoir que faiblement les gros troncs vasculaires sous-jacenls. En faisant tomber la lumière latéralement, « on acquiert la conviction que la tache blanche n'est autre

Fig. 477. — Cône placé en bas du nerf optique; excavation physiologique dirigée dans le même sens; interversion dans la distribution des vaisseaux.

R, papille droite; L, papille gauche.

chose qu'un voile ténu, formé par un tissu incolore (probablement du tissu connectif) ».

Ces anomalies de Ja lame criblée peuvent être subdivisées, d'après la provenance anatomique, en trois variétés:

1° L'anomalie la plus fréquente consiste dans un prolongement plus ou moins

Fig. 478. — Coloboma maculas. Près du bord inférieur de la papille, un étroit croissant. A l'endroit de la macula, parlie triangulaire d'un blanc éclatant, munie de taches pigmenlaires et d'où émanent des vaisseaux. En dedans et en haut de ce défaut dans la choroïde, deux petites places claires, situées dans le fond de cet œil gauche.

accusé du cordon connectif central qui, au lieu de s'arrêter au niveau de la lame criblée, se continue le long des vaisseaux à travers la papille, pour s'étendre parfois au delà des limites papillaires jusque dans la rétine. On constate alors, à partir de l'excavation physiologique, des productions blanchâtres qui, tranchant en clair sur les parties voisines, cheminent le long des vaisseaux, sous forme de bandelettes

DE WECKER ET MASSELON. 47

à contours irréguliers, formées de stries tantôt parallèles, tantôt enchevêtrées, et qui s'étendent çà et là dans le tissu papillaire, ou sautent au-dessus des vaisseaux

Fig. 479. — Grand coloboma choroïdien.

A côté du dessin, se trouve indiquée la réfraction, pour les diverses régions du fond de l'œil.

Fig. 480. — Anomalie congénitale de la papille, qui se trouve en majeure partie recouverte d'une membrane de tissu connectif.

Au bord externe de la papille, se voit un étroit croissant. — R, œil droit.

et particulièrement au-dessus des veines, en général plus profondément situées. Dans quelques cas, l'extension anormale du tissu connectif central est tellement

Fig. 481. — Homme de trente ans. Emmétrope. Acuité visuelle parfaite. 0. G. Image renversée.)

ANOMALIES CONGÉNITALES DU NERF OPTIOUE

accusée, qu'elle masque complètement, en les recouvrant, les vaisseaux centraux à leur origine. Xln véritable entortillement de ces fibres autour des vaisseaux, qui, leur émergence, se trouvent ainsi enlacés dans tous les sens, se produit même parfois, ainsi que la figure 481 en offre un cas. Les dispositions les plus bizarres peuvent d'ailleurs être observées : les fibres, après avoir suivi dans une étendue variable de leur trajet les gros vaisseaux, sont susceptibles de se dissocier en une quantité de petits faisceaux qui s'entre-croisent et s'eniacent dans toutes les directions, de façon à former en quelque sorte une seconde lame criblée qui, à un degré variable, masque sous un lacis inextricable la papille et les vaisseaux sous-jacents, comme la figure 482 en montre un exemple. 11 n'est pas rare encore de voir les

Fig. 482. — Femme de vingt-six ans. Hm. 1,75. Acuité visuelle normale. 0. I). (Image renversée.)

groupes de fibres, s'échappant sous forme de rubans du fond de l'excavation physiologique, abandonner, tout en conservant leur disposition rubanée, les vaisseaux qu'ils suivaient d'abord, pour se recourber plus ou moins brusquement et affecter une marche indépendante. En général, ces rubans de fibres, après s'être incurvés, ne sortent guère de la papille et se perdent isolément ou s'enchevêtrent entre eux (fig. 483) ; mais, d'autres fois, ils franchissent la papille, sans cependant s'en éloigner beaucoup et tendent à prendre une marche parallèle au bord papillaire, comme on le voit figure 484 et, pour un seul des groupes de fibres en rubans, sur la ligure 183. 2° Les productions fibreuses accidentelles de la papille peuvent, au lieu de naître au centre de l'excavation physiologique, avec les vaisseaux qu'elles accompagnent, apparaître en un point variable du disque papillaire, et prendre pour origine alors le tissu fibreux provenant de la sclérotique. La base de la plaque blanchâtre, qui

Fie. 483. — Femme de trente-huit ans. Hm. 1,25. Acuité visuelle parfaite. 0. (Image renversée.)

Fie. 484. — Homme de trente-six ans. 9U° + 0,75 + 0,50. Acuité visuelle = 1. 0. D.

(Image renversée.)

ANOMALIES CONGÉNITALES DU NERF OPTIQUE

résulte de cette extension fibreuse, cheminant suivant un trajet indépendant des vaisseaux, se perd alors profondément dans le tissu de la papille, le plus souvent sans pouvoir être poursuivie au delà du bord de l'excavation physiologioue ; mais, d'autres fois (lig. 485), on voit nettement les fibres, en s'enfonçant, se recourber et se diriger vers le bord sclérotical.

3° Enliu les fibres, qui normalement émanent de la choroïde pour venir concourir, dans une mesure restreinte, à la formation de la lame criblée, sont susceptibles de prendre, par accident, une extension exagérée, de façon à modifier sensiblement

Ffg. 485.

Femme de vingt-six ans. Hm. 1,75. Acuité visuelle normale. 0. G. ("Imaee renversée.)

l'aspect habituel de la papille ; on verra alors, particulièrement au côté temporal de la papille, où les fibres nerveuses capables de masquer l'image sont moins abondantes, des traînées blanchâtres naître manifestement de la limite chroroïdienne, où elles commencent d'une façon brusque, recouvrir l'anneau sclérotical et se perdre dans le tissu de la papille (fig. 486).

On distingue aisément les prolongements anormaux de la lame criblée, de l'anomalie caractérisée par la présence de fibres nerveuses à double contour, en remarquant que ces dernières affectent constamment une disposition radiée et franchissent perpendiculairement le bord papillaire, outre qu'elles ne sont jamais en continuité avec la lame criblée.

Il est important de bien connaître l'anomalie qui nous occupe, afin de ne pas être tenté de prendre pour une altération acquise ce qui n'est qu'une disposition congénitale accidentelle sans conséquence, capable, lorsqu'elle est généralisée, de donner

à la papille une pâleur insolite. On remarquera, en effet, que dans chacun des cas représentés, l'acuité visuelle ne laissait rien à désirer. D'un autre côté, il conviendra de faire la part de cette anomalie, dans l'interprétation de certains états pathologiques; c'est ainsi que, dans l'atrophie papillaire, on ne sera pas en droit de regarder, comme un signe de papillite, tout enrubannement des vaisseaux, lorsque celui-ci est

Fig. 186. — Homme de trente-six ans. 110° + 3+ 1,50. Acuité visuelle == 1. 0. G. (Image renversée.)

circonscrit à l'étendue de la papille, et la possibilité de la préexistence de prolongements anormaux de la lame criblée devra être prise, ici, en sérieuse considération. Ajoutons encore que la décoloration de la papille, dans les atrophies simples et les dégénérescences du nerf, peut se trouver sensiblement accrue, par la présence d'une plus grande abondance de tissu connectif, placé, par vice congénital, dans la papille.

L'œil est mis en mouvement par six muscles, qui lui impriment des évolutions autour d'un centre fixe. De ces six muscles, quatre sont appelés droits; deux, obliques. A l'exception de l'oblique inférieur, tous ces muscles s'insèrent, en commun avec le releveur de la paupière, sous forme d'un anneau étroit, tendineux et de peu d'épaisseur, qui est en contact intime avec le périoste, à l'endroit même où celui-ci sort du trou optique, pour se répandre sur les parois de l'orbite. De cette insertion, ils se portent sous forme de faisceaux, ou mieux de bandelettes aplaties, vers le globe de l'œil, auquel ils s'appliquent très près de son équateur. Des deux muscles obliques, le supérieur, seul, a son insertion osseuse commune avec celle des muscles droits; l'inférieur naît près du bord orbitaire du maxillaire supérieur. Tous deux, entourés d'une gaine analogue à celle des muscles droits, se portent vers le quart postéro-supéro-externe du globe de l'œil. Tandis que l'action simultanée des muscles droits a pour effet d'attirer l'œil directement en arrière, c'est-à-dire suivant son axe antéro-postérieur, l'un des effets de l'action simultanée des muscles obliques est de contre-balancer celle des muscles droits, en attirant l'œil en avant. De plus, au-dessus du plancher de l'orbite, les muscles droit et oblique inférieurs forment à l'œil, par l'effet de la tonicité musculaire qui les tend, une sorte de sangle qui lui sert de soutien. Mais c'est surtout grâce à la capsule de Tenon que la situation de l'œil, dans l'orbite, est assurée.

Capsule de Tenon. — Indépendamment du rôle que jouent les muscles, le globe de l'œil est, en effet, maintenu dans la cavité orbitaire par une capsule fibreuse, la capsule de Tenon, qui enveloppe la sclérotique à laquelle elle est reliée par un tissu cellulaire très lâche. A sa partie postérieure, cette capsule est perforée pour laisser passer les vaisseaux et les nerfs qui se rendent à l'œil; en avant, près du limbe cornéen, elle se confond peu à peu avec le tissu sous-conjonctival. Suivant une ligne correspondante à l'équateur de l'œil, un feuillet assez résistant se détache de la capsule et va, sous forme de diaphragme, se fixer aux parois de l'orbite, de façon à assurer la fixité de la capsule fibreuse de l'œil. Cette stabilité est encore renforcée par deux prolongements latéraux de la capsule, les ailerons ligamenteux externe et interne, qui, situés en arrière du feuillet orbitaire, s'attachent aussi aux parois de l'orbite. Ces ailerons, qui contiennent quelques fibres lisses, ont encore pour effet de limiter les mouvements de l'œil dans le sens horizontal. Les quatre muscles droits, avant d'atteindre leur insertion scléroticale, dépriment en doigt de gant la capsule de Tenon, sans la perforer. Les gaines musculaires ainsi formées, sont reliées entre elles par des expansions fibreuses, qui s'adossent et s'accolent à la capsule dans les intervalles des muscles. La partie antérieure des muscles et leur tendon sont donc enveloppés dans une gaine aponévrotique, située entre la sclérotique et la capsule de Tenon.

Muscles moteurs de l'œil. — Les six muscles moteurs de l'œil peuvent être considérés comme formant trois groupes musculaires, qui sont ainsi constitués : 1° droits interne et externe; 2° droits supérieur et inférieur; 3° grand et petit obliques.

1° Le droit interne, le plus fort de tous les muscles de l'œil, suit un trajet parallèle à la paroi interne de l'orbite et s'insère, par un tendon large de 8 millimètres, à la sclérotique. Ce tendon forme, vers le bord cornéen, une ligne courbe dont le sommet est dans le même plan horizontal que le centre de la cornée. La distance qui sépare le tendon du bord de cette membrane est de 4mm,5.

Le droit externe, moins fort, mais plus long de 6 millimètres que le muscle précédent s'insère aussi à la sclérotique par un tendon arqué, large de 6 millimètres. Cette insertion est distante de 7 à 8 millimètres du bord de la cornée.

Les mouvements que ces muscles impriment à l'œil sont, de tous, les plus simples, ils ont pour effet de porter directement le centre de la cornée en dedans et en dehors, sans lui imprimer jamais la moindre déviation en hauteur et sans jamais incliner le méridien vertical, qui conserve invariablement sa position lorsqu'ils se contractent seuls. Aussi, de tous les mouvements de l'oeil, ce sont les seuls où un muscle isolé effectue le déplacement.

2° Le droit inférieur offre un tendon large de 7 millimètres, dont l'extrémité dessine une courbe distante, par son sommet, de 6 millimètres de la cornée. Ce sommet ne se trouve pas directement sous le centre de la cornée, mais à 1 millimètre en dedans du méridien vertical. Tandis que l'extrémité interne de ce tendon arrive jusqu'à 5 millimètres du bord cornéen, son extrémité externe ou temporale en reste éloignée de 7 millimètres.

Le droit supérieur, le plus faible de tous les muscles droits, court parallèlement à la parbi supérieure de l'orbite et s'insère à la sclérotique par un tendon large de 7 à 8 millimètres, de telle sorte que le sommet de la ligne courbe décrite par son extrémité, placé dans le méridien vertical, reste à 6 millimètres du bord de la cornée. La terminaison nasale du tendon est 5 millimètres de ce bord, la temporale à 7 millimètres.

Lorsque les muscles de ce groupe se contractent, non seulement ils transportent en haut ou en bas le centre de la cornée, mais, en raison des dispositions anatomiques signalées, le droit supérieur et l'inférieur, lorsqu'ils dévient la cornée, chacun de leur côté, attirent son centre en dedans. Si ces muscles pouvaient agir de concert, ils produiraient, par conséquent, une faible déviation de la cornée en dedans.

En outre, lorsque le droit supérieur se contracte, il attire en dedans l'extrémité supérieure du méridien vertical, et, par ce motif, incline ce méridien en dedans, tandis que le droit inférieur, en se contractant, dévie l'extrémité inférieure du même méridien en dedans, et par ce motif, incline ce méridien en dehors.

On comprend facilement que l'effet produit par la contraction des muscles de ce groupe, d'une part, sur la position du centre de la cornée, d'autre part, sur l'inclinaison du méridien vertical, ne peut être toujours la même et doit varier suivant la position de l'axe antéro-postérieur de l'œil (axe optique), au moment de celte contraction. Si cet axe est tourné en dehors, la contraction musculaire produira essentiellement ses effets sur la déviation en haut ou en bas du centre de la cornée, tandis que l'inclinaison déterminée dans le méridien sera très peu accusée ou même nulle. Inversement, si l'axe optique se dirige en dedans, l'influence de la contraction des muscles du groupe se fera surtout valoir sur l'inclinaison du méridien vertical, tandis que la déviation en hauteur sera très faible.

3° Le grand oblique est un muscle très long et grêle, dont l'insertion postérieure avoisine le trou optique, qui, de là, se dirige horizontalement vers l'angle supéro-interne du rebord orbitaire, se réfléchit sur la poulie qu'il trouve en ce point, puis, se courbant à angle aigu, se porte vers le globe de l'œil, où, s'aplatissant, il glisse sous le droit supérieur et vient s'insérer, par un tendon large de 6 millimètres, au quart supéro-externe du globe de l'œil. La ligne courbe, formée par l'extrémité du tendon, regarde par sa convexité en arrière et en dehors. Sa terminaison interne est à 7 ou 8 millimètres du nerf optique, tandis que l'externe s'en éloigne de 13 à 14 millimètres.

Le petit oblique offre un trajet plus simple. Il part du bord orbitaire du maxillaire supérieur, en dehors du sac lacrymal, et se dirige, le long du plancher de l'orbite, en dehors et un peu en bas, pour glisser entre le globe de l'œil et le droit inférieur, à 12 millimètres environ du rebord orbitaire. En ce point, il est rattaché par des liens celluleux à la gaine du droit inférieur (Arlt). Au delà de cette partie de son trajet, il change notablement de direction, se réfléchit brusquement en haut et en arrière, glisse sous le droit externe et atteint le quart supéro-externe du globe de l'œil, où il s'insère par un tendon large de 10 millimètres. La convexité de cette extrémité tendineuse est dirigée en haut et en avant. Sa terminaison antérieure est à 14 millimètres du nerf optique, tandis que la postérieure s'en approche jusqu'à une distance de 4 à 5 millimètres.

L'action de chacun des muscles obliques est triple, comme celle des muscles du second groupe. Le grand oblique dévie le centre de la cornée en bas' et en dehors; mais son action principale a pour objet d'attirer l'extrémité supérieure du méridien vertical en dedans et, par suite, d'incliner ce méridien en dedans. L'oblique inférieur dévie la cornée en haut et en dehors, et, attirant l'extrémité inférieure du méridien vertical en dedans, incline ce méridien en dehors.

ANATOMJE ET PHYSIOLOGIE. 745

L'effet que produira la contraction de ces muscles, soit comme déviation en hauteur, soit comme inclinaison du méridien, variera, comme ou l'a vu à propos du second groupe, suivant la position de l'axe optique, c'est-à-dire suivant que le pôle antérieur de l'œil sera dirigé en dehors ou en dedans. L'effet, que les obliques produisent sur la hauteur de la cornée, est d'autant plus prononcé que l'œil est plus fortement porté en dedans. Au contraire, lorsque la cornée se dirige en dehors, la contraction musculaire produit alors, presque exclusivement, son effet sur le méridien qu'elle dévie, et non sur la hauteur du centre de la cornée.

Si nous résumons l'action des droits supérieur et inférieur et des obliques, nous sommes frappé de l'antagonisme qui existe entre les groupes qu'ils forment. L'action combinée des premiers attire l'œil en dedans, celle des obliques l'attire en dehors. L'influence la plus prononcée qu'exercent les premiers, sur la hauteur de la cornée, s'observe dans les cas où l'axe optique est dirigé en dehors. L'inverse a lieu pour les obliques. Ceux-ci exercent leur maximum d'action sur le méridien vertical, lorsque le regard est porté en dehors, tandis que c'est le contraire qui arrive pour les droits supérieur et inférieur.

L'action commune du droit supérieur et de l'oblique inférieur dévie la cornée en haut, et ces muscles sont antagonistes, relativement à la déviation de latéralité et à l'inclinaison du méridien. Les mêmes rapports existent entre le droit inférieur et le grand oblique.

Nerfs moteurs de l'œil (1). — Ces nerfs sont au nombre de trois. Le plus fort, le nerf ocuLo-moteur (troisième nerf cérébral), fournit aux muscles recti (sauf au r. lateralis), levator palpebrae, et au muscle obliqu. inferior. Les deux autres muscles orbitaires sont animés par des nerfs à part. Le quatrième nerf cérébral, le plus mince, le nerf trochléaire, pénètre en entier dans le muscle obliqu. super, et le sixième nerf cérébral, un peu plus épais, le nerf abducteur, se perd dans le muscle reclus lateralis.

Suivant leur parcours, ces nerfs se divisent en quatre régions, qu'on peut envisager isolément. Si l'on néglige la région correspondante à l'origine cérébrale de ces nerfs, la première région, dont nous nous occuperons, est celle qui comprend leur parcours intracrânien (de leur sortie du cerveau jusqu'à la dure-mère); la deuxième comprend le parcours dans la dure-mère même, où tous les nerfs se trouvent ramenés pour arriver, à traversjla fissura orbitalis superior, dans l'orbite; enfin, la dernière région se trouve placée dans l'orbite même.

Première région. — Si l'on regarde un cerveau, la base dirigée en haut (fig. 487), on trouve les nerfs destinés à l'orbite, groupés tous à l'entour du pont. Les deux nerfs oculomoteurs sont placés en avant, au point où la substantia perforata posterior (spp, fig. 4-87), touche au milieu les pédoncules cérébraux et latéralement le bord antérieur du pont (III fig. 487). Les limites médianes des deux nerfs se rapprochent beaucoup et ne sont écartées que de 3 millimètres. Composés tout d'abord de dix à douze petits faisceaux, les nerfs changent, après un court parcours de 3 à 5 millimètres, pour former un solide cordon cylindrique de 3mm,5 de diamètre. Celui-ci court alors obliquement, d'arrière et du côté médian, en avant et latéralement, tout en remontant un peu, pour arriver ainsi à la surface triangulaire suivant laquelle le tentorium cerebelli s'insère à l'os.

De ce triangle, tout près du milieu de la sella turcica, le nerf oculo-moteur s'insinue dans une fente de la dure-mère, en passant entre les deux dernières branches de l'artère basilaire. L'une, la véritable branche terminale, Yarteria basilaris posterior, est juxtaposée au-dessus du nerf, tandis que l'autre branche, Yarteria cerebri posterior, lui restant généralement aussi adossée, croise sa surface inférieure. La pénétration du nerf dans la duremère se trouve, souvent, encore au-dessous de l'extrémité de la carotis cerebralis, avant sa division en deux branches.

De la même façon que le nerf oculo-moteur quitte le côté antérieur et médian du pédoncule cérébral, le nervus trochlearis (fig. 487, IV) en sort du côté postérieur et latéral, à côté du pont. Mais là, où, en regardant la base du cerveau, on l'aperçoit, il ne s'y enfonce pas, mais plonge seulement dans du tissu connectif ambiant et continue son chemin le long du bord du pédoncule en haut, dans le sillon dans lequel le pédoncule cérébral se rencontre avec le crus cerebelli ad pontem et, ensuite, avec le crus cerebelli ad corpora quadrigemina. Le nerf s'élève enfin au delà de ce dernier pédoncule, jusqu'à la surface du tronc cérébral, et ne pénètre que sur le vélum medulare anticum (dans le cerveau), en se subdivisant, comme l'oculo-moteur, en petits faisceaux (2-4) (fig. 488).

Pendant son parcours autour du pédoncule cérébral, le nerf trochléaire se trouve au milieu d'un espace rempli d'une grande quantité de tissu connectif lâche, délimité, en avant, par le pulvinar thalami optici et le gyrus hippocampi du cerveau; en arrière, par la face

(1) Résumé d'après Merkel (Graefe-Saemisch, t. I, p. 110).

antérieure du cervelet, latéralement par une plaque de tissu connectif, tendue entre les deux parties mentionnées du cerveau. Son tronc, à peine de 1 millimètre de diamètre, se dirige, après avoir quitté le cerveau près du pont, un peu de côté, et court en avant tout près de l'insertion du tentorium cerebelli, à la crête antérieure de la pyramide du temporal. Sa pénétration dans la dure-mère s'effectue assez exactement au-dessus de la pointe de cette pyramide, dans une fissure très allongée, qui se trouve exactement placée à l'endroit où les deux faisceaux du tentorium cerebelli commencent à se disjoindre.

Le nerf, qui est le plus en arrière du cerveau, est le nerf abducteur (fig. 487, VI). Ce nerf se compose alors de plusieurs petits faisceaux (7-8), placés en rangées dans la rainure

Fig. 487.

Partie moyenne de la base du crâne. Origines des nerfs cérébraux. — I, tractus de l'olfactif; II, nerf optique; III, N. oculomoteur ; IV, N. trochléaire; V, N. trijumeau; VI, N. abducteur; VII, N. facial; VIII, N. acoustique; IX, N. gtosso-pharyngien ; X, N. vague; XII, N. hypoglosse; Spa, substance perforée antérieure; Spp, substance perforée postérieure; Cca, corpora candicantia ; Po, pons; Fi, tonsilles du cervelet; Pï/, cordon pyramidal.

située entre les faisceaux pyramidaux de la moelle allongée et le pont. Ils sont si ténus, qu'à la moindre imprudence on les déchire en sortant le cerveau. Après un court parcours d'à peu près 2 millimètres, ces faisceaux se réunissent en un tronc cylindrique de 2 millimètres de diamètre, qui remonte un peu latéralement, au-dessous du clivus, et arrive à hauteur égale du trijumeau, ou de son côté médian, à la base de la selle turcique et à la pointe de la pyramide du temporal, pour pénétrer dans la dure-mère.

Deuxième région. — Le parcours des nerfs moteurs, au-dessous de la dure-mère, entre l'insertion du tentorium aux os de l'orbite et la fissure orbitaire supérieure, a pour objet de leur fournir l'occasion de se mettre, le plus intimement possible, en contact avec le lacis des fibres du sympathique, qui entoure en ce point la carotide. De ce plexus émanent de nombreuses branches, qui suivent le parcours des nerfs et pénètrent dans l'orbite, pour s'y distribuer de nouveau à leurs régions terminales.

Le nerf oculo-moteur. ayant pénétre le plus en avant dans la dure-mère, se dirige de la même façon que dans la cavité crânienne. Son parcours l'amène au-dessous de la petite aile du sphénoïde. Le feuillet de la dure-mère est fort et solide. Vers le sinus caverneux, il n'est délimité, dans sa partie postérieure, que par une faible pellicule, qui s'amincit de plus en plus en avant, de façon à faire assez souvent défaut dans la partie antérieure du sinus.

Le nerf trochlêaire, qui suit le précédent, ne change pas de direction au début de sa pénétration dans la dure-mère. 11 court juxtaposé au côté médian du faisceau du tentorium, qui part du processus choroideus anterior, jusqu'à l'endroit où celui-ci passe immédiatement à côté de la fente destinée au nerf oculo-moteur. Ici, le nerf trochlêaire s'adjoint à l'oculo-moteur, dirigé en bas, en s'en approchant tellement qu'il ne s'en trouve séparé, du côté latéral, que par une mince pellicule de tissu connectif, et il ne le quitte pas jusqu'à sa pénétration dans l'orbite. Au début, une gaine tubulaire assez solide de la duremère entoure le nerf, qui perd cette gaine à mesure qu'il s'adjoint au nerf oculo-moteur,

Partie moyenne du cerveau, vue d'en haut, avec la sortie du N. trochlêaire IV. — Co, eornariuni ; To, pulvinar thalami optic-i ; Cq, corpora quadrigemina ; Ce, Crus cereb. ad pontem ; Lg, lingula.

et il finit, comme celui-ci, par n'être séparé du sinus caverneux que par une très mince membrane caduque.

Le nerf abducteur perfore la paroi postérieure du sinus caverneux et y pénètre, pour arriver après un court trajet sur la carotide, à laquelle il est intimement adossé, en parcourant la convexité de sa seconde courbure. Alors, le nerf se porte vers la partie de l'artère qui court directement en bas dans le sinus, et se dirige vers l'orbite, juxtaposé au côté médian du nerf ophlhalmicus et solidement attaché au côté inférieur de l'artère.

Pour ce qui concerne la réunion si importante des nerfs oculaires avec le plexus caroiicus, il est aisé de démontrer la présence de fibres sympathiques se rendant aux nerfs oculo-moteur, ophlhalmicus et abducteur. Le lieu de jonction est inconstant; pourtant, en général, les rameaux multiples et relativement forts, qui se rendent au nerf abducteur, sont situés le plus en arrière, ceux qui se portent vers le nerf oculo-moteur, le plus en avant (fig. 489).

Après que le sinus caverneux a abouti à son extrémité antérieure, les nerfs, intimement ramassés, pénètrent dans le tissu périostique qui remplit la fissura orbitalis superior. Ce tissu a une épaisseur de plusieurs millimètres, et les nerfs se trouvent situés dans de véritables petits canaux, creusés dans ce tissu dense. Le plus situé en sens médian, est le canal qui livre passage à l'oculo-moteur et qu'on a désigné comme foramen n. oculo-motorii Ce canal est juxtaposé au côté inféro-latéral du foramen n. oplici et bordé, du côté médian, par la racine inférieure de l'a/a orbitalis. A travers ce canal passe encore, à part l'oculo-

moteur, le nerf abducteur, qui s'y adosse en bas et latéralement et n'en est séparé que par quelques lamelles d'un tissu connectif lâche. Au-dessous du nerf oculo-moteur et à coté du nerf abducteur, se trouve la sortie de la vena ophthalmica superior. Le nerf trochléaire traverse un petit canalicule spécial, qui se trouve situé latéralement, par rapport au foramen oculo-motorii, et du côté supérieur.

Troisième région. — Le troisième chemin parcouru par les nerfs oculaires se trouve dans l'orbite. Arrivés ici, les nerfs changent leur position réciproque. Le nerf oculo-moteur

Cavité crânienne vue d'en haut. La dure-mère de la cavité crânienne moyenne, ainsi que le nerf trochléaire, sont enlevés, afin de laisser voir le plexus sympathique de la carotide cérébrale qui contourne la selle turcique. — VI, N. abducteur, celui-ci contourne la carotide en prenant des fdets du plexus carolidien; V, N. trijumeau, sa première branche est juxtaposée au coté latéral de l'artère, prenant ici les fibres sympathiques; III, N. oculo-moteur renversé latéralement, pour faire voir les fdets sympathique» qui le rejoignent en bas. Dans la cavité crânienne antérieure, la voûte orbitaire est enlevée pour pouvoir apercevoir les brandies du N. supraorbitaire ; str, N. supratrochléaire; so, N. supraorbilairc; fr, N. frontal; rs, muscle droit supérieur; L, M. releveur de la paupière.

conLinue aussi son parcours, dirigé en bas et latéralement, tandis que le nerf trochléaire le dépasse en arc et se rend du côté médian de l'orbite. Le nerf abducteur se dirige aussi on haut, et, en courant tout près de la partie supérieure du nerf oculo-moteur, arrive à sa région terminale. C'est avec la répartition de ce nerf et du nerf abducteur que débute la description, parce qu'ils ont en quelque sorte un parcours symétrique des côtés médian et latéral de l'orbite.

Le nerf trochléaire, qui est remonté jusqu'au proche voisinage de la periorbila, atteint, assez loin au fond de l'orbite, le muscle oblique supérieur, court obliquement sur lui

jusqu'à sa division sagittale ct.cn se subdivisant en plusieurs petites branches, pénètre alors, tout de suite, dans la surface supérieure du muscle.

Le nerf abducteur s'adosse, dès qu'il est remonté un peu de la fissure orbitaire, à la face médiane du M. droit latéral, pour s'éparpiller, près de la limite du tiers postérieur au tiers moyen du muscle, en forme de pinceau constitué par les faisceaux nerveux, dans le muscle (voy. fig. 365, p. tiv2(J).

Le nerf oculo-moteur, qui fournit à plusieurs muscles, se divise près de sa pénétration dans l'orbite, en deux branches, une supérieure plus grêle et une inférieure plus forte (voy. fig. 365, p. tî29). La branche supérieure se dirige le long du côté latéral du nerf optique, en haut, et se divise bientôt en deux branches, dont l'une se disjoint tout de suite en petits faisceaux qui pénètrent sous la face inférieure du muscle droit supérieur, tandis que l'autre court encore, dans une certaine étendue, le long du côté médian de ce même muscle et disparait dans le releveur de la paupière supérieure, en se jetant en haut.

La branche inférieure du nerf oculo-moteur ne se présente souvent même pas comme simple petit tronc et se montre tout de suite divisée en ses trois branches (voy. fig.365, p. 629). Celles-ci fournissent aux muscles droit interne, droit inférieur et muscle oblique inférieur. La branche du muscle droit inférieur étant la plus courte, s'enfonce tout de suite, en pinceau de fibres, dans la surface supérieure de ce muscle. La branche du muscle droit médian passe directement et obliquement sous le tronc du nerf optique et se subdivise en beaucoup de faisceaux qui se perdent dans le muscle, en arrière de sa moitié. La dernière branche du nerf oculo-moteur se rend immédiatement, après son isolement, comme faisceau rond au côté latéral du muscle droit inférieur, donne alors, très près de là, la racine courte du ganglion ciliaire, qui n'a guère plus de 1 millimètre de largeur, et s'enfonce tout de suite dans l'angle inféro-postérieur du ganglion. Ensuite le nerf envoie au muscle droit inférieur plusieurs petits filets fins. Arrivé au-dessous du muscle oblique inférieur, le nerf se divise en plusieurs faisceaux qui pénètrent à peu près au milieu de ce muscle.

Variantes. — On a plusieurs fois observé que le nerf oculo-moteur fournissait à d'autres muscles que ceux qu'il est d'habitude chargé d'innerver. .Dans un unique cas, le muscle droit externe, seul, a été pourvu par lui de branches nerveuses, soit qu'elles partent de la branche supérieure du nerf oculo-moteur (Fâsebeck), soit qu'elles proviennent de l'inférieure (Cruvellier, C. Krause). Chaque fois, à côté de ces branches, le nerf oculo-moteur se montrait normal; mais, une fois, on observa qu'il manquait complètement et qu'à sa place un ramuscule de la brandie inférieure du nerf oculo-moteur fournissait exclusivement au muscle droit externe (Generali). Qu'il arrive assez souvent que la troisième paire supplée la sixième, c'est ce que démontrent aussi les variantes, citées plus loin, concernant leurs anastomoses. Volkmann a observé une branche de la troisième paire se rendant au muscle oblique supérieur.

Pour le nerf trochléaire, on a constaté la réunion avec le nerf ophlhalmique, avec le nerf naso-ciliaire (Curie), le nerf supra-trochléaire (Arnold, Jager) et le nerf infra-trochléaire (Murray).

Les variantes du nerf abducteur concernent d'abord les réunions anormales avec le nerf oculo-moteur. Ces réunions sont mentionnées par Munniks, Cruvellier, Svitzer et Fâsebeck et s'effectuent en divers endroits, soit déjà dans le sinus caverneux, soit dans l'orbite. Dans quelques traités d'anatomie, cette anastomose a été considérée comme normale. Longet déclare pourtant ne l'avoir jamais vue, et Merkel, malgré de nombreuses préparations, n'a pas davantage réussi à la démontrer.

Champ de regard. — Grâce à ses six muscles, l'œil peut exécuter dans toutes les directions, la tête restant fixe, des mouvements dont les points extrêmes représentent la limite du champ de regard. L'excursion forcée, imprimée à l'œil pour atteindre la limite du champ de regard, correspond, dans tous les sens, à un angle qui, en chiffres ronds, mesure 45 degrés, sauf en has où cet angle atteint 50 degrés. Dans la direction inféro-interne, l'ohslacle formé par le nez donne nécessairement lieu à un rétrécissement plus ou moins accusé du champ de regard.

Le champ de regard peut être mesuré à l'aide du périmètre, en plaçant sur l'appui de l'instrument la tète du sujet, tenue dans une rectitude et une immobilité aussi parfaites que possible, et de façon que l'œil en expérience se trouve bien en face du zéro de l'arc; puis, dans la détermination objective, on promène le long de

l'arc une bougie allumée, que le patient suit du regard, et on note le point extrême où la flamme de la bougie se réfléchit encore au centre de la pupille. On verra plus loin comment, avec l'arc kératoscopique, l'adduction et l'abduction peuvent aussi être aisément déterminées. Subjectivement, on obtiendra la limite du champ de regard, en faisant usage d'un caractère d'impression assez petit pour qu'il ne soit nettement reconnu que dans la vision directe, à la distance du rayon du périmètre, et on transportera ce caractère Je long de l'arc aussi longtemps que l'œil, en se déplaçant, pourra exactement le distinguer. On lira alors sur l'arc le nombre de degrés parcourus. En répétant l'expérience pour diverses inclinaisons de l'arc, on obtiendra la mesure du champ de regard, qui sera transcrit sur le même schéma qui sert à tracer le champ visuel. L'examen du champ de regard peut aussi, d'une façon analogue, être pratiqué avec le campimèlre. Il faut être prévenu que ces deux modes d'examen (objectif et subjectif) ne fournissent pas des résultats concordants et que la détermination objective donne des chiffres plus élevés que l'exploration subjective.

La détermination du champ de regard pourra être utilisée pour le diagnostic des paralysies des muscles de l'œil. Celles-ci se révéleront par un rétrécissement dans la direction réservée à l'action du muscle paralysé.