PARALYSIE DE LA TROISIÈME PAIRE

exceptionnels, conserve sa mobilité. En même temps que le sphincter de l'iris est paralysé, la faculté accommodatrice est anéantie, et l'œil se trouve adapté au point le plus éloigné de la vision distincte (punctum remotum).

Au début de la paralysie, le globe de l'œil ne montre pas de déviation en dehors ; mais ce symptôme ne tarde pas à se manifester, lorsque le droit externe a été privé, pendant quelque temps, de l'antagonisme du droit interne. Il arrive alors que la diplopie, qui ne se manifestait, d'abord, que lorsqu'on dirigeait le regard dans un sens tel que les muscles paralysés eussent dû se contracter, finit par exister dans toutes les directions du regard.

Ordinairement, la chute de la paupière débarrasse les malades de cette diplopie et prévient les vertiges, symptômes très pénibles, lorsque le releveur de la paupière n'est pas compris, lui-même, dans la paralysie. Dans cette circonstance encore, le malade s'efforce d'échapper à l'inconvénient que nous venons de signaler, en tournant fortement la têle du côté sain et en suppléant, par des mouvements de totalité de la tète, au défaut d'élévation et d'abaissement de l'œil malade.

La paralysie complète du nerf moteur oculaire commun présente un ensemble de symptômes tellement frappant que le diagnostic en est généralement simple. Le diagnostic est tout aussi facile lorsqu'un ou plusieurs des muscles, innervés par la troisième paire, sont atteints d'une paralysie complète. Mais il n'en est plus ainsi lorsque cette paralysie est incomplète et occupe, à la fois, plusieurs des muscles innervés par le moteur oculaire commun. 11 est donc indispensable de passer rapidement en revue les symptômes des paralysies incomplètes de ces différents muscles, afin d'en établir le diagnostic différentiel le plus exactement possible.

A. Paralysie incomplète du droit interne. — Lorsque le malade fixe un objet situé droit devant lui, il ne se manifeste aucune déviation, si toutefois la parésie est récente et ne s'est compliquée d'aucune rétraction secondaire du droit externe. Si l'on fait fixer un objet qu'on promène dans un plan horizontal, on constate un défaut variable de mobilité en dedans. Cependant, si la parésie est très peu accusée, ce symptôme ne se révèle que si, à l'aide d'un verre dépoli, on voile l'œil sain, pour faire fixer l'objet par l'œil malade. On remarque alors que cet œil, pour se mettre en fixation, doit exécuter un mouvement plus ou moins sensible de dehors en dedans. De plus, l'œil sain est dévié en dehors, sous le verre dépoli qui le cache, d'un angle beaucoup plus grand, par suite du mouvement associé qu'il exécute à ce moment. L'angle de la déviation primitive est donc bien inférieur à celui de la déviation secondaire (voy., plus loin, l'article Strabisme).

Cependant, lorsque la parésie est très peu prononcée, les déviations des centres des cornées qu'on observe, lorsqu'on fait fixer alternativement un objet par les deux yeux, peuvent être assez faibles pour échapper totalement à l'investigation, ce qui fait que la diplopie est alors le seul symptôme qui permette de diagnostiquer la parésie. Ces images doubles apparaissent, à partir de la ligne médiane du champ de regard, vers le côté sain. La cornée de l'œil malade restant en dehors de la position qu'elle devait occuper, il se produit des images croisées, dont la distance augmente lorsque l'observateur transporte progressivement l'objet fixé, du côté malade, vers le côté sain. Quand l'objet est mû dans un plan horizontal, les images sont situées à la même hauteur et exactement verticales. Une obliquité des images n'apparaît que quand l'objet fixé est situé du côté sain, dans une direction diagonale.

Afin d'éviter, Je plus possible, la diplopie gênante qui survient, quand le malade dirige le regard du côté sain, celui-ci incline assez sensiblement la têle de ce côté.

B. Paralysie incomplète du droit supérieur. — La différence de hauteur et de

latéralité des yeux ne peut être constatée que quand le malade dirige le regard en haut. Si l'on cache l'œil sain, avec le verre dépoli, et si l'on fait fixer à l'œil malade un objet voisin et élevé, on observe que l'œil sain exécute, sous le verre dépoli, un mouvement de déviation en haut, bien plus prononcé que celui de la déviation primitive, observée lorsque les deux yeux fixaient à la fois l'objet.

L'image, appartenant à l'œil malade, est située plus haut que celle de l'œil sain, parce que le premier reste plus bas que le second. Les images sont croisées, parce que l'œil malade est faiblement dévié en dehors, et leurs extrémités supérieures divergent, parce que, l'action du droit supérieur, destinée à attirer en dedans l'extrémité supérieure du méridien, faisant plus ou moins défaut, ce méridien s'incline en dehors. L'absence absolue ou presque complète d'inclinaison du méridien, et, par suite, l'obliquité des images est surtout sensible, lorsque l'œil affecté se dirige vers un objet situé en haut et en dehors. C'est surtout dans cette position que la différence de hauteur des images frappe l'observateur.

Si, au contraire, on déplace un objet situé à une certaine hauteur, du côté malade vers le côté sain, c'est-à-dire en dedans, la différence de hauteur des images diminue et leur obliquité augmente. Leur plus grande distance latérale existe, lorsque l'objet fixé est situé au milieu delà moitié supérieure du champ de regard. Comme, dans toute direction des yeux correspondante à la moitié inférieure de ce même champ de regard, la diplopie fait défaut, le malade, pour échapper à la diplopie, recherche, de préférence, cette position, et, pour cela, renverse la tête en arrière.

Un signe caractéristique, pour la paralysie incomplète du droit supérieur, se révèle lorsqu'on fait entrer en fixation l'œil parétique. Le malade, donnant alors une impulsion nerveuse plus considérable pour relever le centre de la cornée , fera porter, en même temps, cetle innervation sur le releveur de la paupière, et son œil présentera, par le retrait exagéré de la paupière supérieure, l'aspect de l'œil d'une personne au début d'une maladie de Basedow.

C. Paralysie incomplète du droit inférieur. — L'œil atteint est dévié en haut et faiblement en dehors. En faisant fixer un objet situé au-dessous du plan horizontal et en masquant l'œil sain, on imprime à l'autre un mouvement plus ou moins manifeste de haut en bas et de dehors en dedans. En même temps, l'œil sain se dévie bien plus fortement en bas, comme on peut le constater sous le verre dépoli. Les images sont croisées : celle qui appartient à l'œil malade, resté trop en haut, est située au-dessous de l'image du côté sain. L'inclinaison du méridien en dehors, par le droit inférieur, faisant plus ou moins défaut, il en résulte une convergence des extrémités supérieures des images croisées. La distance latérale de ces images est surtout accusée, lorsqu'on transporte l'objet fixé au milieu de la partie inférieure du champ de regard, c'est-à-dire directement de haut en bas. L'obliquité des images augmente, lorsqu'on transporte, dans cette même partie du champ de regard, l'objet fixé vers le côté sain ; tandis que la différence de hauteur est accrue, si on dirige le même objet vers le côté malade, c'est-à-dire eu dehors.

D. Paralysie incomplète du petit oblique. — Cette paralysie doit nécessairement occasionner des images doubles, situées à la partie supérieure du champ de regard, mais homonymes (la cornée du côté malade restant trop en dedans et en bas). Les extrémités supérieures des méridiens convergent, par suite de l'insuffisance de la traction que le petit oblique de l'œil malade exerce sur l'extrémité inférieure de son méridien. Par conséquent, les extrémités supérieures des images homonymes divergent. Contrairement à ce qui arrive dans la paralysie du droit supérieur, la divergence des images augmente si l'on porte le regard en haut et en dehors, tandis