PARALYSIE DE LA TROISIÈME PAIRE

qu'on observe la plus grande différence de hauteur, lorsque le regard se dirige en haut et en dedans. Le maximum de distance latérale s'obtient en portant le regard directement en haut.

On peut avancer, en règle générale, que toutes les paralysies, dont l'origine est centrale, ont bien moins de tendance à diminuer et à disparaître, sans laisser de traces, que celles dont la cause a siégé sur le trajet du nerf, soit au niveau de son entrée dans l'orbite, soit dans celte cavité même. En pareille circonstance, il n'est pas rare d'observer le retour complet des fonctions nerveuses et le rétablissement de l'équilibre musculaire. Une guérison aussi parfaite est beaucoup moins probable, lorsque le siège du mal est dans la substance centrale du nerf lui-même, attendu que l'observation a démontré que la rétraction secondaire (ou spasmodique) de l'antagoniste du muscle paralysé s'établit très rapidement. Dans ce dernier cas, alors même que le retour de la motilité est complet, il persiste encore un strabisme concomitant.

Ètiologie. — Si nous recherchons quelles sont les causes principales de la paralysie de la troisième paire, nous remarquons que, parmi celles qui agissent sur la périphérie du nerf, la diathèse rhumatismale est la plus importante. On peut admettre que les paralysies musculaires, dont l'apparition est brusque, et qui succèdent à un refroidissement, par exemple, au passage rapide d'un milieu très chaud dans une atmosphère très froide, sont déterminées par le gonflement de la gaine du nerf ou du périoste avoisinant.

Lorsque la troisième paire est atteinte de paralysie complète, en même temps que la quatrième ou la sixième, et en l'absence des symptômes d'une maladie cérébrale, il est rationnel de rapporter cette paralysie à une compression siégeant en dehors de la gaine du nerf et déterminée par un gonflement inflammatoire du périoste de l'orbite, dans la région où les nerfs moteurs sont rassemblés dans un étroit espace (voy. lig. 369, p. 629). En pareille circonstance, le vice rhumatismal est bien moins fréquemment la cause des accidents observés que la syphilis constitutionnelle.

Parmi les lésions centrales, nous devons citer particulièrement les altérations des noyaux protubérantiels. Suivant les résultats des expériences de MM. Hensen et Voelckers, il faut rapporter, dans les paralysies nucléaires, Yophthalmoplégie externe, ou paralysie des muscles extrinsèques des yeux, à une altération de la partie postérieure du noyau et des fibres d'origine du moteur oculaire commun et des noyaux des deux autres nerfs moteurs de l'œil ; et Y ophthalmoplégie interne, ou paralysie du sphincter pupillaire et du muscle accommodateur, à la lésion de la partie antérieure du noyau et des fibres de la troisième paire (Parinaud). Comme affection pouvant altérer les noyaux oculo-moteurs, il faut surtout signaler l'ataxie locomotrice, entraînant, au début, par suite de simples troubles circulatoires, des paralysies fugaces. Les lésions des noyaux, dans l'ataxie locomotrice, prennent vraisemblablement plus tard le caractère de la sclérose. Citons encore la diphthérie, la syphilis, le diabète, etc.

Les autres lésions, capables de déterminer la paralysie de l'oculo-moteur commun, sont les tumeurs de la base du crâne et principalement les tumeurs gommeuses, les résidus plastiques de la méningite chronique, etc. On sait aussi que les fonctions de ce nerf sont très facilement influencées, quoique d'une manière assez passagère, par des états congeslifs du cerveau, tels que ceux qui sont produits par l'ivresse alcoolique, l'abus des narcotiques et les agents anesthésiques, notamment le chloroforme et l'éther. Signalons aussi l'hystérie et certaines intoxications (plomb). Les

LE WECKEK ET MASSELON. 48

apoplexies cérébrales, les embolies des vaisseaux du cerveau n'ont pas été souvent observées, parmi les causes de la paralysie qui nous occupe.

Le traitement doit varier notablement suivant que la paralysie est récente ou ancienne, qu'elle est périphérique ou centrale. Dans le cas où elle est récente et périphérique, l'administration de l'iodure de potassium ou du salicylate de soude ou de lithine, l'emploi des sudorifiques (injections sous-cutanées de pilocarpine),des bains de vapeur, peuvent être avantageux. L'usage de lunettes, munies d'un verre dépoli du côté malade, débarrassera le malade de la gêne occasionnée par la diplopie.

Lorsque la paralysie dure déjà depuis quelque temps, on a recours aux courants continus, que l'on applique autour de l'orbite ; ou, si l'on se propose d'agir sur le grand sympathique, on place le pôle négatif dans la région du ganglion cervical supérieur et le positif sur le rebord orbitaire vers le muscle paralysé. Les séances, qui doivent durer quelques minutes, sont répétées chaque jour, en faisant usage de huit à dix éléments.

Si la paralysie est d'origine centrale, le médecin doit apporter toute la circonspection possible dans la direction du traitement, qui variera suivant la cause présumée du mal. Lorsqu'il existe une infection syphilitique, on instituera un traitement énergique, consistant en frictions mercurielles, injections sous-cutanées de sublimé et lavements d'iodure de potassium.

Dans le cas où un défaut de motilité du muscle paralysé persiste définitivement, on pourra essayer de remédier à cet état par l'usage de verres prismatiques, ou l'on aura recours, suivant le degré de la déviation qu'a laissée la transformation de la paralysie en strabisme concomitant, à la simple ténotomie de l'antagoniste, ou à l'avancement musculaire ou capsulaire, combiné à la ténotomie de l'antagonisme.

PARALYSIE DE LA QUATRIÈME PAIRE (NERF PATHÉTIQUE), OU DU MUSCLE GRAND OBLIQUE

Un malade, récemment atteint d'une paralysie de la quatrième paire, accuse des symptômes tellement caractérisés qu'il est impossible de ne pas soupçonner cette paralysie, lorsqu'on est tant soit peu familiarisé avec la physiologie des muscles de l'œil. 11 n'a en effet de diplopie que lorsqu'il dirige le regard en bas, et cette diplopie est d'autant plus embarrassante qu'elle gêne notablement la lecture et rend très difficile la marche sur un sol inégal, et principalement sur un escalier. L'œil malade est quelque peu dévié en haut et en dedans, toutes les fois que le regard s'abaisse; et lorsqu'on observe l'œil sain, sous le verre dépoli, pendant que l'œil malade se met en fixation, on constate que le premier s'est dévié en bas et en dedans d'un angle beaucoup plus grand que n'était l'angle de déplacement de l'œil malade.

Comme, dans la paralysie du pathétique, la déviation de latéralité est peu prononcée, tandis que la déviation de hauteur prédomine, ce qui peut s'observer dans la paralysie incomplète du droit inférieur, il est indispensable de contrôler le diagnostic par l'examen des images doubles.

La diplopie ne se manifeste, dans une paralysie récente du grand oblique, que lorsque le regard se transporte en bas, c'est-à-dire quand le grand oblique se contracte. Les images doubles sont homonymes (la cornée étant restée défectueu-