NÉCROSE

Pour la clarté de noire description, nous diviserons les inflammations des diverses parties de l'orbite, malgré leur tendance à rayonner et à se généraliser, de la façon suivante: nous distinguerons une inflammation des parois de l 'orbite ou périostite, suivie, ou non, de carie et de nécrose de ces parois; une inflammation du tissu conncclif et graisseux propre de l'orbite, une cellulite; une inflammation qui con: cerne la capsule de Tenon, capsulite ; un processus inflammatoire qui prend les veines de l'orbite comme point de départ, une phlébite orbitaire ; enfin, une inflammation qui, partant des sinus du cerveau, rayonne vers l'orbite, une thrombose de l'orbite.

La périostite orbitaire est la manifestation la plus ordinaire de Yorbitite et dépasse de beaucoup, en fréquence, la cellulite, la capsulite et la phlébite orbitaire. Elle peut affecter une marche aiguë ou chronique.

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La périosiite aiguë est plus rare que la périostite chonique. Elle signale son début par l'apparition de douleurs ciliaires très violentes, qui s'accompagnent très vite d'un mouvement fébrile intense, d'anorexie, de nausées et d'une grande prostration. Ces symptômes généraux marchent de pair avecles troubles locaux; ceux-ci consistent dans une vive rougeur, avec gonflement, des paupières, une légère saillie de l'œil et un défaut de motilité de cet organe, plus prononcé dans les points qui correspondent aux parties malades. La conjonctive bulbaire est soulevée, de manière à entourer la cornée d'un épais bourrelet jaunâtre. Au début de l'exopbthalmie, l'œil est baigné de larmes ; mais, lorsque le mal se trouve localisé vers le rebord or bi taire supéro-externe, la compression des conduits excréteurs de ce liquide en arrête l'écoulement. Dans les cas où la périostite affecte une marche très rapide, les produits purulents qu'elle fournit apparaissent quelquefois avec une telle rapidité, qu'il en résulte une mortification, par compression des parties voisines; c'est ainsi que l'on peut voir survenir la nécrose d'une portion des parois osseuses de l'orbite et le spbacèle du tissu cellulaire voisin.

Peu de jours suffisent, quelquefois, pour mettre le malade dans un état d'abattement profond, et l'on cite un certain nombre d'observations où le coma et des mouvements couvulsifs ont précédé la mort, causée, dans ces cas, par la propagation du mal aux parties environnantes, particulièrement aux enveloppes du cerveau.

La périostite chronique, qui, il faut le dire, peut avoir des conséquences aussi fâcheuses que la périostite aiguë, en diffère essentiellement par ce fait, que l'évolution des phéuomènes morbides locaux s'y effectue beaucoup moins rapidement, et qu'au lieu de les accompagner, les troubles généraux y sont en quelque sorte consécutifs. Ici encore, les douleurs périorbilaires sont un symptôme précurseur. Elles sont bientôt suivies d'une légère tuméfaction des paupières, particulièrement de la supérieure, tuméfaction qui n'a parfois que les caractères de l'œdème. En général, l'inflammation est restreinte à une partie assez limitée du périoste, et les produits, qui s'accumulent sous cette membrane fibreuse, n'ont pour effet de dévier l'œil et de le déplacer que quand la périostite siège au voisinage du sommet de l'orbite. Le plus souvent, un abcès intra-orbitaire est la conséquence d'une périostite chronique. Bien moins souvent, cette périosiite se termine par résolution, laissant longtemps persister un épaississemenl du périoste sensible au toucher.

Une forme essentiellement chronique d'orbitite est celle qui, principalement chez des enfants, se révèle sous forme d'un abcès froid, accompagné de carie et nécrose. Ces tumeurs orbitaires froides, de nature franchement infectieuse (tuberculeuse), sont ordinairement d'une très grande dureté au toucher, presque immobiles, à base solidement implantée, n'atteignant pas, généralement, un volume supérieur à celui d'une forte noisette. A la longue, le sommet de la tumeur se ramollit, la peau rougit, et l'ouverture spontanée, ou artificiellement provoquée, de la tumeur ne donne issue qu'à une petite quantité de pus mal lié, grumeleux, sans affaissement marqué des parties soulevées. Le sondage démontre, en effet, que le périoste et le tissu connectif ambiant se trouvent notablement épaissis et durcis et que la sonde tombe tout de suite sur une partie dénudée de l'os, rugueuse et dans un état plus ou moins avancé de nécrose.

Pour ce qui regarde le diagnostic, nous dirons qu'il est assez rare que, la périostite ayant éclaté, non vers le rebord orbitaire, comme c'est le cas le plus ordinaire, mais dans une partie plus ou moins reculée de l'orbite, l'affection puisse simuler, par son évolution lente et insidieuse, le développement d'une néoplasie. Les difficultés du diagnostic, concernant une carie et une nécrose orbitaires, se

dissipent, bien entendu, du moment où un trajet fistuleux s'est produit, livran passage à la sonde exploratrice; mais, avant qu'une exploration directe soit devenue possible, le développement, chez de jeunes sujets, d'une tumeur dure, sensible au toucher, dès le début, et très adhérente à l'os, permettra de conclure à l'absence d'une néoplasie.

Ouant au diagnostic différentiel de la périostite et de la cellulite, affections qui, d'ailleurs, se combinent aisément, c'est en étudiant surtout les caractères particuliers de la protrusion de l'œil qu'on arrivera le mieux à se guider. Si, par exemple, la périostite occupe le fond de l'orbite, et si le gonflement du périoste et la collection purulente sous-périostique sont considérables, l'exophthalmie sera très manifeste ; mais, comme la maladie offre presque toujours sa plus grande étendue sur une des parois de l'orbite, la saillie de l'œil ne se fera pas directement en avant ; elle sera plus prononcée du côté opposé à celui qui est Je siège principal du mal. Au contraire, comme le tissu graisseux de l'orbite englobe, pour ainsi dire, l'œil d'une manière uniforme, s'il s'enflamme et se tuméfie, il doit chasser directement devant lui l'organe de la vision, suivant son axe antéro-postérieur. En pareil cas, la mobilité de l'œil peut diminuer beaucoup, mais d'une même quantité dans tous les sens, et non d'un côté plus que de l'autre, comme dans la périostite. Notons encore que, dans la plupart des cas de périostite, l'un des bords de l'orbite, en glissant le petit doigt dans le cul-de-sac conjonctival, le long de la face interne du rebord orbilaire, se montre plus particulièrement sensible à la pression, et que la rougeur et le gonflement s'accusent surtout sur l'une des paupières.

Nous avons déjà indiqué, plus haut, quelle analogie nous admettons, pour les périostites à marche très lente, avec les abcès froids et les ostéites qu'on rencontre dans d'autres régions du corps ; mais il faut avouer que Vétiologie de la périostite de l'orbite offre peu de données précises. On signale, parmi les causes les plus fréquentes de cette maladie, les contusions de la région orbitaire, les plaies, les corps étrangers. Citons aussi l'action prolongée d'un froid intense, ainsi que l'insolation. Relativement à l'âge, on peut dire que la périostite est plus fréquente dans l'enfance et dans la jeunesse que dans l'âge adulte.

Le pronostic delà périostite orbitaire offre toujours une cerlaine gravité, qui varie, du reste, suivant le siège et l'étendue du mal. On comprend facilement qu'un abcès sous-périostique de la voûte de l'orbite puisse s'ouvrir dans la cavité du crâne, au travers de celte même paroi. Si la périostite est localisée près du sommet de l'orbite, non seulement on est menacé d'une propagation de la phlogose vers le crâne, à travers les fentes de cette région, mais on a encore à redouter la compression des nerfs rassemblés dans cet étroit espace, entraînant une cécité plus ou moins complète et la paralysie des muscles de l'œil. Lorsque la périostite occupe le rebord orbitaire, le pronostic sera moins grave, à condition de donner promptement issue au pus et de prévenir l'extension du mal aux parties voisines.

Dans le traitement de la périostite, on doit poser en règle générale que, dès qu'on suppose qu'un abcès s'est formé, il est indispensable de l'ouvrir, même s'il y avait doute avec un phlegmon orbitaire, n'exigeant pas une intervention aussi urgente. Mais un chirurgien nepourra agir, ici, avec hardiesse que s'il possède une connaissance très précise des dispositions topographiques de l'œil, par rapport aux parois orbitaires.

Comme l'indique le professeur Merkel (I), il importe de bien connaître les rapports du (1) Résumé de p. 713-710, t. IV, du Traité complet d'ophthalmologie.

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globe oculaire, d'abord, avec l'ouverture orbitairc, puis, avec l'intérieur même de l'orbite. Il faut noter, en se plaçant au premier point de vue, que les deux ouvertures orbitaires sont inclinées sous un certain angle en dehors, outre une légère inclinaison en bas; une différence notable se présentera donc, suivant que l'on pratiquera, à travers l'orbite et le globe oculaire, une coupe verticale ou horizontale. Dans le premier cas (fig. 495) la ligne, réunissant les points des rebords orbitaires atteints par la section, sera sensiblement tangentielle au sommet de la cornée; dans le second (fig. 496), cette même ligne traverse obliquement l'œil bien en arrière de la cornée, et de telle façon que, du côté latéral, elle passe au delà de l'ora serrata et, du côté médian, seulement dans la région du corps ciliaire. Ce recul du rebord orbitaire, s'accusant des deux côtés, s'explique par le fait que l'ouverture orbitaire est concave, transversalement, et non plane. Le rebord orbitaire supérieur est

Nerv. supraorb.

Lcvalor pal.

Rcct. sup.

~Fronlal

Orbicul.

Rec. inf

Tenon.

Supercii.

Septura orbit.

Septum orbit.

Ohliqu. inf.

Fig. 4-95. — Coupe sagittale de l'appareil visuel, à travers le sommet de la cornée

et le canal optique.

celui qui garantit le mieux le globe oculaire, car le rebord orbitaire inférieur, comme le montre la figure 495, recule légèrement. Bien que, du côté médian, le rebord de l'orbite ne recouvre pas complètement le globe de l'œil, le dos du nez fournit à celui-ci une protection efficace. C'est donc du côté latéral que l'œil se trouve le moins protégé.

Pour ce qui concerne la position qu'occupe le globe oculaire dans l'orbite même, une coupe frontale (fig. 497) démontre qu'il n'est pas situé dans l'axe orbitaire, mais que son centre se trouve de quelques millimètres placé latéralement à cet axe. Des parois orbitaires supérieure et inférieure de l'orbite, la circonférence du globe oculaire reste assez uniformément distante ; peut-être du bord supérieur s'en rapproche-t-elle un peu plus. La pénétration de la pointe du doigt dans l'orbite (le palper) s'exécutera le plus aisément entre le globe oculaire et le rebord inférieur, à cause du peu de saillie de celui-ci. Le côté médian donne un accès moins facile, l'appareil lacrymal et le ligament palpébral interne faisant obstacle. En haut, le rebord orbitaire surplombe tellement que le doigt se trouve retenu. Quant au côté latéral, c'est le plus exposé aux accidents; une pression assez modérée permet aisément à la pointe du doigt d'atteindre l'hémisphère postérieur de l'œil, et la luxation du globe oculaire, produite par l'introduction du doigt dans ce point de l'orbite, est un accident de pugilat bien connu.

La position du globe oculaire, par rapport à l'ouverture faciale de l'orbite (fig. 498), varie

DE WECKER ET MA.SSELOX. ' 50

notablement suivant les individus. Cohn indique, comme limites normales, un enfoncement de l'œil de 10 millimètres et une procidence de 12 millimètres. En outre, la position du

Rect. med.

Gland, lacrym.

lîect. lat.

ciliar.

Fig. 496. — Coupe horizontale de l'œil et de l'orbite.

globe oculaire peut être modifiée, temporairement, par la quantité de graisse que contient l'orbite, ainsi que par le degré de réplétion des vaisseaux orbitaires. Relativement à l'enfon-

Vena supraorb.

Obliq. sup.

Rect. sup.

Levât, p.

N. infratroch.

Rect. med.

Muscle temporal Glande lacrym

rai ;: :

Obi. inf.

Sinus miixil.

Rect. inf.

Nerv. max. sup.

Fig. 497. — Coupe frontale de l'œil et de l'orbite.

cernent de l'œil par suite d'amaigrissement, il faut noter que, en raison des attaches de tissu connectif qui relient, aux parois orbitaires, le globe de l'œil, celui-ci ne peut être refoulé dans l'orbite, par la pression atmosphérique, que jusqu'à une certaine limite; au delà, le refoulement s'exerce sur l'entourage, de manière à former, entre le globe oculaire et le rebord de l'orbite, un sillon plus ou moins profond.

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L'ouverture des abcès orbitaires est d'autant plus difficile, qu'ils siègent plus profondément et qu'ils donnent moins de fluctuation; on est parfois forcé de pénétrer très profondément dans la cavité orbitaire, laquelle offre, on le sait, chez l'adulte, environ i centimètres et demi de profondeur. Le bistouri doit glisser, en le tenant

Fig. 498. — Œil ouvert, muni des contours du bord orbitaire (en jaune), du globe oculaire (en bleu) et de la périphérie du sac conjonctival (en rouge).

soigneusement à distance du globe oculaire, le long de la paroi malade de l'orbite, et il faut le pousser avec modération, de manière à éviter la perforation d'une lamelle osseuse peu épaisse et rendue friable par ses altérations. Il est bien entendu que, si la propulsion de l'œil et le gonflement des paupières ne s'y opposent pas, l'incision doit se faire du côté de la conjonctive. Dans le cas contraire, et l'abcès proéminant au voisinage du rebord orbitaire, on suivra le conseil de de Ammon, qui veut qu'on n'incise pas directement la peau au niveau de la tumeur, mais un peu au-dessus, pour la paupière supérieure, au-dessous, pour l'inférieure, afin d'éviter, autant que possible, que la plaie horizontale qu'on ouvre, ne contracte avec l'os des adhérences, qui exerceraient consécutivement une influence fâcheuse sur la position des paupières. On peut très notablement, parfois, se faciliter la lâche de pénétrer dans l'orbite, lorsque l'abcès siège du côté externe, en fendant amplement la commissure externe et en renversant les paupières, si leur raideur fait trop d'obstacle.

Une fois l'abcès détergé, on s'efforcera, au moyen d'explorations prudentes avec le stylet, de se renseigner sur l'état du périoste et de l'os sous-jacent, sans oublier qu'il ne faut pas pousser ces perquisitions trop loin, à cause du peu de résistance que les parois opposent quelquefois à l'instrument. Même dans le cas où le sondage est resté négatif, c'est-à-dire n'a pas permis de reconnaître une surface osseuse dénudée et rugueuse, on ne doit pas laisser la plaie sans y placer un drain, qu'on introduit aussi profondément que possible; après quoi, on fera précéder l'application du pansement contentif d'une irrigation prolongée, pendant une à deux minutes, à travers une sonde creuse, avec une solution de sublimé à ^q. Bien qu'il soit toujours difficile de reconnaître ce qui, dans ces maladies, appartient au périoste ou aux os eux-mêmes, on peut dire que le rôle important revient, généralement, ici au

tissa osseux. Les irrigations seront répétées chaque jour et une antisepsie parfaite sera observée, en enduisant les drains et les pièces de pansement d'iodol. Les séquestres doivent êlre extraits avec précaution.

On n'oubliera pas que la marche de ces maladies est, en général, très lente, surtout si un trajet fistuleux s'est produit spontanément, ce qui se fait, pour le rebord orbitaire, presque constamment à travers la peau. Pareille fistule établie, il peut se passer des mois et même des années avant que la suppuration se tarisse. La tournure, que prend la maladie, doit être d'autant plus favorable, que les forces du sujet sont meilleures et qu'il est moins avancé en âge, surtout quand la carie, ou la nécrose, est l'effet d'un traumatisme et non la manifestation d'une dialhèse. Dans ce dernier cas surtout, un traitement général devra être institué, en se souvenant que l'on a, de préférence, à traiter des sujets tuberculeux (scrofuleux) et ceux chez lesquels la syphilis héréditaire est venue en partage. Si le traitement est bien dirigé, la réparation des parois osseuses détruites se fait quelquefois, chez les enfants, avec une rapidité merveilleuse. Dans d'autre cas, où l'exophlbalmie primitive ne s'est jamais complètement dissipée, on peut observer la formation de véritables ostéo-

A. supraorb.

A. tempor.

— A. lacrym

A. palp. lat.