INFLAMMATION DU TISSU GRAISSEUX DE L'ORBITE

plications à redouter, que le traitement doit, autant que possible, prévenir, en favorisant l'écoulement du pus, par l'application de drains et des irrigations antiseptiques fréquentes. La carie, ou nécrose, ne se borne-t-elle qu'aux rebords orbitaires et ne descend-elle que peu dans la profondeur, alors, en général, l'évacuation du pus ne rencontre guère de difficulté. Si la paroi externe est prise de carie, ce qui ne s'observe ordinairement qu'après des traumatismes, l'évacuation du pus se fait encore facilement, même lorsque la carie descend dans la profondeur de l'orbite; et il est assez aisé, si l'on doit donner issue à une vaste collection de pus, d'éviter, comme on peut s'en convaincre sur le dessin de Merkel (fig. 499), l'artère temporale superficielle, même si le gonflement œdémateux a sensiblement modifié la disposition normale des vaisseaux. La carie des parois interne et inférieure de l'orbite donne lieu assez facilement, par suite de l'élimination des minces parois latérales de l'orbite (la lame, papyracée), à des évacuations dans le nez directement, ou, tout d'abord, à travers l'antre d'Highmore. Mais les vastes suppurations, que peut provoquer la carie de la voûte orbitaire, sont celles qu'on a le plus à redouter; un échappement du pus par les sinus frontaux (S. Warren) n'est guère à espérer, tandis qu'il est à craindre qu'après perforation, ou détachement d'un séquestre, le pus ne s'insinue sous la dure-mère. L'extrême minceur des os, en certains points, laisse surtout redouter pareil danger d'une méningite consécutive, plus ou moins généralisée, ou même d'un abcès du cerveau. C'est surtout par une antisepsie exacte qu'on arrivera à conjurer le péril.

INFLAMMATION DU TISSU GRAISSEUX DE i/ORBITE, CELLULITE, PHLEGMON ET ABCÈS DE L'ORBITE

Bien qu'une inflammation, généralisée à tout le tissu graisseux de l'orbite, puisse avoir pris son point de départ d'une périostite, nous devons néanmoins différencier nettement la cellulite de l'affection traitée précédemment. La cellulite, qui suit, aussi parfois, la thrombose des sinus longitudinaux et caverneux, est, de son côté, susceptible d'envahir aisément la capsule de Tenon.

L'accélération du pouls apparaît constamment dès le début de la cellulite, même si celle-ci ne doit pas abeéder; on note, en outre, une prostration marquée et une anorexie complète. Une douleur sourde, gravative, occupe le front et souvent la moitié de la tète; l'œil commence alorsàproéminer et à accuser un degré variable de déperdition de motilité. Sila cellulite est uniformément généralisée, l'œil sera chassé assez exactement dans le sens de son axe et la motilité réduite, d'une manière égale, en tous sens; mais, fréquemment, le tissu de la glande lacrymale participe plus ou moins à l'inflammation infectieuse, et alors Je globe de l'œil se trouve, de préférence, déplacé en dedans, la motilité étant presque complètement abolie en dehors. Le gonflement œdémateux et, parfois, le luisant phlegmoneux gagnent particulièrement la paupière supérieure, qui surplombe, comme une masse dure et inerte, la fente palpébrale, en rendant toute exploration des plus laborieuses. La protrusion et les douleurs peuvent alors acquérir une intensité extrême. En palpant la région malade, on constate que, si la compression de la zone périorbitaire n'est pas douloureuse, par contre, toute tentative pour réduire l'exophthalmie, en repoussant l'œil dans l'orbite, entraîne une douleur aiguë. Mais ce n'est que lorsque l'inflam-

mation commence à rétrograder, qu'il devient possible d'explorer quelque peu la région rétro-bulbaire et de reconnaître que l'œil est projeté, par une tumeur très peu résistante, qui l'embrasse de toute part et l'immobilise.

Très souvent, la cellulite se dissipe sans qu'il se forme un abcès; si le contraire a lieu, on voit alors que le globe oculaire est plus particulièrement projeté d'un côté, que la paupière se soulève davantage au-dessus d'une partie saillante, qui devient fluctuante et laisse échapper, soit spontanément, soit après ponction, une quantité plus ou moins considérable de pus. L'œil rentre ensuite à sa place et, assez souvent, avec une intégrité parfaite, pour ce qui concerne la motilité et l'acuité visuelle. Dans d'autres cas, on constate une cécité absolue. Il faut d'ailleurs noter que le retentissement sur le nerf optique, se traduisant par les signes de la névrite rétro-bulbaire et de la périnévrite, est tout à fait indépendant du degré de l'inflammation, mais résulte bien plutôt de son siège et de son extension au périoste avoisinant le trou orbitaire. Ajoutons que la compression peut encore menacer l'innervation et la nutrition de la cornée.

La cellulite doit, dans tous les cas, être envisagée, pour ce qui regarde son étiologie, comme un processus infectieux. L'infection peut, ici, être produite de trois manières : par contiguïté, par métastase ou par traumatisme.

La cellulite par contiguïté est la forme qu'on observe le plus fréquemment, et ce sont de préférence les inflammations érysipélateuses du voisinage de la région orbitaire qui tendent à s'étendre au tissu rétro-bulbaire. Ainsi, de petits furoncles de l'angle de la bouche, de l'aile du nez, de l'entrée de la narine doivent être particulièrement signalés. La cellulite métastatique s'observe particulièrement dans les affections reconnues comme infectieuses. Ici, il faut noter, en premier lieu, les fièvres puerpérales, typhoïdes et paludéennes graves, ainsi que la septicémie, suite d'opérations ou de blessures; en second lieu, le charbon et la morve, qui peuvent engendrer des cellulites graves, se signalant par la multiplicité des foyers purulents dans le tissu rétro-bulbaire. La cellulite traumatique se rencontre, parfois, à la suite de traumatismes, en apparence, des plus insignifiants. On la signale après le simple sondage du conduit lacrymal inférieur, la sonde ayant été contaminée, ou ayant transporté des germes de ce conduit, si souvent encombré de masses infectieuses. La rupture spontanée du sac lacrymal distendu peut, en déversant ses produits dans le tissu cellulo-graisseux de l'orbite, déterminer une cellulite. Les opérations atteignant la capsule de Tenon, comme la strabotomie, ont donné parfois lieu à semblable cellulite désastreuse. Enfin, l'œil pris de panophthalmie peut communiquer le phlegmon à l'orbite, et, même, lorsque la suppuration infectieuse ne s'est bornée qu'à la partie antérieure du globe oculaire.

Le pronostic de la cellulite est toujours grave, non seulement pour ce qui concerne la conservation de l'œil et de la vision, mais aussi pour la vie même du malade. A ce dernier point de vue, le danger réside surtout dans la thrombose de la veine ophthalmique et des sinus, que peuvent engendrer des cellulites de peu d'intensité. Il est prouvé que les cellulites, où l'infection s'est développée dans le tissu rétro-bulbaire par contiguïté, sont plus à redouter que celles occasionnées par une infection directe et traumatique. Bien entendu la cellulite mélastalique sera, comme pronostic, d'autant plus grave que l'affection putride, qui l'a engendrée, aura donné naissance à d'autres foyers métastatiques.

Nous ne revenons pas sur le traitement, qui aura pour but principal de donner le plus promptement possible issue à une accumulation du pus, dès que la cellulite aura abouti à un abcès. L'ouverture sera faite d'après les principes exposés dans

THROMBOSE DE LA VEINE OPHTHALMIQUE.

l'article précédent, et on la fera toujours suivre d'une irrigation prolongée de sublimé, à travers une sonde creuse. On prescrira de hautes doses de quinine, et un traitement symptomatique sera institué, en s'abstenant de tout moyen débilitant.

THROMBOSE DE LA VEINE OPHTHALMIQUE. — THROMBOSE DES SINUS

Anatomie. ■ — C'est ici le lieu de donner une description succincte des veines de l'orbite, si bien étudiées par M. Merkel (1). On distingue deux veines ophthalrniques (fig. 500) : une supérieure et une inférieure. La première naît de deux branches passant, l'une au-dessus, l'autre au-dessous du tendon du muscle oblique supérieur, et se dirige, sous le muscle droit

.acrym.

Supraorbit.

Frontal

Art. opht.

th. inf.

Fig. 500. — Représentation (demi-schématique) des vaisseaux de l'orbite; ni les muscles, ni la glande lacrymale ne sont indiqués. Les venae ciliares (non désignées sur le dessin), qui sortent du globe oculaire, ont été exactement dessinées d'après la préparation (grossissement 11/2).

supérieur, vers la fissure orbitaire supérieure, pour aboutir au sinus cavernosus. Dans ce parcours, elle reçoit des branches collatérales provenant des parties renfermées dans l'orbite (fig. 500). Quant à la veine ophthalmique inférieure, que l'on peut aussi envisager comme une branche collatérale, elle reçoit son sang des parties inférieures de l'orbite et se déverse dans la veine supérieure, un peu avant sa sortie de l'orbite; de fortes anastomoses réunissent, en outre, ces deux veines derrière le globe oculaire.

(1) Résumé de p. 729-731 et p. 738-741, t. IV, du Traité complet d'ophthalmologie.

Ce qu'il est surtout important de noter, c'est que les deux veines ophthalmiques reçoivent, du dehors, de fortes veines al'fluentes, et qu'elles sont, en quelque sorte, formées par cet afflux veineux. La veine supérieure, recevant ses branches initiales de la région palpébrale, est placée, par cet intermédiaire, en communication avec les veines de la face, de la région temporale et du sinus maxillaire. En haut, le système veineux du tégument de la tête et du front, de même que le sinus frontal, se trouvent en réunion avec l'orbite. En outre, les deux veines ethmoïdales amènent directement, dans l'orbite, le sang des parties supérieures et postérieures du nez, de même que la veine zygomatico-temporalis relie les veines de l'orbite et les veines profondes de la tempe. Quant à la veine ophthalmique inférieure, elle communique ordinairement avec la veine infraorbitalis, et elle échange, par la fissure orbitaire inférieure, des anastomoses avec la veine faciale profonde, qui, elle, est en communication avec le plexus ptérygoïdien, les veines profondes du nez et celles du sinus maxillaire. De nombreuses variétés peuvent, d'ailleurs, se présenter dans la disposition anatomique de ces veines, rendant encore plus aisé et plus direct le transport de substances infectieuses vers les méninges.

De même, pour ce qui regarde les rapports de la circulation veineuse intracrànienne avec les veines extérieures, de sensibles variations, qui ont aussi été exposées par M. Merkel, expliquent pourquoi le danger de l'envahissement des sinus par la phlébite est si variable. « Le système de VA. m-eningea média, dit M. Merkel, est en général indépendant des sinus veineux. Ce n'est qu'en un seul point qu'on rencontre, ordinairement, une transition entre les sinus et la venee meningeœ, et c'est dans le sinus spheno-parietalis. Tantôt, il est hors de doute qu'il constitue une veine méningée élargie, tantôt il se dirige complètement isolé. Ses débuts, lacunse latérales des sinus longitudinaux, sont, en tous cas, sans artères afférentes. Dans de nombreux cas, ce sinus est profondément imbriqué dans une rainure osseuse; il y a même des cas où il se trouve, dans toute sa longueur, recouvert de substance osseuse, ce qui le transforme alors en une veine temporale du diploë. Comme son commencement, aussi sa terminaison se trouve isolée. Parfois il aboutit sous l'extrémité latérale de l'ala orbitalis dans le diploë, dans d'autres cas, il passe dans "les veines de l'orbite, ou, encore, il se rend, vers le bord de l'ala orbitalis, au sinus caverneux. Il n'est pas rare de voir plusieurs de ces variations réalisées.

« Les antres sinus sont, comme l'indique déjà leur dénomination, des canaux imbriqués dans la dure-mère. Ils ne possèdent pas les membranes des autres veines, avec lesquelles ils n'ont de commun que l'épithélium. La paroi que leur fournit la dure-mère est, dans toute la circonférence, solide, ils sont sans valvules et leur ouverture ne peut s'affaisser. Pourtant on ne craint pas beaucoup leur blessure, leurs hémorrhagies s'arrêtent facilement, et la pénétration de l'air, vu leur rigidité, n'est guère à redouter.

« La principale sortie du sang, dans les sinus, s'effectue par le for amen jugulaire; c'est vers lui qu'ils se concentrent presque tous (fig. 501). Le sinus transversus, qui quitte, dans cette ouverture, la cavité crânienne, comme canal central, recueille le sang des sinus longitudinaux superposés en trois étages. Ces sinus longitudinaux sont : le sinus sagittalis superior de la voûte crânienne, le sinus sagittalis inferior, près du bord libre de la faix cerebri, et le sinus tenlorii. Du point de confluence des sinus transverses, longitudinalis superior et tentorii, se présente, dans la ligne médiane en bas, le sinus occipitalis si variable, qui se réunit également par deux branches avec l'extrémité du sinus transversus, dans la fosse jugulaire. Avec le système de la sella turcica et les deux sinus cavernosi et leurs embranchements (sinus intercavernosus ant. et post., sinus circularis Ridlegi), le sinus transversus se trouve en communication par les deux sinus petrosi, le supérieur et l'inférieur. Si l'on fait abstraction des émissaires, les sinus communiquent encore, avec les veines situées en dehors du crâne, par le plexus basilaris, qui descend du système de la sella turcica vers le plexus veineux antérieur de la cavité du rachis, et par les petites branches du sinus occipitalis, qui pénètrent dans le plexus postérieur. En avant, une communication importante, au point de vue pratique, est établie avec le système veineux de l'orbite, par la vena ophlhalmica qui aboutit au sinus caverneux. »

La description de la phlébite orbitaire ne diffère pas de celle de la cellulite phlegmoneuse. Il est, d'ailleurs, rare qu'on observe, dans une clinique ophthalmologique, un cas pur de phlébite orbitaire ; d'une part, parce que les lésions, qui l'entraînent, ne rentrent pas en général dans le domaine de notre spécialité et, d'autre part, parce que la phlébite orbitaire, si elle ne complique pas déjà une

THROMBOSE DE LA VEINE OPHTHALMIQUE.

thrombose des sinus, l'entraîne facilement, et alors les symptômes graves engagent, ordinairement, à évacuer le malade dans un autre service et privent l'ophthalmologiste de tout contrôle anatomique. En réalité, la démonstration que les accidents

S. sag.

sup. inf.

S. tr.

S. sag. sup.

Fig. 501. — Base du crâne recouverte de la dure-mère. Du côté droit, le tentorium est enlevé pour permettre l'inspection de la cavité crânienne postérieure.

C, A. carotis; PL.b , plexus basilaris ; V.c.i., vena cerebri interna. Les chiffres romains indiquent la série des nerfs crâniens. (Dessin au 4/5e de la grandeur naturelle.)

phlegmoneux de l'orbite ont pris leur point de départ du côté des veines, repose plutôt sur un raisonnement théorique que sur des recherches anatomiques nettement établies.

Même au point de vue clinique, la démonstration du mode de propagation peut être rendue fort difficile, attendu que l'inflammation infectieuse (érysipélateuse) de la face peut s'être dissipée très promptement. Ce qui, en effet, décide surtout delà gravité des complications d'un érysipèle, c'est moins son intensité que sa localisation, et probablement, pour ce qui concerne la phlébite orbitaire, la coïncidence avec certaines anomalies anatomiques, qui facilitent la propagation et nous donnent la raison pour laquelle quelques inflammations infectieuses gagnent tout de suite la profondeur de l'orbite, au lieu de s'étaler sur les paupières et la face. A pareille infection pénétrante, la plus légère blessure des téguments voisins des angles des yeux peut donner lieu. Ainsi, ces phlébites ont été observées à la suite d'injections de morphine à la tempe (E. de Jaeger), ou d'injections avec rupture du conduit lacrymal (de Graefe).

Non seulement ces processus infectieux menacent l'œil qu'ils ont atteint, mais ils peuvent gagner l'orbite du côté opposé, par propagation à travers le crâne, comme le rapporte Leber dans une observation. Dans ce cas, en particulier, la lésion primitive, une rougeur érysipélateuse, avec gonflement d'une moitié de la face, avait presque déjà disparu, lorsque les veines orbitaires et les sinus se prirent et propagèrent l'infection, d'arrière en avant, à la veine ophthalmique et au tissu orbitaire du côté opposé. La participation de la thrombose des sinus, et la presque certitude del'exitus léthal, sont établies par cette constatation de la transmission de la phlébite d'une orbite à l'autre. ;

Une simultanéité d'infection des veines orbitaires, sur les deux côtés, peut aussi se rencontrer, comme cela ressort clairement d'une observation de Gohn, relative à une jeune fille qui, souffrant d'abcès multiples de la moitié gauche de la lèvre supérieure, que l'on incisa, fut prise d'un érysipèle de toute la face et d'une double phlébite orbitaire, accidents auxquels elle succomba.

La nature parasitaire de ces affections n'a, jusqu'à présent, pu être constatée que dans un nombre restreint de cas ; mais que les parasites puissent être transportés jusque dans les fines branches des foyers encéphaliques secondaires, c'est ce qu'établit une observation de Schùle, l'autopsie ayant permis de constater, outre des foyers de ramollissement à l'extrémité de la fosse syl vienne gauche et dans la tête du tùber cin. droit, qu'il existait, dans le noyau lenticulaire du même côté, une partie décolorée et jaunâtre, dans laquelle l'examen microscopique démontrait une accumulation de micrococci, occupant le contenu des vaisseaux et les éléments cellulaires de cette région.

La phlébite orbitaire peut présenter de nombreuses variétés, comme le prouve la diversité des cas qui "ont été rapportés ; aussi, au point de vue clinique, est-il important de bien se pénétrer des faits suivants :

1° La phlébite orbitaire peut, en quelque sorte, se circonscrire au tissu orbitaire^ déterminer, de préférence, comme M. Knapp l'a démontré, une thrombose des vaisseaux de la rétine, c'est-à-dire que l'infection semble revenir, par ses effets, à son point de départ : l'érysipèle facial ;

2° L'infection, partant d'un point périphérique, traverse les veines orbitaires pour gagner les sinus, sans provoquer un processus infectieux grave dans l'orbite même, tuant pourtant par méningite, suppuration infectieuse, etc.;

o" Dans tous les cas d'infection par métastase, la matière infectieuse peut être,