IV. — Tumeurs osseuses des parois de l'orbite

Dans la description des tumeurs des parois de l'orbite, nous n'avons à nous occuper que des ostéomes, ainsi que de la dilatation des parois orbitaires, déterminant, par leur élargissement cystique, un l'étrécissement de la cavité orbitaire. En réalité, de véritables kystes ne se développent pas dans les parois orbitaires, il s'agit, dans les observations relatées comme telles, de dilatations des sinus avoisinants, produites, parfois, par des kystes ou des hydatides.

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Ostéome de l'orbite.

Nous ne comprenons pas, sous cette désignation, les différentes variétés d'exostoses, périostoses, hyperostoses ou ostéophytes, mais exclusivement les cas où il s'agit d'une prolifération osseuse, provenant da diploë de l'os, et se présentant comme corps osseux, enkystés, d'après Cruveillier. Ces corps osseux enkystés ont aussi reçu le nom de tumeurs éburnécs ou d'exostoses éburnées. Les tumeurs osseuses spongieuses, ou demi-cartilagineuses, doivent être plutôt rangées parmi les périostoses, tandis que le véritable ostéome orbitaire, la tumeur éburnée, se caractérise par son extrême dureté et par son absence presque complète de vaisseaux, d'espaces à moelle et de canaux de Havers.

Le siège de prédilection des ostéomes de l'orbite est le rebord orbitaire supérieur. On les voit aussi, dans un certain nombre de cas, se développer du côté interne de l'orbite. Lorsque ces tumeurs ont pris un très grand développement, il devient alors assez difficile d'en déterminer exactement le siège, mais il est hors de doute que le frontal et l'ethmoïde leur donnent le plus souvent naissance; il est exceptionnel qu'il se développe deux tumeurs, côte à côte, ou vis-à-vis l'une de l'autre. Ce qui peut encore accroître la difficulté de la détermination exacte du siège des tumeurs éburnées, dont la forme est généralement sphéroïde, c'est que la base d'implantation est d'ordinaire assez large.

Un des principaux dangers de ces ostéomes réside dans leur extrême accroissement, et on en a vu atteindre jusqu'à S ou 10 centimètres de diamètre. En général, lorsque ces tumeurs prennent un grand développement, elles n'empiètent plus exclusivement sur la cavité orbitaire, mais elles font saillie dans les cavités avoisinantes, cavités du crâne, des fosses nasales, sinus frontaux. Notons que l'envahissement de l'orbite peut aussi s'opérer du côté des cavités voisines, à la suite d'une perte de substance des parois orbitaires, ou, plus rarement, après disjonction des os.

Quant à l'origine de ces tumeurs éburnées, c'est sans raison plausible que l'on a invoqué les diverses diathèses. Les traumatismes, que l'on accuse si fréquemment pour les lésions osseuses d'autres régions, ne peuvent pas être cités ici. En réalité, si l'on tient compte de l'évolution si lente de l'ostéome, dont le début peut être fréquemment reporté aux premières années, on est conduit à supposer qu'il s'agit d'une néoplasie dont le germe remonte à la vie intra-utérine.

La marche de ces tumeurs éburnées est, pour ce qui regarde leur développement, d'une lenteur extrême. L'exophthalmie, aussi, ne se montre qu'à la longue et ne consiste, au début, que dans une faible déviation du globe oculaire. Cette évolution lente explique comment il s'opère une véritable accommodation, du côté de la circulalion et de la part des nerfs intra-orbitaires, de manière que l'on ne rencontre que rarement des troubles visuels, des symptômes de compression et des douleurs. S'il survient des douleurs, la raison en est qu'un nerf sensitif a été enserré entre deux ostéomes, ou a été comprimé contre la paroi orbitaire. Il est bien entendu, lorsque la tumeur a pris un développement extrême et que la compression des parties intra-orbitaires, par rétrécissement de la cavité, a été portée à un très haut degré, qu'on peut alors constater, à l'ophthalmoscope, des phénomènes de stase et, consécutivement, l'atrophie du nerf optique. A cemoment aussi, les douleurs peuvent devenir très intenses. Il faut encore être prévenu que cette accommodation, que présentent jusqu'à un très haut degré les parties renfermées dans l'orbite, peut aussi

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se manifester du côté de la cavité crânienne. Ainsi, même lorsqu'il y a eu réduction de l'espace intracrànien, par envahissement de la tumeur, cet envahissement s'est opéré d'une façon tellement lente et insidieuse, que les phénomènes cérébraux font longtemps défaut.

Pour établir le diagnostic, on est aidé par le siège qu'occupent ordinairement ces tumeurs, au voisinage du rebord orbitaire, et qui rend, alors, appréciables leur extrême dureté et leur absolue immobilité, ne permettant aucun déplacement sur la paroi osseuse à laquelle elles adhèrent.

Le pronostic ne serait pas, dans bien des cas, aussi sérieux, si l'on avait affaire à des tumeurs récemment développées, et si l'on était assuré, en enlevant une tumeur très étendue, de ne pas pénétrer dans la cavité crânienne, ou de n'être pas forcé d'ébranler, par les efforts, des os déjà disjoints ou disposés à la disjonction, ou, enfin, s'il n'y avait pas, ultérieurement, à craindre une production de semblable tumeur dans la cavité crânienne. L'emploi de l'iodure de potassium ne doit pas nous faire perdre un temps précieux et ne seraindiqué, du reste, que si un doute persiste entre une tumeur éburnée et une exostose de nature spécifique.

Le traitement doit consister dans l'extirpation totale de la tumeur, ou, faute de mieux, dans une résection aussi complète que possible, celle-ci étant d'autant plus dangereuse et difficile, que les rapports de la tumeur avec l'os sont plus intimes. Dans certains cas, la tumeur offre une base tellement large et des embranchements si considérables, que l'on doit suspendre l'opération, si l'on ne veut courir le risque d'ouvrir largement la cavité crânienne. Heureusement, ces tumeurs s'arrêtent parfois dans leur évolution, et, d'ailleurs, on n'a pas toujours d'accidents à déplorer lorsqu'on a fait, pour les enlever, de vaines tentatives. Dans quelques cas favorables, l'exfoliation, ou l'élimination complète de la tumeur, s'effectue après une suppuration prolongée.

Grâce à des soins antiseptiques minutieux, nous pouvons actuellement nous opposer à la suppuration de la plaie pratiquée dans l'orbite et, par suite, nous garantir d'une infection, se propageant de celle plaie à la cavité crânienne; aussi ne sera-t-il plus juste de soutenir, aujourd'hui, qu'un opérateur soigneux et exercé doit se tenir à la règle émise par Berlin, lorsqu'ildit « que la défiguralion ne doit, en aucun cas, autoriser à procéder à une intervention qui, en somme, sacrifie un quart des malades s. La sécurité que nous donne l'antisepsie, nous engagera, de même, à ne pas suivre le conseil de Mackenzie, qui soutenait qu'il peul être bon, dans certains cas, d'enlever le globe de l'œil déplacé par la tumeur, par exemple, quand la vision est abolie, la douleur atroce. Cette ablation ne serait faite, en l'absence de toute fonction visuelle, que si l'on n'arrivait que très difficilement à atteindre les parties profondes de la tumeur osseuse, qu'on se propose de réséquer pour calmer les douleurs du malade.

Une antisepsie rigoureuse nous permettra donc d'être bien plus hardi qu'on ne l'a été autrefois. Malheureusement, comme le démontre une observation de M. Ilaltenhoff, l'opération la mieux réussie ne nous donne pas la parfaite assurance que le malade doit être considéré comme définitivement guéri et que l'on n'a pas encore à redouter, ultérieurement, les falals effets d'ostéomes intracràniens. Ce cas se rapportait à un jeune homme de seize ans, dont l'œil droit s'était trouvé peu à peu repoussé hors de l'orbite et déjelé du côté temporal (fig. 5°22). Le petit doigt, à l'exploration, rencontrait une tumeur arrondie, de dureté pierreuse, immobile, et qui était implantée à la paroi nasale de la cavité orbilaire. Décoloration temporale de la papille, veines engorgées, V = ■£ A l'aide de la gouge et du marteau, la