OPÉRATIONS OUI SE PRATIQUENT DANS L'ORBITE

cylée, trempée dans une solution d'acide borique à i pour 100. En coupant à ras, le sac, près des paupières, on peut fermer ces dernières au-dessus de ce tampon.

Nous avons exposé i'exentération complète de l'orbite, avec son périoste, lors du traitement du gliôme de la rétine (p. 619).

\ Jexentér a tion oculaire, réintroduite par Alf. Graefe dans la pratique courante, donne lieu, en général, à des phénomènes irritatifs bien plus prononcés que l'énucléation; mais, sous l'influence d'un emploi rigoureux de l'antisepsie, ils ne sont pas nécessairement constants. Voici comment nous avons coutume de procéder: tout d'abord, nous dégageons la conjonctive autour de la cornée, comme on le pratique dans un cas d'ablation de slaphylôme, et nous plaçons la suture en bourse, qu'on écarte largement, pour n'être pas gêné pendant l'excision de la cornée. On fait celte excision, en commençant par traverser la cornée, suivant son méridien horizontal, comme si l'on voulait faire une section de Kùchler, mais en ayant soin de laisser inachevé le tiers moyen de la section, de façon à empêcher la détente brusque de l'œil. Par les deux boutonnières ainsi établies, on fait successivement glisser les ciseaux courbes pour dégager exactement toute la cornée transparente, sans empiéter sur la sclérotique. Sur un œil bien cocaïnisé, les premiers temps de l'opération sont absolument indolores; la période douloureuse, qu'on peut éviter par quelques inspirations d'éther, ne commence que lorsqu'on fait glisser la large cuillère plate de Pagenstecher (destinée à l'extraction du cristallin dans sa capsule, voy. fig. 289, p. 533), ou celle bien plus forte encore d'Alf. Graefe, près de l'angle iridien, entre le corps ciliaire et la sclérotique, et que, par un mouvement de circumduction, on pénètre vers le pôle postérieur pour ramener au dehors la choroïde» la rétine, le corps vitré et le cristallin. Un petit tampon de ouate salicylée, fixé dans les mors de la pince à fixation, est promené sur toute la surface de la cavité sclérale, pour s'assurer qu'aucun fragment de la choroïde n'a échappé à la curette. Après une irrigation prolongée de cette cavité, avec la solution de sublimé, on ferme la suture en bourse et on applique le pansement.

Jamais, en adjoignant à cette suture une irrigation soigneuse de la cavité sclérale, nous n'avons observé de suppuration à la suite de I'exentération oculaire, et cela, même lorsque l'opération était pratiquée en pleine panophthalmie. Gomme pour l'énucléation, nous hâtons l'emploi de l'œil artificiel (que nous faisons déjà porter le sixième ou le septième jour), pour éviter la rétraction du releveur de la paupière supérieure, qui est à redouter après I'exentération aussi bien qu'après l'énucléation, lorsqu'on retarde trop l'emploi d'une coque, d'émail.

L'exenlération a eu d'autant plus aisément un moment de vogue, qu'on se rendait bien compte que, dans cette opération, on n'entamait qu'une voie de communication avec la cavité crânienne, celle située autour du nerf optique, tandis qu'on laissait les autres voies lymphatiques intactes et incapables de contaminer les méninges. Mais l'enthousiasme s'est vite refroidi lorsqu'on eut signalé, de divers côtés, l'apparition de l'ophthalmie migratrice, dans des cas où l'on avait pratiqué, quelque temps auparavant, l'exenlération. Comme moyen préservatif, celte opération aura donc bien de la peine à remplacer l'énucléation, mais il y a deux cas où nous considérons l'exentéralion comme absolument indiquée, ce sont: la panophthalmie et la buphlhalmie.

Dans les cas de panophthalmie, on hésite toujours à pratiquer l'énucléation ; les germes infectieux peuvent, en effet, contaminer les voies lymphatiques qu'on meta jour, et les dix autopsies qui ont été pratiquées, sur les vingt-deux cas de mort, recueillis par Deutschmann, ont clairement démontré que l'énucléation avait

engendré une méningite purulente. D'autre part, il faut remarquer que le danger d'une migration le long du nerf optique même n'existe guère, une fois qu'une suppuration intraoculaire s'est franchement établie. Si, enfin, on considère que, contrairement à ce qui se présente pour l'énucléation, l'exentération est rendue particulièrement aisée, dans les cas de suppuration de l'œil, le contenu de Ja coque scléroticale pouvant alors être extrait en bloc, avec une extrême facilité, on sera amené, à tous les points de vue, à faire choix de l'exentération.

Dans la buphthalmie, où il y a aussi, probablement, interception des voies lymphatiques, les abondantes hémorrhagies que donne l'énucléation, sont insignifiantes si on pratique l'exentération, opération qui s'exécute aussi très aisément, à cause du peu de cohésion de la choroïde avec la sclérotique. 11 est vrai que la conservation de la sclérotique, très amincie, ne présente guère d'avantages pour la prothèse, mais c'est la simplicité d'exécution qui doit engager à préférer ici l'exentération.

ARTICLE XVIII

PROTHÈSE OCULAIRE (^poôeatç, propositio).

On n'est que trop porté à regarder l'emploi de l'œil artificiel comme une question de coquetterie. En réalité, la prothèse oculaire peut rendre des services assez sérieux pour mériter une place auprès des opérations de prothèse chirurgicale les plus importantes. Nous lui reconnaissons plusieurs avantages, dont voici les principaux :

1° La pièce artificielle garantit les restes de l'œil des frottements pénibles, que peuvent exercer, sur eux, les paupières renversées en dedans ;

2° Elle facilite l'écoulement naturel des larmes, en régularisant les mouvements des paupières et en empêchant que ce liquide ne stagne dans la poche que forme le cul-de-sac conjonctival, retiré en arrière vers le moignon, poche où les points lacrymaux ne sauraient plonger. Elle prévient ainsi tous les inconvénients liés au larmoiement;

3° Elle peut débarrasser certains sujets des éblouissements qui leur viennent du passage des rayons lumineux, au travers d'une cicatrice fine et transparente, seul vestige de leur cornée détruite ;

4° Elle facilite les rapports sociaux et rend à bien des gens, en dissimulant une infirmité grave, les moyens d'exislence qui leur avaient été retirés.

L'œil artificiel n'est toléré qu'à la condition que l'organe, qu'il doit simuler, ait diminué au moins un peu de volume et que le cul-de-sac conjonctival ait encore une certaine profondeur. Il peut, ainsi, être nécessaire de procéder préalablement à l'ablation de la cornée, en fermant la plaie par une suture conjonclivale en bourse. L'absence complète de l'œil et des parties molles, qui y sont annexées, est une condi tion très défavorable à la prothèse, mais elle ne la contre-indique pas. La prothèse est bien plus facile et réussit beaucoup mieux après l'exentération de l'œil et l'énucléation, alors que les muscles conservés forment, avec la conjonctive, un petit moignon, ou du moins un plan vertical, contre lequel s'applique l'œil artificiel. La coque d'émail, dans ces conditions, suit, au moins en partie, l'œil sain dans les mouvements qu'il exécute, et cela, grâce aux tiraillements que la conjonctive bulbaire transmet, à celle du cul-de-sac et des tarses, contre lesquels la pièce s'applique et frotte.

Four remédier à renfoncement disgracieux de la paupière supérieure, que

ANOMALIES CONGENITALES DE L'ORBITE. 861

provoquent, à un degré variable, l'énucléation et même l'exentération, on peutfaire usage d'une ligature avec un fil d'argent, que l'on applique immédiatement au-dessous du sourcil, et dans laquelle on comprend un pli cutané assez large, de façon à attirer la paupière en haut. Actuellement, nous préférons l'emploi d'une anse sous-cutanée, reliant J'orbiculaire au muscle frontal.

Le principal obstacle, que peut rencontrer la prothèse oculaire, se manifeste surtout du côté du cul-de-sac conjonctival, qui, en se rétrécissant, finit, parfois, par disparaître en totalité (1). Des brides cicatricielles peuvent s'étendre jusqu'au voisinage du bord libre des paupières et nécessiter l'usage de pièces écbancrées. La greffe conjonctivale humaine ou du lapin, et la transplantation de peau de grenouille, nous ont rendu, dans plusieurs cas, le port de l'œil artificiel possible, là où il n'était absolument plus supporté.

Les conditions que l'on réclamera d'une bonne pièce artificielle sont les suivantes: elle ne doit pas avoir des dimensions trop considérables, afin que, pendant les mouvements de latéralité, elle ne puisse blesser le cul-de-sac conjonctival, en le tiraillant. Le bord de la pièce sera très lisse, émoussé et renversé. Son plan postérieur ne doit pas proéminer en arrière, si le moignon, sur lequel il vient s'appliquer, est bombé en avant. Afin de prévenir, du côté de l'orbite et de la fente palpébrale, un rétrécissement fâcheux, on n'hésilera pas à faire porter des yeux artificiels chez les tout jeunes enfants.

La coque d'émail, préalablement humectée d'eau boratée, est introduite en la glissant d'abord sous la paupière supérieure, que l'on soulève de la main gauche, puis, on abaisse la paupière inférieure, pour achever l'introduction. La pièce est enlevée à l'aide d'un petit crochet, en abaissant, d'abord, la paupière inférieure. Pour tenir l'œil artificiel dans un état de propreté satisfaisant et pour lui conserver son brillant, il est indispensable de l'enlever tous les soirs, d'en laver avec un liquide aseptique, au moyen d'un petit tampon de ouate hydrophile, les deux faces et de le conserver, non dans l'eau, comme on le fait communément, mais bien dans du papier de soie désinfecté. Les pièces doivent être renouvelées à peu près tous les ans.

ANOMALIES CONGÉNITALES DE L'ORBITE

Ces anomalies peuvent se rencontrer simultanément avec d'autres vices de conformation, incompatibles avec l'accomplissement régulier des fonctions vitales; dans les cas où elles constituent de simples difformités, chez des sujets d'ailleurs bien constitués, elles échappent, toutes, aux ressources de l'art, et ne peuvent être, pour le médecin, qu'un objet de curiosité.

Il est facile de prévoir que l'absence, l'arrêt de développement, ou, enfin, l'accroissement excessif d'un ou de plusieurs des os, qui entrent normalement dans la composition de l'orbite, doivent déterminer, dans la forme générale de cette

(1) Les irritations prolongées de la conjonctive, avec rétraction consécutive du cul-desac conjonctival, sont surtout dues à un manque complet des conditions de propreté, et elles peuvent être écartées, en recommandant une antisepsie rigoureuse pour le nettoyage et la conservation de la coque d'émail, ainsi que pour le nettoyage de la conjonctive et des paupières.

86*2 APPAREIL LACRYMAL

cavité, les différences les plus bizarres et les plus variées. Si, par exemple, les portions orbitaires du frontal, du maxillaire supérieur et de l'ethmoïde, enfin les os nasaux et lacrymaux, se sont en partie, ou en totalité, arrêtés dans leur développement, les deux orbites se rapprochent à divers degrés. Le dernier terme de cette progression est la fusion des orbites, ou cyclopie. Inversement, lorsque les cellules ethmoïdales se continuent en avant avec des cellules semblables, creusées dans l'extrémité frontale de l'apophyse montante du maxillaire supérieur, et quand cette extrémité est aplatie, ainsi que l'os nasal correspondant, les orbites sont écartées outre mesure. L'épicanthus accompagne souvent cette anomalie du squelette.

Dans d'autres cas, tous les os, qui devaient former les parois latérales de la cavité orbitaire, sont rudimentaires, soit d'un côlé seulement (monopsie), soit des deux côtés. Alors, il peut arriver, non seulement que le contenu de l'orbite fasse plus ou moins complètement défaut, mais encore que cette anomalie congénitale soit portée jusqu'à l'absence absolue des cavités orbitaires.

APPAREIL LACRYMAL

ANATOMIE m ET PHYSIOLOGIE

L'appareil lacrymal se compose de deux parties, essentiellement distinctes, et que sépare le sac conjonctival : nous avons à envisager, d'un côté, la glande lacrymale et ses conduits excréteurs; de l'autre, les voies éliminatrices des larmes, ou voies lacrymales.