OPÉRATIONS QUI SE PRATIQUENT DANS L'ORBITE

Il a déjà été question de la façon dont il faut procéder à l'ouverture des abcès, dont l'orbite peut être le siège (p. 789); nous n'avons donc à nous occuper ici que de l'énucléation, ainsi que de l'exenlération de l'orbite et de l'œil.

L'énucléation a surtout été répandue grâce à Bonnet, qui a nettement posé les principes suivant lesquels elle devait être exécutée. Les instruments, nécesaires pour cette opération, sont : deux élévateurs pleins, ou un écarteur à ressort, une paire de pinces à crochets, un crochet à strabisme et une paire de ciseaux recourbés sur le plat, à pointes émoussées. On peut se passer des cuillères conductrices de de Wells et de Trélat.

Voici comment nous exécutons l'énucléation : après avoir soumis le malade aux inhalations d'éther, on saisit, près de la cornée, un pli de la conjonctive, que l'on incise; puis, soulevant la muqueuse avec la pince, on la sectionne, au moyen de ciseaux dont une branche glisse sur la sclérotique, en suivant très exactement le contour de la cornée. On détache ensuite, très près de la sclérotique, les tendons des muscles droits, saisis avec le crochet. Pour sectionner le nerf optique et les obliques, il est nécessaire de luxer l'œil, ce qu'on obtient aisément, en repoussant l'écarteur dans l'orbite, derrière le globe oculaire. Celte luxation peut aussi être produite au moyen d'une cuillère fendue, qui embrasse le nerf optique, et à l'aide de laquelle on soulève légèrement le globe de l'œil, pour faciliter le passage des ciseaux, qui doivent sectionner le nerf optique tout près de son insertion. Celui-ci coupé, on saisit l'œil entre les doigts, et l'on termine l'opération en détachant les obliques.

Si l'on pratique l'énucléation d'un œil qui renferme une tumeur, il faut porter toute son attention sur la partie du nerf qui adhère au globe détaché, et, si elle présente sur la coupe la moindre altération, on doit, après avoir arrêté l'écoulement sanguin, généralement presque nul, réséquer une nouvelle portion du nerf

optique. Une fois l'énucléation terminée, nous plaçons la suture en bourse (voy. fig. 145, p. 240), en passant, sur une forte aiguille, successivement et tout autour de la section conjonctivale, des plis de la muqueuse. Après avoir pratiqué une irrigation prolongée avec une solution de sublimé (à l/4000e), nous fermons par un nœud la suture, en ayant soin de l'entortiller, tout d'abord, plusieurs fois. Le pansement se fait, ensuite, au moyen du bandeau compressif.

Vexentération de toutes les parties molles contenues dans l'orbite, en y comprenant l'œil, est une opération bien autrement grave, à laquelle on ne doit se décider que lorsqu'une tumeur maligne a pris, dans cette région, un développement considérable et a aboli les fonctions de l'organe visuel. Les instruments nécessaires pour la pratiquer sont : des élévateurs pleins, les crochets à strabisme, des pinces à crochets de Museux, des ciseaux à pointes mousses et courbes sur le plat, un bistouri droit ou courbe.

S'il s'agit, par exemple, d'extirper une tumeur maligne, siégeant tout près de l'œil, ou sur ses enveloppes mêmes, il faut s'attacher à conserver la plus grande partie possible de la conjonctive. On commence l'opération, après avoir écarté les paupières, en dégageant un des muscles, pour passer un crochet à strabisme sous l'œil. Cela fait, on saisit la conjonctive bulbaire, qu'on dégage du globe de l'œil, et, portant les ciseaux courbes, le long de la paroi orbitaire, jusqu'au voisinage du sommet de l'orbite, on détache tout son contenu, en s'efforçant de sectionner aussi rapidement que possible le nerf optique, pour pouvoir luxer l'œil englobé dans les masses dégénérées au moyen des ciseaux, manœuvres à la manière d'une curette (Louis). La glande lacrymale ne doit être enlevée que lorsqu'on est en droit de soupçonner qu'elle est malade.

Lorsque la dégénérescence a envahi, dans sa totalité, le contenu de l'orbite, qu'il s'est développé, au sein de cette cavité, une tumeur considérable, il faut procéder d'une autre manière, pour l'extirpation de l'œil. On commence, alors, par fendre la commissure externe dans une grande étendue, et l'on tâche, avec les ciseaux et le bistouri, de se frayer un passage le long de la paroi inférieure et externe de l'orbite, de manière à pouvoir introduire le doigt, qui, dans cette région, est toujours le meilleur guide à donner aux instruments, outre que l'on exerce, ainsi, une compression sur les vaisseaux, à mesure qu'on les sectionne. Pour enleverda tumeur dans sa totalité, il est nécessaire de tenir les ciseaux, aussi rigoureusement que possible, adossés aux parois orbitaires. Une spatule mousse peut rendre ici d'excellents services, pour guider les ciseaux et faire basculer la tumeur, une fois qu'on l'a partiellement dégagée de ses adhérences, et pour faciliter la section des parties qui la rattachent encore au sommet de l'orbite.

Le gros de la tumeur enlevé, on explore soigneusement, avec le doigt, la cavité orbitaire, on détache tout ce qui peut être resté de la glande lacrymale et, au besoin, on rugine les os. Dans quelques cas, on peut même être contraint d'enlever une partie de la paroi osseuse, quand le pédicule de la tumeur ne paraît pas s'être insinué vers la voûte de la cavité orbitaire. L'hémorrhagie considérable, à laquelle il faut s'attendre, doit être combattue au moyen d'injections d'eau glacée, par l'introduction de boulettes de charpie, imprégnées de perchlorure de fer, enfin par le tamponnement de l'orbite. On n'aura recours au thermocautère qu'à la dernière extrémité, et en évitant, avec soin, de le porter vers la voûte orbitaire. L'écoulement du sang arrêté, on procède à la réunion de la commissure externe, au moyen de simples sutures, et au tamponnement de l'orbite avec de la gaze phéniquée, qu'on adosse contre les parois orbitaires, en formant ainsi un sac, qu'on remplit de ouale sali-