OBSTRUCTION ET OBLITÉRATION DU SAC LACRYMAL

angle do l'œil, sont pour beaucoup dans l'inconstance des symptômes que nous venons de signaler, à part les infections accidentelles auxquelles la muqueuse dusac lacrymal peut être exposée.

On ne possède qu'un petit nombre d'observations de corps étrangers des voies lacrymales. Presque toutes ont trait à des corps étrangers, situés près de l'embouchure inférieure du canal nasal. C'est ainsi qu'on a décrit, sous le nom de rhinolithes, des noyaux de cerise et des grains de succin, qui, par un séjour prolongé dans les fosses nasales, s'étaient incrustés de sels calcaires.

Les dacryolithes, qu'on rencontre dans les canaux excréteurs de la glande lacrymale et dans les conduits lacrymaux, ne s'observent que très exceptionnellement dans le sac lacrymal, où ils entretiennent une irritation qui ne cesse que lorsqu'on en supprime la cause. Les concrétions calcaires, qu'on aurait trouvées dans le canal nasal, ne sont vraisemblablement pas autre chose que des corps étrangers, introduits, par le nez, dans ce canal (rhinolithes).

La perméabilité des voies lacrymales peut encore, dans des cas rares, être interrompue par la présence d'un épanchement sanguin, ainsi que de Graefe en a rapporté deux exemples. Ces hémorrhagies résultent, quelquefois, d'un sondage intempestif, principalement si celui-ci est pratiqué à la période aiguë du catarrhe.

Il n'est pas beaucoup plus commun que le cours des liquides soit interrompu, dans les voies lacrymales, par une tumeur développée dans le sac, progressivement distendu. Parmi les tumeurs du sac, on signale, en premier lieu, les excroissances polypeuses. Ces dernières, identiques par leur texture avec les polypes muqueux des fosses nasales, sont constituées par une hyperplasie partielle de la portion solide du tissu muqueux (du corps papillaire). Elles ne dépassent presque jamais le volume d'un pois, sont quelquefois au nombre de plusieurs, dans le même sac, et ont l'aspect des excroissances verruqueuses que l'on rencontre dans le catarrhe chronique des voies lacrymales. Ces polypes n'ont encore été vus que concurremment avec un catarrhe du sac et des fosses nasales, auquel ils doivent probablement l'existence. Us révèlent leur présence en s'opposant à l'évacuation complète du sac, qui donne alors, sous la pression du doigt, la sensation d'élasticité propre au lipome. L'incision du sac permet, seule, un diagnostic sûr; en général, le polype se présente tout de suite dans la plaie, et, après l'avoir extirpé, il est ordinairement nécessaire de procédera un débridement du ligament palpébral interne et à un traitement prolongé par des irrigations.

Le traitement des rétrécissements et de l'obstruction du sac lacrymal et du canal nasal, maladies que nous avons vues se rattacher à des causes si différentes les unes des autres, a été, en majeure partie, exposé dans les articles précédents. Nous nous contenterons de dire, ici, quelques mots de la dilatation forcée. Celle-ci n'a d'application rationnelle que dans les cas où le rétrécissement, qu'il faut vaincre, siège dans la muqueuse elle-même, consécutivement à des inflammations phlegmoneuses ou à une affection granulaire. Même en pareille circonstance, la dilatation du canal nasal n'est indiquée que lorsque le sac n'a pas été rétréci outre mesure, près de son entrée dans le canal nasal.

Lorsqu'on s'est décidé à recourir à celte méthode, on doit ouvrir largement le conduit supérieur, sectionner en partie le ligament palpébral interne (p. 891) et introduire le dilatateur de M. Weber (fig. 511, p. 889). Cet instrument est poussé, par son extrémité la plus mince, le long de la paroi postérieure du sac, dans le canal nasal, dont on cherche à vaincre le rétrécissement, au moyen de pressions douces, et en imprimant à l'instrument de légers mouvements de rotation. Si ces

tentatives échouent, au premier abord, il ne faut pas y renoncer avant de les avoir répétées quelques jours après, en les faisant précéder d'irrigations destinées à diminuer le gonflement de la muqueuse. Si l'on a été assez heureux pour porter l'extrémité mince du dilatateur au delà du rétrécissement, on peut, dans la même séance, tenter la même épreuve avec l'autre bout de cette sonde. Lorsqu'on est ainsi parvenu à forcer le rétrécissement, il est nécessaire de recourir, ultérieurement, aux injections et au cathétérisme de Bowman, par la méthode que nous avons exposée en traitant du catarrhe des voies lacrymales.

Il est certain que la dilatation forcée peut, dans quelques cas favorables, compter des succès; mais nous avons la conviction intime que ces bons résultats ne se soutiennent presque jamais d'une manière définitive, à moins que l'on n'apprenne aux malades à se sonder journellement eux-mêmes et à entretenir ainsi la perméabilité du passage qui a été rétabli.

Nous passerons sous silence la perforation de l'os unguis, pratiquée dans le but d'établir, artificiellement, une communication entre le sac lacrymal et les fosses nasales (Archimenes et Paul d'Égine), de même que l'application d'une canule d'argent, laissée à demeure dans le canal nasal (Flaubert, Dupuytren). Ces moyens, dont l'inefficacité est depuis longtemps démontrée, n'ont plus qu'un intérêt historique.

Les voies éliminatrices des larmes ne font complètement défaut que lorsqu'il existe des vices de conformation très étendus, qui occupent, soit la cavité orbitaire, soit seulement les parties molles qu'elle contient normalement (cyclopie, anophthalmie). L'absence ou l'obstruction du canal nasal, comme anomalie congénitale isolée, aurait été observée par quelques auteurs (Dupuytren, Jurine). Il existe aussi plusieurs exemples de fistule congénitale du sac lacrymal, qui, le plus souvent, offrait les caractères de la fistule capillaire : le contenu s'en échappait, dès que le sujet venait à pleurer ou à exercer sur le sac lacrymal, une légère pression.

Nous devons encore citer un mode particulier d'embouchure du canal, du côté du nez, dans lequel ce conduit ne traversant pas obliquement la muqueuse du méat inférieur, et cette membrane ne lui fournissant aucun repli valvulaire, il devient possible au malade de remplir d'air son sac lacrymal, en faisant un effort d'expiration, après s'être bouché les narines (Kleeberg).

Actuellement encore, il n'est peut-être pas deux auteurs qui s'accordent, en tout point, sur la nature des maladies des voies lacrymales et sur le traitement qui convient à chacune d'elles. Cette divergence d'opinions, surprenante, au premier abord, pour qui sait de combien d'éléments divers s'est enrichie l'étude de ces affections, s'explique parce que les recherches sur les maladies, des voies lacrymales, après avoir joui autrefois d'une très

grande vogue, ont été, depuis que Bowman leur a donné son puissant concours, quelque peu négligées en sorte que la routine a pu régner ici sans partage.

Les anciens, qui ne connaissaient pas l'appareil éliminateur des larmes, regardaient la tumeur lacrymale comme un abcès du grand angle de l'œil, qu'ils nommaient anchilops, et qui, une t'ois ouvert, se transformait en un ulcère lisluleux, entretenu parla carie de l'os unguis. En dépit de ces erreurs, Celse recommande contre cettô maladie l'emploi de l'instrument tranchant et du 1er rouge, se faisant ainsi le promoteur de la méthode destructive, retrouvée et vulgarisée à une époque beaucoup plus voisine de la nôtre. Antiles, en observant le larmoiement, et Severus, en remarquant l'embouchure d'un des conduits dans le sac et en conseillant la cautérisation de cet orifice, firent deux découvertes très importantes, mais stériles pour eux-mêmes. On peut en dire autant de Fallope, qui, plus tard (1503), vit très bien les points et les conduits lacrymaux, la collection de pus contenue dans le sac ulcéré, enfin le reflux de ces produits dans le cul-de-sac conjonctival, mais auquel une erreur singulière fit perdre le fruit de ces observations, en lui montrant les larmes comme arrivant à l'œil par les points lacrymaux.

Le premier qui éclaircit la nature véritable de la tumeur lacrymale est G. Ern. Stahl (Progr.de fistula lacrymali, Hal., 1702), démontrant, dans une petite brochure, que, ni l'inflammation des parties molles du grand angle, ou de la caroncule, ni une simple fistule ne se produisaient ici, mais bien une inflammation chronique du sac lacrymal, donnant lieu à une sécrétion purulente.

Vers l'année 1717, Maitrejean conçoit, lui aussi et d'une façon indépendante, une idée très précise des maladies du sac lacrymal. La théorie ingénieuse qu'il en donna fut accueillie avec la faveur qu'elle méritait, et l'on peut dire qu'elle n'a qu'un grand défaut : c'est de prendre l'exception pour la règle et d'attribuer à presque tous les cas d'inflammation du sac une origine qui ne convient qu'au plus petit nombre d'entre eux. Pour lui, la rétention des liquides dans le sac est l'effet de l'obstruction des canaux qui s'y jettent, et ces liquides, composés de larmes et du produit des glandes « répandues dans la muqueuse, irritent cette membrane en « s'éehauffant par leur séjour ». La théorie de Maitrejean trouva, après lui, de chauds défenseurs ; aujourd'hui même, elle compte encore de nombreux partisans et, fût-elle fausse de tout point, il faut reconnaître qu'elle eut le mérite de fournir, dès cette époque, des indications précieuses pour le traitement. C'est surtout Boerhaave qui, en 1751 (Abhandt. von den Augenkr.), compulsa les diverses causes d'empêchement pour l'écoulement des larmes et parla de genres variés de fistules lacrymales.

Déjà Heister (De novo methodo sanandi fistulas lacrymales, Altorf, 1716), au début du siècle dernier, avant Maitrejean, avait attiré l'attention sur l'obstruction du canal nasal et finfluence que cette obstruction devait avoir pour le traitement rationnel de la tumeur lacrymale.

Quoi qu'en dise Sprengel, qui attribue aux Arabes la compression, les injections, etc., Malgaigne, si compétent dans ces matières, rapporte à Anel, contemporain de Maitrejean, la première exécution du sondage et des injections, c'est-à-dire des principales méthodes encore usitées par les chirurgiens de notre époque. C'est encore Anel qui, frappé de l'opiniâtreté de certaines tumeurs lacrymales non enflammées ou, comme il le disait, de certaines « hydropisies du sac », les ouvre et en pratique la compression. Le premier sondage d'Anel fut pratiqué sur Fiechi, à Cènes, et le résultat très satisfaisant que donnait l'introduction journalière d'une sonde en os, de la grosseur d'un crin de porc, munie d'un bouton en olive, fut si heureux qu'Anel recommanda tout de suite son procédé (Nouvelle méthode de guérir les fistules lacrymales, etc., Turin, 1743) et engagea à faire suivre le sondage d'une injection astringente, au moyen de la seringue qui porte encore actuellement son nom. C'est à partir de ce moment qu'en dépit des difficultés qu'on signala, comme olessures, pouvant être produites par la sonde (Bianchi, Diss. de ductibus lacnjmalibus novis, Turin, 1715; et Platner, Diss. de fistula lacrymalis, Lipsia, 1724), que le sondage fut introduit; mais, loin de le perfectionner, on a laissé passer près d'un siècle et demi pour arrivera la véritable vulgarisation du sondage (Bowman), ainsi qu'à une combinaison rationnelle des sondes et des injections ou irrigations à la fois.

Il y a loin, on le voit, de ces notions scientifiques et pratiques, aux idées grecques plus ou moins altérées qui avaient prévalu jusqu'au seizième siècle, et, s'il est juste d'établir que J.-L. Petit se fit, auprès de ses devanciers, une place des plus honorables par ses travaux originaux (1734-1744), on nous accordera qu'il n'ajouta guère aux faits acquis, en transportant en pleine pathologie des notions de physique pure, c'est-à-dire en comparant les voies lacrymales à un siphon,, et pour la forme et pour le mode d'agir. Conséquent avec ses idées, cet éminent chirurgien, pour lequel la dilatation

du sac était constamment la suite d'une obstruction de la longue branche du siphon, auquel il assimilait le canal lacrymo-nasal, s'attachait, avant tout, à rétablir la perméabilité des voies éliminatrices des larmes, par le soudage ou par l'ouverture d'un conduit artificiel. Il combattit, en outre, par des moyens analogues, l'oblitération des points lacrymaux; enfin il ouvrit, le premier, le sac lacrymal au-dessous du ligament palpébral interne.

Saint-Yves et Woolhouse, fidèles aux opinions d'Anel, admettent comme lui une tumeur lacrymale simple et une tumeur lacrymale enflammée; le dernier de ces auteurs perfore l'os unguis et place à demeure, dans le canal qu'il ouvre ainsi entre le sac lacrymal et les fosses nasales, une canule à laquelle il attache son nom. Heister popularise leur méthode; mais il modifie le procédé d'Anel en profitant, pour introduire la sonde, de l'ouverture de la fistule. La pratique de Monro ne s'écarte pas sensiblement de celle des hommes célèbres dont les noms précèdent. Anel est leur maître et leur exemple, et ses traditions sont si bien conservées que Platner, tout en regardant l'inflammation comme la cause la plus fréquente des tumeurs lacrymales, et en se plaçant ainsi bien loin du point de vue de ses contemporains, se contente des moyens dont ils se servent et fait un grand usage des injections d'Anel.

Sharp, vers le même temps, se recommande par une observation d'autant plus méritoire, qu'elle attaque de front une opinion universellement accréditée; le premier, en effet, il s'inscrit contre la fréquence de la carie osseuse dans la tumeur lacrymale, et le temps a si bien conservé son avis, qu'on se demande aujourd'hui, pour quelle cause, l'erreur qu'il combattit fut si longtemps une croyance communément répandue.

En résumé, la plupart des chirurgiens de cette époque s'appliquaient, surtout en France, à désobstruer les voies lacrymales; quelques-uns, il est vrai, tentaient, par divers moyens, de modifier la muqueuse enflammée; mais ils trouvèrent peu d'imitateurs. On se servait, pour déboucher le canal lacrymo-nasal, des injections, de la canule à demeure de Woolhouse, des sondes d'argent, enfin du séton de Méjean et de la corde à boyaux de Palluci, qu'il introduisait à travers un fin tube en or jusque dans la narine, dont l'usage, ultérieurement combattu par Louis, fut, plus tard encore, remis en vigueur par ûesault, Sabatier, Boyer et Roux, pour tomber définitivement dans l'oubli qu'il mérite. Si ces tentatives ne réussissaient pas à établir la perméabilité des voies lacrymales, on y suppléait en ouvrant un nouveau conduit (La Forest, 1739), muni ou dépourvu d'une canule fixe. Les praticiens, qui voulaient modifier la muqueuse du sac, instituaient, à cet effet, un traitement antiphlogistique local; ils poussaient dans la cavité dilatée des injections astringentes (1), enfin ils l'ouvraient et la remplissaient de charpie pour y déterminer une inflammation salutaire. Ledran insista beaucoup sur les antiphlogistiques ; mais il fut plus heureux dans le sage conseil qu'il donna en engageant les personnes, atteintes d'une tumeur lacrymale non enflammée, à la vider plusieurs fois par jour, en la comprimant avec le doigt.

La théorie de l'obstruction était destinée à servir de thème aux combinaisons les plus variées, et tout ne pouvait être dit encore sur une question dont l'élément principal restait toujours à l'état d'hypothèse. De tous ceux qui regardaient la tumeur lacrymale comme le résultat indirect d'un rétrécissement du canal nasal, pas un peut-être, et c'est un fait à remarquer, ne s'était prononcé avec une entière assurance sur la cause première de ce rétrécissement. Janin l'attribua à la contraction spasmodique d'un sphincter propre, dont il plaçait le siège à différentes hauteurs du canal; mais le plus souvent à la partie inférieure du sac. Malgaigne, dans sa belle thèse d'agrégation, manifeste quelque surprise du peu de bruit que souleva la nouvelle interprétation; maison peut dire, à la décharge du public de ce temps, que la démonstration anatomique du sphincter en question n'est rien moins qu'établie. De plus, Janin prétendait combattre l'irritation de son muscle en instillant dans le cul-de-sac conjonctival des collyres qui de là, pensait-il, étaient aspirés dans le sac par les points lacrymaux ; or, comment admettre ce mode de transport, si l'on songe que tout se passait souvent entre un œil larmoyant et un sac assez fortement distendu par les produits qu'il contenait, pour ne plus admettre une seulegoutte de liquide? Quoi qu'il en soit, Janin était doué d'un esprit très ingénieux : comme il avait remarqué que durant l'occlusion des paupières les larmes cessent presque entièrement d'être sécrétées et de pénétrer dans le sac, il en conclut qu'en fermant et en immobilisant, pendant un temps suffisant, les yeux affectés d'une tumeur lacrymale, il permettrait au sac dilaté de revenir sur lui-même et obtiendrait ainsi uneguérison complète. 11 essaya et réussit.

(1) Ces injections étaient poussées par en haut; parmi les plus originales, il faut citer celle de Blizard Philos. Transact., t. LU, p. 13'J, 1780) qui injecta du vif-argent dans le sac; Gensoulet Dubois eurent l'i4ée de dilater le canal par le nez et de pousser les injections par en bas.

Peltier admet toutes les méthodes; mais il juge absurde le traitement qui eonsiste dans l'excision des points lacrymaux. 11 rétablit les canalicules du même nom au moyen d'un stylet pointu dont il traverse les paupières, en suivant la direction du conduit oblitéré, et qu'il pousse jusque dans le sac.

En Angleterre, Pott ( 1 758) montra un grand sens dans l'appréciation et l'ordonnance des faits acquis, et enrichit cette étude do quelques connaissances nouvelles. Les degrés qu'il admit, dans la maladie qui nous occupe, sont : le catarrhe, la tumeur enflammée, enfin la fistule lacrymale avec ou sans carie des os voisins. 11 reconnut que cette dernière altération est rare et que le canal nasal est libre, dans bien des cas où l'on échoue à vider complètement le sac lacrymal par la pression.

Presque seul parmi les autres chirurgiens anglais, Bell rendit justice à Pott qu'il imita. Ware n'était pas un créateur; son ouvrage se recommande par les idées saines et les bons conseils dont il est plein; toutefois ces qualités de critique et de composition ne sont, nullepart, plus éclatantes que dans les écrits de Richter (1770). Quand le traitement antiphlogistique, sur lequel ce brillant auteur insista avec une véritable prédilection, ne lui réussissait pas, il ouvrait largement la tumeur lacrymale enflammée et s'efforçait de dessécher le canal. Ainsi que Béer, c'est surtout avec des cordes à boyau qu'il pratiquait la dilatation.

Vers l'année 1801, Scarpa, le célèbre chirurgien de Pavie, inaugura une révolution; mais on ne saurait lui faire un grand mérite de ses innovations. Pour lui, pas de rétrécissement du canal, pas de sécrétion du sac : les produits inflammatoires qu'on trouve dans les voies lacrymales viennent de la conjonctive des paupières et sont aspirés par les points lacrymaux. Avec ces idées, par une contradiction flagrante, Scarpa recourait aux mêmes moyens thérapeutiques que les défenseurs de l'obstruction.

Depuis cette époque, presque tous les auteurs ont tenté, en France, en Allemagne et en Angleterre, de rendre à l'élément inflammatoire dans les affections des voies lacrymales, l'importance qu'on lui avait jusque-là généralement refusée : Béer et Weller, Mackenzie et S. Cooper, Dupuytren, Bégin, Velpeau et Malgaigne se sont prononcés néanmoins en faveur de cette théorie, contre celle de Mailrejeanet de J.-L. Petit. Nous ne dirons rien des tristes résultats de la canule de Dupuytren (1812) : l'histoire de cette méthode, justement délaissée, ne ferait que consacrer la contradiction qui existait, de son temps, entre les vues, théoriques et les moyens de traitement.

Les progrès que l'anatomie des voies lacrymales a faits depuis une quarantaine d'années, grâce surtout aux beaux travaux de Arlt, et la lumière qui en a rejailli sur les connaissances physiologiques, sont assurément pour beaucoup dans les perfectionnements que les moyens thérapeutiques ont subis de nos jours. Parmi ces perfectionnements, les plus remarquables sont certainement ceux que nous devons à Bowman. En admettant qu'une grande partie des causes d'épiphora siège à l'embouchure même des conduits lacrymaux et que, dans le traitement des inflammations des voies lacrymales, la dilatation, par le moyen des sondes d'un certain calibre, jouerait un rôle très important, il érigea en méthode l'introduction des sondes par les conduits, préalablement fendus. 11 est vrai que l'idée d'une dilatation progressive par des sondes graduées était erronée et que ceux qui ont voulu renchérir sur cette idée (Weber, Théobald) ont absolument fait fausse route, mais Bowman n'a pas eu un moins grand mérite en faisant abandonner, en grande partie, le sondage par des voies artificiellement produites et en rendant le sondage d'Ancl facile et pratique, en lui donnant un accès plus libre, par les orifices des conduits élargis, et en conseillant de se servir de sondes bien plus résistantes et plus aisées à manier que celles dont Anel faisait usage.

Nous pensons avoir, dans le même sens, par l'introduction des sondes creuses, perfectionné les injections, qu'Anel avait déjà introduites dans le traitement des voies lacrymales, et en permettant de leur substituer de véritables irrigations antiseptiques, prolongées pendant un temps assez long pour avoir une réelle action germicide. Cette méthode doit, à notre avis, bénéficier davantage de l'antisepsie qu'elle ne l'a fait jusqu'à présent, et cela d'autant plus que nous savons que toute inflammation catarrbale est provoquée et entretenue par des micro-organismes. C'est donc l'étude de ces organismes, leur action plus ou moins irritante sur la muqueuse et leur destruction par des irrigations antiseptiques, qui donneront à notre méthode une plus-value notable. La méthode antiseptique nous rendra, en outre, moins hésitants pour procéder à des ablations de la glande palpébrale et orbitaire, si l'on a reconnu que le conduit des voies éliminatrices des larmes est impossible à rétablir, ou réclame des soins ou un laps de temps auxquels le malade ne peut pas suffire.

Quoique le traitement des voies lacrymales soit une des branches de l'ophlhalmologie où la routine se maintient avec la plus grande ténacité, on peut pourtant dire que, depuis le perfectionnement du sondage et le lavage des" voies lacrymales, on a de plus en plus

reconnu qu'il s'agissait ici de traiter simplement des affections de la muqueuse du sac, qu'il n'y avait pas lieu à des procédés qui agissent avec brutalité et qu'on pouvait le plus souvent arriver à un modas vlvendi, ne nécessitant ni destruction, ni extirpation du sac lacrymal. Du reste nous possédons actuellement, dans l'extirpation si facile de la glande lacrymale palpébrale, un moyen des plus efficaces de réduire à volonté la sécrétion des larmes et d'obvier à des états irritatifs des voies éliminatrices des larmes, de la conjonctive et du bord palpébral, dans les cas où un obstacle insurmontable s'oppose au rétablissement de l'action physiologique de l'élimination des larmes.

Disons, en terminant, que le caractère principal des idées qui ont actuellement de plus en plus cours, c'est cet éclectisme en vertu duquel, ayant reconnu que les causes des maladies qui nous occupent sont nombreuses et variées (ne se rapportant souvent qu'à des affections de la muqueuse nasale), on s'attache, avec beaucoup de soin, à les rechercher et à appliquer à chacune d'elles un moyen qui lui convienne. Nous sommes enfin très heureusement délivrés de ces dpinions systématiques, ennemies du progrès, qui, pour ranger sous un seul chef toutes les affections lacrymales, se condamnaient ainsi à une méthode unique, presque toujours destructive, c'est-à-dire formellement opposée au but de la chirurgie conservatrice. Comme, plus que dans toute autre partie de l'ophthalmologie, la question de l'infection par les micro-organismes les plus variés est résolue, pour la majeure partie des affections des voies lacrymales, c'est aussi du côté d'une antisepsie rationnelle et bien ordonnée que notre attention doit être portée.