FISTULE DU SAC LACRYMAL

ratrice, poussée dans les conduits, peut être amenée au dehors en traversant la lis— tule; de même, il est souvent aisé de conduire dans le nez, par la fistule et le canal nasal, une sonde du numéro 2 ou 3 de Bowman.

Ëtiologie. — La listule lacrymale reconnaît ordinairement pour cause une inflammation phlegmoneuse du sac et, indirectement, un catarrhe des voies lacrymales. Il est extrêmement rare qu'une lésion directe du sac soit l'origine d'une listule, quoiqu'on ait assez souvent observé, quelquefois sans solution de continuité du tégument externe, des déchirures etdes contusions de celte région, compliquées d'emphysème. Lorsqu'une dacryocystite phlegmoneuse amène la perforation de la peau, elle est d'autant plus sujette à donner naissance à un trajet listuleux permanent, que le cours des larmes par les conduits et par le canal nasal, ainsi que la contractilité des ûbres musculaires qui président à cette fonction, se rétablissent plus rapidement. Si, au contraire, la muqueuse, gonflée d'une manière permanente, obstrue un certain temps le canal et les conduits, le sac, une fois vidé de ses produits inflammatoires, s'affaisse, et les bords de la fistule se rapprochent, en contractant des adhérences ; mais, dès que le sac lacrymal devient, par la rétention de ses produits de sécrétion, le siège d'une nouvelle poussée inflammatoire, il se distend et la perforation se réitère. Tandis que, dans un cas, la fistule peut donner accès dans un sac lacrymal et dans un canal nasal de dimensions presque normales, dans l'autre, le trajet listuleux aboutit à un sac tantôt fortement rétréci, tantôt irrégulièrement décomposé en plusieurs divcrticules.

Parmi les causes les moins fréquentes de fistules lacrymales, nous signalerons la carie et la nécrose des parois osseuses qui avoisinent le sac et le canal. Ces altérations s'observent, ordinairement, chez des sujets atteints de syphilis constitutionnelle, ou chez des scrofuleux, et s'accompagnent fréquemment d'ozène.

La durée de la fistule est en rapport intime avec la cause à laquelle elle se rattache ; mais elle peut être modifiée, dans un cas donné, par diverses circonstances. Ainsi, nous avons déjà indiqué plus haut comment la fistule peut se fermer et se rétablir à différentes reprises. Consécutivement aux rechutes, il se fait parfois, dans le sac, un travail cicatriciel assez étendu pour déterminer l'oblitération définitive de la fistule. Mais, si la perméabilité du canal nasal n'est pas entravée, la fistule peut exister des années entières, sans poussée inflammatoire.

Enfin, il arrive que les symptômes du catarrhe s'atténuent, dans le sac et dans le canal nasal, à un tel point que toute irritation disparaît au voisinage de la fistule. Si, dans ces conditions, la fistule ne s'oblitère pas, cela s'explique très bien par l'afflux des liquides auxquels elle donne passage ; mais l'orifice externe de la fistule peut alors se rétrécir tellement, tandis que ses bords se couvrent d'un épiderme d'aspect normal, qu'il deviendrait fort difficile d'apercevoir cette petite ouverture, si, en exerçant une pression modérée sur le sac, il n'était aisé d'en faire suinter une gouttelette d'un liquide parfaitement transparent. Celle espèce de fistule, qui, généralement, s'ouvre dans un sac très peu dilaté, a été désignée sous le nom de fistule capillaire.

Le traitement de la fislule lacrymale doit tirer ses indications de la cause et des complications du mal. Lorsqu'un malade, atteint de fistule lacrymale, se présente, on doit tout d'abord, par l'examen raisonné des commémoratifs, se renseigner sur la cause qui a donné lieu à l'ouverture fisluleuse. Cela fait, on procède tout de suite au débridement du ligament palpébr al interne, en fendant le conduit supérieur dans l'étendue de i à 5 millimères ; puis on fait le cathélérisme, au moyen des sondes de Bowman n° 2 ou n° 3, qu'on introduit le long de la paroi du conduit

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supérieur et vers la paroi postérieure du sac. On relève alors la sonde vers le sourcil, pour la placer dans la direction du canal, où il faut la porter. Si cette manœuvre ne réussit pas, on a recours, pendant quelques jours, à des injections antiseptiques, légèrement astringentes, et à des applications froides, etc. Si, néanmoins, après plusieurs tentatives, on n'arrive pas davantage à pénétrer dans le canal, on peut essayer, exceptionnellement, soit la dilatation forcée, qui sera exposée dans l'article suivant, soit l'oblitération du sac, soit, de préférence, l'extirpation de la glande palpébrale.

Mais, dans le plus grand nombre des cas, les obstacles opposés au cours des larmes sont faciles à vaincre, comme le démontre le passage assez aisé de la sonde, et l'on peut restituer aux parties malades leurs fonctions physiologiques. Nous pratiquons, pendant trois ou quatre semaines, le sondage et les injections, au moyen de nos sondes creuses, jusqu'au moment où toute sécrétion a cessé. On n'a, à notre avis, pas assez fait usage, jusqu'à présent, des irrigations prolongées avec des solutions antiseptiques, dont on tire les meilleurs effets. En suivant cette pratique, il n'est nullement besoin de se préoccuper de la fistule même, attendu que toute fistule lacrymale se ferme spontanément, dans l'espace de quelques jours, lorsqu'on fait communiquer largement le sac lacrymal avec le sac conjonctival, au moyen du débridement.

11 est, de même, indiqué de recourir au sondage et aux irrigations du sac lacrymal et du canal nasal, par l'ouverture du conduit supérieur amplement débridé, dans les quelques cas rares où les os voisins du sac sont affectés d'une carie, qui entretient la fistule.

Une seule exception à l'aphorisme émis plus haut se présente pour les fistules capillaires, qui se montrent rebelles au traitement habituel. Ici, on doit procéder à l'occlusion de la fistule; mais la paroi antérieure du sac lacrymal a souvent subi un amincissement notable, à l'entour de l'ouverture capillaire, de façon que, si l'on a recours à la galvanocaustique, pour oblitérer ce pertuis presque imperceptible, on n'aboutit, comme il nous est quelquefois arrivé, qu'à agrandir la fistule. Aussi se Voit-on forcé de recourir à une excision de la partie amincie de la paroi qui portait l'ouverture capillaire, ou de procéder à une oblitération, par déplacement d'un lambeau cutané du voisinage au-devant du trajet fistuleux (Chassaignac).

Obstruction et oblitération du sàc lacrymal et du canal nasal (corps étrangers, dacryolithes, rhinolithes, hémorrhagies et tolypes du sac)

Il est bien rare qu'une blessure des parties molles voisines du grand angle,' dans laquelle les os n'ont pas été intéressés, soit le point de départ d'une occlusion plus ou moins complète du sac lacrymal et du canal nasal; d'un autre côté, la fracture d'un ou de plusieurs des os de cette région peut obturer ces voies à différents degrés, sans, pour cela, que les parties restées perméables deviennent nécessairement le siège d'une sécrétion morbide. Des rétrécissements invincibles peuvent encore être la conséquence d'exostoses du maxillaire. Il est bien difficile de s'expliquer pour quelle cause, dans un cas donné, le sac conserve toute son intégrité, tandis que, dans d'autres circonstances, cette cavité se dilate considérablement et fournit une grande quantité de muco-pus. 11 est probable que les variations physiologiques, auxquelles 1 a sécrétion lacrymale est sujette, et le mode d'application des paupières, vers le grand