ECLAIRAGE OBLIQUE

examen direct avec ceux de l'examen ophthalmoscopique, dans lequel les parties sont éclairées par la lumière qui les traverse. Dans certains cas où le corps ciliaire est devenule siège de tumeurs, l'exploration par l'éclairage oblique peut être portée jusque sur cette région de l'œil. Des épanchements du corps vitré, ayant gagné le voisinage du pôle postérieur du cristallin, peuvent aussi être directement explorés, et il est parfois possible de voir la coloration propre d'un épanehement sanguin.

La cornée montre, à l'état normal, quand on l'examine avec l'éclairage latéral, une faible teinte bleuâtre qu'elle doit à ses membranes limitantes antérieure et postérieure. Les opacités, les corps étrangers (I), dont peut être atteinte la cornée, apparaissent avec une grande netteté, et il devient possible de se renseigner exactement sur leur siège, leur étendue et leur structure. Pour que ce mode d'examen fournisse tous les résultats qu'on peut en attendre, il faut que l'observateur donne au cône lumineux qui traverse la cornée une obliquité telle, que le point à éclairer divise exactement ce cône en deux parties d'égale longueur. Pour peu qu'on modifie alors la position du cône lumineux, par rapport à la partie examinée, on affaiblit, assez sur ce point l'intensité de l'éclairage pour qu'il devienne facile de se renseigner sur les limites antérieure et postérieure de l'opacité. C'est surtout ici que le grossissement fourni par une loupe, que l'observateur tient de la main gauche, peut rendre des services. On peut même avoir recours à un microscope approprié ^voy. p. 209), et il est alors possible, dans les cas où des vaisseaux se sont anormaement développés sur la cornée (pannus), d'étudier la circulation dans ces vaisseaux.

Les capsules antérieure et postérieure du cristallin s'accusent à l'éclairage oblique par des reflets distincts. La substance même du cristallin prend à cet examen, principalement vers ses surfaces antérieure et postérieure, une teinte bleuâtre particulière. Ce reflet se montre surtout chez des personnes âgées, et il faut bien se garder de le confondre avec un défaut de transparence. Les véritables opacités cristalliniennes s'accusent, en général, par un dessin mieux circonscrit; ce sont des stries ou des taches, tantôt d'un gris blanchâtre, tantôt jaunâtres ou d'un rouge brun (cataractes noires). L'éclairage latéral permet aisément de reconnaître si les opacités avoisinent le noyau ou occupent les masses corticales, si elles siègent au pôle antérieur ou postérieur, ou si, comme dans la cataracte zonulaire, la couche opaque enveloppe un noyau transparent.

Les déplacements du cristallin (luxations incomplètes) se révèlent à l'éclairage oblique, après dilatation de la pupille, par la présence, au côté opposé à la luxation, d'un espace anomal, d'un noir bien plus pur, placé entre le bord du cristallin et le bord pupillaire. Pour ce qui regarde la détermination des déplacements que le cristallin peut avoir subis, en tournant autour de son axe horizontal, rien ne vaut l'éclairage oblique; car il permet de se renseigner très exactement sur la distance des reflets de la capsule antérieure et postérieure au bord pupillaire ou â la cornée. Grâce au même mode d'examen, on peut encore apercevoir tous les mouvements anormaux du cristallin luxé.

L'observation du bord pupillaire et deViris, par l'éclairage oblique, est delà plus haute importance : elle permet d'examiner, avec une extrême précision, leur aspect et les moindres mouvements (tremblement) qui s'y opèrent, ainsi que l'immobilité ataxique. L'existence d'une adhérence anormale entre le bord pupillaire et la cristalloïde antérieure (synéchie postérieure) sera aussitôt dévoilée par cette exploration.

(1) On peut, avec très grand avantage, se servir, surtout pour ce qui concerne la cornée (corps étrangers minuscules), de l'éclairage électrique, dont aucune clinique ne saurait se passer actuellement.

ARTICLE VIII

OPHTHALMOSCOl'lE.

Ce mode d'exploration, permettant l'examen des parties profondes de l'œil, ne réclame pas autre chose qu'un réflecteur propre à diriger des rayons lumineux dans

Fie. 563.

Fie. 56 i.

l'œil à examiner. Ce but atteint, si l'observateur place son propre œil sur le parcours des rayons renvoyés par les parties éclairées de l'œil observé, il recevra, en s'adaptant pour ces rayons, une image de ces parties. Or, ces rayons sont réfléchis dans la direction du point d'où ils ont été envoyés, de là la nécessité, pour l'observateur, de placer son œil derrière le réflecteur. Telle est la méthode d'exploration

OPHTHALMOSCOPIE. 953

imaginée par Helmholtz, eu 1851 ; comme la plupart des grandes découvertes, elle frappe tout d'abord par son extrême simplicité.

Le réflecteur ou ophthalmoscope, dont HelmhoUz fît usage, se composait de trois plaques de verre superposées, dans le but d'augmenter le pouvoir réfléchissant de l'instrument. Ces plaques (fig. 563) forment l'hypoténuse A d'une boîte, ayant la forme d'un prisme triangulaire rectangle, close de toutes parts et noircie à l'intérieur. La petite face de celle boite, qui forme avec les plaques un angle de 50 degrés, est percée d'un trou B et adaptée au manche (fig. 563 et fig. 564), de telle sorte que le prisme puisse tourner autour de l'axe optique de l'instrument. Quant au manche, il porte, au voisinage du trou ci-dessus mentionné, une coque G destinée à recevoir l'œil de l'observateur. Entre cette dernière et le prisme, on peut interposer un écran dans lequel sont reçus des verres concaves de différents foyers.

Pour procéder à l'examen ophthalmoscopique, on dispose une lampe vis-à-vis des plaques de verre, au travers desquelles l'observateur regarde, en ayant soin de se tenir le plus près possible de l'œil à observer. La lumière réfléchie par les plaques de verre est renvoyée dans la pupille, qui prend alors une coloration rouge. Interposant ensuite des verres concaves, on tâche d'apercevoir les vaisseaux rétiniens. Ce résultat obtenu, il ne reste plus qu'à choisir entre les verres concaves, de manière à rendre l'image du fond de l'œil aussi nette que possible.

On ne peut méconnaître les avantages de la douce lumière réfléchie par les plaques de Hélmhollz, surtout pour ce qui regarde les explorations délicates relatives à l'étude de la circulation et de la coloration de la papille, une quantité considérable de rayons, projetés dans l'œil ohservé, ayant pour effet de noyer, en quelque sorte, l'image dans un flot de lumière, au grand préjudice des fins détails. En outre, l'observateur n'est pas astreint, avec ces plaques, à diriger son regard par une ouverture étroite, ce qui est encore un notable profit pour la facilité de l'exploration et rend plus aisé le relâchement de son accommodation. C'est pour ne pas renoncer à ces avantages, que de Wecker a fait construire un petit ophthalmoscope qui se réduit au simple réflecteur à plaques de Helmholtz (fig. 381, p. 638). Une rainure a été placée derrière l'instrument, permettant d'y adapter, suivant les cas, les verres des boîtes à lunettes d'essai. Ainsi disposé, ce petit miroir devient un ophthalmoscope à réfraction très complet.

L'ophthalmoscope de Ed. de Jaeger, qui diffère peu de celui de Helmholtz, n'a guère été utilisé cliniquemenl. De bonne heure on a préféré à ces instruments, lourds, encombrants et peu maniables, des ophthalmoscopes formés d'un simple miroir percé d'un trou au centre et porté sur un manche léger. Toutefois, nous donnons la description de cet instrument (1), parce qu'il a évidemment mis sur la voie des ophthalmoscopes à réfraction, devenus une mine inépuisable pour la fantaisie des inventeurs.

(1) L'ophtlialmoscope de Ed. de Jaeger se compose d'un tube court, vissé sur un manche (fig. 565). Le côté qui doit être dirigé vers l'oeil observé est coupé par un pan oblique, et l'on peut y ajouter, dans deux coulisses disposées à cet effet, différents réflecteurs. Parmi ces derniers, on compte un anneau muni de trois plaques de verre (Helmholtz) (fig. 566), un anneau muni d'un miroir concave (Ruete) (fig. 567), enfin un tube court (lîg. 568) contenant deux lentilles convexes /loupe de Briicke), pour l'éclairage oblique. Derrière le réflpeteur qu'on peut, comme nous venons de le voir, choisir à volonté, on place, dans l'extrémité pleine du tube, les verres concaves dont on a besoin; on peut, de plus, superposer au tube, en son milieu, une plaque divisée en carrés numérotés (fig. 569) que l'on peut au besoin faire fixer par l'œil observé. L'usage de cet instrument ressort suffisamment de sa description.

lir.i EXAMEN DE L'ŒIL.

C'est Goccius qui, le premier, se servit, pour l'examen ophthalmoscopique, d'un petit miroir métallique plan, percé d'un trou central (voy. fig. 570). Latéralement au miroir, s'articule une lentille convexe (L) de 8 dioptries, que l'on incline à volonté, de façon à faire tomber sur le miroir des rayons convergents. On dispose ainsi, suivant que Ton fait usage ou non de la lentille latérale, d'un miroir réflé-

Fig. 56

chissant des rayons convergents ou d'un miroir plan, dont l'emploi est si précieux, à cause de son éclairage atténué, pour l'exploration des milieux de l'œil.

Zehender est le premier qui a fait usage d'un miroir convexe. Cet ophthalmoscope est assez semblable à celui de Coccius. Le miroir M (fig. 570) a 6 pouces de loyer; la lentille (L), adaptée latéralement, possède un foyer de 3 pouces. Les rayons, qui, grâce à la lentille, arrivent au miroir avec une convergence suffisante pour se réunir, par leurs prolongements, au-devant du foyer virtuel, sont réfléchis dans une direction convergente.

Le premier miroir concave, muni d'un trou, a été employé par Ruete (1). On donne généralement aux miroirs concaves un foyer de 25 ou 27 centimètres, et on

(1) Un intérêt historique nous engage à donner en note la description de l'instrument imaginé pur Ruete (fig. 571). Un miroir concave (M), de 3 pouces de diamètre et d'un foyer de 10 pouces, est adapté à un support sur lequel il peut se mouvoir dans les deux sens, vertical et horizontal. Au-devant de ce miroir, et rattachés au même support par des pièces mobiles, sont deux lentilles convexes A et B (nu une seule lentille concave). En faisant varier la position relative des lentille?!, par rapport à l'œil observé, on agrandit

OPHTIIALMOSCOPIE.

les tient obliquement pour recevoir et projeter, dans l'œil observé, la lumière d'une lampe disposée latéralement. C'est ce genre de miroir qui, avec celui de Coccius, est le plus employé dans la pratique. Le plus important perfectionnement, qui ait été apporté à ces instruments, a consisté dans l'adjonction d'une roue portant une série de verres de foyers variés, que l'on peut successivement amener, par la rotation de cette roue, derrière le trou du miroir. Les premiers ophthuTmoscopes à réfraction ont été conçus par Loring et de Wecker. Depuis, il en a élé construit un nombre considérable. Tantôt les verres sont disposés sur une unique roue, ou sur des roues de rechange, tantôt les verres se combinent entre eux pour donner, par leur superposition, des séries de verres très complètes.

Pour compléter l'histoire de l'évolution de Pophthalmoscopie, en ce qui regarde l'instrumentation, nous avons encore à mentionner Yophthalmoscope binoculaire de Giraud- Teulon, et les autophthalmoscopes : 1" monoculaire et 2° binoculaire.

L'ophthalmoscope binoculaire de Giraud- Teulon (fig. 573) est le seul qui permette de faire l'examen avec les deux yeux à la fois et de profiter de tous les avantages de la vision stéréoscopique. Giraud-Teulon a placé, tout près et en arrière d'un miroir ophthalmoscopique ordinaire (voy. fig. 572), deux prismes rhomboïdaux A et B d'un angle de 45 degrés. Ces deux prismes sont disposés de telle sorte que leurs angles aigus se touchent au milieu du trou du miroir. De cette façon, tout faisceau lumineux parti de l'œil observé est divisé en deux, par les prismes, et réfléchi deux fois par

les faces opposées de ces derniers, d'où chaque moitié sort dans une direction parallèle à celle qu'elle avait en émergeant de l'œil. Les rhomboèdres ayant chacun, pour longueur, la moitié de l'écartement des yeux de l'observateur (ce que permet de réaliser toujours la disposition représentée eu B et C), chaque point de l'image ophthalmoscopique classique est ainsi dédoublé et représenté en l, I' dans la position de deux images stéréoscopiques. Deux prismes convergents ou à base extérieure, placés entre les rhomboèdres et les yeux de l'observateur, procurent alors la fusion en une seule, sur la ligne médiane (en e, c1) des deux images I, P. L'écartement des rhomboèdres étant réglé sur celui des yeux, l'observateur fait choix des prismes plans ou prismes convexes (qu'on voit représentés dans la figure 572), suivant qu'il a ou n'a pas la faculté d'accommoder à courte distance. Cela posé, le miroir monté sur un axe horizontal, étant aussi mobile sur l'axe vertical, l'examen rentre dans les conditions de l'observation ordinaire.

i° L'autopJtthalmoscope monoculaire de Coccius se résume en un miroir plan perforé. \\ faut disposer le miroir de teile façon que la surface réfléchissante soit tournée contre l'œil et tout près de lui. Si l'on fait alors tomber la lumière de la flamme à travers l'ouverture du miroir, en donnant à celui-ci une position telle que

l'image renversée du fond de l'œil; à moins qu'on ne fasse usage de la lentille concave, en procédant ainsi à un examen à l'image droite. Cet arrangement est évidemment, aussi, le prototype des nombreux ophtlialrnoscopes fixes qui ont été construits ultérieurement, et qu'on a alors placés dans des tubes (Foliin, Liebreich, etc.).

les rayons réfléchis ne retournent pas tous par le trou, mais tombent en partie sur ses bords, ces rayons (parallèles ou légèrement convergents) rencontrent le miroir sous un angle leur permettant d'être perçus par l'œil observé. On aperçoit d'abord une tache rouge, et si l'on s'adapte exactement pour le point le plus éloigné de la vision distincte, on y voit bientôt des vaisseaux rétiniens; enfin, en inclinant convenablement le miroir, la papille elle-même. Il est bien entendu que cet examen ne peut porter sur la macula, attendu que, pour l'éclairer, il est indispensable de fixer la lumière au travers du trou, ce qui s'oppose à la formation d'une image sur

BKCOUREp.y

Fie. 571.

le miroir. Pour augmenter l'éclairage, Goccius a ajouté au miroir un tube noirci de 4- pouces de longueur, dans lequel se trouve une lentille de 10 pouces de foyer. Par ce moyen, il arrive à l'œil des rayons convergents et le champ éclairé du fond de l'œil en est agrandi. L'axe du trou du miroir et celui de la lentille, qui n'est découverte que latéralement, doivent nécessairement être dirigés très exactement sur la flamme.

2° Vautophthalmoscope de Heymann (fig. 573) permet l'examen de l'œil dans une plus grande étendue et avec un éclairage plus intense. En outre, le fond d'un des yeux est observé avec l'autre œil. Cet appareil est composé de deux tubes A et B d'une longueur de 6 pouces, qui aboutissent dans une boîte C, de forme rhomboïdale. Dans le prolongement de l'axe du tube fixe A, se trouve, au fond de la boîte, un miroir concave perforé, de 30 centimètres de foyer. A l'extrémité du tube mobile B, là où il aboutit dans la boîte, est un prisme triangulaire rectangle dont l'hypoténuse regarde en dehors. En outre, il existe dans le tube fixe une lentille destinée à l'éclairage et à l'examen à l'image renversée, lentille qu'il est possible d'ajuster très exactement au moyen d'une vis. Dans l'autre tube se trouve une lentille analogue, enfin la boîte en contient une troisième, en arrière du prisme, à la moitié de la dislance qui sépare celui-ci du miroir.

0PHT11AU10SC0P1E.

Si l'on s'éclaire alors un œil avec une flamme, que l'on regarde par le trou du miroir, et si l'on donne à ce dernier, au moyen du pas de vis, une inclinaison telle que les rayons émergeant du fond de l'œil soient dirigés sur le prisme, ils arrivent nécessairement sur l'autre œil. Les verres convexes annexés au prisme, en avant et en arrière, ne servent qu'au grossissement de l'image. A part un certain éblouissement, cet appareil, convenablement disposé, donne du fond de l'œil une image renversée, bien éclairée et agrandie, puisque son diamètre est d'environ 30 millimètres.

De petits miroirs concaves, en verre étamé, conviennent parfaitement pour

Fig. 572.

l'examen à l'image renversée, qui, comme nous le verrons, se pratique en tenant l'ophthalrnoscope à une certaine distance de l'observé et en interposant, sur le parcours des ravons, une loupe. Pour éviter, autant que possible, au malade l'éblouissement désagréable que produirait la projection, dans son œil, d'une trop grande quantité de lumière, qui aurait encore pour inconvénient de provoquer un resserrement marqué de la pupille, il est nécessaire que le diamètre du miroir ne dépasse pas 28 millimètres. 11 est aussi avantageux d'avoir, sur le même instrument, un second miroir à éclairage faible, pour l'examen des milieux de l'œil. C'est ainsi que, dans l'ophtbalmoscope de M. Panas, il existe deux miroirs, l'un concave, l'autre plan, adossés l'un à l'autre, et dont on peut alternativement faire usage. Nous-mème, nous nous servons d'un ophthalmoscope muni de deux miroirs superposés, dont l'inférieur est caché par une plaque métallique noircie, et que l'on retourne à volonté. Ces miroirs de verre étamé ont un foyer de 25 centimètres; mais, tandis que l'un est concave, l'autre est convexe. Ce dernier est préférable au miroir plan, qui donne encore trop de lumière pour la recherche de fines opacités du cristallin ou du corps vitré; il repré-

sente un éclairage moyen entre celui que donnent le miroir à plaques et le miroir plan. Le même disque de lentilles correctrices, placé derrière l'instrument, sert pour les deux miroirs.

Pour les démonstrations, on fait usage, dans les cliniques, d'oplithalmoscupes fixes. Parmi ces instruments, le plus employé est celui de Liebreich, dans lequel le' miroir et la loupe, qui sert à l'examen à l'image renversée, sont placés aux extrémités d'un tube, formé de deux pièces, et qu'une crémaillère permet d'allonger ou de raccourcir suivant les cas, de façon à obtenir une image nette. Dans le même but, on a aussi construit des ophthalmoscopes à plusieurs observateurs (Laurence,

de Wecker), dans lesquels une partie des rayons émanant de l'œil observé sont, grâce à l'interposition d'une lame de verre, disposée à 45 degrés, ou d'un prisme, réfléchis perpendiculairement à leur trajet, de façon à pouvoir être reçus par l'œil d'un observateur placé latéralement. De Wecker a pu ainsi faire construire un instrument dans lequel trois observateurs reçoivent la même image. Celle-ci se trouvera nécessairement atténuée par suite de la division des rayons.

Le premier qui s'est servi de prismes, dans la construction des ophthalmoscopes, est M. Ulrich. Ce confrère a utilisé, pour éclairer le fond de l'œil, la réflexion totale de la lumière, réfractée par l'hypoténuse d'un prisme triangulaire rectangle. 11 fait tomber la lumière à travers l'une des faces du prisme, sur l'hypoténuse, et de celle-ci, à travers l'autre face, sur l'œil observé. L'image qui est renvoyée de l'œil passe par un second prisme dont l'hypoténuse est à angle droit avec celle du premier, et arrive ensuite à l'œil de l'observateur. M. Meyerslein s'est servi d'un seul prisme, en ayant soin de le percer dans l'hypoténuse, vers le milieu d'un des côtés. De cette manière, il recevait directement les rayons lumineux par celte ouverture. MM. Coccius et Zehender ont adopté des dispositions analogues. Les difficultés que l'examen présente, en pareille circonstence, consistent à déterminer exactement la direction des rayons lumineux, ce qui force à mouvoir en divers sens la source éclairante.

L'examen ophlbalmoscopique peut se pratiquer de deux manières : 1° à l'image droite; 2" à l'image renversée. Ces deux modes d'examen doivent être également familiers à l'ophthalmologiste. Le second sert surtout à donner une vue d'ensemble, souvent fort utile pour le diagnostic des maladies profondes de l'œil; quant au premier, il est plus spécialement réservé, à cause du fort grossissement qu'il fournit, à l'étude des fins détails et à la détermination objective de la réfraction.

I" Examen à l'image droite.

L'examen à l'image droite, qui se pratique avec le seul miroir, quoique le plus simple en principe, est, cependant celui qui s'acquiert le moins aisément, el cela