EXAMEN A L'IMAGE DROITE

pour l'unique raison que l'on n'arrive que par un long- apprentissage, eu dirigeant le regard par une ouverture étroite, telle que la pupille de l'œil observé, à relâcher son accommodation, comme on le ferait pour voir un objet situé au loin. A cause de l'étendue restreinte que présente en général la pupille, il y a nécessité, pour l'observateur, à placer son œil aussi près que possible de l'œil observé, afin d'embrasser ainsi du regard une plus grande surface; toutefois, l'écartemenl qui sépare l'œil observateur de l'œil observé reste toujours de quelques centimètres, attendu que le miroir, légèrement incliné du côté de la lampe, placée latéralement par rapport à l'examiné, doit recevoir les rayons de celle-ci pour les réfléchir dans l'œil observé, ce qui réclame nécessairement entre les deux yeux un certain intervalle.

En recommandant au sujet de diriger son regard au loin (et quelque peu eu dedans si l'exploration doit porter sur la papille), dans le fond de la pièce obscure où se fait l'examen, l'accommodation de l'œil observé se trouve d'ordinaire exclue et l'on n'a affaire qu'à sa réfraction statique. Quant à la façon dont l'œil observateur doit s'adapter pour recevoir une image nette de l'œil observé, elle résulte delà conformation de celui-ci. A cet égard, on se souviendra que l'image de l'œil, éclairé par la lumière que réfléchit le miroir ophthalmoscopique, se forme constamment au punctum remotum de cet œil, par la raison que les rayons, renvoyés par les membranes profondes de l'œil, suivent une marche semblable au trajet parcouru par les rayons qui, au repos de l'accommodation, doivent se réunir sur la rétine.

11 en résulte que l'observateur, si on le suppose emmétrope, devra regarder à l'infini, c'est-à-dire relâcher complètement son accommodation, s'il examine un emmétrope; si l'examen porte sur un bypermétrope, dont le punctum remotum, négatif, est en arrière, il lui faudra faire une dépense d'accommodation égale à l'hypermétropie; enfin, dans le cas de myopie de l'œil observé, le punctum, remotum se trouvant en avant de cet œil, et, par suite, en arrière de l'œil observateur (très rapproché de l'observé), aucune image nette ne pourra être perçue, du moins sans le secours d'un verre négatif égal à la myopie.

L'observateur est-il apte, dans tous les cas, à faire abstraction complète de son accommodation, il lui deviendra possible, en faisant usage d'un ophthalrnoscope muni de lentilles correctrices (ophthalrnoscope à réfraction), de mesurer objectivement l'hypermétropie et la myopie. Pour cela, il devra, tout en détendant exactement son accommodation, rechercher, dans le cas d'hypermétropie, le verre convexe le plus fort avec lequel il pourra obtenir le maximum de netteté de l'image de l'œil observé, et, dans le cas de myopie, le verre concave le plus faible qui lui permet d'atteindre le même but. On procède donc d'une façon tout à fait analogue à la méthode suivie pour la détermination subjective de la réfraction, avec cette différence que c'est l'observateur qui s'essaye les verres et que la papille de l'observé remplace le tableau d'acuité visuelle. Si l'observateur n'était pas emmétrope, il devrait, bien entendu, défalquer sa réfraction du résultat obtenu.

Une remarque importante doit trouver place ici : c'est que, pour l'exactitude du procédé d'optomélrie qui repose sur l'emploi de l'ophlhahnoscope à réfraction, on ne doit pas utiliser, si l'on veut éviter de compliquer inutilement la recherche de la réfraction, les verres de ces sortes de miroirs au delà de cinq à six dioptries. En effet, il ne faut pas oublier que les lunettes se portent assez près de l'œil (à 15 millimètres environ), tandis qu'avec le miroir ophllialmoscopique la correction se fait pour une distance notablement plus grande et réclame, suivant qu'il s'agit d'une hypermétropie ou d'une myopie, des verres convexes trop faibles ou des verres concaves trop forts, comparativement à ceux'qui seraient nécessaires pour la dis-

tance habituelle. Si l'erreur est assez minime pour une anomalie de réfraction de quelques dioptries, il en est tout autrement dans les forts degrés d'amétropie. Dans ce dernier cas, il y aura tout avantage, dès que, dans la recherche de l'amétropie, on aura atteint cinq dioptries avec les verres que l'on fait successivement passer derrière le trou du miroir, à placer dans la monture d'essai, devant l'œil observé, un verre numéro 5 et à continuer la recherche, en se servant des verres de l'ophthalmoscope qui s'additionnent avec celui de la monture d'essai. Il faut noter que les très hauts degrés d'hypermétropie étant assez rares, on n'aura guère occasion de se servir d'une lentille additionnelle, placée devant l'œil observé, que pour la détermination de la forte myopie, qui, elle, se présente encore assez fréquemment. Ici, outre l'avantage d'une mensuration immédiatement et sensiblement exacte, sans complication de calculs relatifs à la distance à laquelle a lieu l'examen, distance que l'on devrait faire mesurer par un aide, on aura encore ce notable profit que l'image, dans les cas de myopie élevée, sera mieux éclairée que celle que l'on obtient en plaçant derrière l'ophthalmoscope un fort verre concave. Enfin, les ophlhalmoscopes à réfraction peuvent être ainsi très notablement simplifiés.

Lorsque l'œil présente une inégalité de réfringence suivant ses divers méridiens, c'est-à-dire qu'il existe un astigmatisme, on conçoit qu'en cherchant à déterminer la réfraction, avec l'ophthalmoscope, on n'arrive jamais à obtenir une égale netteté des diverses parties de la papille et de ses vaisseaux en particulier. C'est ce caractère qui permet de reconnaître, dans un examen à l'image droite, la présence d'un astigmatisme. En procédant, comme nous l'avons indiqué plus haut pour la détermination de l'amétropie, on sera amené à corriger la réfraction pour le méridien le moins réfringent, c'est-à-dire, dans la majorité des cas, le méridien horizontal. Dans ces conditions, les vaisseaux verticaux de la papille apparaîtront seuls nets, tandis que les vaisseaux horizontaux se montreront plus ou moins effacés. Pour la correction de cet astigmatisme, on placera dans la monture d'essai des cylindres concaves à axe perpendiculaire aux vaisseaux qui sont vus les plus nets, c'est-à-dire, dans notre exemple, à axe horizontal, et on augmentera graduellement la force de ces cylindres jusqu'à ce que l'on réussisse à obtenir une image nette dans toutes ses parties. Les ophlhalmoscopes à réfraction, munis de verres cylindriques (celui de 31. Parent en particulier), permettront une détermination plus rapide de l'astigmatisme, en évitant la perte de temps que nécessitent les changements de cylindres dans la monture d'essai.

Quant au grossissement des parties du fond de l'œil que l'on observe à l'image droite, il ne peut pas être cliilfré d'une façon absolue; suivant que l'observateur croit voir celte image à 25 ou 30 centimètres, le grossissement doit être, chez l'emmétrope, évalué à dix-sept ou vingt fois. Chez l'hypermétrope il est moindre, tandis qu'il est plus élevé chez le myope. D'ordinaire le grossissement étant beaucoup plus accusé que si l'on se sert de l'image renversée, on voit quelle importance prend l'examen à l'image droite pour les recherches portant sur les petits détails de l'image ophthalmoscopique. En outre, cette variété dans le grossissement de l'image nous fournit encore un signe pour le diagnostic de l'astigmatisme. La papille prendra en effet, dans ce cas, une forme ovalaire à grand axe dirigé dans le sens du méridien le plus réfringent, c'est-à-dire le plus souvent dans le sens vertical. Il est vrai que la papille n'a pas une forme constante, et que l'on pourrait prendre pour une déformation astigmatique une disposition normale du disque optique même; mais un examen à l'image renversée, qui, dans un cas d'astigmatisme, donnerait précisément (dans les conditions habituelles d'examen à