PARALYSIE DU MUSCLE RELEVEUK

lipomes), soit le muscle orbiculaire lui-même. Dans la première forme, l'insuffisance est absolue; dans la seconde, elle n'est que relative.

Le ptosis paralytique, la forme qu'on a le plus souvent occasion d'observer, se rattache généralement à la paralysie de la troisième paire ; mais, dans quelques cas rares, il s'observe aussi isolément, à la suite d'une compression directement exercée sur le nerf qui se rend au muscle releveur, comme il arrive quand un abcès s'est développé à la voûte orbitaire, lorsque cette paroi est devenue le siège d'une exostose (syphilitique), d'une tumeur osseuse éburnéc, etc.

Des indications qui précèdent, il résulte que le pronostic de la maladie qui nous occupe doit varier suivant la cause qu'elle reconnaît dans un cas particulier.

Le traitement est lui-même évidemment sous la dépendance du caractère du ptosis, des causes et de la durée de la maladie. Ainsi, dans les cas d'insuffisance du muscle releveur de la paupière par défaut d'innervation, à la suite d'une paralysie complète ou incomplète, on devra s'efforcer de combattre la cause du mal en s'abstenant, du moins au début, de tout traitement chirurgical. L'emploi des courants continus, des injections de strychnine, l'usage des frictions et des lotions aroma-

Fig. 39.

tiques, joints à un traitement interne approprié, sont des moyens auxquels il sera bon de recourir dans cette circonstance.

Avant d'en arriver à des moyens chirurgicaux, il faut s'être bien convaincu que la maladie est dans un état de stabilité parfaitement caractérisé et que l'on n'a, en aucune façon, à espérer un retour complet ou incomplet de l'innervation du releveur. Tout en consacrant un certain temps aux tentatives de thérapeutique indiquées plus haut, il sera bon, si le ptosis est complet, d'y remédier provisoirement, au moyen d'une petite pince à ptosis (tig. 39), dans les cas où le malade est contraint de se servir de l'œil affecté.

Parmi les opérations proposées pour combattre le ptosis, citons d'abord le procédé indiqué par de Graefe et qui se pratique de la façon suivante : on incise, à 5 millimètres de son bord libre, le tégument de la paupière supérieure dans toute sa longueur ; en exerçant ensuite des tractions verticales sur les lèvres de la plaie, on les écarte assez fortement, surtout si l'on a pris le soin de disséquer légèrement le tissu sous-cutané. Cela fait, on saisit avec des pinces à crochets une portion du muscle orbiculaire, large de 8 à 10 millimètres, qu'on excise avec des ciseaux, en laissant l'aponévrose orbitaire intacte. Deux ou trois points de suture suffisent : ils doivent comprendre les bords de la plaie musculaire aussi bien que ceux de Ja plaie cutanée. L'effet que produit cette opération consiste, on le voit, dans le raccourcissement de la portion sous-cutanée de la paupière supérieure, combiné à l'affaiblissement du muscle orbiculaire. Si la paupière a subi un allongement anormal , on peut à l'excision de l'orbiculaire joindre celle d'un lambeau cutané.

Un procédé très ingénieux, dû à M. Dransart, consiste à transporter sur le muscle frontal, à l'aide d'un tissu cicatriciel réunissant le tarse à ce muscle, le soin de

faire l'ofiice de releveur de la paupière supérieure. Voici comment l'auteur décrit son procédé :

i° Incision de la paupière supérieure, tout le long du bord supérieur du cartilage tarse ;

2° Dissection de la peau jusque sous le muscle sourcilier, de façon à mettre à nu la partie supérieure du muscle orbiculaire ;

3° Une aiguille, année d'un fil de catgut, traverse le bord supérieur du cartilage tarse à sa partie moyenne, de sa face superficielle vers sa face profonde ; quand le cartilage est traversé dans presque toute son épaisseur, l'aiguille est dirigée vers le muscle sourcilier, en ayant soin de la faire voyager sous une certaine épaisseur de fibres musculaires et de tissu cellulaire. Arrivée sous le sourcil, l'aiguille, retirée, entraîne le fil de catgut dans le trajet qu'elle vient de parcourir. On passe de la même façon deux autres fils, à droite et à gauche du fil médian, à

une distance de 6 à 8 millimètres, puis on noue fortement les fils de catgut, on coupe ces fils au ras du nœud, et on laisse retomber le lambeau de peau disséquée, qui vient reprendre sa place tout naturellement.

M. H. Pagenstecher, pour atteindre le même but, se contente de passer verticalement sous la peau de la paupière une simple suture, allant d'un point situé au-dessus du sourcil jusqu'au milieu du bord ciliaire. Celte ligature ayant été fermée est progressivement serrée chaque jour jusqu'à ce que la peau se trouve coupée. Si une bride cicatricielle aussi puissante n'est pas jugée nécessaire, l'auteur, respectant la peau de la paupière, établit une traînée cicatricielle purement sous-cutanée, en procédant comme il suit : un fil étant muni d'une aiguille à chacune de ses extrémités, on prend sur le fil, au voisinage du bord ciliaire et parallèlement à ce bord, un petit pont de peau de 1 ou 2 millimètres, puis chacune des aiguilles est passée par le point de sortie du fil et conduite verticalement sous la peau, pour sortir au-dessus du sourcil où se fait la ligature.

Par un mode de sutures élévatrices combinées avec l'ancienne opération de

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de (iraefe Je Wecker, a recours au procédé suivant : on résèque un lambeau ovalaixe comprenant la peau et le muscle orbiculaire, ou encore n'intéressant que le muscle seul, à l'aide d'une incision courant à & ou 5 millimètres du bord libre de la paupière, La fermeture de la plaie et le relèvement de la paupière s'obtiennent à l'aide de deux sutures que l'on place comme il suit : on pénètre avec une aiguille munie d'un fil de soie en un point situé au-dessus du sourcil (en a, fig. 40); glissant sous la peau et le tissu musculaire, on ressort à la partie supérieure de la plaie, au-dessous du muscle orbiculaire excisé. On pénètre alors de nouveau au-dessous du muscle orbiculaire près de la plaie inférieure, et l'on ressort au milieu de la bandelette cutanée. Un pont de 5 à 6 millimètres étant ménagé, on suit la marche inverse, c'est-à-dire que l'aiguille est dirigée sous la peau et le muscle, ressort dans la plaie, pour rentrer à la partie supérieure de celle-ci, chemine sous le sourcil, et sort définitivement à 5 millimètres du point d'entrée, au-dessus du sourcil (en b, fig. 40). Une seconde suture semblable est placée à côté, à une distance de 1 centimètre à peu près.

Une douce traction permet de fermer la plaie qui se coapte merveilleusement ; puis on lie, à la manière d'un nœud de cravate, les extrémités de la suture au-dessus d'un petit morceau de tube à drainage désinfecté. Si l'on a pris soin de bien désinfecter les fils de soie, on peut, pendant des semaines, laisser séjourner les sutures, que l'on resserre de temps en temps sur le drain. Les fils finissent alors par couper le petit pont de peau laissé au-dessous de la section, qui, elle, s'est depuis longtemps guérie par première intention, et il s'établit une traînée cicatricielle longitudinale figurant le pli naturel d'une paupière supérieure relevée.