IV. — ANOMALIES DE POSITION, DE CONFORMATION

Anatomie topographique (1). — Il est avant tout nécessaire de bien circonscrire la région oculaire telle qu'elle se présente en regardant directement la face. Cette limite n'est pas, dans les conditions ordinaires, si saillante qu'elle saute aux yeux dès la première inspection; mais, si un œdème, des extravasations, ou d'autres états morbides font saillir la peau de cette région, celle-ci se sépare alors aisément des parties environnantes, ce qui résulte de ce que la peau, dans ce point, n'est attachée à son support (le muscle) que par un tissu cellulaire lâche, dépourvu de graisse. A l'endroit donc où les tissus cellulaires sous-cutanés adipeux et non adipeux se touchent, la délimitation est très nette.

La disposition des parties qui concernent la paupière supérieure est simple. Ici la limite entre le front et la région oculo-orbitaire est formée par le repli sourcilier nettement dessiné qui, on le sait, concorde avec le rebord orbitaire supérieur. L'épaississement de la peau du sourcil saute aux yeux et, sur une coupe, elle se différencie de la peau fine des paupières par une texture plus dense et par de petites grappes de graisse relativement nombreuses.

A la paupière inférieure, la délimitation est loin d'être aussi nette. Toutefois on remarquera que la paupière s'adapte ici à la convexité du globe et rentre, par conséquent, tandis que la joue fait une saillie en bas, même si la personne est très maigre. De cette dispo-

1 1;. Kosumé d'après Mcrkcl (voy. Traité complet d'ophlhalmologie, t. I, p. 164).

DE WECKER ET MASSELON. 5

sition résulte une dépression à laquelle Arlt a donné le nom de rainure palpébro-malaire. Le commencement et le parcours de cette rainure (fig. 41, W/m) se conforment à la musculature sous-jacente, de façon à correspondre à la région où le bord inférieur de la partie cutanée du M. palpebralis inferior touche au bord supérieur de la portion médiane du M. malaris. A un âge avancé, il se forme encore une autre ligne de démarcation qui apparaît à la hauteur de l'angle palpébral externe, descend en bas et en dedans jusqu'à ce qu'elle atteigne le pli palpébro-malaire (portion ascendante du pli palpébro-malaire de Arlt). Cette seconde rainure (W/Z, fig. 41) correspond à la portion latérale du M. malaris.

La région du ligamenlum palpebrale latérale indique la limite supérieure de la rainure latérale. Entre celuici et l'extrémité externe du sourcil reste un espace qui est occupé par plusieurs petits plis horizontaux qui se creusent et augmentent beaucoup avec l'âge. Du côté médian, le ligamentum palpebrale forme encore la limite, aussi bien du côté du nez qu'entre les paupières supérieure et inférieure; aussi, lorsqu'un épanchement sanguin se montre seulement dans une paupière, la coloration tranche-t-elle par une ligne nette correspondante au ligament.

Chez les sujets âgés, signalons, au-dessus de l'angle interne, dans le point le plus enfoncé de la région palpebrale pendant la jeunesse, l'apparition d'une saillie de la peau (fig. 41,*), résultant de l'atonie des fascias qui ne retiennent plus le tissu cellulo-graisseux d'une manière aussi ferme.

Le point central de la région oculaire est, tant au point de vue topographique que fonctionnel, l'entrée du sac conjonctival, c'est-dire la fente palpebrale. Celleci peut, par suite du déplacement des bords des paupières qui l'entourent, prendre des positions foncièrement différentes, et qui, par conséquent, méritent d'être étudiées séparément. C'est d'abord l'aspect que présente la fente palpebrale d'un homme éveillé, tenant la tête droite et regardant devant lui d'une manière insouciante, et, en second lieu, l'état de la fente palpebrale doucement close, comme elle se montre pendant le sommeil.

La fente palpebrale ouverte offre une configuration que l'on compare à une amande ; toutefois on notera que le maximum de courbure de la paupière supérieure se rapproche davantage de l'angle interne, tandis que le contraire a lieu pour l'inférieure. La direction de toute la fente n'est pas absolument horizontale, mais inclinée vers l'angle interne de 4 à 6 millimètres (fig. 42). Lorsque les paupières sont ouvertes, on observe un pli très accusé de la paupière supérieure (comp. fig. 42). En effet, par suite de l'attraction du tarse par le levator palpebrx superioris, la peau lâche qui se trouve placée entre le tarse et le rebord orbitaire se plisse; il se forme un bourrelet qui recouvre la portion tarsienne de la paupière, assez souvent même les cils, et qui projette d'en haut une ombre sur l'oeil.

L'étendue de la fente varie et comme hauteur et comme largeur. En moyenne, on peut prendre comme longueur de la fente palpebrale, chez l'homme, d'un angle à l'autre, 30 millimètres. La hauteur de la fente normalement ouverte, dans le point où elle se trouve le plus écartée, c'est-à-dire en la mesurant à égale distance de l'angle externe et des points lacrymaux, est de 14 millimètres; très souvent elle a 2 ou 3 millimètres de moins. Les dimensions de la fente palpebrale sont généralement, chez la femme, de quelques millimètres plus petites. L'enfant présente une fente palpebrale dont le diamètre longitudinal est surtout plus petit, tandis que le diamètre vertical est peu diminué, comparativement à ce que l'on observe pour l'adulte : de là cet aspect particulier d'écarquillement. Chez la plupart des peuples orientaux la fente palpebrale est moins ouverte que chez les Européens. Les Mongols et certaines peuplades arctiques offrent une fente qui se trouve plus inclinée que pour les autres races.

Quant aux rapports de la fente ouverte avec le rebord orbitaire et le globe oculaire, on notera, comme le montre la figure 42, que l'extrémité externe de la fente est située à 5 à 7 millimètres du rebord orbitaire. D'autre part, l'emplacement de la grande circonférence du globe oculaire coïncide, du côté latéral, avec l'angle latéral ou externe, tandis que du côté médian la fente dépasse le globe qui touche exactement la naissance du lac

Fig. 41. — Aspect de la région palpebrale d'un vieillard.

Wtoi, rainure palpébro-malaire (partie descendante, Arlt ) ; Wil, partie ascendante ; * portion bombée de la région qui est, pendant la jeunesse, la plus profondément située. §

ANATOMIE TOPOGRAPHIQUE

lacrymal dans la région des points lacrymaux. La cornée est en contact, sur un œil ouvert, avec le bord palpébral supérieur; souvent elle est un peu recouverte par celui-ci. La pau-

Fig. 4"2. — Vue de face de l'œil ouvert. Les contours du rebord orbitaire, ainsi que la délimitation de l'œil, sont tracés sur .la figure afin de permettre une appréciation plus exacte de la disposition topographique.

Fig. 43. — Section sagittale à travers l'organe de la vision. Coupe médiane.

Co, fornix conjunctivœ de la paupière supérieure; Co', de l'infe'rieure ; F, tissu graisseux de l'orbite; RI, coupe oblique du M. droit externe; OF, coupe de l'os frontal; OM, coupe de l'os maxillaire supérieur.

FlG. 44. — La ligne formée par le fornix conjonctival Co, est indiquée par un contour, pour montrer ses rapports avec le tracé Mo du rebord orbitaire.

pière inférieure n'atteint pas la cornée; il se trouve entre elles un espace libre de 1 à i millimètres (voy. fig. 42).

Lorsque l'œil se ferme, seule l'extrémité médiane de la fente ne change pas de place,

parce qu'elle esl retenue par des attaches solides avec le ligamentum palpebrale mediale sous-jacent; toutes les autres parties subis:-ent une modification dans leur emplacement. Le rapprochement des deux bords palpébraux se fait de manière que la paupière supérieure est attirée au-devant de la cornée et ne s'arrête que près du bord inférieur de celle-ci (voy. la coupe, fig. 43). La paupière inférieure exécute une excursion bien moindre et ne parcourt qu'une étendue de 2 à 3 millimètres pour coapter son bord avec celui de la paupière supérieure. Les deux bords, qui ont à peu près l'épaisseur de 2 millimètres, s'appliquent de façon qu'ils se touchent sur tous les points. Ils sont disposés d'une manière congruente, comme on peut déjà le voir sur l'œil ouvert, et de telle sorte que les bords des deux paupières sont inclinés, l'arête externe de la paupière supérieure descendant plus que l'interne, contrairement à ce qui a lieu pour la paupière inférieure.

La fente palpebrale fermée représente une ligne convexe en bas qui commence par une extrémité un peu arrondie près de l'angle médian et se termine par une pointe très arrondie à l'angle externe. Celui-ci est abaissé d'à peu près 5 millimètres, de manière que, la fente étant fermée, il se trouve situé un peu plus bas que la commissure médiane.

Le sac conjonctival, dont nous dirons un mot en terminant, peut être parfaitement comparé à un entonnoir dont l'ouverture large regarde l'orbite et l'étroite la fente palpebrale. Sa plus grande profondeur est en haut, la moindre vers l'angle médian, où l'on aperçoit sans difficulté sa terminaison, sur l'œil ouvert, près du sac lacrymal. Le srapports du sac conjonctival avec le bord orbilaire ressortent du dessin (fig. 44) où l'un et l'autre sont représentés. On voit que c'est du bord supérieur que le fornix se rapproche le plus, tandis que c'est du bord inféro-externe qu'il se trouve le plus éloigné.

ARTICLE* PREMIER