ELARGISSEMENT ANORMAL DE LA FENTE PALPERRALE

ment anormal des paupières, tout en étant persistante, ne se prête guère à un traitement direct, tandis que l'incommodité qui en résulte mérite d'être prise en sérieuse considération : tels sont le goitre exophthalmique (maladie de Rasedow), l'augmentation de volume de l'un des yeux, enfin l'état qui succède à quelques opérations de strabisme.

1° Dans le goitre exophthalmique, l'écartement des paupières peut être porté assez loin pour qu'elles ne puissent plus suffire à recouvrir les yeux, ce à quoi l'on est obligé de remédier, pour prévenir les accidents sérieux qui en pourraient résulter pour ces organes délicats ;

2° Le développement excessif de l'axe antéro-postérieur d'un œil, tel qu'on peut l'observer dans des cas de staphylomes postérieurs très développés, engage de même le chirurgien à pratiquer le rétrécissement de la fente palpébrale, à cause de la difformité qui en résulte ;

3° A la suite de l'opération du strabisme, lorsqu'on n'a pas assez soigneusement ménagé la capsule de Tenon et le tissu sous-conjonctival, on peut voir la fente palpébrale gagner sensiblement en largeur du côté où l'opération est faite; aussi se trouve-t-on alors dans la nécessité de rapetisser la fente anormalement élargie, à moins que l'on ne juge plus avaniageux de procéder à l'élargissement de la fente palpébrale du côté opposé, ou de combiner ces deux modes opératoires.

On remédie à l'affection dont nous nous occupons en réunissant, dans une étendue variable, les bords libres des paupières vers l'angle externe de l'œil, procédé connu sous le nom de tarsorrhaphie, et introduit dans la chirurgie oculaire par de Walther. Dans l'exécution de cette opération, il est urgent, contrairement à la pratique ancienne, de ménager les cils, soit que la réunion des paupières soit définitive, et alors ces organes contribuent à masquer la cicatrice, soit qu'il s'agisse d'une tarsorrhaphie temporaire, comme dans certaines opérations de blépharoplastie, où il est de la plus grande importance de ne pas priver les bords palpébraux de leur plus précieux ornement. Aussi doit-on procéder de la façon suivante :

1° On avive les bords des paupières, tendues sur la plaque d'écaillé, au moyen du couteau à cataracte de Reer, en ayant soin de n'enlever au-devant des cils qu'exactement la couche épithéliale. Celte excision est complétée dans la commissure externe (dépourvue de cils) au moyen de petits ciseaux courbes très fins. On a soin de n'effleurer, pendant cet avivement, ni glandes tarsiennes, ni bulbes pileux, et de dépasser de quelques millimètres l'étendue suivant laquelle on veut voir prendre les bords palpébraux;

2° On réunit les paupières par plusieurs sutures métalliques profondes, et on laisse en place les fines anses d'argent, qu'on a placées suffisamment loin pour qu'elles ne puissent couper la peau, aussi longtemps qu'on le croit nécessaire pour être assuré d'une parfaite réunion.

La tarsorrhaphie (de de AVecker) ainsi exécutée perd beaucoup de ce qu'elle avait de défigurant par les anciens procédés, et, si l'on prend soin d'immobiliser les paupières pendant plusieurs jours sous le bandeau compressif, elle est aussi certaine dans ses résultats que les anciennes méthodes.

Dans les cas de lagophthalmos paralytique (joint, chez les petits enfants, aux symptômes de paralysie de la cinquième paire et de kératite neuro-paralytique), on peut arriver à l'occlusion temporaire des paupières, impérieusement réclamée ici, par l'excision de faibles traînées de couche épidermique au-devant des tarses supérieur et inférieur et par la réunion des replis cutanés.

/.'. Rapetissement de la fente palpébrale.

(Blépharophimosis, ankyloblépharon, syrnblépharon, canthoplastie.)

Les bords libres des paupières peuvent être anormalement réunis l'un à l'autre, par suite d'un vice de conformation congénital, dont il sera question à l'occasion des « anomalies congénitales », d'une lésion traumatique, d'une vive inflammation de la muqueuse et du bord ciliaire, d'une ophthalmie diphthérique ou granulaire, et notamment comme conséquence de brûlures (par la chaux vive, par les acides minéraux, etc.) observées dans cette région.

On désigne sous le nom de blépharophimosis la réunion anormale du bord des paupières qui porte principalement dans l'angle externe et n'atteint pas un degré considérable. Cette réduction en longueur de la fente palpébrale s'observe souvent chez des personnes âgées qui ont longtemps souffert de conjonctivite avec excoriations des bords palpébraux (blépharite angulaire).

On entend par anki/loblépharon la réunion d'une étendue- plus considérable des

Fig. 45.

bords palpébraux ne se localisant pas à la commissure externe. Il est fort rare que l'ankyloblépharon soit complet. C'est aussi par exception que l'adhérence vicieuse est limitée aux bords libres et qu'elle n'empiète pas plus ou moins sur la face interne des paupières, en se compliquant de syrnblépharon.

Lors même qu'il existe un ankyloblépharon complet, on découvre presque constamment vers l'angle interne une petite ouverture par laquelle suintent les produits de sécrétion des glandes lacrymale et conjonctivales, si, toutefois, cette sécrétion n'est pas tarie. 11 est très difficile de dire dans ces cas extrêmes quelle quantité de la muqueuse est restée intacte, et si l'on peut garder l'espoir de trouver la cornée, ou une portion de cette membrane, encore transparente et capable de fonctionner.

Traitement. — Lorsqu'une seule bride réunit les deux bords des paupières, on la divise d'un coup de ciseaux. Cela fait, on en pratique l'excision en se tenant le plus près possible des points où elle s'insère. Deux ou trois sutures comprenant un repli

KPICANTHUS, RHINORRHAPHIE. 71

de la peau de la paupière inférieure, très rapproché de la plaie formée par l'excision de la bande, s'opposeront, grâce à l'ectropion passager ainsi provoqué, à la réunion des parties divisées.

Si l'on a affaire à des brides cicatricielles siégeant vers les angles de l'œil, ou s'il s'agit d'un blépharophimosis complet, on doit, dans tous les cas, pratiquer l'élargissement de la fente palpébrale (l'opération de la canthuplastie de de Ammon). Dans ce but, on y introduit un bistouri droit, dont on fait glisser la pointe dans la direction de la fente et sur le rebord orbitaire, ou, comme nous le faisons, une branche de forts ciseaux droits, en coupant les téguments dans une étendue de 1 à 2 centimètres. Il ne reste plus alors qu'à réunir la muqueuse aux lèvres de la plaie cutanée ; pour y arriver, on doit exercer verticalement sur les paupières des tractions assez ortes pour transformer la plaie horizontale en plaie verticale (fig. -45) (1), et on rapproche par des sutures la conjonctive de la peau. On saisit, pour les placer, la muqueuse d'abord et ensuite la peau, en plaçant trois sutures A, B et C.