C. Dermoïdes conjonctivaux

Ces petites tumeurs, autrefois désignées sous le nom de verrues, occupent constamment le bord de la cornée, de préférence le côté inféro-externe, et siègent à moitié sur cette membrane, en s'insérant, d'autre part, sur la sclérotique. On pourrait donc aussi parler de dermoïde de la cornée (Saemisch).

Le dermoïde, ainsi désigné par le professeur Ryba, aune couleur gris jaunâtre; il est d'une grandeur variable, le plus souvent égale à la moitié d'une lentille ; sa surface est lisse et présente un grand nombre de petites sinuosités ; on la trouve

DERM01DES CONJONCTIVAUX.

assez fréquemment garnie de poils. La conjonctive couvre une partie de la tumeur, et s'y perd insensiblement dans la moitié qui repose sur la cornée. Ryba a, le premier, signalé la nature de ces tumeurs; il a reconnu qu'elles ressemblaient au derme par leur structure et qu'elles ne contenaient aucune accumulation graisseuse, comme leur couleur avait pu le laisser supposer. Cet auteur a surtout insisté sur l'identité de structure de ces tumeurs avec la peau, et il n'y a pas jusqu'aux glandes sudoripares qui n'y aient parfois été rencontrées (Heyfelder).

La ligure 99 représente un dermoïde de la conjonctive de l'œil gauche, qui fut enlevé par de Wecker, pendant l'été de 1866, sur une jeune fille de dix-huit ans, atteinte en même temps d'un strabisme convergent très accusé de cet œil; un fort poil était implanté au centre de la verrue, qui était garnie d'un duvet très fin. L'examen microscopique montra que la tumeur étaient essentiellement composée de tissu cellulaire, dont les fibres et les faisceaux de cellules se trouvaient rangés avec une remarquable symétrie. On y observait aussi un nombre considérable de follicules pileux.

Le dermoïde de la conjonctive siège constamment sur le bord de la cornée et

Ki g. 99.

les parties environnantes de la sclérotique. Celte tumeur a de la tendance à s'agrandir lentement et à donner lieu à des récidives, lorsqu'elle a été enlevée trop incomplètement. Le dermoïde est gênant pour le malade, non seulement par la difformité très choquante qu'il occasionne, mais encore parce qu'il provoque une disposition aux ophlhalmies, par le frottement et l'irritation qu'il cause, surtout lorsqu'il est garni de poils. 11 prend même quelquefois des dimensions qui peuvent gêner les mouvements de l'œil.

Quant à Véliologie du dermoïde conjonctival, nous devons l'attribuer à un vice de conformation ; du moins la plupart des cas se rapportent à des altérations congénitales, et nous ne connaissons aucune observation dans laquelle on ait vu se développer cette tumeur sur un œil parfaitement sain.

Suivant Ryba, il se présenterait, pendant la vie fœtale, que les bourrelets ou rudiments de paupières qui doivent s'accoler, auraient laissé persister, après le quatrième mois, une lacune mettant à découvert une partie de tégumentqui, complètement recouverte par les paupières, serait devenue muqueuse, tandis qu'en restant à nu elle a pris, comme tout le reste de l'enveloppe, la structure de la peau. Il est certain qu'il existe une évidente corrélation entre le dermoïde et le coloboma congénital des paupières, et, à cet égard, nous renvoyons le lecteur à l'article Coloboma palpébral, p. 95.

Traitement. — Le dermoïde doit être toujours enlevé lorsque sa présence est gênante pour le malade et surtout s'il montre de la tendance à s'agrandir. L'opérabE WECKJER ET MASSELON. Il

lion ne présente pas de difficultés; il importe toutefois de ne pas enlever la tumeur dans sa totalité, car on risquerait de perforer la cornée et de provoquer de graves accidents. On commencera par détacher la tumeur de la cornée, en laissant la partie qui pénètre dans le tissu cornéen ; puis on l'enlèvera de tla sclérotique, en prenant la précaution de ne pas entamer le tissu de cette membrane. Ce qui subsiste de la tumeur s'atrophie de soi-même, et il est inutile de recourir à des cautérisations qui tendraient à accroître le trouble qui persiste sur la cornée.

D. Lipome de la conjonctive.

Le lipome conjonctival, assez rare, se rencontre d'ordinaire entre les muscles droit supérieur et droit externe, à quelque distance de la cornée. Sa couleur est jaune. Il forme une tumeur plate, de 1 à 2 millimètres de hauteur, et s'étend parfois vers la région de la glande lacrymale, légèrement gonflée. La tumeur a tout à fait les caractères du lipome qu'on rencontre sur d'autres parties du corps, comme les recherches microscopiques l'ont démontré. Il paraît constituer une émanation du tissu graisseux du fond de l'orbite; ce que révèle la difficulté de circonscrire la partie du lipome située le plus en arrière.

Il semble que ces tumeurs lipomateuses, qui sont sous-conjonctivales ou se confondent avec le tissu de la conjonctive, soient toujours congénitales, et ce n'est que progressivement que cette émanation du tissu graisseux du fond de l'orbite commence à grandir et peut devenir une source d'embarras pour le sujet qui en est porteur. La tumeur, par son accroissement, est parfois susceptible de porter obstacle à l'écoulement de la sécrétion lacrymale.

Le lipome sous-conjonctival, caractérisé par sa couleur jaune et sa structure lobuleuse, est généralement couvert par la conjonctive parfaitement saine. En enlevant cette tumeur, lorsqu'elle cause de la gêne au malade, on tâche de conserver la muqueuse, qu'on réunit après l'opération (faite avec tous les soins de l'antisepsie) par quelques points de suture. Comme règle générale, on s'abstiendra de poursuivre les émanations trop en arrière, afin d'éviter toute complication fâcheuse.

E. Angiomes, télangiectasies de la conjonctive.

Assez souvent, on est consulté pour des dilatation svasculaires de la conjonctive qui ont pour siège la conjonctive bulbaire en dehors de la cornée, dans la partie exposée à l'air pendant l'ouverture des paupières. Plusieurs grosses veines se trouvent disten* dues et tortueuses, et donnent à l'œil un aspect très disgracieux. Cette télangiectasie circonscrite coïncide fréquemment avec une tendance à des télangiectasies de la peau de la face, ou avec de la couperose.

Les véritables angiomes de la conjonctive, qui siègent de préférence près de la caroncule, sont pour la plupart congénitaux. Ces tumeurs, qui ont pu parfois acquérir un volume tel qu'elles masquaient plus ou moins la cornée, se sont, dans la majorité des cas, propagées des paupières sur la conjonctive, et il est très exceptionnel de pouvoir les observer isolées sur la conjonctive même.

Tandis que les injections de substances coagulantes (perchlorure de fer) peuvent être rendues inoffensives lorsque, la tumeur siégeant sur les paupières, on l'isole de la circulation générale au moyen de pinces à anneau, pareille chose n'est pas exécutable pour les angiomes de la conjonctive du globe oculaire. Dans ce cas, on

pourrait avoir recours à la ligature au-dessus d'aiguilles enfoncées à la base de l'angiome, ou à la galvanocaustique, ou même encore à l'électrolyse.

F. Kystes de la conjonctive.

On peut distinguer trois sortes de kystes conjonctivaux. D'abord, une variété siégeant de préférence sur la conjonctive bulbaire, de forme arrondie, mobile sous la muqueuse et ressemblant beaucoup comme aspect à une hydatide. Ordinairement ces tumeurs, qui souvent ne seront exactement différenciées d'une hydatide que par l'examen microscopique, n'acquièrent pas un grand développement et ne dépassent pas la grosseur d'une fève. Leur forme ronde et circonscrite, de même que leur couleur rose semi-diaphane, permettent de les distinguer facilement d'autres tumeurs. A l'aide de l'éclairage oblique, on constate aisément qu'elles ont un contenu séreux.

Dans un cas, où une semblable petite vésicule avait été détachée en totalité d'un coup de ciseaux, Warthon Jones trouva que ses parois étaient constituées par une membrane finement granulée, et qu'elle contenait un fluide dans lequel se voyaient des cellules plates à noyaux, ressemblant à des cellules épithéliales, les unes libres, les autres réunies de façon à former une sorte de membrane.

Une seconde variété de kystes, et celle-ci a probablement, dans la majorité des cas, une origine congénitale, siège près du bord cornéen, se montrant parfois, à la façon des dermoïdes, placée à cheval sur ce bord. L'épaisseur des parois de ces kystes est plus considérable, ce qui leur donne aisément un aspect laiteux. Ils ne sont pas mobiles sous la conjonctive, mais cette membrane adhère solidement à la petite tumeur qui elle-même ne se laisse pas, même à la dissection, détacher facilement du tissu sous-jacent. Le contenu transparent de ces productions est susceptible de se déplacer facilement vers la paroi supérieure, flasque, du kyste. Chez un malade opéré par de Wecker, la paroi antérieure d'un pareil kyste était formée de conjonctive épaissie, sans revêtement épithélial intérieur. Quant à la paroi postérieure, on ne put que très difficilement et très incomplètement la détacher du tisssu épiscléral et de la cornée, opacifiée en ce point. Le contenu de ce kyste était absolument limpide.

Une troisième variété de kystes, se montrant sous l'aspect d'un ver transparent ou d'un chapelet de perles situé sous la conjonctive, se développe par suite d'une dilatation des vaisseaux lymphatiques, et constitue en quelque sorte un angiome lymphatique de la conjonctive. On la rencontre souvent chez des personnes qui ont souffert de conjonctivites chroniques.

L'ablation de ces différentes sortes de kystes ne présente guère de difficultés sérieuses, aussi s'abstiendra-t-on d'irriter inutilement l'œil par des cautérisations d'une portion adhérente, qu'on aurait négligé d'enlever.

G. Fibrome conjonctival.

A part les condylomes, que certains auteurs (de Walther) disent avoir observé, chez des sujets syphilitiques, un fibrome papilliforme a été incontestablement rencontré par Horner. La tumeur, qui ressemblait à un amas framboise de condylomes pointus, récidiva après son ablation ; le malade, un homme de soixante-deux ans, succomba à un carcinome ventriculaire.

Mil MALADIES DE LA CONJONCTIVE.

H. OSTÉOME SOUS-CONJONCT1VAL.

Comme se rattachant à la formation de fibromes sous-conjonctivaux, il faut envisager la production d'ostéomes siégeant sous la conjonctive. On ne connaît que de très rares exemples de cette affection. En général, l'ostéome, de la grosseur d'une fève ordinaire ou d'un noyau de datte, adhère avec la conjonctive. Chez une de nos malades, pareille tumeur s'était développée fort lentement et sans gêne; elle siégeait sous la conjonctive de la moitié supérieure du globe oculaire et dans le cul-de-sac.

IL — Tumeurs malignes.

A. ÉPITHÉLIOMA.

Les cas de tumeurs épithéliales, se développant primitivement sur la conjonctive bulbaire ou la conjonctive des paupières, sont excessivement rares. Près du limbe conjonclival ou sur celui-ci même, on peut rencontrer déjà plus fréquemment pareilles lumeurs; mais ce qui est plus habituel, c'est d'observer cette néoplasie sur la muqueuse, consécutivement, alors qu'elle s'est propagée des paupières. Dans ce dernier cas, une fois que le néoplasme a envahi les tissus profonds des paupières, il ne tarde pas à se propager sur la conjonctive. Mais un point digne de remarque, c'est qu'on observe des épithéliomas des paupières qui ont complètement envahi ces organes et la conjonctive palpébrale, et où néanmoins la conjonctive bulbaire et celle du cul-de-sac ne présentent, sauf une vascularisation anormale, aucun changement appréciable.

Dans le cancroïde de la conjonctive bulbaire, le mal se montre, au début, sous la forme d'un petit bouton, situé d'ordinaire plus ou moins près du bord externe de la cornée et couvert par la conjonctive vascularisée ; il a été souvent confondu avec un boulon de conjonctivite pustuleuse. Lorsque l'affection est plus avancée, on aperçoit une petite tumeur rougeâlre, bosselée, dont la surface, à aspect papillaire, est parfois excoriée, et sécrète à peine un peu de liquide purulent. Le reste de la conjonctive ne présente aucun changement, si ce n'est un peu d'hypérémie.

L'excorialion du tissu néoplasique s'accentuanl davantage, il se forme alors un ulcère avec des bords irréguliers. Le fond de cet ulcère est bosselé, comme infiltré par une masse pultacée, et d'une couleur rouge pâle. Ces ulcères peuvent quelquefois persister fort longtemps avant de faire de grands progrès. Dans d'autres cas, la marche est plus rapide ; bientôt la cornée est atteinte par l'infiltration morbide et il en résulte une perforation avec destruction du globe oculaire. Un fait remarquable, c'est la résistance prolongée de la sclérotique à cette dégénération. Le mal peut s'étendre jusqu'au fond de l'orbite et atteindre les os, après avoir détruit les paupières, sans qu'on trouve pour cela la sclérotique envahie par la tumeur.

Il est important de reconnaître l'épithélioma aussitôt que possible, car c'est alors que, par une opération, on a encore le plus de chances d'arrêter le mal. Celte opération devient de plus en plus délicate et incertaine, lorsque la production morbide s'est localisée près de la cornée, dans le tissu sous-conjonctival très dense qui attache la muqueuse à la sclérotique, ou lorsque le néoplasme a déjà envahi la cornée. 11 en est de même lorsque l'épithélioma a gagné une grande partie de la

SARCOME, MÉLANOSARCOME. 165

conjonctive bulbaire, et qu'on se trouve obligé de faire subir à la muqueuse une large perte de la substance.

Si l'épithélioma. débute par la conjonctive des paupières, on fera bien de sacrifier une partie de ces dernières, en ne conservant autant que possible que le tissu sain. On tâchera de combler la perte de substance par une opération plastique, et, si l'on a dû exciser une partie de la conjonctive bulbaire, on fera aussi ses efforts pour réunir, autant que possible, la plaie conjonctivale, en dégageant la muqueuse sur une grande étendue, afin de faciliter son glissement. Au besoin on aura recours à la greffe, car il importe d'obtenir une guérison rapide de la plaie, avec le moins possible d'irritation.

Lorsque l'épilliélioma a récidivé, qu'il occupe une grande étendue du globe, on fera bien de sacrifier cet organe, même s'il est parfaitement sain, car il est impossible d'arrêter autrement la marche funeste du mal, une fois qu'il s'est propagé dans le tissu sus-sclérotical, au delà de l'inseition des muscles droits.

R. Sarcome, mélanosarcome.

Les sarcomes, qui débutent sur la conjonctive bulbaire ou palpébrale, sont dans la majorité des cas des mélanosarcomes et s'observent avec l'aspect de tumeurs pédiculées, partant de la conjonctive tarsienne, ou bien apparaissent sous forme de taches siégeant sur la conjonctive bulbaire près du bord cornéen (de préférence l'externe). Dans les observations de mélanosarcomes on a parfois accusé comme cause occasionnelle du mal un traumatisme, plus souvent encore les malades ont rapporté l'origine de l'affection à une tache regardée comme congénitale.

Il ne faudrait pas confondre ces taches mélaniques avec des taches pigmentaires de la sclérotique, qu'on observe fréquemment chez des sujets à teint foncé. Les lâches suspectes de la mélanose apparaissent comme un petit amas de sépia sous la conjonctive, et, lorsqu'elles menacent de s'étendre, elles s'agrandissent par de petits foyers voisins qui finissent par devenir confluents avec la tache primitive. La coloration de ces taches est d'un noir intense, tandis que la pigmentation la plus accusée de la sclérotique ne revêt qu'une teinte ardoisée.

Des sarcomes ayant pris leur origine sur le bord cornéen peuvent se propager de là sous la conjonctive; de même une mélanose voisine du bord de la cornée envahit aisément cette membrane. Au début, la marche de l'affection se montre fort traînante; tandis que, lorsque le mal a pris un certain développement, on peut voir les progrès se faire rapidement et les récidives, en dépit de l'ablation la plus exactement pratiquée, se multiplier, pour aboutir à des accidents métastatiques qui enlèvent les malades.