TROUBLES FONCTIONNELS DE L'IRIS

beaucoup d'analogie comme structure histologique avec le granulome, se développent de préférence dans les couches les plus profondes de la cornée, vers la limite de cette membrane, et qu'ils empiètent de là sur l'insertion indienne. Des boulons peuvent aussi apparaître simultanément dans l'iris et dans la cornée (fig. 181). Presque jamais la sclérotique n'est prise isolément de lèpre.

Les boutons lépreux de l'iris naissent constamment de la périphérie de cette membrane et d'ordinaire occupent sa partie inférieure. Des symptômes d'iritis accompagnent leur évolution. A l'aspect macroscopique, les boulons de l'iris ont une apparence plus lisse que ceux de la cornée, et leur coloration ressemble à celle des boutons les plus profondément situés dans la cornée, c'est-à-dire qu'ils sont plus grisâtres et quelquefois à reflet jaune doré. En bas, ils simulent alors un hypopyon. Les boutons peuvent occuper la majeure partie de la périphérie de l'iris et prendre une telle extension qu'ils remplissent toute la chambre antérieure. Assez souvent la partie située au-devant du corps ciliaire devient staphyiomateuse.

Toute intervention thérapeutique semble inutile, sauf l'énucléation, si l'on avait quelque raison plausible d'admettre l'infection lépreuse primitive de l'œil.

TROUBLES FONCTIONNELS DE L'iRIS — MYDR1ASE, MYOSIS (HIPPUS), IRIS TREMULANS, 1RIDODONÉSIS

a. Mydriase. — Nous n'avons à nous occuper ici que des cas dans lesquels la dilatation permanente de la pupille se présente en quelque sorte comme un

Fig. 182. — Contenu de l'orbite vu du côté latéral.

Les muscles droit supérieur (Rs) et droit latéral (RI) sont coupés et leur portion postérieure est renversée. De cette façon le ganglion ciliaire (Gic) est mis à jour. — V, ganglion semi-lunaire du nerf trijumeau. La première branche de ce nerf est complètement visible par l'ablation de l'os. — ne est le nerf naso-c.iliaire qui en part. On peut poursuivre de celui-ci la branche longue du ganglion ciliaire (Glc). — III est la branche du nerf oculo-moteur qui s'avance vers le muscle oblique inférieur (Oi). Tout près et au-dessous du ganglion, cette branche donne au ganglion sa racine courte. Du côté antérieur du ganglion ciliaire (Glc), émanent les nerfs ciliaires qui se dirigent vers le globe de l'œil. — IV, nerf abducteur.

symptôme isolé, non compliqué de paralysie du muscle ciliaire et des autres muscles innervés par la troisième paire. Avant d'entreprendre la description de la mydriase et des troubles fonctionnels de l'iris en général, il sera utile de rappeler la provenance des nerfs de l'iris (1).

(1) Résumé d'après Merkel (voy. Traité complet d'ophthatm., t. II, p. 365).

âftë MALADIES DE L'IRIS.

Les nerfs qui fournissent à l'iris, sont : 1° les nerfs ciliaires courts, provenant du ganglion ophthalmique ou ciliaire, et les nerfs ciliaires longs.

Le ganglion ciliaire se compose de fibres motrices, sensibles et sympathiques (fig. 182). La racine sensible ou longue émane du nerf naso-ciliaire, et la racine motrice ou courte de la branche que le nerf oculo-moteur envoie au muscle oblique inférieur. Quant à la racine sympathique, elle provient du plexus qui entoure la carotide et elle pénètre dans l'orbite en cheminant le long du nerf ophthalmique, entre celui-ci et le nerf oculo-moteur. Ce filet nerveux se dirige en avant en convergeant de plus en plus avec la racine longue. Le ganglion ciliaire lui-même forme un corps quadrangulaire, aplati, de 2 millimètres d'étendue; l'une de ses faces est dirigée vers le nerf optique, dont la sépare un peu de tissu graisseux; l'autre regarde le muscle droit externe (voy. fig. 181).

Des deux angles antérieurs du ganglion, émanent les nerfs ciliaires courts. Ce sont trois à six troncs nerveux qui, par des divisions multiples, se partagent en vingt petites branches pour se rendre au globe oculaire, dans lequel ces branches pénètrent suivant un cercle qui contourne l'entrée du nerf optique. Ces nerfs traversent obliquement la sclérotique et se trouvent placés, «après leur entrée, dans la supra-choroïdea. Il s'opère

Fig. 183. — Le globe oculaire trois fois grandi. Aspect des nerfs ciliaires. La sclérolique a été enlevée dans sa plus grande étendue ; seulement autour du nerf optique, on en a laissé une partie que traversent les nerfs ciliaires. On voit alors sur la choroïde ces nerfs se diviser en de nombreuses branches, qui s'envoient des anastomoses et arrivent ainsi jusque vers le bord de la cornée.

encore ici des divisions, ainsi que des réunions de fines branches (fig. 183). Pendant leur parcours ils envoient des ramuscules à la choroïde.

Arrivés dans la région de l'orbiculus ciliaris, ces nerfs commencent à se ramifier fortement, de façon à former des pinceaux, en s'adressant en même temps réciproquement des anastomoses, et finissent par pénétrer dans le muscle ciliaire. Ils forment ici un riche plexus de fibres, partie à double contour, partie sans moelle, avec des renflements ganglionnaires (H. Millier) ; ils ne se terminent pas en ce point, mais fournissent aussi à l'iris et à la cornée de riches plexus nerveux.

Les nerfs ciliaires longs, au nombre de deux, proviennent directement du nerl nasociliaire, sans traverser le ganglion ciliaire, et prennent la même direction que les précédents. Il faudrait donc admettre qu'ils ne renferment que des filets sensitifs, mais il est très probable que toutes les branches provenant du ganglion du trijumeau (G. de Casser) contiennent des fibres motrices.

Pour ce qui concerne les fibres musculaires de l'iris, le sphincter de la pupille reçoit l'influx nerveux par l'entremise des filets moteurs émanés de la troisième paire, et le dilatateur par les filets du grand sympathique.

On entend par mydriase une dilatation anormale de la pupille, avec immobilité absolue de l'iris. La mydriase peut êlre incomplète ou complète. Incomplète, le défaut d'innervation provenant de l'oculo-moteur peut seul être en cause, tandis

TROUDI.ES FONCTIONNELS DU L'IRIS. u209

que pour la mydriase complète (dilatation maxima de la pupille) l'intervention active du sympathique, innervant le dilatateur, doit être simultanément mise en jeu.

Lorsque l'on considère la mydriase comme idiopathique, il ne faut pas la confondre avec la dilatation de la pupille qui survient par suite d'un défaut d'action réflexe du nerf optique sur les nerfs ciliaires, ou avec la paralysie des nerfs ciliaires résultant de la compression de ces nerfs, ou encore consécutivement à une augmentation générale de la tension avec compression intra-oculaire des nerfs ciliaires.

Une mydriase unilatérale totale s'observe parfois après une forte secousse, ou consécutivement à un ébranlement de l'œil par un choc violent contre cet organe. 11 faut admettre ici que l'accident a produit, à la fois, la paralysie du sphincter et l'excitation des fibres sympathiques. On voit encore se développer parfois la mydriase idiopathique à la suite de violentes douleurs névralgiques postorbitaires.

Une autre forme de mydriase idiopathique, que nous devons rapporter à une paralysie du sphincter de la pupille, avec participation plus ou moins active du dilatateur (irritation des libres du sympathique), est celle qui constitue un symptôme prodromique de l'ataxie. C'est surtout à une exagération d'innervation sympathique qu'il faut encore attribuer ia mydriase qui se rencontre au début de la paralysie générale. Chez les enfants et les jeunes sujets, une mydriase irritative passagère peut coïncider avec l'abus d'excitations génésiques, ainsi qu'avec la présence de vers intestinaux. Enfin, on rapporte à l'irritation du grand sympathique la dilatation pupillaire chez les hypochondriaques et celle qui se produit pendant l'attaque hystérique ou épileptique.

L'étude des divers états de dilatation pupillaire a infiniment perdu de sa valeur, depuis que l'exploration ophthalmoscopique et l'examen de la réfraction et du champ visuel ont démontré combien lamotilité pupillaire était un guide infidèle, pour le pronostic dans les divers troubles de la vision. C'est ainsi que, dans des cas d'amaurose complète, on peut parfois observer une conservation de la motilité pupillaire, dont il est bien difficile de donner une explication.

Qu'on n'oublie jamais, dans l'étude des cas de mydriase, que celle-ci peut être artificielle et produite intentionnellement pour simuler une maladie. Dans ce dernier cas, elle se combinera presque toujours avec une réduction ou une abolition des fonctions du muscle ciliaire. Il est excessivement rare de rencontrer des individus qui peuvent à volonté contracter ou dilater leur pupille, indépendamment des mouvements d'accommodation ou de convergence.

La mydriase n'occasionnera de trouble visuel qu'autant qu'elle s'associera avec un défaut simultané d'action du muscle ciliaire. Le degré de mydriase ne permet nullement de conclure à une participation paralytique du muscle ciliaire. Inversement, ce muscle peut, comme cela s'observe à la suite d'intoxication diphthérique, être complètement paralysé, sans que la contractilité pupillaire soit altérée et qu'il existe le moindre degré de mydriase. En général, les mydriases irritatives (spinales) sont bien plus indemnes de participation du côté du muscle ciliaire, que les mydriases paralytiques (cérébrales), dans lesquelles il est rare que, seule, l'innervation du sphincter ait souffert.

Le traitement de la mydriase sera essentiellement basé sur l'étiologie. On n'aura \ recours à un traitement local que, de préférence, dans les formes parétiques. L'emploi des collyres d'ésérine ou de pilocarpine sera ici tenté, et d'autant mieux que la prolongation de leur action myotique permettra d'en espacer davantage l'usage. On usera aussi pour ces formes des courants continus, à l'instar de ce que nous faisons pour les paralysies de l'oculo-moleur. On appliquera, dans ce cas, l'électrode positive

sur les paupières fermées et l'on promènera la négative sur le pourtour de l'orbite, en faisant passer un courant de 6 à 8 éléments.

b. Myosis. — On désigne, sous le nom de myosis, la contraction anormale et permanente de la pupille en l'absence de toute attaclie pupillaire et de toute irritation locale de l'œil, contraction sur laquelle le plus ou moins de lumière qui arrive à la rétine n'exerce pas d'influence, mais qui augmente habituellement encore sous l'influence des myotiques, et ne se dissipe que fort incomplètement par l'usage des mydrïatiques.

Les causes du myosis sont de deux ordres : il peut provenir d'une irritation des fibres du nerf moteur oculaire commun (myosis spasmodique), ou d'une paralysie des fibres du grand sympathique (myosis paralytique).

Le myosis spasmodique peut se montrer au début de la méningite, dans le cas d'apoplexie cérébrale, lorsque survient la période de réaction, enfin sous l'action de certains alcaloïdes qui congestionnent l'encéphale et ses enveloppes, comme l'opium, la nicotine, ou qui agissent directement sur les nerfs de l'iris, comme l'ésérine et la pilocarpine. On observe encore un resserrement des pupilles au début des attaques d'hystérie et d'épilepsie, tandis que, comme nous l'avons dit, pendant l'attaque, les pupilles se dilatent fortement.

Le myosis paralytique se rencontre chez les personnes dont le grand sympathique est le siège d'une altération grave, comme on l'observe, mais non d'une façon constante et persistante, dans l'ataxie locomotrice, la mydriase pouvant se présenter comme symptôme prodromique de la même affection , ainsi que nous l'avons signalé plus haut.

Les signes caractéristiques (Argyll Robertson) de ce myosis paralytique des ataxiques sont : 1° absence de toute action de la lumière sur la contraction pupillaire; en faisant regarder au loin, vers le ciel éclairé, défaut de toute contraction, et même chez certains malades (sous l'influence du mouvement nécessaire pour mettre leurs lignes visuelles en parallélisme et du relâchement complet de leur accommodation) légère dilatation des pupilles, ainsi exposées à un maximum d'éclairage ; 2° contraction active des pupilles lorsqu'on fait fixer au malade son propre doigt placé très près, ce qui réclame à la fois une forte convergence et un haut degré d'accommodation; 3° action incomplète des mydriatiques avec persistance d'effet moins prolongée ; 4° action des myotiques avec prolongation de leur effet.

Le myosis paralytique se rencontre, en outre, lorsqu'il existe sur le trajet du grand sympathique cervical une compression permanente, comme peut la produire un engorgement ganglionnaire du cou, ou le développement excessif d'un goitre. Enfin un semblable myosis peut apparaître à la suite de blessures de la moelle(coup de couteau, fractures, secousses violentes).

Dans les divers cas de myosis paralytique, on rencontrera une intégrité absolue du côté de l'appareil accommodateur, et, par conséquent, ancun trouble visuel ne sera occasionné par le myosis. Au contraire, dans les formes spasmodiques de myosis, il se présentera fréquemment, en même temps, un spasme du muscle ciliaire et par suite une modification dans l'adaptation de l'œil.

Signalons encore une variété de myosis (hippus), dans laquelle la pupille se resserre périodiquement, en obéissant à des contractions cloniques exagérées du sphincter, qui ne dépendent pas de l'intensité de la lumière, mais qui se rencontrent avec des contractions cloniques des muscles extrinsèques de l'œil (nystagmus).

c. Iris tremulans, iridodonésis, tremblement de l'iris. — L'iris, portant dans la plus grande partie de sa face postérieure sur le cristallin, ne s'agite, pendant les