Manuel d'ophthalmoscopie [electronic resource]

Parmi les méthodes d'exploration dont l'ophthalmologie s'est enrichie dans ces vingt dernières années, et dont nons nous sommes occupé précédemment (2), l'ophthalmoscopie tient, sans contredit, la première place, et cela à plusieurs points de vue.

C'est l'ophthalmoscGpe qui, en rendant l'intérieur de l'œil accessible aux recherches exactes, a enlevé l'ophthalmologie à l'empirisme et l'a placée sur le terrain scientifique, où. elle a fait des progrès aussi rapides que brillants.

C'est l'oplithalmoscope qui a aidé puissamment l'anatomie et la physiologie oculaires dans l'étude de l'organisation et des fonctions des parties profondes de l'œil et des propriétés de son appareil dioptrique.

En pathologie, l'ophthalmoscope a aussi inauguré

(1) D'après les leçons recueillies par le D'' Charpentier.

(2) Leçons sur le diagnostic des muladies des i/eux. Paris, 1877.

une' ère nouvelle. Tout le chapitre, si profondément obscur autrefois, des amblyopies et des amauroses, est devenu peut-être la partie la mieux étudiée et la plus claire de toute la pathologie du corps humain. • Les affections des membranes du fond de l'œil sont diagnostiquées dès leur début et suivies dans leur développement jusque dans leurs moindres détails. Nous voyons, par exemple, une choroïdite naître aux parties périphériques de la membrane vasculaire de l'œil, se propager lentement vers l'équateur, s'approcher du pôle postérieur et envahir enfin les parties les plus essentielles à la vision. Nous la voyonsdébuter sous la forme d'une simple hypérémie accompagnée çà et là d'exsudations et d'hémorrhagies, puis produisant des troubles dans les couches pigmentaires du fond de l'œil, troubles constitués soit par des amas, soit par des atrophies du pigment.

Nous voyons, en même temps, l'inflammation de la choroïde se communiquer à la rétine; le pigment immigre dans la membrane nerveuse, s'approche des vaisseaux et forme des dépôts le long de leurs narois.

Nous constatons les troubles de nutrition qui en résultent pour d'autres parties de l'œil ; le corps vitre se remplit de flocons, le pôle postérieur et plus tard • la totalité du cristalUn, s'obscurcissent et interceptent la lumière,

Nous suivons avec la même facilité l'évolution de toutes les autres maladies du fond de l'œil.

Et sur un autre terrain de la pathologie, avec quelle sûreté ne déterminons-nous pas Tétat de réfraction de l'œil à l'aide de l'ophthalmoscope?

Mais ce n'est pas seulement l'ophthalmologie qui a tiré un immense profit de l'invention de ce précieux instrument. Il a été pour la médecine entière une source de lumières nouvelles. La physiologie a recours à l'ophthalmoscope pour étudier sur le vivant les phénomènes de la circulation du sang et l'état de la substance nerveuse sous l'influence de diverses modifications centrales.

Et la médecine générale, combien de fois ne trouvet-elle pas inscrit sur le fond de l'œil le diagnostic d'une affection organique ou diathésique, alors môme que tous les autres symptômes ne suffisent pas pour l'expliquer? Combien de fois l'ophthalmoscope ne révèle-t-il pas le début d'une maladie générale, alors que tout autre symptôme caractéristique fait encore défaut?

Ai-je besoin de rappeler, à l'appui de mon assertion, les tubercules de la choroïde, la rétinite- albuminurique, la névrite optique et la papille étranglée, symptômes significatifs de diverses affections du cerveau?

Parlerai -je de l'anémie simple, caractérisée par la

pâleur du nerf optique, ou de l'anémie dite pernicieuse, qui se révèle à l'ophtlialmoscope par des hémorrhagies multiples dans le tissu de la rétine? Et la rétinite syphilitique, et les phénomènes de pulsation des vaisseaux centraux du nerf optique dans les maladies du cœur ! Voilà auiant de symptômes ophthalmoscopiques très-précieux pour le diagnostic d'affections générales.

L'importance de Toplithalraoscope est d'ailleurs reconnue par tout le monde, mais elle le serait encore bien plus, si tout médecin était entièrement familiarisé avec l'usage de cet instrument. En effet, il est si simple et son emploi si peu compliqué, qu'il semble, au premier abord, que rien ne devrait être aussi facile que d'observer le fond de l'œil. On le croirait, mais il n'en est pas tout à fait ainsi.

Pour pouvoir profit^ avec avantage d'un instrument, il faut connaître à fond sa construction et le principe sur lequel il repose, et, de plus, il faul. se rendre- compte des conditions qui dominent son usage. Or, ces deux données font trop souvent défaut au praticien, et le but de ces pages est, précisément, d'exposer à l'étudiant et au médecin comment l'ophthalmoscope est construit,, et comment il faut s'y prendre pour s'en servir avec avantage. Nous aborderons ici seulement les questions indispensables à la pratique sans entrer dans les" détails plus

spécialement théoriques. Nous nous abstiendrons aussi de décrire les innombrables variations de forme que Toplithalmoscope a subies depuis son invention. Nous nous bornerons aux types les plus importants.

Nous avons omis à dessein la description de divers états pathologiques du fond de l'œil, laissant ce chapitre à la pathologie et à l'anatomie pathologique des membranes de l'œil auxquelles ils appartiennent.

THÉORIE DE L'OPHTHALMOSCOPE

Tout le monde sait que l'ophthalmoscope est un instrument qui sert à voir l'intérieur de l'œil, mais on ne se rend pas toujours compte delà raison pour laquelle on a besoin d'un instrument pour voir le fond de cet organe. En effei, qu'est-ce qui nous empêche de voir h l'œil nu le nerf optique, la choroïde, les vaisseaux rétiniens, etc., puisque toutes les parties de l'œil situées devant eux sont parfaitement transparentes?

Pourquoi la pupille nous paraît-elle toujours noire, quoique évidemment le fond d'un œil qui regarde vers la lumière doive être éclairé ?

Cette question a occupé les savants pendant des siècles, et on a formé pour la résoudre un grand nombre de théories plus ^ou moins vraisemblables. On a cru, par exemple, que le pigment delà choroïde absorbait toute lumière pénétrant dans l'œil. On a émis l'opinion que la lumière, pour être perçue par le nerf optique, se transformait dans la rétine en une force physique telle qu'elle ne pouvait plus revenir du fond de l'œil dans le même état, etc. C'est en 18SI seulement que Helmholtz a donné la solution de ce problème et a démontré pourquoi, dans les conditions ordinaires, on ne voit pas le fond d'un œil éclairé. Cette explication, la voici :

La lumière qui provient d'une partie éclairée du fond de l'œil sort de celui-ci dans la même direction que la lumière éclairante a suivie pour y entrer, c'est-à-dire en se dirigeant vers la source lumineuse.

A ce sujet, il est bon de rappeler la loi, bien connue en optique, des foyers conjugués. On appelle foyers conjugués un point lumineux et son image formée par un instrument d'optique.

■ Or, d'après cette loi : les rayons lumineux qui proviennent d'un objet suivent -exactement le même chemin que ceux qui proviennent de son image, formée par un système ontique, et par conséquent, on peut indifféremment remplacer l'objet par l'image et l'image par l'objet.

Fig. 1.

Ainsi (fig. 1), je suppose qu'on prenne une lentille convexe, par exemple le n" 20 D. ; qu'on place à une certaine distance devant elle une bougie allumée, et, derrière elle, un écran en papier juste à l'endroit oiî se forme l'image / de la bougie ; les points qui composent

l'objet et ceux qui composent l'image sont des foyers conjugués. Si l'on met maintenant la bougie à la place de l'écran et celui-ci à la place de la lumière, on verra que l'image se produit précisément à l'endroit où se trouvait tout à l'heure l'objet. Voilà la démonstration de la loi des foyers conjugués. C'est une loi très-importante pour toute la théorie de l'ophthalmoscopie et nous aurons encore souvent l'occasion d'y recourir.

Ainsi, déjà pour la question de l'éclairage du fond de l'œil, cette loi va nous servir à rendre facilement compréhensible le fait dont nous venons de parler, à savoir qu'on ne voit pas, dans les conditions ordijiairesjlefondde l'œil éclairé. Munissons notre lentille

convexe d'un tube; prenons, par exemple, l'oculaire d'un microscope, après en avoir dévissé la lentille

snpcrt'cui'o. Fermons le tube par un papier blanc et plaçons à plusieurs mètres devant la lentille une lumière. En dirigeant la lentille vers la lumière, il se formera sur le papier une image de la flamme et la partie du papier sur laquelle apparaît l'image est fortement éclairée, comme on peut s'en convaincre en le regardant par derrière. Cependant l'ouverture du tube, fermée par la lentille, et traversée par la lumière incidente et émergente, se montre absolument noire. En effet, la lumière qui provient de la fTartie éclairée de l'écran n'entre pas dans l'œil de l'observateur, mais elle suit, en quittant l'oculaire du microscope, la direction même suivant laquelle est entrée la lumière qui éclaire celte partie de l'écran, c'est-à-dire qu'elle va se réunir dans la flamme, d'après la loi des foyers conjugués.

La même chose se produit dans l'œil :

Soit, par exemple (Gg. 2, 1), L un point lumineux situé dansla flamme à laquelle l'œil est adapté : / sera l'image qui se forme sur la rétine. Cette partie / de la rétine est donc fortement éclairée; mais la lumière qui en provient ne tombe pas dans les yeux qui observent cet œil; elle prend, suivant la loi des foyers conjugués, le même chemin qu'ont pris les rayons incidents, dans le point L de la flamme, ' Pour qu'on puisse voir la rétine éclairée, il faudrait que l'observateur pût se placer dans le cône L p p des rayons émergents, ce qui n'est pas possible sans intercepter la lumière éclairante. La même chose qui

— loge produit pour un seul point lumineux, se produit pour tous les points dont se compose la flamme : l'ensemble de leurs images éclaire une partie de la rétine et les rayons émergents de cette partie de la rétine se réunissent de nouveau dans la source lumineuse.

Mais ces conditions changent, dès que l'œil nest pas adapté à la lumière qui l'éclairé.

Supposons, dans notre exemple, la rétine située en arrière du point / (fig. 3) où se forme l'image

Fig. 3.

delà source lumineuse. Soit, par exemple, l'œil A fortement myope. Alors, au lieu d'une image nette, le point lumineux \L formera sur la rétine une image de diffusion xx, et les rayons lumineux qui proviennent de cette partie de la rétine, par exemple du point 0, ne forment plus leur image en L, mais plus près de l'œil, au point R pour lequel cet œil myope est adapté. Après leur réunion en /?, les rayons lumineux continuent leur chemin en divergeant et 'ils forment ainsi un cône lumineux, 7)';? da, dans lequel un œil observateur B peut se placer, sans intercepter la lumière éclairante. Tout œil placé dans, ce cône

recevra donc de la lumière du fond de l'œil A cl le verra luire.

La même chose se produit quand la rétine de l'œil observé se trouve située en avant du foyer conjugué de la lumière. Ainsi, supposons l'œil observé fortement hypermétrope (fig. 2, II).

Les rayons lumineux provenant de L, au lieu de former leur foyer sur la rétine, tendront à se réunir en arrière d'elle en /, et formeront sur la rétine une image diffuse x x. Par contre, les rayons lumineux, provenant d'un point o de cette partie éclairée de la rétine ne se dirigeront pas non plus dans la source lumineuse, mais ils quitteront l'œil en divergeant dans les directions p a etp'a. En plaçant son œil dans ce cône lumineux, par exemple en B, un observateur peut de nouveau recevoir de la lumière qui émane du fond de l'œil éclairé, sans intercepter la lumière incidente et sans être trop gêné par elle; surtout s'il se garantit à l'aide d'un écran placé entre son œil et la source lumineuse.

En effet, que l'on fasse reculer ou avancer le papier qui ferme l'oculaire du microscope, dont nous nous sommes servis tout à l'heure pour représenter un œil artificiel, et l'on verra l'image de la flamme devenir diffuse, en même temps on pourra distmguer le blanc du papier à travers la lentille et, en le reculant ou en l'avançant suffisamment, on pourra même voir des traits tracés sur lui.

Un phénomène analogue se produitquelquefois dans

l'œil. Un suit, et c'est là un fait qu'on a. observé do tout temps, que les yeux de certains animaux luisent, quand ils sont dirigés \ers une source lumineuse. Il existe de même certaines airections internes de l'œil , des tumeurs surtout, qui permettent de voir l'intérieur de ces yeux, sans intervention de l'ophthalmoscope. Une de ces maladies, le gliorae de la réline, doit même à ce phénomène et à l'analogie qu'on lui a trouvée avec les yeux de certains animaux, le nom d'œ?7 de chat a7naurotirjiie,^aiV lequel on l'a désignée autrefois. — Méry et La Hire ont observé qu'on peut rendre luisants les yeux des animaux dès qu'on les plonge dans l'eau. Ils ont constaté, de plus, qu'on, obtient un reflet de l'intérieur de chaque œil auquel on a enlevé la cornée ou le cristallin ou les deux à la fois.

i;explication de tous ces phénomènes ne nous offre plus la moindre difOculté après les expériences . que nous venons de faire. Tous ces yeux qui luisent spontanément se trouvent dans les conditions que nous venons de signaler, c'est-à-dire qu'ils ne sont pas adaptés à la source lumineuse.

En effet, les animaux dont on peut voir luire les yeux: les chats, les chiens, les lapins, les bœufs, etc., sont tous hypermétropes, et cela assez fortement. Ainsi, tous les lapins dont j'ai déterminé la réfraction ont présenté un degré d'environ trois dioptries d'hypermétropie.

Les yeux atteints de tumeurs intraoculaires, de

décollement de la rétine, etc., sout également hypermétropes, c'est-à-dire que leur rétine se trouve située bien en avant du foyer des rayons incidents. Ainsi, comme le montre notre figure 2 (II), les rayons qui proviennent de la partie éclairée de la rétine ne suivent pas la marche des rayons incidents, mais occupent un espace plus grand que ces derniers.

Voilà donc pourquoi nous obtenons ce reflet jaunâtre des yeux des chats, et pourquoi nous voyons directement, et sans ophthalmoscope, la rétine décollée, gliomateuse, ou poussée en avant par une tumeur de la choroïde.

Et les yeux dépourvus de leur cornée ou de leur cristallin, et les yeux plongés dans l'eau, pourquoi luisent-ils? La réponse est bien simple : tandis que les yeux gliomateux sont hypermé tropes par le raccourcissement de leur axe antéro-postérieur, les yeux dépourvus de cornée ou de cristallin, ou plongés dans l'eau, sont hypermétropes à cause delà diminution de leur force réfringente.

Un œil qui aurait vu nettement une lumière placée à n'importe quelle distance, ne la voit plus nettement après l'opération de la cataracte, parce que, le cristallin étant enlevé, son système dioptrique n'est plus assez puissant pour réunir sur la rétine les rayons provenant de la flamme. Cet œil, au lieu d'une image nette, obtient donc une image de diffusion, comme l'œil de notre figure 2 (II), et les parties diffusément éclairées émettent, à leur tour, de la lumière

qui, loin de rentrer dans la' source lumineuse, se dirige de tous les côtés en divergeant.

C'est pour la môme raison que luisent les yeux dont on a enlevé la cornée. On les rend hypermétropes en affaiblissant leur système dioptrique.

Un effet analogue se produit pour les yeux qu'on plonge dans l'eau. L'eau ayant h peu près le même indice de réfraction que l'humeur aqueuse de l'oeil, la cornée perd son action réfringente, et c'est la surface de l'eau qui doit être considérée maintenant comme séparant l'air des milieux dioptriques de l'œil. C'est la surface plane de l'eau qui remplace la surface convexe de la cornée. Il se produit ainsi une diminution considérable de la force réfringente de l'œil, diminution qui produit une hypermétropie des" plus accusées.

Voilà une série de conditions dans lesquelles on peut voir luire un œil spontanément.

Ce sont, il est vrai, des conditions exceptionnelles et pour la plupart peu réalisables en pratique. De plus, alors même qu'on reçoit une certaine partie de la lumière qui provient du fond d'un œil observé, et qu'un certain nombre de ces rayonspeuvent entrer dans l'œil observateur, il ne s'agit toujours que d'une petite partie de la lumière émergente, et, si l'amétropie n'est pas très-forte, laplusgrandepartiedela lumière émergente se dirige néanmoins vers la source lumineuse ; dans certains cas elle s'y réunit même tout entière. L'éclairage sous lequel est perçu le fond de l'œil de cette

façon doit donc nécessairement ôtre très-faible. Il est, dans la majorité des cas, insuffisant pour distinguer les menus détails du fond de l'œil.

11 est de fait que toutes ces observations ne suffisaient pas pour fournir h. nos ancêtres les moyens d'examiner sur le vivant le nerf optique, la rétine, la choroïde, comme nous le faisons maintenant avec tant de facilité et de succès. Pour voir facilement l'intérieur de l'œil, il ne suffît pas de regarder obliquement dans celui-ci et de recueillir quelques rayons épars de la périphérie du cône lumineux qui en sort, mais il faudrait évidemment pouvoir placer son œil dans l'axe même des rayons émergeant de l'œil examiné.

C'est ce problème que Helmholtz a réalisé de cette manière simple qui caractérise les grandes découvertes : Au lieu de placer la lumière en face de l'œil à examiner, il la place à côté et la réfléchit dans l'œil à l'aide d'un miroir ',demi-transparent ou muni d'un trou central. Soit E (fig. 4) l'œil examiné, E' l'œil examinateur, L une source lumineuse quelconque, MM un miroir. Ce miroir, tenu obliquement, réfléchit la lumière dans l'œil examiné comme si elle provenait de L', et, pour cet œil E, il revient exactement au même que la flamme se trouve enL', ou, qu'étant en L,elle soit réfléchie par le miroir. L'œil de l'examinateur se trouve alors, en effet, dans la direction des rayons incidents, et la lumière qui provient de la partie éclairée de l'œil E ne sera pas en totalité réflé- •chie par le miroir vers L, mais elle traversera en

— départie le miroir , que celui-ci soit demi-transparent ou qu'il soit percé d'un trou. Celte lumière tombera dans l'œil examinateur, qui verra ainsi le fond de l'œil o' serve,

Fis- J-

La partie essentielle de l'oplithalmoscope est donc le miroir réflecteur de la lumière. Le miroir de l'ophthalraoscope de Helmlioltz se compose de plU'

sieurs lames de verre transparentes, planes, superposées. Ce miroir réfléchit une partie de la lumière qui le rencontre, tandis qu'il laisse pénétrer l'autre partie. On a essayé, depuis, d'employer tous les miroirs imaginables, plans, concaves, convexes, prismatiques, seuls ou combinés avec des lentilles convexes qui concentrent la lumière sur le miroir. On les a tantôt fabriqués en métal et percés d'un trou central, tantôt en verre étamé qu'on rendait transparent en enlevant une partie derétamage au centre ou en les perçant d'un trou.

La pratique a prouvé que le miroir le plus commode est le miroir concave percé d'un trou au centre ; il est à peu près indifférent qu'il soit en métal ou en verre. L'avantage du miroir concave est de concentrer ia lumière et de fournir ainsi un éclairage puissant.

Cependant dans beaucoup de cas on préfère un éclairage faible : c'est lorsque l'œil examiné ne supporte pas la lumière, par suite d'inflammation de ses membranes profondes, ou que la pupille se rétrécit trop sous l'influence de la lumière vive. Dans ce cas, on emploie avec avantage le miroir plan.

Los dimensions les plus pratiques du miroir concave sont un diamètre de 28 millimètres et une distance focale de 18 centimètres. Le même diamètre convient au miroir plan. Le trou central doit avoir au moins 3 miUimètres de diamètre.

DE l'examen a l'image DROITE.

Nous connaissons maintenant le moyen d'éclairer 'intérieur de l'œil et nous n'avons plus à nous préoccuper, dans ce qui suit, delà lumière éclairant le fond de cet organe, nous le supposons éclairé et nous nous demandons : Comment arriverons-nous à distinguer les détails du fond de l'œil? — En effet, il nesuffit pas d'éclairer l'œil et de recevoir de la lumière de la partie rétinienne éclairée, nous devons voir nettement cette partie dans tous ses détails. Or, pour voir nettement un objet, il faut qu'une image nette de cet objet se forme sur notre rétine. Il s'agit donc, en d'autres termes, de connaître les conditions qui doivent être remplies /)Oîir qiiune image du fond de l'œil examiné se forme sur le fond de l'œil examinateur. Ce n'est pas une question superflue, puisque nous ne regardons pas le fond de l'œil directement comme on observe, par exemple, le tympan à l'aide de l'otoscope, mais à travers un système réfringent, l'appareil dioptrique de l'œil examiné. Ce système dioptrique imprime aux rayons lumineux qui proviennent du fond de l'œil une direction donnée, qui diffère essentiellement de celle qu'ils auraient, s'ils nous arrivaient directement à travers l'air.

La base de ces considérations est encore la loi des foyers conjugués, d'après laquelle, dans tout système dioptrique, on peut indifféremment remplacer l'objet

par l'image et l'image par l'objet, ou, ce qui revient au môme, dans tout système dioptrique, les rayons lumineux qui se dirigent vers un point ont la môme direction que ceux qui proviennent de ce point.

Supposons emmétropes l'œil .examinateur et l'œil examiné. On sait que l'œil emmétroj3ejLrétatéeTOpô§7 est adapté aux rayons parallèles. Pour voir le fond d'un autre œil, il faut donc que les rayons lumineux qui en proviennent soient parallèles. Or, c'est de l'œil emmétrope que les rayons lumineux émanent parallèlement entre eux, et cela d'après la loi des foyers conjugués. En effet, les rayons lumineux qui se réunissent sur la rétine de l'œil emmétrope doivent ôtre parallèles avant d'arriver à l'œil, donc les rayons qui émanent de la rétine de l'œil emmétrope sont parallèles à leur sortie.

Que l'on considère la figure 5. Un point b de la rétine de l'œil examiné E émet des rayons qui

sont parallèles après leur sortie de l'œil et qui se réunissent en une image a sur le fond de l'œil examinateur C.

Il suffit, par conséquent, pour un emmétrope, de projeter simplement,, à l'aide d'un miroir ophthalmoscopique, de la lumière dans un autre œil emmétrope, pour voir les objets du fond de ce dernier. La lumière qui émane de la partie éclairée de cet oeil en sortparallèlement et se réunit donc en une image nette sur le fond de l'œil examinateur. L'examinateur verra ainsi les objets du fond de l'œil examiné dans leur position naturelle, comme tous les objets qu'on regarde à travers une loupe au foyer de laquelle ils se trouvent. C'est pour cela qu'on a donné à cette méthode d'exploration le nom d'examen à rimage droite.

La lentille convexe, la lumière et l'écran qui nous ont servi à démontrer la loi des foyers conjugués vont nous aider encore à comprendre facilement le mode de production des images qplithalmoscopiques.

Je suppose que la lentille représente le système dioptrique de l'œil, la lumière un objet de sa rétine. Dans ce cas, je puis faire abstraction de la lumière qui éclaire l'œil, attendu que l'objet de la rétine est lui-même lumineux.

Pour représenter l'œil emmétrope dans notre expérience, il faut placer la flamme au foyer de la lentille convexe(20 D), soit à 8 centimètres en arrière d'elle, puisque dans l'œil emmétrope la rétine se trouve au foyer du système dioptrique. En regardant

à travers la lentille, à n'imporlc quelle distance, on apercevra la flamme droite et agrandie.

Si l'œil examiné est Injpeimétrope , les rayons qui proviennent de sa rétine ne sont pas parallèles; considérons la figui'e 6 et nous verrons que les rayons représentés par les lignes pointillées qui proviennent de la rétine a sont divergents à leur sortie de l'œil, et qu'ils divergent comme s'ils provenaient d'un point R situé derrière l'œil. En effet, l'œil hypermétrope a besoin de rayons convergents pour les réunir sur sa rétine, donc les rayons qui proviennent de sa rétine sont divergents.

L'examinateur emmétrope qui éclaire Tœil hypermétrope pourra-t-il voir le fond de ce dernier? — A l'état de repos, non, puisqu'il lui faut des rayons paraUèles. 11 verra donc l'œil examiné éclairé, mais il ne distinguera pas les objets de sa rétine. Pour

cela, il doit s'adapter aux rayons divergents ou rendre parallèles les rayons divergents ; se rendre myope ou rendre emmétrope l'œil examiné. Pour nous adapter aux rayons divergents, nous avons un moyen

bien simple : l'accommodation. En effet, notre œil emmétrope n'aura qu'à faire un effort d'accommodation juste assez fort pour voir un objet placé en R et les rayons divergents qui émanent de l'œil examiné hypermétrope se réuniront sur sa rétine en une image nette; il verra le fond de l'œil examiné nettement.

Mais si l'examinateur emmétrope E (fîg. 6) ne peut pas s'adapter à ladistance du point R, ou bien que son accommodation soit trop faible, ou bien que la divergence des rayons émanés de l'œil examiné soit trop forte (R trop rapproché de l'œil, l'hypermétropie trop considérable), ou qu'il désire voir sans mettre enjeu son accommodation, comme cela est souvent indiqué, il lui faudra alors rendre parallèles les rayons divergents. Il arrivera à ce résultat à l'aide d'une lentille convexe qu'il placera entre son œil et l'œil observé.

Il est facile de concevoir que le foyer de cette lentille devra coïncider avec \Q.j)unctum remotwn R de l'œil examiné. En effet, la lentille L ,(fig. 6) est la lentille correctrice de l'œil hypermétrope H. Elle fait converger les rayons parallèles en R, et vice versâ elle rend parallèles les rayons provenant de R, ou, ce qui revient au même, émanant du point a de l'œil hypermétrope, et quittant celui-ci avec une divergence telle qu'ils semblent provenir de R.

L'examinateur emmétrope peut donc voir nettement le fond de l'œil hypermétrope, soit en éclairant simplement l'œil et en mettant en jeu son accommo-

dation, soit, sans accommodation, en interposant entre lui et l'œil observé le verre correcteur de celui-ci. 11 faut remarquer ici qu'il importe peu où l'on place le verre correcteur. On peut, si le patient porte son verre correcteur en forme de lunettes, lui laisser ses lunettes sur le nez, on n'en verra pas moins le fond de l'œil avec le simple miroir ophthalmoscopique. On peut également placer le verre correcteur derrière le miroir dans un petit cadre spécial ou dans un disque tournant.

Recourons encore à notre œil artificiel formé par la lentille et la flamme. Puisque, dans l'hypermétropie, la rétine se trouve en avant du foyer, nous n'avons qu'à rapprocher la flamme de la loupe de plus de S centimètres, et nous avons ainsi un système comparable à l'œil hypermétrope. Si l'on regarde à travers la lentille, on apercevra l'image de la flamme droite et agrandie. Il faudra toutefois un certain effort

Fie. 7.

d'accommodation, effort qui sera d'autant plus grand que la flamme se trouvera plus près de la lentille

(hypermétropie plus forte); d'autant plus grand aussi qu'on se rapprochera davantage de la lentille et par conséquent du pimctum remotum de l'œil hypermétrope ou du foyer conjugué négatif de la loupe.

Supposons enfin que l'œil examiné soit myope, et rappelons-nous que le myope, pour voir nettement, c'est-à-dire pour réunir des rayons lumineux sur sa rétine, abesoin de rayons divergents (1): Ainsi, dans la figure 7, les rayons qui proviennent du point R sont réunis sur la rétine en un point a ; donc, les rayons qui proviennent du point a de la rétine vont se réunir en R. Ils sont par conséquent convergents à leur sortie de l'œil.

L'œil examinateur emmétrope E peut-il réunir sur sa rétine des rayons convergents? — Jamais. A l'état derepos.il réunitles rayons parallèles, et l'accommodation l'adapte à des rayons divergents, mais il n'apas en lui-même un moyen de s'adapter aux rayons convergents. L'emmétrope ne peut donc pas voir l'image droite du fond de l'œil myope sans rendre parallèles les rayons qui en émanent. Pour rendre parallèles les rayons convergents, on se sert d'une lentille concave dont le foyer coïncide avec le point vers lequel convergent les rayons. Ce point, c'est le ]mnctum remotum R de l'œil myope, et le verre concave esl donc le verre correcteur du myope. Que l'on considèi

(1) Voir nos iepons sur le diagnostic des maladies des ye p. 85.

encore la figure 7, et l'on verra la lentille concave L donner aux rayons parallèles une direction divergente, comme s'ils provenaient de R; alors ces rayons divergents peuvent être réunis sur la rétjiie en a. Donc, toujours suivant la loi des foyers conjugués, les rayons lumineux qui proviennent de «et qui, sans la lentille, iraient se réunir en R, deviennent parallèles en traversant la lentille concave : L'examinateur peut ainsi les réunirsur sarétineet obtient donc une image du fond de l'œil myope.- Il est encore indifférent en principe de placer le verre correcteur, soit devant l'œil examiné, soit devant l'œil de l'examinateur, pourvu que le foyer coïncide avec le puîictum remotum de l'œil examiné.

Pour représenter la myopie à l'aide de notre lentille convexe, nous aurons à éloigner la flamme au delà du foyer (au delà de S centimètres) et en nous rapprochant de la lentille, nous ne verrons plus nettement l'image droite de la flamme. Celle-ci sera confuse, et elle le sera d'autant plus qu'elle se trouvera plus éloignée de la lentille, c'est-à-dire que la myopie de cet œil artificiel sera plus forte. Mais nous la verrons immédiatement dès que nous placerons devant notre œil un verre concave assez fort.

Nous venons de montrer comment un emmétrope parvient à voir V image droite du fond d'un œil emmétrope ou amétrope. Pour un examinateur amétrope la chose est tout aussi simple dès qu'il corrige son

amétropic. Par cela même il devient emmétrope et les considérations que nous avons exposées tout à l'heure deviennent directement applicables à son propre œil . - -' •!

Il existe cependant certaines conditions dans lesquelles l'amétrope peut examiner un autre œil amétrope avec l'oplithalmoscope sans accommodation et sans intervention de verres correcteurs. Nous avons vu que la lumière qui provient du fond de l'œil hypermétrope quitte cet œil en -divergeant . Il est évident qu'un œil observateur qui peut réunir sur sa rétine ces rayons divergents verra le fond de l'œil hypermétrope sans autre moyen que le miroir ophthalmoscopique. Ce sont les yeux myopes qui sont adaptés à des rayons divergents et, en effet, un myope peut voir directement l'image droite de l'hypermétrope, dès

que les rayons qui en proviennent ont la divergence nécessaire.

Or, en quittant l'œil hypermétrope H (fig. 8), les rayons paraissent provenir du punctum remotum R de cet œil; d'autre part, pour être réunis sur la rétine

de l'CBil myope, les rayons doivent provenir de son punctum remotum. Il faut donc que le punctum remotum de l'hypermétrope examiné et celui du myope examinateur coïncident, silomyope veutvoir la rétine de l'hypermétrope'. Gela est possible :

Supposons un hypermétrope de 5 dioptries, son punctum remotum est situé à 20 centimètres derrière son œil. Si cet œil est examiné à l'ophthalraoscope par un autre œil M qui se rapproche de lui jusqu'à 2 centimètres, ce dernier se trouve à 22 centimètres du punctum remotum de l'hypermétrope, et si son propre punctum remotum est situé à 22 centimètres en avant de lui, il peut voir directement le fond de l'œil hypermétrope. Or, si \q pu7ictum remotum est situé en avant de l'œil, celui-ci est myope, et s'il se trouve à22centimètres, la myopie est de i|-2= 4, 5 dioptries. — Mais si la myopie de l'examinateur n'était que de 4 dioptries, c'est-à-dire si son punctum remotum se trouvait à ^ — 25 centimètres en face de lui, il ne verrait pas le fond de l'œil examiné à 2 centimètres, il devrait s'éloigner jusqu'à 5 centimètres de l'œil examiné pour voir sans accommodation l'image droite de cet hypermétrope.

Quel doit être l'état de réfraction d'un examinateur qui voit sans accommodation et s^ans verre correcieur le fond d'un œil myope?

Les rayons qui proviennent de l'œil myope convergent vers le punctum remotum. L'examinateur ne peut donc pas être emmétrope, puisqu'il lui fau-

drait des rayons parallèles, et encore moins myope, parce qu'alors il lui faudrait des rayons divergents ; mais il doit être hypermétrope, parce que c'est l'hypermétropie qui exige des rayons convergents. Or, on sait que les rayons provenant de l'infini sont parallèles, que les rayons provenant d'une distance déOnie sont divergents, et que les rayons convergents ne se produisent jamais d'une manière naturelle, sauf lorsqu'ils proviennent de l'intérieur de l'œil myope; c'est pour cela que M. Jaeger a pu dire avec raison, dans ses cours d'ophthalmoscopie, que le fond de l'œil myope est le seul objet, entre la terre et le ciel, que l'hypermétrope puisse voir sans corriger son amétropie.

Nous retrouverons cependant ici encore les mêmes conditions que tout à l'heure pour la formation d'une image nette. En effet, l'hypermétrope, dépourvu d'accommodation, ne réunit pas sur sa rétine indifféremment tous les rayons convergents, mais seulement ceux qui sont dirigés vers sonpwic/um remotun^. Or, puisque les rayons provenant de l'œil myope convergent vers le punclum remotum de cet œil, il faut de nouveau que le punctum remotum du myope coïncide avec celui de l'hypermétrope, pour que l'on puisse voir nettement le fond de l'autre œil, à l'image droite et sans intervention de verre correcteur. On n'a qu'à faire examiner l'œil myope de la figure 8 par l'hypermétrope. Si notre œil myope a une myopie de 4, o dioptries, son punclum remoium est situé à 22 centi-

- ^iU —

mètres eu avant de lui, et celui de l'hypermétrope doit se trouver à 20 centimètres derrière lui lorsque son œil est éloigné de 2 centimètres de l'œil examiné myope.

Ne multiplions pas les exemples. Avec les données fondamentales que nous venons d'exposer, il est aisé de comprendre toutes les combinaisons possibles, et déjuger si un amétrope d'un degré donné peut voir ou non le fond de l'œil d'un autre amétrope et à quelle distance il doit se placer. D'ailleurs, quand on a trouvé les conditions nécessaires pour faire voir à un œil quelconque A le fond d'un autre œil quelconque B, la loi des foyers conjugués est encore là pour nous dire que dans les mêmes conditions B voit le fond de A, pourvu qu'il retourne le miroir ophtlialmoscopique pour éclairer A. En effet, si A voit le fond de l'œil B, c'est que l'image de ce fond se forme sur sa rétine : que l'on remplace l'image par l'objet et l'objet par l'image, comme le permet la loi des foyers conjugués, et l'on comprendra qu'inversement un objet du fond de l'œil A doit former son image sur la rétine de B, c'est-à-dire que B voit également l'image droite de A.

DE l'examen a Iw'IMAGE RENVERSEE.

Abordons maintenant une nouvelle question. Nous avons répété à plusieurs reprises que les rayons lumineux provenant du fond de l'œil myope sont convergents et se réunissent dans le punclmn remotum de cet oèil. Si cela est exact, il faut qu'une image du fond de l'œil se forme en avant de l'œil myope à la distance de son piinctum remoliim, et cela découle également de la loi des foyers conjugués, d'après laquelle on peut indifféremment remplacer l'objet par l'image et l'image par l'objet : puisqu'un objet placé à la distance du punclum remotum est vu nettement par Ta il myope, c'est-à-dire qu'il forme son image sur la rétine, il faut, vice- versa, qu'un objet du fond de l'œil myope forme son image en avant de celui-ci à la distance du punclum remotum. Cela est exact, et on peut s'en convaincre facilement. On n'a qu'à éclairer l'œil d'un myope de 10 dioptries par exemple, à une certaine distance, et on verra immédiatement l'image réelle de sa rétine se produire à 10 centimètres en avant de lui.

Un objet BA (fig. 9) qui se trouve à la distance du punctum remotum de l'œil M forme sur la rétine de ce dernier une image ab, et réciproquement un objet ab de la rétine forme son image en BA. L'image

et l'objet sont, comme on le voit, runvorsés l'un par

rapport h l'autre.

On peut également se rendre compte de ce fait en se servant de notre œil artificiel primitif, c'est-à-dire de la lentille convexe et de la flamme. Représentons l'état de myopie en éloignant la flamme, qui représente la rétine, au delà du foyer de la loupe. En nous éloignant

l ig. 9.

de la lentille, nous voyons de nouveau l'image de la flamme, mais cette image n'est pas la même que nous avons vue tout à l'heure à l'aide de la correction de la myopie; la preuve, c'est d'abord que nous la voyons seulement en nous plaçant à une certaine distance de l'œil examiné et non pas en nous rapprochant, et que, pour la voir, il nous faut un certain effort d'accommodation, précisément parce que cette image se trouve quelque part dans l'air entre notre œil et l'œil examiné. Ainsi, pour conserver notre exemple d'une myopie de 10 dioptries, si nous nous trouvons à 40 centimètres de l'œil examiné, l'image

de ce dernier se produisant à 10 centimètres eu avant de lui, se trouvera à 30 centimètres de notre œil, et pour la voir nettement, il nous faut le même effort d'accommodation que pour observer tout autre objet situé à une distance de 30 centimètres.

Nous n'avons qu'à mouvoir un écran entre notre propre œil et la lentille convexe de notre œil artiflciel primitif et nous verrons parfaitement qu'arrivée à une certaine distance de la loupe, l'image de la flamme se produira sur l'écran.

L'image que nous avons obtenue précédemment de l'œil emmétrope, de l'hypermétrope et du myope corrigés ne pouvait pas être reçue sur un écran.

Servons-nous encore de la flamme et de la loupe. Plaçons la première dans le foyer ou en deçà du foyer de la lentille, ou corrigeons la myopie produite en éloignant la flamme au delà du foyer de la loupe. Nous verrons bien la flamme à traversla loupe, mais, n'importe oij nous placerons un écran en avant de la loupe, il ne se produira nulle part une image de la flamme; c'est que l'image ophthalmoscopique de l'emmétrope ou de l'amétrope corrigé, telle que nous l'avons obtenue à l'aide du simple éclairage, est virtuelle, tandis que l'image du myope non corrigé se produit en avant de lui et est réelle.

11 faut, de plus, remarquer une autre différence capitale entre cette image réelle et l'image que nous avons vue auparavant, c'est que cette image réelle est renversée, tandis que l'autre était dy^oite. On constate

la même chose en examinant un œil myope à distance avec le simple miroir ophthalmoscopique. En faisant exécuter à "œil examiné de légers mouvements, l'image du fond de l'œil ne suit pas ces mouvements, mais elle se déplace en sens inverse. Si l'on fait regarder le patient en haut, l'image descend; si on le fait regarder à gauche, l'image va à droite et vice versa. De plus, en observant la papille et en se rapnelant que les gros vaisseaux qui en sortent se dirigent en dehors, on remarquera que, dans l'image fournie par le myope, ces vaisseaux se dirigent, au contraire, en dedans et que, si l'on a observé tout d'abord h l'image droite un détail, par exemple une tache pigmentaire au bord supérieur de la papille, le bord supérieur se trouve en bas et le bord inférieur en haut dans l'image réelle. Tout cela prouve que cette image est en effet ren versée.

Cela n'a rien d'étonnant. On n'a pas oublié, en effet, que toute image formée par un objet sur la rétine est renversée; donc, si l'on remplace l'image par l'objet (toujours suivant la loi des foyers conjugués), un objet de la rétine doit à son tour former une image renversée à l'endroit oii se trouvait auparavant l'objet. Tout œil myope produit donc, à la distance de son pundum remotum, une image réelle et renversée de sa rétine.

On se demandera peut-être pourquoi l'œil emmétrope et l'œil hypermétrope ne forment pas d'image réelle dans leur punciicm remotum? A celte question

je répondrai que, pour qu'une image soit réelle, il faut qu'elle soit formée par la convergence des rayons lumineux. Or, les rayons qui émanent de l'œil emmé-, trope élan!, parallèles, ne se réunissent nulle part et ne forment d'image mille part dans l'air, et les rayons qui proviennent de l'œil hypermétrope se réunissent encore moins, puisqu'ils vont en divergeant.

En effet, en parlant du jnoictum remotum de l'œil hypermétrope, nous avons eu soin de remarquer que ce punotum remotum est négatif, c'est-à-dire qu'il n'existe pas en réalité, qu'il correspond seulement à la réunion des rayons provenant de l'œil hypermétrope et supposés prolongés en arrière, c'est-à-dire au point d'oiî ils paraissent émaner.

Ni l'œil emmétrope, ni l'œil hypermétrope ne produisent donc une image aérienne , parce que les rayons lumineux qui en émanent ne convergent pas, comme ceux de l'œil myope. Mais nous pouvons faire converger des rayons parallèles et des rayons divergents, à l'aide d'une lentille convexe; nous pouvons, pour ainsi dire, rendre myopes l'œil emmétrope et l'œil hypermétrope, en plaçant devant eux un verre convexe.

Plaçons, par exemple, devant l'œil emmétrope une lentille convexe de 10 dioptries. Quelle sera son influence sur les rayons émergents? Elle réunira les rayons parallèles qui proviennent de-l'œil emmétrope dans son foyer qui est situé à 10 centimètres en avant d'elle, ou bien, ce qui revient au même, elle donnera

•là Tœil emmétrope une myopie de 10 dioptries et un ipwictum remotum situé à 10 centimètres on avant de Uui. En effet, notre emmétrope, dépourvu d'accommoidation, lira avec ce verre de 10 dioptries de petits icaractères placés à 10 centimètres en avant de lui, il ;sera adapté à cette courte distance aussi bien qu'un rmyope l'est à la distance de son punctinn remotum; tst inversement les objets de sa rétine produiront leurs 1 images renversées et réelles à cette même distance en ; avant de la lentille.

Éclairons un œil emmétrope à l'aide du miroir

ophthalmoscopique et nous verrons l'image droite là une distance quelconque sans effort d'accommot dation. 'Plaçons maintenant devant cet œil une I lentille convexe, et éloignons-nous de l'œil, nous

verrons, avec un certain effort d'accommodation,

Fig. 10

une autre image, renversée, située en avant de l'œil examiné.

Ainsi, dans la fig. 10 l'objet ah du fond de l'œil emmétrope forme en AB, grâce à la lentille L, une

imago renversée, comme inversement un objet AB formera son image en ab sur la réline.

La même chose se produit pour l'uiil hypermétrope : Si la lentille convexe est assez forte, elle rend convergents les rayons divergents de l'œil hypermétrope, et elle les réunit en une image renversée et réelle en avant de l'œil hypermétrope, non pas dans son foyer, mais un peu au delà, plus près de l'observateur, parce que les rayons provenant de l'œil hypermétrope ne sont pas parallèles, mais divergents.

Pour obtenir une image renversée du fond de l'œil emmétrope et de l'œil hypermétrope, nous avons donc besoin d'une lentille convexe, tandis que pour l'œil myope cette image se produit spontanément dans le punctum remotum, sans intervention de lentille. On examine, en effet, aisément des yeux atteints de myopie d'un degré élevé, je veux dire de 10 à 20 dioptries, avec le simple miroir, mais, pour des degrés plus faibles, cette méthode n'est pas très-pratique.

En effet, si nous avons devant nous un myope de 2 dioptries par exemple, il n'y a pas de doute que l'image renversée ne se produise à SO centimètres en avant de lui; mais comment pouvons-nous éclairer un œil, à l'aide du miroir ophthalmoscopique, à une distance de plus de 80 centimètres? Car pourvoir l'image renversée il faut se placer à peu près à 30 centimètres d'elle. Gela n'est pas pratique, parce que l'éclairage devient ainsi trop faible, et parce que le grossissement devient trop fort, de telle sorte que l'image d'un seul tronc de

vaisseau peut vemplii- tout le champ pupillaire, et qu'ainsi on ne se rend plus bien compte de ce qu'on voit. Que faudra-t-il faire dans ce cas? On aura recours au môme moyen que tout à i'neure pour l'emmétrope et pour l'hypermétrope. Puisque cette myopie est trop faible, on l'augmente par une lentille positive placée devant l'œil; puisque l'image renversée se produit trop loin de l'œil, on réunit les rayons provenant de l'œil myope plus près de lui, en augmentant leur convergence à l'aide d'un verre convexe. L'image renversée se produira, en effet, plus près delà lentille que dans l'emmétropie, c'est-àdire en deçà de son foyer.