DE LA GRANDEUR DES IMAGES OPHTHALMOSCOPIQUES

Revenons à notre œil artificiel primitif; il nous montrera encore plusieurs autres faits importants. Rendons cet œil emmétrope ou hypermétrope en rapprochant la flamme jusqu'au foyer de la loupe ou en deçà de celui-ci. On voit de nouveau l'image droite, mais en interposant entre son œil et la loupe, qui représente l'œil examiné, une lentille convexe, par exemple le n" 10, on voit se changer immédiatement l'image droite en une image renversée. En comparant de cette façon l'image droite et l'image renversée, une chose frappe immédiatement, c'est que la première est beaucoup plus grande que la seconde.

L'image droite de l'œil vivant peut être, en effet, si grande, qu'on ne puisse pas voir la papille tout entière dans le cadre de la pupille : on n'aperçoit souvent qu'un tronc de vaisseaux assez agrandi pour remplir toute l'ouverture pupillaire, tandis que l'image renversée peut être assez petite pour permettre de voir d'un seul coup d'œil non-seulement toute la papille du nerf optique, mais encore une assez grande partie de la rétine environnante.

De plus, si l'on produit l'image renversée en se servant successivement de différentes lentilles convexes, on trouvera que, dans tous les cas, l'image renversée obtenue à l'aide d'une lentille plus faible est plus

grande que celle que donne ime lentille plus forte et, de plus, qu'elle se forme à une distance plus grande de la lentille dans le premier que dans le second cas.

On verra encore que pour l'emmétropie l'image renversée, formée par la môme lentille, a toujours la même grandeur, quelle que soit la distance qui la sépare de l'œil.

Par contre, la grandeur de l'image renversée de Pœil hypermétrope diminue, au fur et à mesure qu'on éloigne de lui la lentille qui produit cette image.

Au contraire, en éloignant la lentille de l'œil myope, on voit augmenter la grandeur de l'image renversée.

Si Ton compare entre elles les images renversées obtenues avec la même lentille, placée à la même distance de l'œil hypermétrope, de l'œil emmétrope et de l'œil myope , on remarquera que l'image renversée de l'œil hypermétrope est plus grande que celle de l'œil emmétrope, et celle de l'œil emmétrope plus grande que celle du myope. Voici donc trois faits très-importants établis :

1° L'image droite du même œil est plus grande que ï image renversée obtenue à l'aide d'une lentille convexe forte; v • ■

2° La grandeur de l'image renversée est proportionnelle à la distance focale de la lentille convexe qui la ;jroc/Mî7 (inversement proportionnelle à sa force réfringente);

3" L'image renvei'sée de l'œil hypermétrope est,

toutes choses égaies d'ailleurs, plus grande que celle de femmétropc, et celle-ci est plus grande que celle du myope.

C'est là une série de faits très-importants ; cependant ces expériences ne nous donnent (jue des notions relatives; elles nous indiquent les relations qui existent entre la grandeur des différentes images oplithalmoscopiques, sans nous dire la moindre chose sur la grandeur absolue de l'image ophthalmoscopique, ni môme sur le rapport qui existe entre elle et l'objet. C'est là une autre question, la question du grossissement des images ophthalmoscopiques.

11 importe de ne pas oublier que l'intérieur de l'œil examiné à l'ophthalmoscope ne se présente pas à nous dans les mêmes conditions qu'un objet placé dans l'air, par exemple comme le tympan, que nous observons à l'aide de l'otoscope; mais il faut se rappeler que nous l'observons à travers un système dioptrique, à savoir le système dioptrique de cet œil examiné, auquel nous ajoutons quelquefois même une lentille, soit pour corriger l'amétropie, soit pour produire l'image renversée.

Il va sans dire que, dans ces conditions, nous ne pouvons pas voir les objets du fond de l'œil dans leur grandeur naturelle. En effet, dans l'examen à l'image droite, le fond de l'œil se trouve pour ainsi dire au foyer ou près du foyer d'une lonpe, et, comnie tout objet vu dans ces conditions, il est grossi. Dans l'examen à l'image renversée, le fond de l'œil se trouve, comme

nous ravons vu, au-dcUi du foyer de la loupe, puisqu'il produit une image rciivci'scc, et, pour les lentilles convexes dont on se sert généruleraent dans lophtlialmoscopie, cotte image renversée, quoique étant plus petite que l'image droite, est encore beaucoup plus grande que l'olojet qui la produit.

Il n'est pas sans importance de déterminer le degré de grossissement des images ophthalmoscopiques. Que d^.rait-on d'un histologiste qui ne tiendrait pas compte du grossissement auquel il examine ses préparations microscopiques, et qu'est-ce que nous devons penser de tous ces oplithalmologistes qui ne se demandent jamais quelle est la grandeur réelle de la partie du fond de l'œil qu'ils examinent à Toplithalmoscope? Je le répète, cette question présente une haute importance pratique, elle n'est pas seulement intéressante au point de vue scientiGque, car il n'est pas indifférent de connaître la grandeur réelle d'un corps étranger que l'oplithalmoscope nous révèle au fond de l'œil. Tel néoplasme du fond ou de l'intérieur de l'œil peut rester pour nous une énigme insoluble, si nous ne nous rendons pas compte de sa grandeur réelle; mais c'est surtout pour Yorientaiion qu'il est important de réduire à sa grandeur réelle l'image ophtlialmoscopique.

En effet, il n'est pas inutile de savoir quelle partie du fond de l'œil nous examinons, si telle ou telle affection du fond de l'œil siège très-près ou très-loin de la macula, à combien de millimètres de la papille se

trouve un corps étranger qui s'est logé dans les membranes du fond de l'œil et qu'on se liasarde à extraire. C'est diminuer considérablement les chances de celte opération délicate, qui cependant a quelquefois réussi, que de ne pas savoir profiter des indications précieuses que donne sur le siège du corps étranger la réduction de l'image ophthalraoscopique à sa grandeur réelle.

La question du grossissement des images ophthalmoscopiques n'est cependant pas très-facile à résoudre, et surtout elle ne saurait être résolue sans le secours des mathématiques ; et puisque , fidèle à notre programme, nous nous sommes abstenus jusqu'à présent de déductions mathématiques, nous ne nous en écarterons pas maintenant et nous ne sortirons pas du cadre de la pratique qui doit renfermer nos leçons. Je me permets seulement de renvoyer ceux de mes lecteurs qui s'intéresseraient à cette question, à ma monographie sur le grossissement desimages ophthalmoscopiques et au chapitre correspor.dant publié dans le Compendium cVophlhahnologie de Wecker et Landolt. Je crois avoir traité d'une manière assez détaillée dans les endroits cités la question du grossissement, et je me bornerai ici à en donner les résultats définitifs :

Le grossissement de l'image droite dépend surtout de la distance à laquelle on projette cette image, en d'autres termes, de la distance à laquelle l'observateur croit voir cette image. Si cette distance de projection, comme je l'ai appelée, est de 30 centimètres, c'est-à-

dire si l'observateur reporte l'image droite à 30 centimètres en avant de lui, le grossissement de Pimagc droite est de 20 fois.

L'image renversée produite à laide dune lentille convexe de2^ dioptries {-[- 1/2 ancicn);)focee à 47 7nillimètres en avant de la cornée est pour /'EMMÉTROPIE 3,6 fois plus cjrande que son objet ; elle est plus grande pour /'hypermétropie, plus petite pour la myopie, et cette différence aMcjmente avec le degré de lamétropie. Elle n'est cependant pas très- considérable ; ainsi l'image renversée d'un hypermétrope de 7,9 dioptries (ancien ■\) est 4,1 fois plus grande que l'objet; pour une myopie de 7,9 (ancien 4) l'image est 3,1 fois plus grande que son objet.

Le rapport de la grandeur de l'image renversée à celle de l'image droite est donc, dans les conditions mentionnées :

Pour Vemmétropie = 1 : 5,5 pour une hypermétropie de 7,9D = 1 : 4,7 pour une myopie de 7,9D = 1 : 7,1 Il s'ensuit que nous nous servirons de Timage renversée surtout pour avoir une vue d'ensemble de Tétat du fond de l'œil, tandis que l'image droite nous donnera des notions beaucoup plus précises sur les détails.

DÉTERMINATION DE LA IIÉFRACTION . . A l'aide de l'ophthalmoscope

Lamarchecles rayons incidents, aussi bien que celle des rayons émergents de l'œil dépend, comme nous l'avons vu, de l'état de réfraction de ce dernier. Dans l'ophthalmoscopie, nous observons et la lumière incidente et la lumière émergente : la lumière incidente est celle qui éclaire l'œil, la lumière émergente est celle qui fournit les images ophthalmoscopiques. Or, la réfraction de l'œil influe sur la marche de la lumière que nous projetons dans l'œil aussi bien que sur les images ophthalmoscopiques, et cela de différentes manières. L'ophthalmoscopie doit, par conséquent, nous fournir non seulement i/ne seule méthode, mais plusieurs méthodes pour déterminer l'état de réfraction de l'œil examiné.

En effet, on peut déterminer la réfraction de l'œil examiné déjà à l'aide de la lumière incidente ; on peut la déterminer encore à l'aide de la lentille nécessaire pour voir l'image droite, à l'aide du grossis'^ement de l'image droite, à l'aide de la distance à laquelle se forme l'image renversée et enfin à l'aide du grossissement de cette dernière.

La plus simple et la plus pratique de toutes ces méthodes est cependant celle qui consiste à chercher

la lentille dont l'œil examinateur a besoin pour voir le fond de l'œil examiné à linvu/e droite.

Après les considérations précédentes, cette méthode lie demande que très-peu d'explications. En eiïet,nons avons vu que l'œil examinateur étant emmétrope, la lentille qu'il lui faut pour voir l'image droite du fond d'un autre œil, dépend de la réfraction de ce dernier, et que le numéro du verre correspond au degré de l'amétropie de l'œil examiné.

11 faut cependant ne pas oublier une condition essentielle pour déterminer la réfraction : l'œil examiné aussi bien que l'œil examinateur doivent être dépourvus d'accommodation.

■ Si l'on, fait l'examen ophthalmoscopique dans une chambre obscure etqu'on engage la personne examinée à regarder au loin, son accommodation se trouve presque toujours complélementrelâchée. La preuve en est que le degré de réfraction déterminé à l'ophthalmoscope est presque, sans exception, moins élevé que celui qu'on a trouvé à l'aide de la détermination simultanée de l'acuité visuelle et de la réfraction, et qu'il correspond presque toujours à la réfraction déterminée après l'atropinisation.

Quantàl'observateur, il est indispensable qu'il s'habitue à relâcher son accommodationpendant l'examen ophthalmoscopique. Pour y arriver, l'emmétrope et l'hypermétrope feront bien de s'exercer avoir à travers des verres convexes des objets qui se trouvent au foyer de ces derniers,et d'apprendre à diriger les yeux parai-

lèlomcnt. On y arrive à l'aide d'un verre prismatique à sommetdirigéen dehors. Nousavons également trouvé un avantage à observer l'image renversée toujours à travers un verre convexe assez fort( -|- 3 D), pour nous habituer à relâcher l'accommodation dans tout examen ophthalmoscopique. Ceux qui, malgré leurs efforts, ne parviendraient pas à se rendre maîtres de leur accommodation doivent déterminer jusqu'à quel point ils peuvent la relâcher, et se considérer alors comme des myopes dont le pumtum remotum serait situé à la distance pour laquelle ils adaptent leur accommodation.

EnOn, il est très-important de savoir quel point du fond de l'œil on doit choisir comme objet pour la détermination de la réfraction. Il est évident que, dans la grande majorité des cas, il s'agitdela réfraction dans laligne visuelle, en d'autres termes, delarèfraction correspondant à la macula. Mais la macula ne se prête pas très-facilement à cette détermination. D'une part il luimanque presque toujoursdes contours nets àl'aide desquels l'examinateur pourrait juger si son œil est bien adapté ou non; ensuite, la lumière de l'ophthalmoscope tombant directement sur la macula, éblouit l'œil àtel point que la pupille se rétrécit considérablement, ce qui gêne beaucoup l'examen; enfin, c'est dans la direction de l'axe optique que les reflets des surfaces réfringentes, cornée, surfaces antérieure et postérieure du cristallin, sont les plus gênants.

Un objet qui se prête beaucoup mieux à la détermi-.

nation de la réfraction est la papille, avec ses contours bien circonscrits et parfois accentués par un bord pigmenté, avec sesvaisseaux qui sedessinent nettement sur le fond clair; d'autre part, elle est insensible à la lumière, et le reflet cornéen se trouve un peu déplacé, parce qu'il ne se trouve plus sur la ligne visuelle de l'observateur, quand on observe la papille, en sorte qu'il le gêne moins. Il s'agit seulement de savoir si la réfraction correspondante à la papille est la même que celle qui correspond à la macula, c'est-à-dire si la papille et la macula sont au même niveau relativement au système dioptrique de l'œil. Une différence de quelques fractions de millimètre dans la longueur de l'œil sufiît, en effet, pour produire des différences de réfraction considérables. Ordinairement on peut, sans grande erreur, admettre que lamacula et le bord externe de la papille sont à la même hauteur ; ce n'est que dans le cas d'excavation ou de gonflement du nerf optique, et surtout dans lestaphylome postérieur, qu'il faut déterminer la réfraction sur la macula même. Dans tout autre cas, il suffit de la déterminer au bord externe de la papille.

Il importe dans beaucoup de cas de déterminer la réfraction, non-seulement pour les parties centrales du fond de l'œil, mais aussi pour les parties périphériques. Nous avons constaté avec plusieurs observateurs que, dans le cas de myopie produite par un allongement de l'œil (myopie axile), la myopie est bien moins forte à la partie antérieure de l'œil qu'au pôle posté-

rieur. Elle peut môme, se changer en emmétropie et en hypermétropie pour les régions périphériques.

Supposons maintenant un examinateur emmétrope et dépourvu d'accommodation. Lorsqu'il voit le fond d'un autre œil sans verre correcteur uniquement à l'aide de l'éclairage oplithalmoscopique, cet œil doit être emmétrope : si l'examinateur emmétrope voit le fond de l'œil examiné, c'est qu'une image nette du fond de celui-ci s'est formée sur la réline de l'examinateur ; or, pour qu'une image se forme sur la rétine d'un œil emmétrope, il faut que les rayons lumineux soient parallèles, et des rayons parallèles ne peuvent provenir que d'un œil emmétrope.

Si, par contre,'^ l'emmétrope voit l'image droite d'un autre œil à Paide d'un, verre convexe aussi bien ou môme mieux que sans verre, il saura que l'œil examiné est Jiypermélrope : pour voir nettement, l'œil emmétrope a besoin de rayons lumineux parallèles; or, si des rayons sont parallèles après avoir traversé une lentille convexe, ils ont nécessairement été divergents avant d'arriver à la lentille, et cette divergence a été la même que s'ils provenaient du foyer de cette lentille. Or, ce n'est que de l'œil hypermétrope que les rayons lumineux émanent en divergeant.

L'œil examiné doit donc en effet être hypermétrope et son punctum remotum doit coïncider avec le verre correcteur convexe. Le degré de l'hj^ermétropie est donc évidemment donné par la lentille correctrice.

Si un'emmétrope voit le fonddclœil hypermétrope à laide du numéro 4 convexe, cela [)rouvc que cet œil a eu besoin d'une augmentation de 4 dioptries de sa force réfringente pour devenir emmétrope, c'est-à-dire pour que les rayons lumineux qui en émanent soient parallèles. Il a donc été de 4 dioptries plus faible que remraétrope, son hypermétropie est de 4 dioptries.

Nous pouvons considérer la chose d'une autre manière encore : la lentille correctrice a rendu parallèles les rayons provenant de l'œil, hypermétrope : donc, ils étaient divergents, et, comme nous l'avons dit, le point de divergence se trouve au foyer de la lentille, lequel coïncide avec le punctwn remotum de l'œil hypermétrope. Or, la distance focale de la lentille 4 D est de 2o cenilmbtves. Le pimctum remolum de

l'œil examiné se trouve donc à 23 centimètres derrière la lentille. Si l'on tient la lentille àl,S centimètres de l'œil, le punctiim remotum est donc situé à 23,5 centimètres derrière lui.

Ici se présente, comme on voit, la question de la distance qui sépare le verre correcteur de l'œil. Il est évident qu'il n'est pas indifférent de savoir oii l'on placera la lentille correctrice. Si l'on se rapproche aussi près que possible de l'œil examiné, elle ne se trouve pas loin du foyer antérieur de celui-ci à 1.3 miUimètres de la cornée. Elle doit donc avoir la même force que la lentille que nous aurions trouvée en déterminant la réfraction et l'acuité visuelle à l'aide des verres de lunettes et, de môme que nous prenons,

dans la méthode subjective, dirrjctement le numéro du verre correcteur comme expression du degré del'amétropie, de môme aussi nous n'aurons pas à faire intervenir une réduction dans la détermination oplithalmoscopique, lorsque nous plaçons le verre correcteur à peu près au même endroit.

Cela n'est nécessaire que dans le cas où le verre correcteur se trouve plus éloigne de l'œil examiné et surtout dans les degrés élevés d'amclropie, où une différence de quelques millimèlres de la distance focale a déjà une influence considérable sur la force réfringente delà lentille. Dans ce cas, qu'on se rappelleseulement que le foyer du verre correcteur et le punctum remohm de l'œil examiné coïncident. Donc, pour trouver le degré réel de l'hypermétropie, il faudra retrancher de la distance focale du verre correcteur la distance qui le sépare de lacornée, ou, si l'on désire connaître le numéro des lunettes que le patient portera sur le nez à 13 milhmètres de sa cornée, on retranchera de la distance focale du verre correcteur ophthalmoscopique la dislance qui le sépare d'un point situé à 13 millimètres en avant de la cornée. Ainsi, supposons que l'on tienne l'ophthalmoscope à 25 millimètres de la cornée de l'œil observé, et qu'il faille, pour voir nettement l'image droite, le numéro convexe 8, dont la distance focale est de 125 millimètres. On dira : Le punchnn remotum de cet œil hypermétrope est situé à 12o — 25 100 millimètres derrière la cornée, l'hypermétropie est donc en réalité de 10 D, et une lentille correctrice, placée à 13 millimèlres en avant de la cornée, devra avoir une distance focale de 100 + 13 = i 13 millimèlres, ce qui correspond à environ 9 D.

Lorsque l'examinateur emmétrope a besoin dune lentille concave pour voir le fond d'un œil, ce dernier

iest myope : les rayons lumineux rendus parallèles ipar la lentille concave ont dû être convergents avant I d'arriver à la lentille, ils provenaient donc d'un œil myope et convergeaient vers le pimchtm remotwn , de cet œil. Le numéro du verre concave donne encore le degré de la myopie de ce dernier, pourvu qu'où ne le tienne pas trop éloigné de l'œil examiné.

Si l'on trouve qu'on ne voit nettement le fond d'un œil qu'avec le uuméro 5, cet œil doit avoir une myopie de 5 dioptries. Son piinctum remotumàQii se trouver au foyer de la lentille concave, c'est-à-dire à 20 centimètres en avant de la lentille, ou à 20 -|- 1,5 = 21,5 centimètres en ayant de l'œil. En effet, en s'éloignant avec le miroir ophthalmoscopique, on verra apparaître dans cet endroit l'image renversée de l'œil myope sans intervention d'aucun verre .auxiliaire.

Si l'on tient l'ophllialmoscope à une plus grande distance delà cornée, par exemple encore à 23 millimètres, et qu'il faille le concave 8 D pour voir le fond de l'œil examiné, on dira : Le pundim remotum de cet œil se trouve à 123 millimètres en avant de la lentille, donc à 123 -h 23 =: ISO millimètres en avant de la cornée, et le degré réel de la myopie de l'œil examiné est = = 6, 3 D. Le verre correcteur, placé à 13 millimètres de la cornée, doit avoir i50 — 13 = 137 millimètres de distance focale, donc 7 D de force réfringente.

Lorsque l'examinateur n'est pas emmétrope mais amétrope, "le verre correcteur dont il a besoin pour voir l'image droite de l'œil examiné n'est évi-

demment plus l'expression de l'état de réfraction de l'œil examiné, parce qu'il ne rend pas parallèles les rayons lumineux qui proviennent de cet œil, mais qu'il les rend convergents ou divergents, suivant que l'examinateur est hypermétrope ou myope. Il faut donc soustraire de la Ipntille correctrice la partie qui sert à corriger l'œil examinateur. Ainsi , un examinateur hypermétrope.^ qui voit avec une lentille convexe, ne peut pas dire que l'œil examiné ait une hypermétropie égale au numéro du verre correcteur, parce qu'une partie de la force réfringente de cette lentille sert à corriger sa propre hypermétropie, et cette partie, il faut la soustraire du numéro de la lentille correctrice.

De même, pour un examinateur myope qui voit avec une lentille doncave, une partie de la force réfringente de cette lentille, sinon toute cette force, sert à corriger sa propre amétropie et doit par conséquent être soustraite du numéro du verre correcteur.

Mais la détermination de la réfraction devient tout aussi simple pour l'examinateur amétrope que pour l'emmétrope, dès qu'il corrige son amétropie. En effet, plusieurs de nos confrères amétropes ont suivi avec avantage notre conseil de faire adapter dans le centre du miroir ophthalmoscopique la lentille correctrice de leur amétropie. De cette façon, ils étaient toujours emmétropes pendant l'examen ophthalmoscopique et les lentilles que contient l'ophthalmoscope leur servaient à déterminer la réfraction de l'œil examiné comme à un emmétrope. C'était au temps' de

l'ancien système des verres de lunettes, lorsqu'il n'était pas très-commode de soustraire la [Vacation qui représentait l'amétropie de l'examinateur de celle de la lentiUe correctrice. Mais actuellement, avec le nouveau système de numérotage des verres de lunettes, ce calcul est tellement simple qu'il serait superflu de faire placer la lentille correctrice dans l'ophtbalmoscope.

Supposons un er aminci teur hypermétrope àQ^Yi, sa réfraction est donc de 2 dioptries plus faible que l'eramétropie. Du verre correcteur dont il a besom pour voir le fond d'un œil examiné il faut toujours soustraire les deux dioptries positives qui servent à corriger sa propre hypermétropie. Ainsi, lorsque notre hypermétrope voit avec le convexe 5 dioptries le fond d'un œil examiné, celui-ci n'aura pas une hypermétropie de 5 dioptries, parce que 2 de ces S dioptries servent à corriger l'hypermétropie de l'examinateur. L'hypermétropie de l'œil examiné sera seulement de 5 — 2, soit 3 dioptries.

Si notre hypermétrope voit avec -j- 2 dioptries, l'œil examiné doit être emmétrope, parce que 2 — 2 = 0, ou bien parce que ces 2 dioptries rendent l'œil hypermétrope emmétrope en le corrigeant complètement, et que l'œil emmétrope voit le fond d'un autre œil emmétrope sans intervention de verre correcteur.

Si l'hypermétrope voit sans verre, l'œil examiné doit représenter un excès de réfraction égale au défaut de réfraction de l'œil examinateur. Dans notre exemple, l'œil examiné doit avoir une myopie de

2 dioptries. En effet, 0 — 2 = — 2. — Le numéro 2 D serait donc le verre correcteur dont l'emmétrope aurait besoin pour voir dans ce cas l'image droite, et cette lentille est le verre correcteur d'une myopie de 2 dioptries.

Si l'œil hypermétrope a besoin d'une lentille concave pour voir le fond d'un autre œil, cet œil doit être plus myope encore que si l'hypermétrope voyait sans lentille. Supposons notre hypermétrope de 2 dioptries muni d'une lentille concave de

— 6 dioptries. Cette lentille augmente son déficit de réfraction de 6 dioptries et le rend = 8 dioptries : par conséquent, l'excès de réfraction de l'œil examiné doit être — 8 dioptries.

En effet , notre calcul donne — 6 -{- ( — 2) =

— 8 dioptries.

Prenons maintenant un examinateur myope. Son œil est doué d'un excès de réfraction relativement à l'œil emmétrope. La lentille correctrice sera donc toujours plus faible qu'il ne le faut pour corriger l'œil examiné. Le nombre de dioptries qui représentent l'excès de réfraction de l'œil examinateur myope vient donc s'ajouter au compte de Tœil examiné. Si notre myope a une myopie de S dioptries et qu'il voit avec une lentille convexe de 1 dioptrie, l'œil examiné doit être fortement hypermétrope parce que la myopie de l'examinateur égale déjà une lentille positive de S dioptries, à laquelle vient s'ajouter encore 1 dioptrie du verre correcteur.

- bb -

L'hypermétropie de l'œil examiné est donc de 5 -|- 1 z= 6 dioptries.

Si le myope de 5 dioptries voit sans verre, l'œil examiné est hypermétrope d'un degré égal h celui de la myopie de l'examinateur; dans notre cas, l'hypermétropie sera égale à S dioptries.

Lorsque le myope a besoin d'une lentille concave plus faible que sa myopie, l'œil examiné est encore hypermétrope, car bien qu'une partie de la myopie de l'œil examiné soit neutralisée par le verre concave, il lui reste néanmoins encore un excès de réfraction. Par exemple, si notre myope de S dioptries a besoin de 3 dioptries pour voir le fond d'un œil à l'image droite, cet œil doit avoir une hypermétropie de S 3 = 2 dioptries.

Si le myope voit avec son verre correcteur, l'œil examiné est emmétrope, parce que le verre correcteur rend le myope emmétrope, en effet, 5 — S = 0.

Et si la lentille concave dont le myope a besoin pour voir le fond d'un œil à l'image droite est plus forte que sa myopie, alors cet œil est myope lui-même, mais pas d'un degré égal au numéro de la lentille correctrice, parce qu'une partie de cette lentille sert à corriger la myopie de l'examinateur. Dans notre exemple, un œil dont l'examinateur myope voit la rétine à l'image droite avec — 8, a une myopie de 5 — 8 = — 3 dioptries, parce que sur les 8 dioptries, 5 servent à corriger la myopie, de l'examinateur.

DÉTERMINATION DE L'ASTIGMATISME A l'aide de l'opiitiialmoscope.

Lorsque doux méridiens do l'œil ont une réfraction différente, chacun des deux méridiens donne lieu aux mômes phénomènes ophthalmoscopiques qu'un o.mI doué d'un état correspondant de réfraction. L'image ophthalmoscopique diffère donc sous plusieurs rapports dans les deux méridiens inégaux. Si, par exemple, la réfraction de l'œil est plus forte dans le méridien vertical que dans le méridien horizontal, l'examinateur aura besoin d'une force réfringente positive moins forte pour voir les bords supérieur et inférieur de la papille à l'image droite, que pour voir les bords latéraux.

En môme temps le grossissement de l'image droite sera plus considérable dans le sens vertical que dans le sens horizontal. La papille paraîtra, par exemple, relativement plus haute que large.

Le contraire a lieu pour l'image renversée, et, de même que le grossissement de l'image renversée est moins considérable pour la myopie que pour l'hypermétropie et moins considérable pour une hypermétropie faible que pour une hypermétropie forte, de même les objets vus à travers un méridien plus réfrin gent fournissent une image renversée plus petite que celle formée par un méridien moins réfringent. De

la grandeur de rimage renversée varie uiégalementdans différenls diamètres, suivant réloigiiement ou le rapprochement de la lentille convexe En 6 01onant ou en rapprochant successivement la lentille convexe, la dimension de l'image renversée augmente et diminue plus rapidement dans le méridien le plus réfringent, et l'ice wn';^/.

EnGn, la distance qui sépare l'image renversée de la lentille sera plus grande pour l'image formée par le méridien le moins réfringent que pour celle du méridien le plus réfringent.

C'est encore un fait caractéristiquedel'œdastigmale que les objets extérieurs forment sur sa rétme des images plus ou moins nettes suivant les différents méridiens. On peut s'en assurer directement par l'examen ophlhalmoscopique. .

Tous ces symptômes ophthalmoscopiques ont leur importance dans la détermination de Vastlgmatisme.

La mésQnœdQVaslif/matisme se révèle déjà lorsqu'on considère simplement la netteté des différentes parties de l'image droite : si l'on voit, par exemple, nettement à la fois les bords supérieur et mféneur de la papille, ainsi que les vaisseaux rétiniens horizontaux , tandis que les bords latéraux et les vaisseaux verticaux paraissent confus, on peut admettre avec certitude la présence de l'astigmatisme. Lorsque ce phénomène change , c'est-à-dire que les contours verticaux deviennent nets, tandis que les horizontaux se confondent à la suite d'un effort d'accommodation

ou par l'emploi d'un verre correcteur plus convexe ou moins concave, on sait que le méridien vertical possède alors une courbure plus forte que le méridien horizontal.

En effet, en observant les vaisseaux rétiniens d'un œil astigmate, vaisseaux qui se dirigentdansdifférentes directions, on se trouve dans les mêmes conditions qu'en regardant à travers un verre cylindrique une figure composée de bgnes radiaires. Les lignes perpendiculaires au méridien pour lequel on est adapté paraissent nettes, les autres indistinctes, surtout celles qui sont parallèles au méridien corrigé. Quandon'change son adaptation, le phénomène change également.

Si le fond de l'œil possédait un objet d'une forme constante, si, par exemple, la papille était circulaire, la forme seule de l'image droite suffirait pour faire le diagnostic de l'astigmatisme. La papille paraîtrait ovale à grand axe parallèle au méridien de la plus forte courbure.

Mais puisque la papille est déjà souvent ovale à l'état normal, et qu'aucune partie du fond de l'œil ne possède une forme constante, le diagnostic de l'astigmatisme n'est pas possible à Taide du seul grossissement de l'image droite. Mais il en est autrement lorsqu'on compare le grossissement de l'image droite à celui de l'image renversée.

C'est ce principe qui nous fournit la méthode la plus sensible pour le diagnostic de l'astigmatisme :

Si ion trouve, par exemple, que la forme de la papille, allongée verticalement dans l'image droite, devient plus arrondie ou môme ovale à grand axe horizontal dans l'image renversée, on sait que les milieux dioptriqiies agissent plus fortement dans le méridien vertical que dans le méridien horizontal. En effet, une réfraction plus forte donne un grossissement plus considérable à l'image droite, un grossissement plus faible à l'image renversée. On peut également se servir comme point de repère d'autres objets du fond de l'œil, par exemple des vaisseaux rétiniens.

M. Javal a proposé, pour diagnostiquer rapidement l'astigmatisme, de se servir uniquement de l'image renversée, en faisant varier rapidement la distance de ia lentille à l'œil, autant que cela peut se faire sans que le champ qu'on domine devienne plus petit que la papille. S'il y a astigmatisme, l'image de la papille se déforme pendant ce mouvement et affecte un allongement en sens inverse aux deux extrémités de la course de la lentille.

Dans toutes ces expériences, il est indispensable de tenir la lentille convexe exactement perpendiculaire à l'axe de l'œil observé, parce que la moindre inclinaison peut donner lieu à une difformité de l'image ophthalmoscopique, et, par conséquent, à un astigmatisme apparent.

Une méthode très-élégante pour diagnostiquer l'astigmatisme consiste à observer sur le fond de l'œil l'image d'un objet étoilé qu'on interpose entre la