OBSERVATION DES OBJETS DU FOND DE L'OEIL

Maintenant que nous connaissons les conditions qui doivent ôtro remplies pour voir le fond de l'œil, et môme le grossissement sous lequel nous le voyons, nous avons à nous rendre compte de ce que nous devons observer sur le fond de l'œil.

Supposons des milieux réfringents de l'œil à examiner tout à fait transparents. Nous éclairons cet œil avec le miroir de l'oplithalmoscope à une certaine distance. Nous voyons simplement la pupille d'un rouge vif et uniforme, sans pouvoir distinguer des formes bien nettes, excepté dans le cas d'une myopie considérable oi^i il se forme une image renversée devant l'œil. Ce rouge est la couleur du sang qui circule dans les vaisseaux de la rétine et surtout de la choroïde. En nous approchant autant que possible de l'œil examiné, et en mettant d'accord la réfraction de notre œil avec celle de l'œil examiné, nous verrons tout d'abord la papille du nerf optique, les vaisseaux rétiniens qui entrent et qui sortent par son centre et se distribuent dans la rétine.

Du côté externe du nerf optique, nous découvrirons la manda lutea.

La rétine, étant transparente à l'état normal laisse \Q\x\^ couche épithéliale pigmentée, dont le ton foncé, mélangé avec le rouge des vaisseaux de la choroïde, produit la couleur fondamentale du fond de l'œil.

Lorsque le pigment est peu épais, comme chez les

individus d'un teint blond, on dislingue encore parfaitement les gros vaisseaux de la couche vasculaire de la choroïde.

En examinant le fond de l'œil, nous dirigeons notre attention d'abord sur la papille du lurf optique; c'est en partant de celle-ci que nous nous orientons, c'est elle qui nous sert de point de repère pour la mensuration des objets du fond de l'œil, c'est elle qui, dans nombre de cas pathologiques, présente les altérations les plus caracléristiques.

Pour trouver la papille il faut se rappeler que, chez l'homme , l'entrée du nerf optique dans l'œil se trouve à environ 15 degrés en dedans et à 3 degrés au-dessus du pôle postérieur du globe oculaire. Pour amener la papille dans la ligne visuelle de l'observateur, nous ferons donc diriger l'œil du patient légèrement en haut et du côté du nez.

En nous plaçant droit en face du malade, nous obtenons le plus sûrement cette position pour l'œil droit en le faisant regarder dans la direction de notre oreille droite, pour l'œil gauche, en le faisant regarder dans la direction de notre oreille gauche.

Avant que notre œil soit bien adapté de manière à distinguer nettement le fond de l'œil examiné, on y voit apparaître seulement un reflet blanc et diffus dans le champ rouge que nous voyons. Cette lâche blanche est la papille, c'est sur elle que nous devons d'abord porter notre attention, car c'est elle qui sert à nous orienter.

La papille se présente sous la forme d'un disque (%. 11) quelquefois circulaire, plus souvent oval,

Fig. 11.

à grand axe vertical; exceptionnellement le diamètre horizontal est plus grand que le diamètre vertical.

Le contour de la papille n'est cependant jamais absolument régulier. La couleur est rose clair, souvent

plus accusée dans la moitié interne que dans la partie externe qui est presque toujours plus claire. Un anneau blanc (t) entoure généralement la papille. On l'appelle anneau sclérotical ou tendineux, et celui-ci est limité, à son tour, par une ligne foncée brune ou noire, Vanneau cJioroïdien (pp).

Le centre de la papille est légèrement excavé, et forme une espèce d'entonnoir au fond duquel on voit les troncs des vaisseaux centraux C, l'artère et la veine, entrer dans l'œil. Chacun des deux vaisseaux se bifurque à peu près au niveau de la rétine. Ces vaisseaux se dessinent très-nettement sur le fond clair de la papille et se dirigent du côté externe de l'œil, en distribuant leurs ramifications dans toute l'étendue de la rétine.

Mais, avant de suivre les vaisseaux jusqu'à la périphérie du fond de l'œil, arrêtons-nous un instant aux parties que nous venons de mentionner pour nous rendre compte des dispositions anatomiques auxquelles elles doivent leur aspect caractéristique.

Le nerf optique est enveloppé de deux gaines : la gaine wj^eme a), plus mince, qui lui adhère intimement et qui n'est autre chose que la continuation de la pie-mère; la gaine externe (e e), plus épaisse, correspond a la dure-mère.

Les deux gaines sont séparées par l'espace qu'on a appelé V espace intervaginal, et qui est en communication directe avec l'espace sous-arachnoïdien.

La gaîne interne donne naissance au tissu conjonctif

qui enveloppe les faisceaux nerveux du nerf optique. Au niveau du globe oculaire la gaînc externe s'épanouit en se séparant de plus en plus do la gaine interne et forme la couche externe do la sclérotique (S S). La gaine interne accompagne pins loin les fibres nerveuses et s'étale alors brusquement pour former la couche interne de la sclérotique. Une troisième partie de ce tissu adhère aux fibres optiques jusqu'au niveau de la choroïde (Ch).

De larges fibres transversales relient cette gaîne du nerf optique à la tunique adventice des vaisseaux centraux, et forment ainsi la /«me criblée (/). A travers les mailles de celle-ci passent les fibres optiques. Ces dernières, qui jusqu'alors avaient chacune leur gaîne de myéline, ce qui leur donnait un aspect blanc et opaque, perdent cette gaîne en traversant la lame criblée et restent réduites à leurs cylindres-axes. Elles sont alors transparentes et s'étalent sur toute la rétine (R B) en formant sa couche interne, celle des fibres

nerveuses. • "

Les fibres nerveuses qui se dirigent du côté interne de la rétine sont plus nombreuses que celles destinées à la partie externe, et elles forment une couche plus épaisse au bord de la papille. Toutefois, la couche nerveuse dépasse à peine le niveau de la rétine et elle est encore moins étendue-du côté externe. C'est donc à tort ■que l'entrée du nerf optique dans l'œil porte le nom de papille, qui pourrait faire supposer une proéminence. Le nerf optique n'est proéminent que dans le cas

de névrite avec gonflement de son extrémité oculaire.

A l'examen ophthalmoscopique nous voyons pour ainsi dire une section du ncH' oiilique (fig. H), et la papille se présente sous la forme d'un disque rond, parce que le nerf optique est rond, mais elle est plus souvent ovale que circulaire, parce que le nerf optique et la papille s'insérant de côte dans l'œil, nous le voyons plus ou moins obliquement et par conséquent apparemment raccourci dans son diamètre horizontal. Dans d'autres cas cette forme ovale tient à une irrégularité réelle du nerf ou à une irrégularité des milieux dioptriques, à l'astigmatisme, qui produit un grossissement plus considérable dans une direction que dans l'autre.

La couleur rose de la papille estunmélange du blanc du tissu conjonctif de la lame criblée et des gaines des fibres nerveuses, du rouge du sang qui circule dans les capillaires et de la couleur des cylindres-axes qui, bien que tranparents,ont néanmoins une légère teinte verdâtre ou bleuâtre. Dans les conditions ordinaires nous découvrons dans la couleur de la papille beaucoup de jaune et d'orangé. Ce jaune est dû à la lumière artificielle par laquelle nous éclairons le fond de l'œil. En l'examinant au jour, à la lumière blanche du soleil, on ne voit presque plus de jaune dans les tons qui composent la couleur de la papille. Il est très-intéressant de faire l'examen ophthalmoscopique à la lumière du jour, et de se convaincre de la différence de coloration du fond de l'œil dans l'un et l'autre éclairage.

Comme preuve que le blanc de la papille est, en effet, dû au tissu conjonctif et le rouge à ses capillaires, je citerai l'atrophie du nerf optique caractérisée, au microscope par l'absence des vaisseaux, par la disparition des cylindre-axes et par l'hypertrophie du tissu conjonctif, et caractérisée d'autre partàl'ophthalmoscope par la couleur blanche pure et brillante de la papiUe.

La partie interne du nerf optique est, comme nous l'avons dit, plus riche en libres nerveuses que la partie externe. Quelquefois on distingue, à un fort grossissement;, dans la moitié externe de la papille de petites taches grisâtres. Elles se montrent surtout au commencement de l'atrophie du nerf optique et elles cor- ■ respondent à des coupes de faisceaux nerveux autour desquels le tissu de la lame criblée forme comme des losanges et qui sont visibles, parce qu'elles ne sont couvertes que par peu de fibres nerveuses, soit que celles-ci soient physiologiquement moins épaisses ou plus transparentes, soit qu'elles aient disparu par suite d'un processus morbide.

Un facteur qui influe encore considérablement sur la couleur delà papille^ c'est la coloration du fond de l'œil qui l'entoure. Si ce dernier est très-clair, comme chez les personnes blondes, la papille paraît plus rouge; si, au contraire, la choroïde est très-pigmentée et le fond de l'œil très-foncé, la papille paraît plus claire. 11 faut bien se rendre compte de l'influence de ce contraste pour ne pas croire, dans le premier cas,

à un état congestif et dans le second, à un commencement d'atrophie du nerl' optique.

L'anneau tendineux que l'on constate à l'ophthalmoscope correspond à la gaine interne du nerf optique qui se prolonge jusque dans la choroïde. Il est d'autant plus large que le trou optique de la choroïde est plus grand, en d'autres termes qu'il est moins couvert par le pigment de la choroïde.

C'est ce pigment qui entoure l'anneau tendineux en couche assez épaisse et qui forme ainsi Vanneau pigmentaire de la papille. Le pigment peut être plus ou moins régulièrement distribué. Il peut former un anneau complet ou bien seulement un croissant, qui se trouve alors le plus souvent au côté externe de la papille, et qui peut même manquer dans les yeux pauvres en pigment.

Quant aux vaisseaux du nerf optique que uous avons vus émerger du centre de la papille, ils se bifurquent quelquefois déjà dans la lame criblée. Alors nous voyons deux troncs artériels et deux troncs veineux provenir de la papille. Plus souvent cette bifurcation a lieu plus haut dans la papille même. Dans ce cas nous voyons une petite partie du tronc commun des vaisseaux avant sa bifurcation.

Un des deux rameaux principaux de l'artère et de la veine se dirige en haut, l'autre en bas, pour se rendre ensuite du côté externe de la rétine en décrivant un arc autour de la macula. Sur ce chemin les vaisseaux donnent de nombreuses ramifications

qui se distribuent dnus toute rétcnduc delà rôtiiie.

Aussi longtemps que les vaisseaux ont la môme direction que le nerf optique, ils se présentent, comme celui-ci, sur une section. C'est pourquoi ils semblent plus foncés et parfois comme irrégulièrement dilatés. Dès qu'ils se distribuent dans le plan de la rétine, on distingue facilement Tartère de la veine. La première, ainsi que ses ramifications, estplus mince, plus claire, plus droite que les veines, qui paraissent plus foncées et plus larges, souvent plus ou moins sinueuses.

On remarque, en outre, sur les artères une ligne claire et luisante. C'est le reflet de la lumière de l'ophtlialmoscope sur les parois tendues et cylindriques des artères. Ce reflet suit les mouvements du miroir ophthalmoscopique. Il est beaucoup moins marqué sur les veines, qui sont moins tendues, par conséquent plus aplaties.

Les veines offrent, par contre, souvent un autre phénomène caractéristique, la pulsation. On observe la pulsation des veines, rétiniennes surtout dans les gros troncs (le plus près de lapapille), jamais danslespetits. Elle consiste en une dilatation et un amincissement rhythmique du vaisseau, isochrones avec les contractions du cœur. Voici l'explication de ce phénomène :

Pendant la systole du cœur il y a diastole des artères qui se remplissent de sang. A ce moment la pression artérielle est évidemment augmentée. Cette augmentation de la tension se communique au corps vitré qui n'est pas compressible et qui se trouve en-

chasse dans une coque très-peu élastique, la sclérotique.

Ce sont donc les veines et, avant tout, celles qui opposent le moins de résistance, les gros troncs, (|ui ont à subir les conséquences de l'augmentation de la pression intraoculaire ; car plus le sang a parcouru de chemin, plus sa pression a diminué. Dès lors c'est au moment oii elles sortent du globe derœil que la tension des veines rétiniennes est la plus i'uible. La diastole des artères est, par conséquent, accompagnée d'une compression des veines, compression qui se propage de la papille vers la périphérie de la rétine.

Cette compression s'exerçant surtout au point d'émergence des veines, rend cette partie deleur trajet comme filiforme, et y précipite le cours du sang vers le nerf optique.

Mais l'afflux du sang par les capillaires n'étant pas arrêté, les veines se remplissent de plus en plus de sang et leur tension augmente jusqu'à ce que l'obstacle qu'oppose l'augmentation de la pression intraoculaire à l'écoulement sanguin soit vaincu. Cela s'effectue d'autant plus vile que la tension du corps vitré diminue à l'approche de la systole des artères. La pulsation \eineuse n'est donc pas une véritable pulsation, mais plutôt une dilatation passive. Ce phénomène se produit surtout lorsque nous augmentons artificiellement la pression intraoculaire en appuyant légèrement le doigt sur l'œil.

La pulsation des artères n'est pas visible à l'état normal. Elle le devient seulement quand la pression

intraoculairc est considérablement augmentée, ce qui so produit, par exemple, lorsqu'on appuie plus forte- I ' ment encore le doigt.

On observe une pulsation veineuse très-intense, accompagnée presque toujours de la pulsation artérielle, dans le glaucome qui, connue on le sait, est caractérisée par l'augmentation delà tension intraoculaire.

Un véritable pouls veineux produit par la régurgitation du sang accompagne Vinsuffisance de la valvule fricHspicle.

Vinsuffisance des valvules aortiques et de la miirale avec ou sans liypertrophie du ventricule gauche s'accuse par une pulsation spontanée des artères rétiniennes. Une pulsation spontanée très-forte des artères et des veines accompagne la maladie de Basedoio.

La véritable pulsation, comme elle existe dans les cas mentionnés, diffère de la pulsation produite par l'augmentation de la pression intraoculairc (glaucome) surtout en ce que les contractions rhythmiques de l'artère dans le premier cas se transmettent sur toute l'étendue du tronc arlériel, tandis que dans le glaucome les changements du diamètre des vaisseaux dépasse à peine la papille.

Après le nerf optique nous examinons la rétine. Elle est si transparente qu'on ne la voit pas ordinairement à letat normal; ce n'est qu'à l'aide d'un éclairage faible qu'on distingue comme un voile grisâtre ou verdàtre ses parties les plus épaisses aux environs de

la papille cl le long des gros vaisseaux. On distingue parfois môme, des stries très-fines qui correspondent au parcours des libres nerveuses.

La partie la plus importante de la rétine est évidemment la macula. Anatomiquement elle représente une légère dépression de la rétine, d'une teinte rouge brunâtre et abords ovales. Onladécouwe assez aisément.

En eCfet la macula correspond au pôle postérieur de l'œil, à l'endroit de la vision la plus distincte. On n'aurait donc théoriquement qu'à engager le malade à regarder dans le centre du miroir oplitlialmoscopique pour être sijr qu'on regarde dans la direction de la macula. Mais ce procédé aurait beaucoup d'inconvénients :

D'abord le patient est bien plus ébloui en fixant le miroir que lorsque la lumière tombe sur n'importe quelle autre partie de la rétine, surtout sur la papille, qui est insensible à la lumière. La pupille se contracte donc vivement sous l'éclairage de la macula, et le champ qu'on domine avec l'ophthalmoscope se rétrécit. D'autre part, les reflets de la cornée et du cristallin deviennent très-gênants pour l'observateur, parce qu'ils se trouvent juste sur le sommet des surfaces à travers lesquelles on regarde.

On arrive plus facilement avoir la macula à l'imago renversée qu'à l'image droite. J'engage alors le patient non pas à regarder dans le reflet de la- lampe mais à fixer la moitié droite de mon front dans l'examen de l'œd droit, la moitié gauche dans l'examen

de l'œil gauche. Puis je place la lentille convexe de façon à voir, h travers son centre, le bord externe de la papille. En déplaçant alors légèrement la lentille du côté externe, l'image de la macula suit ce mouvement, et je parviens à la voir sans qu'elle soit couverte par les reflets cornéens, parce que ceuxci se déplacent en sens inverse du mouvement de la lentille.

La macula peut se présenter à l'état normal sous différents aspects. Généralement elle forme un ovale à grand axe horizontal. Getovale est entouré d'une ligne claire, quelquefois luisante, qui correspond probablement au reflet que subit la lumière au bord de l'excavation de la macula. Le fond de celle-ci est mat et d'un rouge beaucoup plus foncé que celui du fond de l'œil. Dans certains cas il est même brun ou gris foncé. Au centre de la macula, qui correspond à la fosse centrale, se trouve un point d'un rouge trèsfoncé, voire même tout à fait noir. C'est surtout dans les yeux des jeunes individus et dont le fond de l'œil est très-pigmenté qu'on voit la macula sous cette forme caractéristique. Quelquefois la ligne claire dont nous avonc parlé tout à l'heure ne décrit pas un ovale complet, et la macula est plus claire, toutefois le point foncé du centre ne fait presque jamais défaut. Dans d'autres cas, on ne voit que des traces de cette image, et la macula ne se distingue que par l'absence de vaisseaux rétiniens.

Il ne faut jamais négliger d'examiner attentivement

la macula. Elle est très-souvent le siège d'alfections diverses , d'hypertrophie ou d'atrophie du pigment, d'exsudations, d'iiémorrhagies, etc., qui allèrent considérablement la vision et qui échappent à ceux qui limitent leur examen ophthalmoscopique à la papille du nerf optique.

Après l'exploration de la papille et de la macula, nous dirigerons notre attention sur le fond de Vœil qui les entoure. Nous avons déjà dit que celui-ci présente en général une couleur rouge plus ou moins foncée, plus ou moins uniforme. . • -

Cette coloration est due en partie à la couche de y épithélium pigmenté de la re7z?;^?, en partie à \^ couche vasculaire de la choroïde. En effet, derrière la partie transparente de la rétine se trouve une couche mince, formée par des cellules hexagonales assez régulières et remplies de pigment C'est cette couche pigmentaire de la rétine qui donne au fond de l'œil son aspect plus ou moins foncé et granuleux.

Derrière la couche épithéliale de la rétine se trouve la choroïde. C'est, comme on le sait, la membrane vasculaire de l'œil. Son stroma est pigmenté, et on y distingue aisément une couche capillaire plus rapprochée de la rétine et une couche profonde qui contient les gros vaisseaux.

Ce sont les vaisseaux de la choroïde surtout, qui doifnent au fond de l'œil sa couleur rouge, tempérée par le ton brun noirâtre des cellules pigmentaires. Plus ces dernières sont riches en pigment, plus elles

couvrent les couches vasculaires et plus le fond de l'œil est foncé, comme chez les races et les individus fortement pigmentés.

. Si, au contraire les cellules sont rares en pigment,' comme chez les individus blonds, alors la couleur rouge domine, elle peut même devenir rouge clairet dans CCS cas on voit parfaitement, çà et là, les vaisseaux capillaires à travers le brun granulé de la couche pigraentaire. Les albinos enfin, auxquels manque toute pigmentation, sont très-appropriés à l'étude du s-ystème vasculaire de l'œil. On distingue chez eux parfaitement les artères et les veines de la rétine, les capillaires et les gros vaisseaux de la choroïde. Nous rappellerons ici en passant que c'est grâce au grossissement produit par les milieux dioptriques de l'œil que nous distinguons les vaisseaux capillaires. Ils ne sont pas visibles à l'œil nu .

Nous examinons le fond de l'œil à partir de son centre dans toutes les directions jusqu'aux extrêmes limites d'où nous puissions obtenir encore de la lumière. Nous y parvenons, soit en faisant regarder dans ces directions le sujet examiné, soit en changeant nousmêmes de position, mieux encore en combinant les deux métliodes.

Gomme beaucoup d'affections des plus importantes commencent à la' périphérie des membranes du fond de l'œil, il est très-important d'explorer l'œil dans toute son étendue, Il devient ainsi possible de dia-

gnostiquer et de prévenir ces affections dès leur début et avant môme que d'autres symptômes les révèlent. Ainsi la rétinite pigmentaire et la choroïdite disséminée se manifestent tout d'abord dans la plupart des cas, aux parties périphériques du fond de l'œil. Le décollement de la rétine, des héraorrhagies ou des exsudations séreuses, les corps étrangers pénétrés dans l'intérieur de l'œil, se voient plus fréquemment dans les parties périphériques qu'au centre du fond de l'œil.

Seulement il faut toujours se rendre compte de l'endroit de la rétine ou du globe oculaire qui correspond à la partie examinée. Gela n'est pas toujours facile lorsqu'on se rapproche de la périphérie. 11 n'y a plus d'objet qui serve de point de repère, les vaisseaux se distribuent d'une façon assez irrégulière, et il ne nous reste, pour nous orienter, que deux choses : T la direction dans laquelle nous regardons dans l'œil examiné; 2" l'estimation de la distance qui sépare le point examiné de la papille.

On se rend assez bien compte de la direction dans laquelle on regarde dans l'œil, quand on examine avec un ophthalmoscope simple, landis que les ophthalmoscopes munis d'un tube couvrent l'œil examiné de telle sorte qu'on ne sait jamais dans quelle direction regarde l'œil observé.

Pour l'estimation de la distance qui sépare le point examiné de la papille, on prend cette dernière comme point de repère et on dit, par exemple ; Une

hémorrhagie rétinienne se trouve à deux diamètres de la papille du bord interne de celle-ci, etc.

En négligeant d'estimer cette distance, on pourrait se tromper gravement sur la situation réelle du point examiné, erreur qui pourrait avoir des suites très-fàcheuses. Tels sont les cas où il s'agit d'aller à la recherche d'un corps étranger pénétré dans l'œil, ou bien de déterminer si une partie donnée de la rétine a produit un scotome qu'on a constaté au périmètre.