DES DIFFÉRENTES FORMES

Dli l'OPIITHALMOSCOPE. ;

Nous avons vu que la partie essentielle de l'opli^ tlialraoscope est le- miroir demi-transparent ou percé d'un trou, que l'examen à l'image droite exige un certain nombre de lentilles correctrices pour adapter noire œil à l'œil examiné, et que, pour produire l'image renversée, il nous faut, dans la plupart des cas, une forte lentille convexe. Un ophthalmoscope complet doit donc se composer d'un miroir, de lenlilles correctrices et de quelques fortes lentilles convexes. Occupons-nous maintenant des difféi'entes formes qu'on a données à ces trois parties de l'instrument, et des différentes méthodes suivant lesquelles on les a combinées.

Toutes les formes de miroirs ont été utilisées en ophthalmoscopie, le miroir plan, le miroir concave, le miroir convexe, le miroir prismatique et les miroirs qu'on obtient par l'étaraage d'une surface de lentille ou de ménisque. On a fabriqué des miroirs plans en verre demi-transparent, demi-réfléchissant; on a utilisé pour cela, comme pour les miroirs concaves et convexes, du verre étamé, dépourvu d'étamage au centre ou percé d'un petit trou ; ou euGn, on les a fabriqués en métal poli et percé d'un

trou central. Toutes ces espèces de miroirs peuvent être employées avec avantage.

Helmholtz, dans son ophthalmoscope, se servait comme miroir de plusieurs lames de verre planes, transparentes et superposées. En les inclinant sous un certain angle vers la source lumineuse, il obtenait de la lumière polarisée et diminuait ainsi considérablement les reflets qui se produisent sur la cornée et le cristallin de l'œil examiné. Ce premier ophthalmoscope était déjà muni de cinq lentilles correctrices, qui, montées dans un disque excentrique par rapport à l'axe de l'instrument, pouvaient être placées successivement derrière le miroir et devant l'œil de l'observateur. C'est ce disque, que l'on appelle, du nom de son construc^ teur, disque de Recoss, qui sert encore aujourd'hui pour recevoir les lentilles correctrices. '

On a généralement abandonné le système des lames de verre superposées comme réflecteur, parce que la pratique a démontré qu'on arrive, avec un certain exercice, à faire passer à côté de la ligne visuelle les reflets de l'œil examiné et à en faire abstraction dans l'examen oplithalmoscopique. Mais le^ miroir plan est néanmoins resté le meilleur pour beaucoup d'explorations ophthalmoscopiques. Seulement on préfère aux lames de verre transparentes le miroir plan étamé ou métallique, parce qu'il est moins lourd et donne un peu plus de lumière que' les lames de verre non étamées et superposées. L'éclairage qu'on obtient à l'aide d'une lampe

huile et du miroir plan est beaucoup plus doux que la lumière réfléchie par le miroir concave. On se sert donc du miroir plan toutes les ibis que l'œil examiné est très-sensible à la lumière, et surtout pour l'examen à l'image droite. On a ainsi le grand avantage de ne pas avoir de rétrécissement de la pupille et en conséquence le champ qu'on domine est plus vaste. Le miroir plan est, en effet, indispensable dans tout ophthalmoscope complet.

Quant au trou du miroir, il faut qu'il ne soit pas trop étroit, parce que dans ce cas il agirait comme trou sténopéique et empêcherait la détermination exacte de la réfraction du sujet examiné. Il ne faut cependant pas non plus que l'ouverture du miroir occupe une trop grande étendue de la surface réfléchissante, parce qu'il intercepte alors une trop grande partie de a mmière et diminue trop l'éclairage. Il doit avoir au moins trois millimètres de diamètre, mais il peut sans inconvénient en avoir quatre.

Les mh'oirs convexes n'ont jamais servi seuls dans l'ophthalmoscopie. On les a, comme quelquefois aussi le miroir plan, combinés avec une lentille convexe qui concentre la lumière sur le miroir et en augmente ainsi l'éclairage.

Le seul représentant de l'emploi du miroir convexe en ophthalmoscopie est l'ophthalmoscope de Zehender. Cet ophthalmoscope consiste en un miroir convexe de 16 centimètres de rayon de courbure percé, au centre, d'un trou en forme d'entonnoir. Des

deux côtés du miroir sont adaptés deux bras flexibles, dont l'un est destiné à recevoir les verres correcteurs tandis que Tautre porte une lentille convexe de 13 dioptries, à peu près du même diamètre que le miroir.

L'examinateur donne à cette lentille une inclinaison telle qu'elle concentre sur le miroir la lumière d'une lampe placée à côté du malade. Suivant que cette lampe se trouve cà droite ou à gauche du malade, on peut assujettir le manche de l'instrument à l'une ou à l'autre extrémité du miroir, de manière à ce que la lentille convexe se trouve toujours du côté de la lumière.

MM. Coccius et Follin ont combiné d'une façon analogue le miroir plan avec une lentille convexe.

Ces deux modes d'éclairage ne sont cependant plus très-usités, attendu que nous avons un moyen bien plus simple pour augmenter l'éclairage dans les cas oij le miroir plan ne suffit pas. Ce moyen, c'est le miroir concave.

Le miroir concave éclaire plus que le miroir plan, parce qu'il concentre la lumière : il est en effet le plus usité. On lui donne de préférence une distance fojale d'environ vingt centimètres et un diamètre de vingt-cinq à trente millimètres. Il est tout à fait inutile de dépasser ce diamètre. Le verre etle métal poli servent indifféremment à sa construction. Nous recommandons cependant de percer toujours un trou, de noircir ses bords, et de ne pas se contenter d'enlever simplement l'étamage. Car dans ce dernier cas il se

produit des reflets sur la surface postérieure de la partie dépourvue d'étamage.

On fait. bien de monter le miroir de l'ophtlialmoscope sur un manche long qui rend l'instrument beaucoup plus maniable, et de ne pas le tenir simplement dans la main ou à l'aide d'un manche court.

. Quant aux lentilles correctrices^ nous avons dit que le disque de Recoss, employé déjà par Helmholtz, est resté, jusqu'à nos jours, la forme la plus usitée qu'on emploie. Le disque de Becoss a, en effet, le grand avantage de changer très-rapidement les. verres correcteurs. Cependant il a aussi un inconvénient, c'est que, le disque se trouvant généralement, appliqué parallèlement au miroir, les verres ont ainsi la direction oblique qu'on donne au miroir pour réfléchir la lumière dans l'œil examiné, et, en r.egardant ainsi obliquement à travers la lentille,, celle-ci agit comme un verre cylindrique. C'est là un. reproche qu'on a souvent répété, mais j'ai trouvé jusqu'à présent que l'erreur résultant de la position; oblique du verre correcteur est tout à fait négligeable. 11 faut seulement prendre la précaution de ne pas placer la lampe tout à fait à côté du malade, mais un peu en arrière de lui, de manière qu'on n'ait pas besoin d'incliner trop le miroir. . : Ce qu'il y avait à reprocher au premier disque de. Recoss et à-un grand nombre de ceux qu'on a construits : depuis, c'est de ne pas contenir assez de lentilles cof--

rectrices. Bien qu'avec six numéros différents on arrive à peu prés dans tous les cas, l'accommodation aidant, à voir l'image droite, on se prive néanmoins de l'un des plus grands avantages de l'ophthalmoscopie, de la détermination de la réfraction.

C'est pour cela qu'on a augmenté considérablement, le diamètre du disque de Recoss et diminué par contre celui des verres correcteurs, de sorte qu'on est arrivé à placer 23 verres dans un disque de trente et un millimètres de diamètre. Mais l'inconvénient est alors que le grand disque rend l'instrument lourd et que les petites lentilles sont très-difficiles à nettoyer ; et encore le nombre de i2 lentilles concaves et de 12 convexes n'est-il pas suffisant.

Pour prévenir ces inconvénients M. Loringa ajouté à son ophthalmoscope trois disques qui peuvent y être introduits successivement, et son instrument a longtemps été le plus parfait des ophthalraoscopes. Cependant le remplacement des disques n'est pas trèscommode; il fait perdre du temps ; et depuis que l'introduction du système métrique a rendu la combinaison des lentilles très-facile, nous avons recours, pour augmenter le nombre des verres correcteurs, à un procédé bien plus simple : nous superposons deux disques dont chacun contient un certain nombre de lentilles. Ces deux disques peuvent se mouvoir indépendamment l'un de l'autre et permettent ainsi de combiner entre elles toutes les lentilles qu'ils contiennent.

De cette façon on obtient sur un espace restreint

un très - grand nombre de numéros de lentilles.

Quant aux lentilles convexes, qui servent à produire l'image renversée, on fait bien d'en avoir toujours au moins deux, l'une, n° IS D., pour un grossissement plus faible, l'autre, n° 10 D., pour un grossissement plus fort.

Le miroir concave a été introduit dans la pratique par M! E. Jaeger, de Vienne. L'ophthalmoscope de M. Jaeger consiste en un tube cylindrique très-court, coupé obliquement à l'une de ses extrémités suivant un angle de 60". Cette extrémité est dirigée vers le malade et porte un miroir concave ou un miroir plan, tandis que le côté opposé, tourné vers l'examinateur, reçoit les verres correcteurs. L'avantage de cette forme d'oplithalmoscope est de permettre d'incliner le miroir indépendamment des ^^3r^es correcteurs, de sorte que l'examinateur regarde toujours à travers ces derniers dans la direction de leur axe et évite ainsi l'astigmatisme apparent qui pourrait résulter de leur inclinaison. L'influence de l'inclinaison des verres correcteurs n'est d'ailleurs pas très-grande, quand on prend les précautions que nous avons indiquées plus haut.

D'autre part, Toplithalmoscope de M. Jaeger ne permet pas de se rapprocher aussi près de l'œil examiné qu'on peut le faire à l'aide des ophthalmoscopes ordinaires.

Dans ces derniers temps, un des élèves de M. Jaeger, le professeur Schnabe, à Innspruclî, a combiné avec

l'ophthalmoscope Jaeger plusieurs disques contenant des verres correcteurs et pouvant être introduits suc-, cessivement dans l'instrument, comme cela se fait dans rophthalmoscope de M. Loring. Il a en outre ajouté à rophthalmoscope le miroir primitif de Helmholtz, consistant en deux lames de verre transparentes.

M. Liebreich, dont l'instrument est un des spécimens les plus connus, de l'application du miroir concave à l'ophtbalmoscopie, a voulu le rendre propre à la démonstration. Pour cela, il a supprimé le manche destiné à tenir le miroir et a réuni, dans un tube noirci à l'intérieur, le miroir et la lentille qui sert à produire l'image renversée. Le tout est supporté par un pied qui peut rendre fixe l'instrument une fois adapté. Cet ophthalmoscope comprend en outre une mentonnière où vient s'appuyer la tête du sujet examiné ; de plus, un bras flexible porte une petite bille d'ivoire qui sert de point de fixation pour diriger l'œil en expérience.

M. Galezowski a cherché à utiliser cet instrument dans la pratique en supprimant les pièces accessoires et en conservant seulement le tube, qu'on tient à la main. L'utilité de ces ophthalmoscopes pour la démonstration est très-problématique, et leur application à la pratique est encore moins recommandable, parce qu'on se prive des immenses avantages de l'examen à l'image droite (grossissement considérable et détermination de la réfraction) ; de plus.

on ne sait jamais dans quelle direction regarde l'œil examiné.

11 serait oiseux d cnumérer les noms de tous ceux qui ont utilisé le miroir concave pour la construction d'ophthalmoscopes plus ou moins variés. Depuis son introduction dans la pratique l'ophthalmoscope à miroir concave a subi une foule de petites variations de forme. On a diminué le miroir, on l'a augmenté outre mesure ; on a complètement supprinaé le manche, ou on l'a remplacé par le couvercle d'une boîte qui renferme en un seul axe miroir et lentilles correctrices (Monoyer), ou encore par une petite anse, etc., etc.

Je me permettrai de présenter comme spécimen d'ophthalmoscope celui que j'ai fait construire et qui réunit en lui toutes les conditions que j'ai exposées comme étant les meilleures pour la pratique. Voici donc mon ophthalmoscope :

Le miroir est concave; il a une distance focale de vingt centimètres et un diamètre de vingt-huit millimètres. Il est percé d'un trou central d'au moins trois millimètres de diamètre ; son manche est long d'environ douze centimètres, ce qui rend l'instrument très-maniable.

Pour la détermination delà réfraction, cet ophthalmoscope contient deux disques de la grandeur indiquée par les figures i2 A et B. Ils sont superposés dans l'instrument et tournent autour du même centre.

Le disque A contient six lentilles métriques con-

ivexes (les n- + 0,5 ; 1 ; 1,5 ; 2 ; 2,5 ; 3) et une ou-

iverture vide.

Le disque B contient deux lentilles convexes (+ 3,5

Fig. 12.

et + '7), trois lentilles concaves (- 3,5; — 7; — 10,5) et une ouverture vide.

En faisant tourner les deux disques autour de leur centre, on peut amener toutes les lentilles indiquées,

suivant toutes les combinaisons possibles, derrière Ifluvcrture du miroir ophthalmoscopique :

En plaçant derrière le centre du miroir l'ouverture vide du disque B, et en faisant tourner le disque A, on voit passer devant l'ouverture les numéros convexes.

A ce moment, nous plaçons le n° + 3,5 du disque B dans le centre de l'instrument, et, en faisant faire au disque A un second tour, nous obtenons les combinaisons suivantes :

En plaçant le n" + 7 de B au centre, et en continuant de faire tourner A, nous produisons :

Nous avons donc obtenu, outre zéro, une série de 20 numéros convexes (de 0,5 à 10 D, ce qui correspond à peu près aux n^^ 80 à 4 de l'ancien système), tous séparés par le même intervalle d'une demidioptrie.

Pour obtenir des verres concaves, nous plaçons la lentille — 3,5 da disque B au centre, et, en faisant tourner devant elle le disque A, nous obtenons :

La combinaison des lentilles du disque A avec le n° — 7 du disque B, donne :

Enfin le n" — iO,f) du disque B combine avec les lentilles du disque A, donne les numéros suivants :

Nous obtenons donc une deuxième série de 21 numéros concaves de 0,5 à 10,5 (80 à 3 j de l'ancien système) séparés également par un intervalle régulier de 0,5 D.

Notre ophthalmoscope nous fournit donc 42 différents numéros de dioptries, sans que nous ayons besoin de remplacer les disques, comme dans l'ophthalraoscope Lori ng, et tout en ayant des verres plus grands et un disque plus petit que dans tout autre ophthalmoscope à réfraction. En effet, nous avons choisi des lentilles dont le diamètre est de 1 centimètre. Cela permet d'abord de les nettoyer plus facilement, mais surtout de se servir de l'instrument pour la détermination simultanée de la réfraction et de l'acuité visuelle. On enlève simplement le miroir, et l'instrument devient, dans la main du malade, un optomètre avec lequel il détermine le numéro des

verres de lunettes qu'il lui faut, tout aussi bien qu'à l'aide des verres de nos boîtes d'essai.

Un mécanisme approprié fait apparaître toujours, au-dessous des lentilles^ le numéro résultant de leur

Fig. 13.

combinaison;, de façon qu'on n'ait jamais besoin de faire soi-même l'addition (fig. 13).

Les lentilles de l'ophtlialmoscope sont plan-sphériques et se regardent par leurs surfaces planes.

Les numéros de 0 à 10 dioptries convexes et de 0 à 10,5 dioptries concaves suffisent pleinement pour déterminer la réfraction à l'aide de l'ophllialmoscope. On pourrait quelquefois avoir besoin de verres plus forts pour la détermination de l'acuité visuelle. C'est pour cela que nous avons ajouté à notre instrument un verre concave 10 D de l:i grandeur du miroir. Cette lentille peut être introduite à la place de celui-ci pour la détermination de l'acuité visuelle.

En faisant tourner nos disques, nous pouvons augmenter à volonté la force de cette lentille, et le résultat est toujours facile à calculer, parce qu'on n'a qu'à ajouter le nombre de 10 au numéro indiqué sur l'instrument. De cette façon nous pouvons continuer la série des verres concaves jusqu'au n" 20,5 (ancien 1,9).

De même pour les verres convexes : les lentilles fortes dont nous avons besoin pour la production de l'image renversée peuvent également servir à la détermination subjective de la réfraction. On n'a qu'à les introduire séparément dans le cadre du miroir. Ainsi le n° -)- 10 ajouté aux numéros contenus dans l'instrument complète la série des verres convexes de 1 0 à 20 D .

De cette façon, nous doublons donc le nombre de nos ientilles.

L'instrument peut en outre servir à la détermination de l'astigmatisme, par le moyen d'une plaque percée d'une fente sténopéique. Cette plaque, de même dimension que le miroir, peut être introduite à la place de celui-ci. On peut donner à la fente toutes les

inclinaisons possibles, et l'angle qu'elle forme avec la verticale est indiquée directement sur la plaque.

Récemment nous avons modifié le mécanisme de notre ophthalmoscope en supprmiant une des pointes du disque A et en ajoutant de petits boutons

au disque B. . ,

Lorsque le disque A a fait une tournée, le doigt qui le met en mouvement ne trouve plus de tige et il. est ainsi averti de saisir un des boutons du disque B pour continuer la rotation. En effet, arrive à la fin d'une rotation entière on ne doit plus faire tourner le disque A, parce qu'on obtiendrait le numéro par lequel on a commencé, mais il tant . mettre en mouvement le disque B.

Il devient ainsi possible de faire passer devant l'œil, sans discontinuer, toute la série des verres convexes de 0 jusqu'à 10 D. Inversement, en plaçant dans l'ouverture un des verres concaves du disque B on obtient, en poussant les pointes de bas en haut, toute la série des verres concaves, sans avoir besoin de se préoccuper du crochet du disque B.

Voici encore deux oplithalmoscopes qui présenlent un intérêt particulier, l'un parce qu'il permet d'observer le fond de l'œil avec les deux yeux, c'est l 'ophthalmoscope binoculaire de M. Giraud-Teulon, l'autre comme ophthalmoscope à démonstration, c'est

celui de M. Siebel.

L'ophthalmoscope de M.. Giraud-Teulon est basé sur le même principe que le microscope binoculaire

(le M. Nachet. Son but est de procurer h chaque œil de l'observateur une image ditférente du fond de l'œil observé, de manière à produire une impression stéréoscopique :

Un miroir concave en verre MM (flg. 14) d'environ 45 millimètres de diamètre, sert de réflecteur. L'étamage est enlevé au centre sur une partie de 5,5 millimètres de diamètre. Au milieu de cette place se touchent deux prismes en verre abcd et a' b' c' d. Les angles bad et b' a d, de même que les angles bcd el b' c f/', ont environ 45°, de sorte que les rayons lumineux qui tombent normalement ou sous un angle très-petit sur bb' subissent dans chaque prisme deux réflexions totales, en P', de ad vers bc et de bc vers A, en dehors du prisme. De même dans le prisme P'.

Soit en X un objet et AA' les yeux de l'observateur; chacun de ces yeux reçoit une image à part de X, {m et m), et ces deux images sont d'autant plus différentes que l'angle o X o' est plusgrand, c'est-àdire que l'objet est plus rapproché du miroir et plus grand que l'ouverture de ce dernier.

. Pour:adapter l'instrument à l'écartement des yeux de chaque observateur, un des prismes est divisé et sa moitié externe peut être éloignée ou rapprochée de l'autre suivant que les yeux de l'observateur sont plus ou moins écartés. Pour régulariser l'adaptation et la convergence, deux petits prismes {pp), se trouvent derrière chaque ouverture oculaire.

En plaçant dernère rouverturc du miroir un des •verres convexes renfermés dans la coulisse GC et devant les oculaires les verres concaves u et u'on ajoute

Fig. H.

à l'ophthalmoscope une sorte de lunette de Galilée et on augmente considérablement le grossissement. L'instrument a l'avantage de montrer le fond de

l'œil en relief et de permettre ainsi une appréciation exacte dos différences de niveau que ce dernier' présente. •' ^ ■■ ' c.;..: .. .: V /S, : .'.1,.'..::. : 1 l::

L'ophthalraoscope de M. Sichel (fig. IS) est surtout destiné- à montrer à plusieurs personnes à -la fois l'image du fond de l'œil. Il se compose essentiellement d'un miroir concave MM de 33 centimètres de distance focale, auquel est adaptée une caisse métallique sur laquelle il peut se mouvoir en différents sens. Cette caisse est percée de part en part d'un orifice d'environ 1 centimètre, dont l'axe coïncide avec le trou du miroir qui a la forme d'un ovale à grand axe transversal. La caisse renferme à son intérieur un prisme rectangle dont le plan hypothénusien est placé à 43° sur l'axe de la caisse.

Le plan correspondant à l'un des côtés de l'angle droit du prisme, avance dans le champ du trou du miroir, de façon à en occuper les deux tiers et à laisser libre le tiers restant. L'une des extrémités de la caisse est fermée, l'autre, complètement ouverte, est munie d'un oculaire dans lequel peuvent être enchâssés des verres correcteurs. Une lentille convexe G, placée en avant de l'œil observé, forme une imug-e-renversée ô des objets du fond de cet œil.

Une partie de la lumière provenant de cette image traverse la partie libre de l'ouverture de la caisse ' pour entrer directement dans Tœil du premier observateur L Une autre partie rencontre le prisme dont elle traverse la surface, pour être réfléchie par k face

Fig. 15.

hypoLhénuïiennc vers l'œil du second observateur II.

L'auteur, dans sa description de l'instrumenl, que nous empruntons aux Aniialea d'ocuUslique (l. LXVII). dit justement qu'en ajoutant à la première caisse une seconde qui en serait écartée de quelques millimètres, il serait possible de disposer l'ajjpareil pour trois observateurs. L'observateur principal regarderait par le trou du miroir entre les deux caisses, pondant que chacun des autres observateurs examinerait l'œil du malade par l'oculaire de l'une des caisses.

M. Monoyer ' a fait exécuter ce projet et nous a montré, en 1873, le premier exemplaire de cet ophthalmoscope à trois observateurs.

Disons encore un mot de X éclairage ophtJiabnoscopique. Il est évident que l'éclairage idéal est celui de la lumière solaire. Il n'est pas seulement le plus intense, ce qui du reste n'est pas même toujours un avantage pour r'ophthalmoscopie, mais la lumière •solaire est blanche et elle nous montre les objets observés dans leur véritable couleur.

Mais malheureusement on ne dispose pas toujours du soleil et, bien que nous en profilions dès que l'occasion se présente, nous avons le plus souvent recours à l'éclairage artificiel.

Pour cela on peut se servir indifféremment du gaz, de Thuile ou du pétrole. En se servant du gaz, ou fait