EXAMEN DE L’AUDITION

Après l’examen objectif, l’examen fonctionnel doit être fait avec soin. Mais, nous n’avons pas d’appareils donnant la possibilité de mesurer avec certitude les intensités sonores perçues par l’oreille.

Plusieurs méthodes d’examen sont en usage ; on se sert de la montre, de l’acoumètre, de la parole et des diapasons.

11 existe deux sortes de perceptions des ondes sonores :

1° La perception aérienne : les sons arrivent au tympan, sont transmis au labyrinthe, par l’intermédiaire de la chaîne des osselets.

2° La perception osseuse ou crânienne, appelée aussi crânio-lympanique. Les ondes sonores sont transmises par les os du crâne au tympan et aux osselets. Mais il est admis qu’une partie de ces ondes sonores peuvent arriver directement au labyrinthe par la voie osseuse.

A. — Examen avec la montre

L’emploi de la montre, très en faveur autrefois, n’a pas pour moi toute la valeur que certains auteurs sem-

blent lui reconnaître. Le tic-tac ne peut être utilisé pour la perception aérienne que dans les cas de surdité légère ; son utilité est alors contestable, car la parole est préférable. S’il s’agit au contraire d’un état grave, on peut se servir de la montre qui donne quelques indications pour la perception crânienne. Je l’emploie fort rarement, et comme moyen accessoire dans l’ensemble d’un examen délicat.

Il est à remarquer que beaucoup de malades entendent la montre à une distance inférieure à la moyenne, et perçoivent cependant très bien la parole dans les conditions normales. La proposition inverse est tout aussi vraie. J’ai vu il y a peu de temps un malade chez lequel le double phénomène existait très nettement. La montre était perçue à 50 centimètres par la plus mauvaise oreille et la voix, murmurée à 5 mètres. La meilleure entendait le tic-tac à 5 centimètres et la voix chuchotée à 8 mètres. Les faits de ce genre sont assez communs.

B. — Examen avec Ees acoumètres

Parmi les nombreux instruments très compliqués inventés depuis quelques années, il n’en est pas un qui ait été reconnu comme vraiment pratique. Le téléphone ét le microphone ont été associés à des appareils électriques, mais l’usage ne s’en est pas répandu. Le petit acoumètre de Politzer est le seul qui réunisse la simpli cité et la commodité (fig. 50). A l’état normal, loin de tout bruit, il est entendu à 15 mètres. Mais, dans le cabinet de l’otologiste, cette distance doit être réduite de beaucoup, les conditions de silence absolu étant très difficiles à obtenir dans une ville.

Qu’on se serve de la montre, de l’acoumètre ou de

tout autre instrument, il est nécessaire que le malade ait les yeux fermés et une des oreilles bouchée avec le doigt. Il faut encore que la source sonore soit placée loin de l’oreille, et qu’on l’en rapproche peu à peu. C’est par une suite d’allées et venues que le clinicien pourra arriver à un résultat moyen qui doit toujours cire inscrit dès le premier examen. Ce point de repère est indispensable pour l’avenir, car les malades dont

Fig. 50. — Acoumètre de Politzer.

l’état va en s’améliorant oublient facilement, au bout de quelques semaines, quelle était leur acuité auditive au moment de leur première visite.

L’utilité de l’acoumètre est certaine, mais les renseignements qu’il donne sont loin d’être toujours exacts. Je puis citer une observation récente qui présente quelque intérêt.

« Observation n° 1, personnelle ; résumée.

Mme X., 40 ans, sourde depuis 8 ans. Sclérose de la caisse. Ankylosé incomplète. L’examen de l’audition donne les résultats suivants au début :

Or. G. acoumètre. 5 cm . . • voix haute .... 0 m ,2o cm.

Or. D. — 9 cm . . . voix haute .... 2“

« Après un mois de traitement, voici l’état respectif des deux oreilles :

Or. G. acoumètre. 6 cm. . . voix haute.l m

Or. D. — 8 cm. . . voix haute ....... ll m

voix murmurée. . . . 8 m

J’insiste sur les indications données par l’acoumètre qui est entendu presque à la même distance par les deux oreilles, dont l’une est très mauvaise et l’autre assez bonne, car la malade prend part à la conversation dans des conditions presque normales.

Ces exceptions sont encore assez fréquentes dans la pratique, et démontrent combien ces diverses méthodes d’examen sont sujettes à erreur.

Sifflet de Galton. — On emploie aussi le sifflet de Galton qui sert à se rendre compte de la façon dont les oreilles malades perçoivent les sons aigus faibles (fîg. 51).

Examen avec la parole

L’audition de la parole est ce qui importe le plus aux malades. Le sourd tient à entendre mieux ou bien ; il ne juge la thérapeutique employée que d’après le résultat obtenu, et se soucie peu de percevoir le tic-tac d’une montre ou d’un acoumètre, s’il entend mal le langage de ceux qui l’entourent.

L’examen avec la parole est donc celui qui doit servir de base. Il n’est pas sans défauts, mais c’est encore le meilleur. Les sons qui composent la parole ont des hauteurs et des intensités bien différentes; aussi tous les mots ne sont pas entendus de la même façon. L’intensité sonore des voyelles est supérieure à celle des consonnes. Les lettres présentent de grandes différences entre elles. La lettre A a la plus grande intensité, et la lettre II, la plus faible. 0. Wolf a dressé des tableaux intéressants que je ne crois pas utile de retracer dans ce manuel et qu’on trouvera dans les traités didactiques.

avec la parole, de varier le choix des mots riches ou pauvres en voyelles, car les premiers sont perçus avec une netteté beaucoup plus grande que les derniers.

J’ai fait autrefois beaucoup d’expériences au sujet de la distance à laquelle la voix murmurée était entendue. Voici le résultat de mes dernières recherches.

C’était à la campagne, dans une propriété éloignée de toute habitation. Le jour tombait, il n’y avait pas un souffle d’air, pas le moindre bruit, calme absolu. J’avais placé en plein air sur une même ligne sept personnes, hommes, femmes et enfants.

Des mots uniques et variés furent prononcés par moi, à voix murmurée . Après une série d’épreuves, j’arrivai aux résultats suivants :

Une jeune femme entendait à.32 mètres.

Un enfant et deux adultes entendaient à.25 —

Un enfant et un adulte entendaient à.. ...... 20 —

Deux adultes entendaient à. ..16 —

La moyenne de toutes mes expériences. antérieures jointe à cette dernière donne comme chiffre de Y audition normale pour la voix murmurée, dans le grand silence, 25 mètres.

Mais il n’en est plus de même dans un appariement dont l’ameublement diminue l’intensité des sons. Les bruits divers venant soit de la maison, soit du dehors, modifient beaucoup les conditions d’expérimentation. La longueur des pièces est rarement de plus de 6 ou 8 mètres, et ces dimensions ne se prêtent guère à un examen à longue distance.

La moyenne de l’audition normale dans un appartement est de 12 à 16 mètres pour la voix murmurée. L’épreuve par la parole sera donc toujours le moyen le plus pratique.

Le malade doil fermer une de ses oreilles avec un doigt

mouillé, enfoncé aussi fortement que possible. L’oreille en expérience est tournée du côté de l’observateur, et le sujet ne doit pas voir la personne qui parle.

Le médecin, placé aussi loin que possible, prononce, à voix murmurée, des chiffres, des mots ou des phrases qui doivent être répétés immédiatement. Voici la série des épreuves : les chiffres, de 1 à 100; les mots simples, en se rappelant que ceux dans lesquels prédominent les voyelles et les terminaisons sonores sont entendus plus facilement; les phrases courtes ou longues, composées de mots ayant un sens déterminé; enfin, la conversation avec demandes et réponses, telle qu’elle a lieu dans les habitudes courantes.

En procédant de cette manière, on arrive à des résultats très convenables. A chaque examen nouveau on notera les changements survenus.

11 est bon de se rappeler que, normalement, certaines personnes ont une audition plus faible que la moyenne. L’interrogatoire du malade, bien dirigé, permet de se renseigner sur ces particularités qui ont leur importance, comme diagnostic et pronostic.

J’insiste sur la nécessité, pendant l’examen, de faire clore hermétiquement, avec le doigt mouillé, l’oreille qui n’est pas en expérience. Mais il ne faut pas croire que cette précaution soit toujours suffisante. J’ai rencontré quelques malades dont l’oreille saine était si fine, et la perception crânio-tympanique tellement délicate, que, malgré tous les procédés de bouchage hermétique, les mots à voix basse étaient entendus assez nettement à 10 mètres pour être répétés de suite.

Il y a donc avantage à pratiquer la contre-épreuve, qui consiste à faire boucher avec soin les deux oreilles, et d’expérimenter alternativement. Si, les deux oreilles étant bouchées, la voix murmurée est entendue et ré-

pétée, on ne peut tirer la moindre conclusion. Mais si, dans des conditions identiques, les mots à voix murmurée ne sont entendus ni d’un côté ni de l’autre, il sera facile alors, en débouchant chaque conduit l’un après l’autre, de savoir exactement le côté qui perçoit plus ou moins bien, et de se renseigner sur le degré de surdité.

Dans Dévaluation de l’acuité auditive il ne faut pas oublier que la fermeture avec le doigt d’une oreille normale ou presque normale, diminue l’audition de l’autre oreille, dans une certaine mesure, minime à la vérité, mais cependant sensible.

Chacun peut se rendre compte de cette sensation qu’il est bien difficile de définir.

D. — Examen avec les diapasons

Le diapason ne sert pas ordinairement à mesurer l’audition, car, les vibrations s’éteignant rapidement, il est préférable d’employer l’acoumètre et la parole. Son véri-. table but est d’établir un diagnostic différentiel entre les affections ide l’appareil de transmission et celles de l’appareil de réception. Le diapason a un son déterminé, et le nombre des vibrations est connu mathématiquement.. Le plus usité est l’ut 3 (512 vibr.). Il est cependant de règle commune d’employer des instruments de hauteurs différentes, qui permettent de multiplier les expériences : depuis l’utj (256 vibr.) jusqu’à l’ut 5 (2 048 vibr.) (fig.52).

Il existe plusieurs sortes d’épreuves que je vais décrire.

1° Éprenve de Weber. — Si, à l’état normal, on fait vibrer un diapason et qu’on le place sur le sommet du crâne, le front ou l’apophyse mastoïde, le son en est perçu par le sujet en expérience sur ce point et dans

toute la tête. Mais, qu’on bouche une des oreilles avec le doigt, immédiatement le son passe du côté de l'oreille fermée et paraît renforcé. Les conclusions tirées de ces faits sont les suivantes : Lorsque le diapason est entendu renforcé par une oreille sourde, alors que l’autre oreille est normale, il doit y avoir une affection du conduit ou de Vappareil de transmission. Mais si Voreille saine entend mieux le son, la maladie doit êlre localisée dans l'oreille interne. Enfin, dans le cas ou les deux oreilles sont prises à des degrés différents, si le diapason est mieux perçu par l'oreille la plus sourde, c’est encore une affection du conduit ou de l'oreille moyenne. Dans le cas contraire, c’est l'appareil nerveux qui est le siège de la lésion.

Toutes ces propositions sont vraies, mais non d’une façon absolue, et il s’en faut de beaucoup que eette épreuve pcrmelte à elle seule de porter un diagnostic précis. Les auteurs sont unanimes aie reconnaître.

2° Épreuve de Rïnne. - Le diapa¬

son en vibration est placé sur le vertex ou Y apophyse mastoïde d’un sujet entendant normalement. Dès que le son n’est plus perçu par la voie osseuse, mettez le diapason devant le conduit auditif et le sujet continuera à entendre les vibrations par la voie aérienne.

Si cette épreuve est faite sur une oreille malade, et

que les résultats soient les mêmes que ceux indiqués plus haut (Perc. cran. —) (Perc. aér. -h), Rinne admet que l’appareil nerveux est affecté. Si on observe le contraire (Perc. crân. -h) (Perc. aér. —), il existe une lésion de l’appareil de transmission.

Comme pour l’épreuve de Weber, les résultats sont loin d’appuyer cette théorie. Ils sont même quelquefois tellement contradictoires, qu’on ne peut arriver à les expliquer.

En résumé, ces deux épreuves doivent être faites avec soin. Il faut les renouveler avec des diapasons différents, les varier et réunir les données fournies par les autres moyens d’exploration, afin d’en tirer le meilleur parti possible. C’est du reste la conclusion donnée par M. habit à la fin de sa thèse (1). Son travail est intéressant.

Épreuves de Lucae et de Geiié . — Lucae avait remarqué que, en comprimant l’air dans le conduit auditif externe, la perception des vibrations du diapason placé sur le vertex était affaiblie.

Gellé a repris ces expériences et, par des moyens ingénieux, est arrivé à conclure que l’épreuve des pressions centripètes et toutes les propositions qui en découlent, permettaient de bien connaître l’état anatomique des fenêtres ovales et rondes, et de faire le diagnostic différentiel entre les affections de l’oreille moyenne et celles du labyrinthe (2).

Mais la majorité des otologistes ne regardent pas ces expériences comme absolument concluantes. La question étant intéressante, j’ai voulu vérifier les indications de Gellé et je dois dire que, si elles m’ont paru vraies dans beaucoup de cas, je les ai trouvées contradictoires chez un certain nombre de malades.

1. Labit. De l'emploi du diapason dans les affections de l’oreille (Thèse

de Paris, 1892. v