TUMEURS DE LA CAISSE DU TYMPAN

A. — Polypes.

Les tumeurs polypeuses de l’oreille ont pour point de départ les phlegmasies aiguës ou chroniques du revêtement de l’oreille externe ou moyenne. La classification donnée autrefois par Toynbee a été abandonnée, et, quoique la structure de ces tumeurs soit polymorphe on peut les réduire à deux classes : 1° les polypes vrais (polypes muqueux et fibreux); 2° les granulations et les fongosités du tissu conjonctif.

PATHOLOGIE

Anatomie pathologique. — Les polypes vrais ont leur trame recouverte d’une muqueuse pourvüe de tous ses éléments constitutifs, tandis que les granulations et les

Fig. 95. — Polype muqueux de l’oreille (Grossissement 150)

fongosités n’ont ni couche épithéliale, ni glandes (Heurtaux).

Polypes muqueux. — Ils sont constitués par une masse homogène de cellules de tissu conjonctif en quantité variable, ainsi que de nombreux vaisseaux, larges et à parois minces. Ce réseau vasculaire qui rampe surtout à

Fig. 96. — Polype fibreux.

Polypes fibrenx: fibromes. -Les fibrômes SÔnt foriI16S

par une trame de tissu conjonctif, ou se trouvent mêlées des cellules fusiformes. Le librôme est plus pâle, plus lisse, et généralement plus gros que le polype muqueux.

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la surface, explique les petits suintements sanguins produits par un simple attouchement.

Ils renferment parfois des cavités kystiques revêtues d’un épithélium cylindrique (Meissner).

PATHOLOGIE

Il contient beaucoup moins de vaisseaux, et naît de la couche profonde dermique, du périoste ou de l’os. Les myxomes (rares) sont constitués par du tissu conjonctif gélatineux.

Siège. — La plupart des polypes viennent de la caisse, et le point d’implantation est situé dans la couche muqueuse, ou dans les couches plus profondes. Ils peuvent toutefois provenir d’un point quelconque de l’oreille moyenne. Suivant Politzer la membrane tympanique serait plus fréquemment le siège de ces tumeurs, qu’on ne l’admettait jusqu’ici. Je ne partage pas cette opinion, car sur plus de 800 cas, je n’ai rencontré que deux polypes du tympan. On a aussi observé quelques tumeurs prenant naissance sur un des osselets (le marteau principalement).

Volume. — Il est essentiellement variable. Tantôt les granulations sont à peine visibles, tantôt le polype est assez considérable pour remplir le conduit auditif et même faire saillie au dehors.

Nombre. —Le plus souvent il n’y a qu’un seul polype. Mais, parfois ces tumeurs (surtout les polypes muqueux) comprimées dans le conduit, se soudent ensemble à la suite d’un contact prolongé. Parfois aussi on rencontre plusieurs polypes indépendants les uns des autres.

Pédicule. — Le pédicule varie comme longueur et comme épaisseur; on le trouve simple ou ramifié à son extrémité externe, comme à son extrémité interne.

Forme. — Les polypes sont souvent allongés, en forme de poire et leur surface est plus ou moins bosselée. Les polypes fibreux sont plus réguliers.

Couleur. — Elle est rouge, framboisée, pour les

TUMEURS BÉNIGMES.

polypes muqueux. Les fibromes sont plus gris et plus pâles.

Consistance. — Les premiers sont mous, se déchirent et s’écrasent facilement, tandis que les seconds sont assez durs.

Étiologie. — Les tumeurs polypeuses se développent surtout chez les sujets affectés d’otorrhée purulente chronique ancienne. La prolifération du tissu de granulation est due à l’irritation continue que produit la suppuration, et fréquemment aussi à la carie et à la nécrose. Au point de vue général, les affections constitutionnelles, et parmi celles-là la scrofulose, favorisent le développement de ces tumeurs.

Symptomatologie. — s. objectifs. On voit facilement un polype, quand il a un certain volume. Mais les petites végétations polypeuses, les granulations, sont plus difficiles à découvrir dans certaines parties profondes de la caisse.

s. subjectifs. — Il n’existe de phénomènes généraux que si le polype est assez considérable pour entraver l’écoulement de la suppuration. Il se manifeste alors de la douleur s’irradiant dans la région, de la céphalalgie, du vertige, etc. Lorsqu’un polype, même de petit volume, sortant de la caisse par une perforation tympanique trop étroite est étranglé à ce niveau, il peut déterminer les mêmes phénomènes, en étant cause de la rétention du pus.

Marche; durées terminaison. — La Croissance des

polypes muqueux est plus rapide que celle des fibromes. Ges derniers restent souvent stationnaires, accompagnés d’un écoulement plus ou moins marqué.

PATHOLOGIE

La durée de ces tumeurs n’est pas limitée. Certains malades les gardent longtemps sans autres inconvénients que l’otorrhée. En voici un exemple;

(Observation n° 18) personnelle —-résumée.

« Mlle X..., 53 ans, avait une double otorrhée purulente chronique avec perforation, remontant à l’âge de 18 ans (suite de scarlatine), et qui n'avait jamais été soignée. A l’examen je trouvai 3 polypes fibreux dans l’oreille droite, et 2 dans l’oreille gauche. Je mis deux ans à la guérir complètement. L’audition devint relativement bonne. »

Dans quelques cas on a pu observer une chute spontanée de certains polypes dont le pédicule très mince avait subi une torsion et ne résistait pas à une injection un peu forle. Pour Polilzer il s’agit de gros polypes à surface lisse. Mais j’ai vu le fait se produire pour de petits polypes muqueux. Quant à l’ossification des polypes, mentionnée par quelques auteurs, je ne l’ai pas observée.

Diagnostic. — Pour porter un diagnostic précis il faut reconnaître : outre l’existence du polype; 1° son point d’implantation; 2° ses connexions avec les organes voisins; 3° sa nature.

L’existence de la tumeur est assez facile à constater généralement. Quant au point d’implantation, je suis d’avis qu’on doit agir avecprudence: les recherches, pratiquées avec un stylet fin recourbé, ne sont pas sans inconvénients. Dans la majorité des cas, la connaissance de ce point d’implantation n’est pas nécessaire immédiatement, quoi qu’en disent les otologistes. Si le polype est petit, le pédicule sera facile à découvrir; mais si, au contraire, la tumeur remplit en partie le conduit, je ne vois pas quel avantage on retire des recherches poussées trop loin. Le point d’implantation n’a qu’une importance sëcondaire, au point de vue opératoire, puisqu’il faut opérer quand même.

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Je conseille donc d’employer le procédé par morcellement, avec l’anse métallique, qui, sans faire de tractions sur la tumeur, permet d’arriver petit à petit sur le pédicule, dont on peut alors déterminer le point d’attache, et en faire ultérieurement l’ablation ou la cautérisation.

C’est une recommandation que je ne cesse de faire aux élèves, qui ont pu en voir les excellents résultats.

On a cité quelques cas de tumeurs polypeuses existant dans la caisse, sans avoir produit la perforation du tympan. Il est difficile d’apercevoir ces tumeurs par transparence. Mais dès qu’il existe une forte convexité externe, une sorte de bombement de la membrane, on devra ponctionner et ouvrir largement pour se rendre compte de l’état de la caisse.

Les connexions d’une tumeur avec les organes voisins ne sont pas toujours faciles à préciser. Les connexions du pédicule ont seules de l’importance. Le procédé par morcellement favorisera les recherches.

Quant à la nature de la tumeur, on peut dire que les deux variétés principales (polypes muqueux et fibreux) sont assez simples à différencier dans la généralité des cas. J’en dirai presque autant lorsqu’on recherche si la tumeur est bénigne ou maligne.

L’examen clinique et l’expérience sont presque suffisants pour diagnostiquer la nature d’un néoplasme. La forme, la coloration, l’aspect, peuvent à première vue donner une impression que l’examen histologique viendra le plus souvent appuyer et confirmer.

Il faut toutefois se rappeler que les tumeurs malignes ne sont pas très communes chez l’adulte, et que chez l’enfant eiles sont excessivement rares (1).

11 existe des observations de fongus de la dure-mère se faisant jour à l’extérieur par le conduit auditif.

(4). Voir Y Observation page 297.

Pronostic. — Le pronostic est variable avec la nature du polype. Les tumeurs bénignes sont peu graves par elles-mêmes ; mais elles sont nées dans une caisse tympanique affectée d’otorrhée chronique.

On ne saurait trop le répéter, l’écoulement purulent chronique est généralement une maladie sérieuse, et la présence d’un polype implique toujours une hypertrophie du revêtement de l’oreille moyenne, et la possibilité de l’extension de la phlegmasie aux parties voisines (cellules mastoïdiennes, rocher, oreille interne, cerveau). Les complications qui sont à redouter, doivent rendre le chirurgien circonspect au point de vue du pronostic.

La récidive se voit assez souvent lorsqu’un traitement insuffisant n’a pas détruit le point d’implantation. Elle s’observe, en outre aussi, après ablation complète, chez les sujets scrofuleux.

L’observation suivante présente quelque intérêt à cet égard.

(Observation n° 19, résumée).

« M. X.... âgé de dix ans, m’a été amené en 1874. Il était affecté d’otorrhée chronique double, depuis sa première enfance. L’oreilte droite était remplie de végétations polypeuses de grosseurs variées, dont il eût été impossible d’évaluer le nombre. L’oreille gauche un peu moins pleine était dans un état à peu près semblable.

« Malgré les opérations, les curettages, les cautérisa'ions renouvelés assez fréquemment, et l’emploi de la glycérine phéniquée d’après la méthode que j’ai indiquée en 1870, la repullullalion se faisait d’une façon constante. Au bout de quatre ans, grâce à un traitement local et général bien suivi, les végétations polypeuses finirent par disparaître. L’état des oreilles s’améliora à ce point qu’on ne voyait plus qu’un léger suintement, qui persiste encore et qui varie d’intensité. »

Je n’ai jamais observé un autre cas de ce genre, et il m’a semblé intéressant, il y a deux ans, de présenter ce malade à la Société d’otologie de Paris.

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Traitement. — L’emploi des caustiques solides ou liquides doit être réservé pour la destruction du pédicule et non du corps du polype.

L’ablation avec le serre-nœud est la seule méthode efficace; la torsion, la ligature et l’excision sont abandonnées. L’ablation est facilement pratiquée lorsque la tumeur est implantée sur une des parois du conduit auditif, et qu’elle est de dimension restreinte. Mais, si le volume est plus considérable, comme il n’est pas aisé d’en connaître exactement le point d’implantation, sans risquer parfois des désordres, l’otologiste devra employer le procédé par morcellement. Il n’a pas d’inconvénients pour le malade et permet d’arriver jusqu’au pédicule, sans exercer aucune traction. Le conduit étant libre, ce pédicule est plus accessible à la vue et sa destruction rendue plus facile,

Lorsque le polype vient de la caisse et qué le tympan est suffisamment ouvert, les manœuvres sont assez simples. S’il est étranglé en traversant une petite perforation tympanique, il faut débrider largement la membrane. Enfin, dans le cas où le chirurgien a de sérieuses raisons d’admettre la présence d’une tumeur derrière le tympan intact, le large débridement est encore indiqué.

On voit parfois aussi un polype prendre naissance dans la coupole, et faire saillie dans ce conduit à travers la perforation de la membrane de Shrapnell. Le pédicule de ces tumeurs est plus difficile à atteindre, et la guérison ne peut être obtenue qu’après le curettage de cette logette ; il est quelquefois indiqué d’enlever la tête du marteau, s’il existe une nécrose. (Voir p. loi.)

On peut même extraire le marteau et l’enclume lorsque ces osselets sont atteints.

Technique opératoire. — On se sert du serre-nœud, ou

PATHOLOGIE

polypotôme. (Voir p. 124.), Lorsque la tumeur n’est pas trop considérable, il faut chercher à pousser l’anse métallique aussi loin que possible, tant que le malade n’accuse pas de douleur. Dans certains cas la tumeur peut être enlevée jusqu’au pédicule.

Si le polype est volumineux, le procédé par morcellement est préférable. Il consiste à ne prendre dans l’anse métallique que la portion la plus accessible de la tumeur .(sans exercer aucune traction). On recommence ensuite la même manœuvre, soit une heure après, soit le lendemain et les jours suivants, jusqu’à ce qu’on arrive au pédicule.

Quel que soit le procédé employé, l’anse métallique poussée aussi avant que possible, ne permet pas de détruire le pédicule. Cette destruction se fait bien avec le galvano-cautère, ou les caustiques liquides (chlorure de saine saturé, nitrate acide de mercure, etc.).

On se sert de la petite curette tranchante pour enlever les granulations polypeuses du conduit ou de la caisse (voir otorrhée chronique, page 219).

Après ces diverses opérations, l’écoulement de sang est peu abondant ; s’il était plus marqué, les injections antiseptiques chaudes, et une compression faite dans le fond du conduit avec des lanières de gaze iodoformée, suffiraient amplement à assurer l’hémostase.

Je ne saurais recommander les injections froides indiquées par Politzer, dans le même but. Elles ne peuvent être que nuisibles.

L’ablation des polypes favorise la guérison de l’otorrhée, mais elle ne rend pas cette guérison assurée. Il faut donc prévenir le malade et son entourage.

La récidive des tumeurs est d’autant moins fréquente que l’ablation a été faite avec plus de soin et que la destruction du pédicule a été plus complète. Chez les sujets

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à tare scrofuleuse, la repullulation peut se produire aussi après une opération bien faite.

Politzer a conseillé il y a quelques années l’usage de l'alcool rectifié. On remplit le conduit en y versant de l’alcool additionné d’un peu d’eau pour les premières fois ; puis on se sert d’alcool pur.

Ces bains ont une durée de 10 à 15 minutes, et peuvent être renouvelés deux ou trois fois par jour. Cette médication est utile non pour détruire les polypes, mais pour réduire et faire disparaître le tissu de granulation qui tapisse la caisse. J’en ai souvent retiré de bons effets.

Je ne ferai que mentionner l’emploi des différentes poudres médicamenteuses recommandé par quelques olologistes, car les autres moyens thérapeutiques déjà indiqués ont une action plus sûre.

Les auteurs relatent un certain nombre d’observations de tumeurs osseuses de la caisse (exostoses ou hyperostoses). Dans la plupart de ces cas, si l’anatomie pathologique est intéressante à connaître, la thérapeutique est bien impuissante.

B. — Choies téatômcs

On rencontre aussi dans la caisse mais peu communément, des tumeurs de consistance variée, souvent solides, paraissant être de même nature que les cholestéatômes formés, ainsi qu’on l’admet, de pus desséché et de cholestérine réunis en masse, et ayant subi la transformation crétacée.

Ces diverses concrétions peuvent envahir un point quelconque de l’oreille moyenne, et dans certaines circonstances causer la carie et la nécrose.

Les symptômes observés sont communs à beaucoup d’autres affections de la caisse.

PATHOLOGIE

S’il est possible d’enlever ces produits morbides, les symptômes locaux et généraux disparaissent; dans le cas contraire, les complications les plus graves sont à craindre.