I. Mémoire lu au Congrès d’Amsterdam

ACCUMULATION DE CÉRUMEN. 525

« La section du tympan avait été largement faite ; aussi, quelques jours après, l’injection du soir fit tomber la pierre dans la cuvette. L’enfant fut assez longue à guérir. »

Dans les cas compliqués, lorsqu’il y a difficulté ou impossibilité d’obtenir l’extraction par les injections, pour des raisons déjà indiquées, on ne peut rien dire de bien précis.

Chaque cas est différent, et peut nécessiter l’emploi des instruments les plus variés, que la sagacité et l’intelligence du chirurgien le pousseront à créer le plus rapidement possible, quand il n’a pas sous la main ceux qui pourraient lui être utiles.

Le traitement des complications inflammatoires étant le même que celui des otites moyennes aiguës ou chroniques, je renvoie le lecteur à ce paragraphe. (Voirp. 204 et p. 215.) :

Accumulation de cérumen.

Bouchons cérumineux.

L’accumulation de cérumen dans le conduit auditif se comporte comme un véritable corps étranger, et à cause de cela m’a paru devoir prendre place dans ce chapitre.

Le bouchon cérumineux, qui se rencontre si fréquemment, peut produire des accidents divers. On doit se rappeler que bien des erreurs ont été et sont encore journellement commises, et qu’il faut se garder des manœuvres maladroites que des médecins trop zélés tentent souvent, au grand détriment du malade.

J’ai déjà dit que cette sécrétion est à l’état normal, de moyenne intensité. Des soins de propreté bien entendus suffisent à débarrasser lé conduit. Mais, lorsque ces soins ne sont pas pris, et qu’il y a hypersécrétion, sous des influences diverses, le cérumen s’accumule petit à petit

PATHOLOGIE

et les poussières de l'atmosphère ainsi que les débris épidermiques s’agglutinant à la masse, il se forme un bouchon plus ou moins considérable qui durcit à la longue, et ferme la lumière du conduit auditif externe. C’est un véritable corps étranger.

Anatomie pathologique. — Il est inutile d’entrer dans de grands détails. Il suffit de savoir que, outre les glandes cérumineuses, il y a encore dans l’oreille externe des glandes sébacées sécrétant un liquide qui leur est propre. Les bouchons de cérumen peuvent donc contenir en proportions variées, en divers éléments, auxquels s’ajoutent les débris épidermiques, les poussières diverses, etc.

La coloration de la masse cérumineuse peut varier du gris au noir foncé, suivant la prédominance des éléments qui la constituent, et l'ancienneté de l’accumulation.

La consistance est très variable aussi et va de la mollesse de la pâte à la dureté de la pierre.

Toynbee a rapporté des cas où des masses cérumineuses ont détruit et perforé les parois osseuses voisines. Il ne m’a pas été donné d’observer de pareils faits.

Étiologie. — On comprend que le manqüe de soins de propreté, facilite l’accumulation du cérumen; mais elle se voit surtout chez une catégorie d’ouvriers que la nature de leurs travaux expose à des inconvénients particuliers. Je citerai les serruriers, mécaniciens, ferblantiers,. chaudronniers, menuisiers, etc. et surtout les mineurs.

Certains sujets eczémateux, herpétiques sont plus disposés à l’hypersécrétion, ce qui explique la concrétion de cérumen chez les gens du monde les plus soigneux de leur personne. L’hypersécrétion peut être due au froid,

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à l’humidilé. Elle se voit aussi dans la convalescence de quelques maladies fébriles. On a noté l’habitude de certaines personnes, qui se grattent fréquemment le conduit auditif avec des corps durs, épingles à cheveux, crayon, morceaux de bois, et facilitent l’augmentation de la sécrétion.

C’est par un mécanisme du même genre qu’agissent lés boules de coton que les sujets frileux enfoncent dans leurs oreilles et oublient bien souvent, de telle sorte que plus tard elles deviennent le noyau d’un bouchon de cérumen. L’accumulation se fait lentement, et tant qu’il reste un pertuis, si petit qu’il soit, l’audition semble normale. Le plus souvent, une cause occasionnelle, comme un choc minime ou l’introduction d’un cure-oreille qui déplacera masse, un peu d’eau pénétrant dans l’oreille, délayant le cérumen et le faisant gonfler, et le passage encore libre, se ferme tout à coup. La surdité survient immédiatement.

Symptômatoiogie. — La surdité est le symptôme principal pour lequel les malades viennent demander conseil. Elle arrive brusquement sous l’influence des causes énumérées plus haut.

Mais, il peut se faire en outre que le bouchon de cérumen produise, par pression sur le tympan et la chaîne des osselets, des symptômes généraux plus sérieux tels que bruits parfois très violents accompagnés de douleurs, de vertiges et de vomissements, qui en imposent pour des états congestifs du cerveau.

Marche; durée: terminaison. - L’aCCUmulation met,

suivant les cas, plusieurs semaines ou plusieurs mois à se former, toujours lentement, jusqu’au jour où survient la surdité. J’ai vu des vieillards garder pendant quelques années des concrétions cérumineuses, uniquement pour

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avoir refusé un examen, croyant que leur âge seul, élait la cause de la surdité. Si le malade a été vu par un médecin inexpérimenté et souvent mal outillé pour l’otoscopie, on comprend qu’un bouchon de cérumen puisse rester dans une oreille pendant un temps illimité. On a observé des faits de ce genre, sans qu’il se soit produit le moindre inconvénient.

La terminaison ordinaire est la guérison, à moins qu’il n’existe d’autres lésions antérieures, ou des désordres graves survenus à la suite de la blessure du tympan, amenant une inflammation de la caisse.

Diagnostic. — Il est facile en général, si l’examen est fait avec soin, en s’aidant d’un stylet mousse qui permet de s’assurer de la consistance de la masse. Quelquefois, une petite lamelle épidermique très mince, colorée en gris noir par les poussières atmosphériques, simule une fermeture du conduit. Le stylet la déplace facilement et l’oreille externe apparaît absolument indemne.

Il est utile aussi de se rappeler que le bouchon de cérumen, un peu gros, accolé au tympan et exerçant une forte pression, peut déterminer des symptômes généraux' tels que vertiges,. étourdissements, malaises qui font croire à un état apoplectiforme.

L’observation suivante est typique.

(Observation n° 28, résumée).

« Il y a quelques années j’ai donné des soins à un.homme de 40 ans, vigoureux, d’excellente santé, qui avait ressenti dans l’oreille gauche, trois mois avant sa visite chez moi, des bourdonnements violents accompagnés de maux de tête, de vertiges, etc. Son médecin crut à une affection de nature congestive et le traita en conséquence. On lui posa GO sangsues en 5 fois, à divers endroits ; on lui donna deux purgatifs par semaine, et on le soumit enfin à une alimentation des plus légères. Il ne se fit aucune modification. Quand le malade vint me trouver, il était dans un état tel que ses

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forces avaient disparu, et qu'il dépérissait. Un simple examen me fit voir une masse de cérumen garnissaut tout le fond du conduit. Trois jours après l’oreille était débarrassée et les phénomènes réflexes n’existaient plus. Il lui fallut plus de quaire mois pour recouvrer la santé. »

11 y a peu de mois, j’ai vu un cas plus singulier encore.

(Observation n° 29, résumée).

« Un malade, étranger, sentant qu’une surdité assez forte survenait progressivement, fit voir ses oreilles à un praticien qui, après examen sommaire déclara qu’il y avait une exostose, et que l’opération était nécessaire.

« Le malade avant de se décider demanda conseil à Paris. On me l’adressa.

« Les deux conduits étaient remplis par des bouchons de cérumen très durs, et recouverts par des lamelles épidermiques d’un blanc grisâtre qui, à l’œil, avaient donné au médecin l’illusion d'une exostose.

« La guérison fut complète en 5 jours. »

Les cas de ce genre ne sont pas très rares. Ces observations démontrent la nécessité d’un examen approfondi pour porter un diagnostic précis.

Pronostic. — Pour une affection aussi bénigne, la guérison est la règle. Cependant on ne saurait trop recommander aux praticiens de dire aux malades, qu’ils ne recouvreront complètement l’ouïe, que s’il n’existe aucune autre maladie, soit antérieure, soit concomitante. Il faut éviter les déconvenues ; c’est de la simple prudence et on ne s’en repent jamais.

Existe-t-il des lésions du tympan ou de la caisse occasionnées par la masse cérumineuse, le pronostic sera en rapport avec la gravilé des complications.

Traitement. — L’accumulation de cérumen une fois constatée, il s’agit de l’enlever sans danger pour le patient. Jamais on ne doit se servir, en aucune circon-

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stance, des instruments variés qui sont partout décrits, car ils sont dangereux. J’ai eu à soigner bien des otites externes et moyennes causées par les curettes, etc.

L’injection d’eau chaude est la seule vraie méthode. Mais, il faut pour réussir, que l’eau s’introduise en arrière du bouchon, fasse pression et force la masse à sortir. Or, la masse cérumineuse est accolée le plus souvent à l’épiderme du conduit et offre une certaine résistance.

Si cette masse est molle, il est plus prudent de la ramollir encore. Si elle est dure, il est de toute nécessité d’en obtenir le ramollissement complet, ce qui dans certains cas demande 2, 3 ou 4 jours. Les différents modèles d’irrigateurs, de seringues, sont souvent insuffisants et ne doivent être employés que si on ne possède pas un instrument plus parfait, tel que la pompe à double corps. (Voir p. 112).

Voici comment je procède une fois que j’ai reconnu la consistance du bouchon : j’instille dans l’oreille affectée 3 ou 4 gouttes du mélange suivant :

Form. n° 37. Glycérine anglaise.25 gr.

Coaltar saponiné. 5 gr.

Si pour une raison quelconque, on ne peut se procurer la formule indiquée, on fait soi-même le mélange de la façon suivante :

Glycérine anglaise.5 cuillères à café.

Coaltar.1 — —

Cette mixture antiseptique, non caustique, s’infiltre dans la masse et tout autour, la ramollit ainsi que l’épiderme qui y est accolé. On devra continuer les instillations tous les jours, jusqu’à effet.

A défaut de ce mélange, on peut se servir de glycérine, de vaseline liquide, d’eau chaude pure ou mieux encore additionnée de bicarbonate de soude, mais, je pré-

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fère toujours les solutions antiseptiques. On ne doit jamais verser d’éther dans l’oreille; cette pratique peut avoir de sérieux inconvénients.

Quand le toucher vous fait reconnaître que le bouchon est devenu mou et se désagrège, l’injection bien donnée fera tout sortir sans la moindre douleur.

Il reste maintenant à prendre quelques petits soins, qui ont leur importance.

1° Examiner à nouveau l’oreille; si on voit encore quelques parcelles de cérumen, les retirer de suite en renouvelant l’injection.

2° Enlever les quelques gouttes de liquide qui se trouvent dans le sinus du conduit, au voisinage du tympan, et qui gênent parfois les malades pendant plusieurs heures, en causant un bourdonnement désagréable. On doit se servir, à cet effet, d’un stylet au bout duquel on roule finement du coton hydrophile.

Mais le tympan est très sensible, et souvent le malade ne supporte pas ce contact.

Il existe un autre procédé plus simple et qui m’a réussi bien souvent pour humer une goutelette d’eau restée dans ce cul-de-sac, chose commune chez les baigneurs qui plongent beaucoup. On roule une feuille de papier à cigarette (qu’on trouve partout) et en l’incurvant légèrement, on glisse sa grosse extrémité jusqu’au fond de l’oreille. Il m’est arrivé souvent de rendre ainsi service et cela en un instant.

5° Enfin, même dans les cas les plus simples, faire dans l’oreille débarrassée un badigeonnage avec du coton trempé dans le mélange de glycérine coaliarisêe (voir form. 57) ou un autre mélange antiseptique à base de glycérine.

Form. n° 58. Glycérine anglaise.20 gr.

Acide borique. ..là 2 gr.

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Il faut en outre recommander aux malades de fermer pendant quelques jours, les oreilles, avec du coton, car il est fréquent de voir la surface du conduit, présenter des points où l’épiderme a été légèrement déchiré, alors même qu’on a pris les plus grandes précautions. Les badigeonnages antiseptiques, tels que je les ai indiqués

Fig. 103. — Masses épidermiques. Préparation microscopique.

(Grossissement 8).

plus haut et la fermeture des oreilles, mettent sûrement à l’abri des complications inflammatoires.

Quant à l’enlèvement des masses épidermiques qu’on rencontre dans une variété d’olite diffuse, que certains auteurs appellent desquamative, il faut un peu plus de soin et d’attention.

On doit quelquefois se servir de pinces pour saisir ces amas, qui sont adhérents par leurs parties profondes.

Mais, en somme ces cas ne sont point fréquents, et ne me paraissent pas nécessiter une description à part.