A L'AMBULANCE SÉDENTAIRE

A l'ambulance sédentaire, le rôle du médecin et les exigences qui s'adressent à lui sont tout autres que sur le champ de bataille et à la station de pansement. Il ne s'agit pas seulement ici de diagnostic, de pansement et d'opération , mais aussi d'organisation, d'hygiène. et d'action administrative; et ces questions demandent d'autant plus de soins que l'existence de l'établissement sera plus durable (ambulance de campagne, hôpital temporaire, hôpital d'association, hôpital fixe). En somme, le principe de l'évacuation sur la mère-patrie a créé l'obligation d'organiser, pour certaines catégories de blessés et d'opérés, des asiles où ils puissent séjourner pendant

l. Sur le texte allemand, l'auteur intitule ce chapitre: Im Lazareth. Le mot Lazareth n'a pas son équivalent en français. Ce terme s'applique aussi bien à l'ambulance de campagne (Feld-Lazareth) qu'aux hôpitaux de l'intérieur (Reserve- Lazareth). En le traduisant par ambulance ou par hôpital, on ne. rendrait donc qu'une partie du sens du mot. Nous pouvions tourner la difficulté en francisant l'expression allemande. Mais outre que le terme serait assez barbare et, en définitive, ne dît rien, nous aurions donné au mot français lazaret une signification que nous n'avions pas le droit de lui conférer. Nous nous sommes finalement décidé pour la périphrase ambulance s édeniaire qui, sans être parfaite, a au moins le double avantage de no pas exclure les établissements hospitaliers fixes et de montrer que l'auteur a plus particulièrement en vue les ambulances établies et les hôpitaux temporaires improvisés en campagne.

{Note du traducteur.)

IM

une durée prolongée sous la direction de médecins toujours les mêmes. Il est particulièrement à désirer que le médecin qui a commencé un traitement le poursuive jusqu'au bout.

Quand un convoi de blessés arrive dans une ambulance plus ou moins éloignée du théâtre des opérations, on ne doit pas se hâter, avec trop de précipitation, d'enlever les appareils. Après un transport fatigant, le premier besoin du malade est le repos le plus absolu du corps et de l'esprit, puis un peu de boisson et quelque aliment, en un mot, un temps d'arrêt qui lui permette de revenir à lui et de s'habituer à son nouveau milieu. Cela permet en même temps au médecin de se donner une idée générale de la situation, de trier, de classer ses malades par catégories, opération pour laquelle il se sert des indications fournies soit par les notices que les malades ont apportées, soit par le personnel, soit par les malades eux-mêmes. Alors seulement le médecin 1 commence à panser ceux qui le demandent

1. Parmi 100 Français blessés grièvement qu'en 1870 nous apportâmes de Metz à Neuwied, plusieurs avaient été trois, quatre jours, quelques-uns une semaine sans pansement ; tous étaient dans un état déplorable, ce qui s'explique par la grande accumulation de blessés (20,000), la pénurie de médecins et d'infirmiers et la disette de vivres, de médicaments et de matériel. La nuit de leur arrivée, nous nous occupâmes à les habiller et à les nourrir. Quand tous furent nettoyés, lavés, vêtus, couchés et pansés tant bien que mal, tout le personnel disponible avait travaillé deux jours et deux nuits sans relâche ! Encore quelques uns durent-ils, pendant plusieurs jours, rester couchés sur les braucards qui les avaient apportés du chemin de fer à l'ambulance. Alors seulement il fut possible de procéder à une visite détaillée et à l'application secundum artem d'appareils et de pansements réguliers.

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le plus instamment, ou en éprouvent le plus grand besoin. On fera bien de se contenter provisoirement de raccommoder les appareils plâtrés ou autres bandages compliqués qui ont été endommagés. Ce n'est qu'une fois qu'on se sera occupé un peu de chacun, une fois que le médecin se sera suffisamment rendu compte de la situation, et que les malades seront reposés et quelque peu acclimatés, que l'on procède au renouvellement des grands pansements, au changement des appareils et aux opérations.

Le pansement.

Chaque appareil doit, pour la première fois, être appliqué par le médecin traitant lui-même ou au moins en sa présence. A moins que les renseignements apportés rendent cet examen inutile, on devra prendre occasion de cette application pour procéder à une visite approfondie de la plaie.

C'est une manière de voir très-fausse que de considérer les pansements fréquemment renouvelés comme le signe de soins et d'un traitement excellents.

Renouveler le pansement deux fois par jour est une pratique qui ne peut être justifiée que par des circonstances particulières : suppuration abondante, gangrène. Le pansement quotidien doit être la règle; souvent il est à désirer que l'on y procède plus rarement encore. Tandis que les coussins et les pièces extérieures du pansement doivent être changés aussi fréquemment qu'on le peut, le pansement proprement dit de la plaie même doit être renouvelé aussi rarement que possible. Il n'est certes pas per-

a l'ambulance sédentaire. 117 mis d'admettre que l'attouchement de la plaie et des parties voisines, les pressions, les tiraillements, les frictions, les irrigations vigoureusement poussées, le tamponnement de la plaie au moyen de charpie, l'introduction du stylet, le brusque arrachement de pièces de pansement desséchées sur la surface lésée, puissent avoir pour résultat de hâter la guérison. La formation de granulations et la suppuration sont les phénomènes physiologiques de la guérison. Toute manœuvre qui a pour but de troubler, de surexciter, de détruire la granulation, ne tend pas plus au but que doit se proposer le traitement que ne peut le faire la manie d'éloigner a tout prix le pus de bonne nature qui en imprègne la surface. Donner une libre issue à l'excédant du pus, à celui qui peut être considéré comme produit d'excrétion, en empêcher la stagnation et la décomposition, enlever les tissus mortifiés, éviter les pressions et les tiraillements et favoriser la réunion en enveloppant et en soutenant convenablement la partie blessée, telles sont les pratiques que comporte le traitement rationnel des plaies.

Réunion immédiate.

La réunion immédiate des plaies par armes à feu ne peut être espérée que dans le plus petit nombre des cas; toutefois, on doit, autant que possible, la tenter toujours; dans les plaies par armes piquantes, tranchantes ou contondantes, les appareils tendant à ce but auront, le plus souvent, été appliqués déjà sur la station de pansement; si l'on avait négligé de le faire, il faudrait, même après l'expiration de vingtquatre heures, tenter encore d'obtenir, par des suture s

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ou par un pansement approprié, une réunion, au moins partielle, par première intention. De même à la suite des opérations est-il indiqué d'essayer la suture, la réunion par première intention. Omne tuht punctum, quiconque y réussit. Il aura atteint le meilleur résultat possible, car il aura évité 1 écueil des difformités et les dangers fâcheux des maladies consécutives de la cicatrice, il se sera épargné des pertes de temps à lui-même et aura évité des souffrances au malade, en rendant inutiles les pansements incessants, enfin il aura diminué d'autant l'infection des locaux. Même partielle, la première intention a encore sa valeur au point de vue de la rapidité et du résultat matériel de la guérison définitive.

En ce qui concerne les plaies qui ne se prêtent pas à la guérison immédiate, - et c'est le cas pour le plus grand nombre des coups de feu, — on a totalement renoncé, et avec raison, aux onguents, aux emplâtres, à l'emprisonnement de la plaie. S'il peut encore être indiqué, en vue du transport, d'appliquer un appareil protecteur et compressif enveloppant a partie ausi étroitement que possible, ce n'est plus lej cas à l'ambulance sédentaire. Là, un pansement simple est indiqué, pansement qu'on puisse facilement renouveler, qui permette d'arriver sans peine sur la plaie pour la visiter et l'examiner, et enfin qui donne un facile écoulement au pus.

Traitement.

La méthode qui répond le mieux à ces indicatio est celle inaugurée par de Burow,le père, et recom mandée par Bezin, Rose, Bartscheer, Krönlein e

a l'ambulance sédentaire. 119 d'autres : nous parlons de la méthode de traitement : des plaies à l'air libre. Ce serait aller trop vite que de tirer de l'expérience acquise jusqu'à ce jour et de la statistique, la conclusion que cette méthode ! doit être exclusivement recommandée. Mais il n'est pas permis non plus d'ignorer les résultats brillants réalisés par elle au point de vue de la conservation de la vie, notamment chez les amputés. Cette méthode a l'avantage d'épargner au malade les souffrances et les nombreux dangers 1 des manœuvres d'un pansement quotidien et d'économiser beaucoup de temps au médecin et à ses aides. L'emploi de cette méthode se recommande dans les hôpitaux bien ventilés, quand le nombre des blessés est considérable, quand il s'agit de plaies simples, même très-étendues, mais qui ne peuvent guérir par première intention et qui n'exigent pas de pansement contentif. D'ailleurs, de Burow emploie concurremment la suture et le pansement à l'air libre. Il recommande sa méthode chez les amputés, dont il vit notablement diminuer la mortalité après l'avoir employée. Il est important, dans l'emploi du traitement des plaies à l'air libre, de veiller à ce que le lit du malade ne soit pas souillé par les déjections de la plaie, ni que ces produits restent étendus sur une surface d'évaporation trop grande et en contact trop direct avec l'air de la salle, car l'atmosphère des malades en serait infectée. On prévient ce danger en faisant écouler les produits sécrétés, par l'intermédiaire d'une toile

1. On évite surtout les dangers de l'infection directe par les éponges, les instruments et autres objets.

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cirée, dans des vases contenant des substances désinfectantes et fréquemment renouvelées. Un treillage en fer, comme soutien de la literie, serait d'un bon emploi dans ce cas.

Occlusion hermétique.

La méthode de l'occlusion hermétique de la plaie a de commun avec la précédente, qui, à part cela, en est diamétralement l'opposé, l'avantage de ne pas nécessiter un pansement quotidien de la plaie. L'occlusion pneumatique, — c'est le nom que Guérin a donné à son système, — est surtout employée à la suite dés grandes amputations. L'appareil de Guérin consiste en une cloche cylindrique en verre destinée à recevoir le moignon. Le cylindre est fixé sur le moignon au moyen d'une manchette en caoutchouc qui interdit le passage de l'air; d'autre part, une pompe munie d'un manomètre permet de faire le vide ou de raréfier l'air. L'aspiration continue aurait pour but de retirer les produits de sécrétion au fur et à mesure qu'ils se produisent et la cicatrisation se ferait en dehors du contact de l'air, à la manière des plaies sous-cutanées. Patronnée par Neudœrfer, Guérin et Maisonneuve, cette méthode peut être employée et a même, dans les hôpitaux mal ventilés, un certain avantage sur la méthode à l'air libre. On ne saurait nier que des plaies d'une surface moyenne, pansées et emmaillotées, puis oubliées ou négligées, peuvent sortir au bout de quelques semaines de dessous leur enveloppe hermétique, parfaitement guéries.

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Occlusion et désinfection.

La méthode de l'occlusion combinée avec l'emploi de l'acide phénique, ou méthode Lister, ne m'a pas donné de résultats bien brillants, pas plus qu'à beaucoup d'autres chirurgiens; en général, on revient de l'enthousiasme qu'elle a provoqué. C'est aller trop loin que de vouloir traiter toutes les plaies par les désinfectants; ceux-ci doivent être réservés pour les plaies infectées ou placées dans des milieux infectés.

Un pansement aussi naturel que rationnel consiste à couvrir la partie lésée au moyen d'un lambeau humide et tiède ou d'une compresse trempée d'huile. On sera rarement obligé, à l'hôpital, d'y joindre un appareil protecteur ou contentif.

Extraction des corps étrangers.

L'un des premiers actes du traitement des plaies à l'ambulance sédentaire, consiste à retirer les corps étrangers. Le moment le plus favorable pour cela, ce sont les premières vingt-quatre heures qui suivent la blessure, puis la période de suppuration. La période intermédiaire, caractérisée par l'inflammation, le gonflement, l'exagération de la sensibilité, se prête moins à cette pratique. Mais il y a des circonstances

: où l'on doit intervenir, quelle que soit la période : l'indication existe notamment quand la balle siège

! en un point où il y aurait danger à la laisser séjourner. Une balle logée dans la région sublinguale avait déterminé à différentes reprises une violente inflammation du pharynx et du larynx, ce qui m'en-

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gagea à l'exciser aussitôt que j'eus connaissance du cas. D'un autre côté, la recherche et l'extraction sont contre-indiquées partout où ces manœuvres sont plus dangereuses que la présence même du corps étranger, ainsi que c'est le cas pour les cavités thoracique et abdominale. Les préceptes établis par Baudens, dans son ouvrage, d'ailleurs si remarquable, des coups de feu de l'abdomen, quand il prescrit d'attirer les viscères blessés au dehors et de rechercher la balle dans la cavité abdominale, sont tout simplement impraticables.

Propreté des parties molles environnantes.

La propreté des parties molles au voisinage de la plaie a une grande importance; elle permet d'inspecter, de palper la région, de constater le degré de sensibilité, de chaleur, de sécheresse, les inégalités. Quand le pourtour de la plaie est couvert de poils, ceux-ci doivent, avant tout, être rasés. Dans les plaies de tête, le cuir chevelu tout entier doit être rasé;j cette précaution permet parfois à l'œil ou au doigt de découvrir encore d'autres lésions souvent plus importantes que celle qu'on a constatée tout d'abord. Le moyen qui permet d'enlever, avec le plus de ménagements, le sang ou le pus desséché, la poussière, la poudre, la boue, les restes de sparadrap consiste à baigner la partie dans de l'eau tiède ou à l'en arroser. L'eau savonneuse dissout tout cela plus rapidement, mais son emploi exige des précautions car il ne faut pas qu'elle coule dans la plaie. Au croûtes desséchées, on laissera quelques minute pour leur donner le temps de s'imprégner d'eau o

p 1 ïiirigetant k

a l'ambulance sédentaire. 123 d'huile et de se ramollir; alors seulement on les enlève en les frottant au moyen d'une éponge, de charpie, d'un lambeau ; on aura soin de toujours diriger les frictions de la périphérie vers la plaie. Quand ces croûtes sont gluantes, quand on a affaire à des résidus d'emplâtre, adhérant au linge et retenant les souillures et la poussière, ces procédés sont insuffisants. Il sera nécessaire de mouiller préalablement ces résidus avec de l'essence de térébenthine ou de l'eau de Cologne, et de ne les enlever qu'au bout de quelques minutes, quand elles sont suffisamment ramollies par des frictions douces. En agissant trop énergiquement, on risquerait de provoquer de la douleur et de l'inflammation. En résumé, aucune précaution, aucune peine, quelque insignifiante qu'elle paraisse, n'est superflue quand elle a pour objet d'épargner la moindre souffrance au blessé.

Incisions.

•ac-

Les incisions ayant pour but de faciliter l'exti tion des corps étrangers, l'exploration et d'autres manipulations, sont non-seulement permises,^ mais même indiquées. Les collections purulentes siégeant sous la peau ou dans la profondeur doivent être évacuées au moyen d'incisions. Des contre-ouvertures sont pratiquées en vertu des préceptes généraux de la chirurgie. Une incision faite dans le sens de la longueur du membre et tombant sur un interstice musculaire, est moins nuisible qu'une exploration ou une extirpation violente et douloureuse à travers des trajets trop étroits. On ne saurait assez apprécier

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l'avantage qu'on trouve à seconder, avec le doigt introduit dans une semblable contre-ouverture, les | recherches faites avec l'autre main qui reçoit par là j un secours précieux. En même temps, la voie est toute tracée pour les tubes de drainage, quand on juge à propos d'en appliquer. Des incisions hardies et efficaces constituent une partie capitale de la chirurgie conservatrice.

Une fois la plaie nettoyée et simplifiée, une fois les esquilles et les corps étrangers retirés, on remet en place ce qui peut être remis, on réunit les bords de la plaie, on recouvre les parties osseuses dénudées, on replace les fragments, on couvre la plaie conformément aux principes mentionnés plus haut et on fixe le pansement au moyen d'écharpes ou de bandes, à moins qu'on ait encore recours à l'irrigation, à l'immersion ou au traitement à l'air libre.

Drainage.

Dans les plaies anfractueuses, dans les trajets étendus, dans certaines plaies d'opérations, on engage des tubes à drainage destinés à diriger les produits sécrétés au dehors, de préférence dans des vases remplis d'acide phénique, ce qui détruit l'odeur de ces produits et leur diffusion dans l'atmosphère.

Position élevée du membre blessé.

On doit attacher une grande importance à donner au membre blessé une position élevée et commode. La position élevée par elle-même constitue déjà un antiphlogistique, un adjuvant de tout procédé hé-

a l'ambulance sédentaire. 125 nostatique et souvent un moyen de calmer la douleur. Mais elle ne doit naturellement pas aller jusqu'à rendre incommode et, par suite, insupportable l la longue, la situation du corps, ni de la partie blessée.

Pour maintenir le membre dans l'élévation, on se sert avantageusement de coussins de balle d'avoine, de sacs de son et de coussins à air; le plan incline, simple ou double, une gouttière à suspension ou la position sur des lanières dans un bain sont des procédés excellents. Quand on veut combiner 1 action du froid avec la position élevée, des sacs en caoutchouc remplis de glace pilée constituent un fort bon soutien. On ne doit pas trop rigoureusement tenir a faire occuper au malade une position constamment la même, ou à employer une méthode de pansement toujours identique. Des changements de position, de pansement, d'appareils, opérés rationnellement et sous la surveillance du médecin, procurent souvent au malade un très-grand soulagement et préviennent les embarras de circulation et d'autres conséquences fâcheuses. C'est ainsi qu'on passe tour à tour des gouttières au plâtre, du plâtre aux appareils à attelles, des pansements secs à l'immersion, des bains à la déligation prolongée.

Levée du premier appareil.

Que l'on recherche ou non la réunion immédiate, le premier appareil ne doit pas être enlevé avant l'expiration de trois fois vingt-quatre heures. Quand on a eu soin d'instituer le drainage, on peut même attendre plus longtemps (J. F. Heylelder). La mau-

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vaisc odeur de la plaie, la mauvaise qualité ou l'abondance de la suppuration, une hémorrhagie secondaire, une douleur intolérable , sont des raisons qui doivent faire déroger à cette règle.

Mesures préventives contre le decubitus.

L'interposition d'une toile cirée 1 étalée entre les draps et le matelas est une mesure très-utile, attendu qu'elle empêche le lit de s'imprégner d'humidité et de s'infecter, et qu'elle protège ainsi indirectement le malade contre le décubitus. Les moyens d'empêcher le décubitus sont la plus grande propreté possible (grands bains), les changements de position, les frictions de la peau du dos avec de l'huile pour lui conserver sa souplesse et avec de l'alcool pour l'affermir, l'emploi local de peaux d'animaux, de coussins à air. Que le décubitus ne doive jamais se produire, il semblerait qu'on fût en droit de l'exiger, mais ce sera toujours un jpium desiderium pour peu qu'un hôpital soit encombré. Dans tous les cas, le médecin ne doit pas pour cela s'en rapporter à ses auxiliaires, il doit lui-même vérifier la situation et ne négliger aucune peine pour épargner au blessé ce surcroît de douleurs et cette cause de troubles. On ne saurait voir le décubitus dans des proportions plus terribles que chez les 9,000 blessés enfermés dans Metz. A la famine étaient venus se joindre le

L. Il faut éviter d'employer de trop petites pièces qui s'enroulent et se froncent; on doit les choisir grandes, aussi larges que le lit. On ne peut rien imaginer de meilleur que ces grandes alèzes en toile cirée anglaise blanche et élastique, couvrant Lotit le lit, étendues sous les draps, telles que nous les avons rencontrées presque partout dans la dernière guerre.

a l'ambulance sédentaire. l&i dénûment en matériel (coussins à air, alèzes, etc.), et la pénurie de personnel sanitaire, au point que certains malades, quoique pansés peut-être tous les deux jours, étaient restés des deux et trois semaines sans avoir été soulevés de dessus leur couche, sans que le lit ait été fait ni l'alèze changée. Chez des blessés dont la lésion primitive n'était pas d'une gravité extrême, nous avons vu le décubitus tellement étendu que le sacrum, une partie de la colonne vertébrale et une partie des omoplates se trouvaient complètement dénudés de leurs parties molles.

Traitement du décubitus.

Une fois le décubitus produit, il s'agit de préserver, autant que possible, la partie malade de toute nouvelle pression en la laissant libre au moyen d'un changement de position, ou en l'isolant au moyen d'alèzes et d'un pansement. Une propreté exquise et un régime réconfortant sont les adjuvants nécessaires de tout traitement. La pommade au tannin, le cérat saturné, l'emplâtre de Chrysti, la solution de nitrate d'argent, le collodion sont des moyens locaux plus ou moins efficaces.

Lit de rechange.

En vue non-seulement de prévenir le décubitus, mais aussi l'infection du malade par lui-même, la malpropreté et d'autres inconvénients, je recommande qu'on ait, autant que c'est matériellement possible, pour chaque grand blessé, un lit de rechange ou au moins un matelas de rechange. Le pansement terminé, on saisit le blessé à quatre

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hommes au moins, et en se conformant aux règles de l'art, on le soulève uniformément et on le porte dans le lit frais préparé à cet effet dans un endroit voisin. Pendant cette manœuvre, le dos et la partie postérieure du corps sont lavés, séchés et huilés et la chemise est lissée par-dessous. Quand il fait froid, le lit de rechange doit être chauffé (cruchon chaud, bassinoire, vase d'eau chaude). Ce luxe d'hygiène suppose naturellement un nombre suffisant de lits et de bras et beaucoup d'abnégation et de peine. Mais quand le médecin aura reconnu l'importance de la mesure, il surmontera les difficultés des changements de lit et les obstacles qui se présentent. Deux coups de feu pénétrants du genou, une résection de la cuisse, guéris tous trois, furent changés de lit tous les jours, à Neuwied, pendant plusieurs mois. Naturellement, les médecins eux-mêmes durent mettre la main à la pâte. A l'hôpital militaire de Tsarskoe-Selo, la même pratique est mise en œuvre avec succès.

Pansement quotidien. — Les infirmières.

Un des avantages qui résultent de la grande manifestation de l'assistance volontaire, consiste dans la possibilité de donner au médecin de nombreux aides et de confier une partie du service du pansement aux mains adroites de la femme. Cependant il doit être établi comme règle que le médecin se charge personnellement du pansement de toutes les blessures importantes, ou du moins y fasse procéder sous ses yeux. C'est déjà un concours précieux et une grande économie de temps quand les objets de

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pansement sont habilement préparés à l'avance et ^uand l'application des écharpes et des bandes peut être confiée à des aides. Mais abandonner à des infirmiers ou à des aides subalternes le soin tout entier du pansement, et se contenter du rapport qu'ils font à la visite suivante, c'est une coutume condamnable. Ce n'est qu'en pratiquant le pansement de sa propre main que le médecin est en situation de reconnaître les modifications survenues dans l'odeur et la consistance du pus, les oscillations de la température, île degré de sécheresse ou d'humidité, la tension des tissus voisins; de constater la formation de collections purulentes ou la mobilité des corps étrangers et des esquilles; d'apprécier le degré de sensibilité et d'en tenir compte; de reconnaître la nécessité d'une exploration ou d'une opération réparatrice et de la pratiquer.

Cours de bandage.

Le pansement quotidien doit être aussi peu douloureux et aussi court que possible. L'adresse et la philanthropie du médecin sont les plus sûrs garants de la réalisation du premier de ces desiderata. Mais comme, en guerre, on voit accourir pour porter secours beaucoup d'éléments dépourvus d'habitude et d'adresse; comme, à la longue, le médecin ne peut pas arriver à bout de tout faire par lui-même, il est obligé de dresser convenablement son personnel; et par là je n'entends pas seulement les aides étrangers à l'art, mais aussi les médecins assistants, les élèves en médecine, les infirmières de profession. Dans les ambulances que j'ai dirigées à Neuwied

CHIß. MILIT. 9

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et à Lille, j'ai commencé par faire des cours de bandage aux dames qui venaient pour nous aider, j aux sœurs, aux infirmiers et aussi à Messieurs les ! médecins assistants; d'abord, afin de nous mettre d'accord sur certaines dénominations et certains mécanismes, puis aussi pour apprécier et exercer l'adresse manuelle de mon entourage. De même, dans les hôpitaux militaires de Wilna et de Tzarskoé-Sélo, j'ai instruit mes infirmiers et mes soldats sanitaires par des cours et des exercices de bandage, dans leur propre intérêt d'ailleurs.

Plan du pansement.

Les pansements doivent se faire dans un ordre, d'après un plan déterminé. On commence par les cas légers et les plaies saines et on termine par les plaies infectées, gangréneuses. Le mieux serait de désigner pour ces derniers malades, qui d'ailleurs se trouvent dans des locaux isolés, des personnes chargées d'eux exclusivement, se servant d'un matériel également distinct et ne venant pas en contact avec les autres malades.

Vêtements des panseurs.

Les personnes qui font les pansements doivent, autant que possible, être habillées d'effets qui puissent être lavés (tabliers à plastron, blouses, habits en toile). En France, les médecins militaires passent un sarrau par-dessus leur uniforme avant de commencer.la visite des malades à l'hôpital. Pendant la guerre, nous portâmes pendant le pansement, dans mes ambulances, des redingotes blanches ; les femmes

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portaient le tablier à plastron. Les taches de sang I et de pus doivent être facilement visibles sur le vêtement et celui-ci doit être facile à nettoyer. Dans les tissus de laine se forment et se conservent de véritables foyers d'infection. Les vieilles tuniques d'uniforme qui, pendant des années, servent comme vêtement d'hôpital, parfois aussi d'autopsie, sont positivement des agents de transmission pour la diphthérite, la pourriture d'hôpital, l'érysipèle des plaies, etc.

Avant que le malade ne soit soulevé, l'appareil ouvert, en un mot, avant qu'on ne commence le pansement, le médecin doit s'assurer que tout est prêt et i à portée.

I Avant tout, les personnes nécessaires pour l'assis- : tance doivent être toutes présentes.

Préparation du pansement.

Le récipient destiné à recevoir les déchets du pansement doit être prêt, rempli d'acide phénique j ou d'autres désinfectants, et une personne doit être spécialement désignée pour l'enlever aussitôt avec les détritus du pansement et le remplacer par un autre. De l'eau chaude et de l'eau froide, avec des éponges, des seringues, des irrigateurs, de l'huile, du cérat, des désinfectants doivent être disposés à portée mais sans gêner. De la toile, de la charpie, du coton, des bandes, des écharpes, les instruments sont étalés sur une planche munie d'un rebord et de poignées pour la saisir, ou sur un appareil de Dumontier (fig. 20).

Quand il s'agit de soulever le membre malade ou

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le malade lui-même, d'exercer l'extension et la contre-extension, de changer les alèzes, les personnes destinées à concourir à ces manœuvres doivent être désignées et prévenues à l'avance. En général, on fait bien, pour le pansement, de distribuer les rôles aussi exactement que pour une opération, puis on agit silencieusement, promptement et sans embarras.

Le médecin prend une position commode, dans laquelle il puisse se tenir quelque temps sans se fatiguer ni être gêné dans ses mouvements. Quand il est de taille élevée et que la couche est basse, il fera bien de s'asseoir, non sur le lit, mais sur un escabeau. On a plus d'aisance et de sûreté à s'agenouiller sur un objet pas trop dur que de rester longtemps dans une position accroupie, position peu naturelle, gênant la sûreté de l'œil et de la main et troublant le calme des mouvements. Le pansement renouvelé, on ne devra se tenir pour satisfait que lorsque le malade aura trouvé une situation dans laquelle il ne souffrira pas et se sentira à son aise, autant que les circonstances le permettent. Tandis que le médecin formule ces prescriptions d'après les principes de l'art, l'exécution circonspecte et consciencieuse en incombera de droit aux soins féminins.

Les débris de pansement.

Les débris des pansements doivent être enlevés immédiatement et sans attendre que les pansements soient tous terminés. Le service fini, le médecin va s'assurer de ce qui en a été fait, c'est-à-dire s'ils ont été détruits. Nous admettons que les bandes et com-

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presses qui peuvent resservir soient jetées dans les terrines à pansement et non dans les seaux où l'on jette la ouate, la charpie, les bandes infectées et gâtées. Quant à ces seaux, ils doivent être vidés dans ' une fosse spécialement destinée à ce but ; les matériaux vidés sont recouverts d'acide phénique, de chaux, de charbon ou au moins de terre ; le tout est tassé ou assujetti par un objet pesant de manière que les chiens, les chats ou d'autres animaux ne puissent venir y fouiller et en arracher des lambeaux. Le seul moyen complètement sûr consiste à brûler chaque jour les débris du pansement. Un médecin ou une personne de confiance doit assister à ces combustions pour en être témoin et pour les contrôler.

On peut opérer cette combustion dans une fosse creusée en plein champ avec quelques pierres disposées comme un foyer, au besoin dans les poêles, pourvu qu'ils soient chauffés du dehors.

Les objets de pansement qui sont destinés à resservir seront mis à part pour ne pas être lessivés avec le reste du linge de l'hôpital ; ils doivent, autant que possible, être blanchis à l'air ; dans tous les cas ils seront l'objet des plus grands soins et ne pourront être remis en service qu'après un examen spécial. (Eau de Labarraque.)

Partout les servants sont tentés de vider les terrines à pansement dans la fosse à aisances commune, dans les latrines, sur les plombs. C'est un abus des plus dangereux ; il peut devenir la cause de maladies consécutives des plaies, de l'infection d'établissements tout entiers et d'une série de maux dont on peut à peine se faire une idée. Le médecin doit

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s'élever contre cet abus avec la plus grande énergie par des explications, des interdictions et des punitions. Des femmes du monde placées à la tête de l'administration le soutiendront dans toutes ces mesures de propreté bien plus sûrement que des gens de peu d'éducation ou des hommes.

Nettoyage des ustensiles.

Aussitôt qu'on en a fini avec un malade, on s'occupe à nettoyer soigneusement les instruments, les ustensiles et les mains qui ont servi au pansement. Quand ils ont été souillés par les produits de sécrétion de la plaie, il faut les désinfecter; après le pansement d'une plaie suspecte ou infectée, ces mains ne doivent plus pratiquer de pansement. Les pinces seront nettoyées de manière à ce qu'on ne paisse découvrir entre leurs dents, ni une tache, ni un point louche.

Les éponges seront l'objet d'une attention toute particulière. Le meilleur serait que chaque malade eût son éponge ou même qu'on ne se servît pas du tout d'épouges pour les plaies impures. Après avoir servi, les éponges doivent encore baigner quelque temps dans de l'eau chaude, surtout de l'eau savonneuse ; puis on les exprimera fortement et on les suspendra à l'air jusqu'au moment de les faire resservir. Défense de les laisser à découvert dans la salle des malades. Elles offrent aux spores par leur surface inégale et anfractueuse un réceptacle propice à leur développement et, grâce à leur humidité, réalisent en outre l'une des conditions les plus favorables à la fermentation.

a l'ambulance sédentaire.

Conservation du matériel de pansement.

Tous les objets et ustensiles de pansement doivent être enfermés dans des armoires, des boîtes, des cartons, ou au moins recouverts de toile ou de papier. Quand, par inadvertance, de la charpie ou du coton a séjourné à découvert, pendant un certain temps, dans la salle des malades, mieux vaut le détruire que l'employer. Quand, par suite de pénurie de ces matériaux, on est obligé d'en user avec économie, on fait subir la désinfection à la charpie au moyen de l'imbibition dans une solution d'acide phénique ou de sulfate ferreux. Toute charpie humectée, infectée ou simplement suspecte, redevient inoffensive par l'exposition à la température de l'ébullition, à sec ou par la vapeur. Dans ce dernier cas, il faut sécher la charpie et la peigner ou la battre avant de la remettre en service.

Le médecin fait bien de passer chaque semaine en revue tous les ustensiles pour s'assurer de leur propreté et de leur état de conservation. Il s'attachera surtout à vérifier l'intérieur des brocs, des irrigateurs, etc., et vérifiera s'il ne s'y est pas formé de dépôts visqueux qui se produisent chaque fois qu'on n'a pas soin de sécher et de frotter ces ustensiles, et qui contiennent des germes de toute nature, prompts à se développer dans ce milieu chaud et humide et à devenir une source d'infection pour les plaies. J'ai bien souvent trouvé ce dépôt au fond de brocs en étain, de gobelets en ferblanc, d'irrigateurs , dont la face externe brillait d'ailleurs du plus bel éclat.

a l'ambulance sédentaire.

Literie,

Les matelas et coussins qui ont servi sont exposés à la chaleur solaire ou artificielle et aérés en plein air, aussi longtemps que possible, puis battus, époussetés, et enfin, dans la saison froide, réchauffés avant d'être remis en service. On soumettra à ces manipulations la literie de chaque sortant ou de chaque décédé. On en fera autant de temps en temps pour les lits de rechange.

Linge.

Le linge de literie et le linge de corps des malades doit être étalé, avant d'être employé, bassiné contre le poêle ou au soleil, et exempt de toute trace d'humidité avant d'être mis en contact avec le corps du malade. Le linge sera, autant que possible, conservé, non sous la tente, ni dans des baraques, mais dans des bâtiments secs. Pour les blessés, les chemises vieilles, én toile douce sont bien préférables aux neuves qui sont rigides ; pour les blessés atteints au membre supérieur, on incise les chemises en avant de haut en bas, ou bien on fend ou détache une manche. Des pièces de literie ou de linge de corps en laine ne doivent jamais rester trop longtemps en usage , surtout quand on a des raisons pour les supposer tachées de pus ou de sang.

L'aération, l'exposition au soleil, le battage, une fois par semaine, sont d'utiles mesures. Quant aux objets en laine servant d'effets d'habillement, ils seront fréquemment changés et lavés. Les couvertures en service ou en magasin doivent être l'objet des plus grandes précautions. Le meilleur procédé de désin-

a l'ambulance sédentaire. 1o7 ection pour ces couvertures, comme aussi pour les rêtements, est l'exposition à la température élevée les chambres de désinfection, quand on ne peut les lessiver et les désinfecter en règle. C'est à cette ilésinfection en règle qu'il faut les soumettre chaque fois qu'elles ont été en usage pendant plusieurs bois, ou quand elles ont servi à des malades atteints d'affections contagieuses ou infectieuses, et en général chaque fois qu'elles ont été souillées.

Opérations.

Il n'y a presque pas de limites pour les opérations à entreprendre dans les ambulances sédentaires et cela d'autant moins que ces établissements sont plus éloignés du théâtre de la guerre et que leur durée, leurs moyens de subsistance et la stabilité de leur personnel sanitaire sont mieux assurés. Il arrive assez souvent que des hémorrhagies consécutives commandent la ligature des artères à cette période. Les amputations et désarticulations, et surtout les résections, les opérations plastiques et ostéoplastiques, la téno- ! tomie, les incisions des cicatrices, les extensions iorcées, les opérations pratiquées sur l'œil, et, plus rare- If ment, la trépanation et la transfusion, comptent au nombre des interventions chirurgicales auxquelles | cette période donne lieuQ. On peut même dire qu'il n'y a pas d'opération qui n'ait été pratiquée dans les ! ambulances sédentaires, puisque beaucoup de malades profitent du loisir et de l'occasion pour se faire dé-

l. Parmi les 17, L25 opérations pratiquées pendant la guerre \ d'Amérique, on compte, entre autres, 221 trépanations et 464 ligatures d'artères.

138 a l'ambulance sédentaire.

barrasser qui d'une tumeur gênante, qui de quelque autre infirmité, etc. Mais ces dernières opérations ne sont permises que quand les conditions nosocomiales sont favorables et après l'entrée en convalescence.

A l'ambulance sédentaire, on est aussi en mesur de s'occuper à loisir de la recherche et de l'excisio des balles restées dans les tissus, ce qui nécessit souvent des explorations pratiquées dans les attitude les plus variées et l'emploi des moyens les plus di vers. Dans les cas douteux, c'est-à-dire quand on es réduit à se demander si un corps dur perçu dans 1 plaie est bien réellement la balle, l'appareil de Liebreich fournit la solution de la question. La forme de la balle est souvent modifiée au point de rendre le projectile méconnaissable ; fréquemment aussi se livre à des pérégrinations dans le sens commandé par les lois de la pesanteur ou dans celui de la résistance moindre et vient se produire en des points très -éloignés. A l'hôpital militaire d'Ivan gorod (royaume de Pologne), j'ai découvert et excise à côté de l'aponévrose des muscles extenseurs, direc tement au-dessus du genou, une balle qui avait pe nétré, trois semaines auparavant, au niveau du grand trochanter. Elle s'était a moitié aplatie en se moulant sur cet os et, une fois l'ouverture fermée, on ne 1 sentait plus. A Neuwied, nous dûmes renoncer trouver, chez un officier et. chez un soldat, la balle qui s'était logée dans la cuisse.

Epoque de l'opération.

En ce qui concerne le moment où l'on doit entre prendre les opérations, il faut considérer comme ge-

a l'ambulance sédentaire. 139 nérale la règle qui prescrit de s'abstenir de toute opération quand une des maladies consécutives des plaies règne épidémiquement. Pendant la seconde moitié du siège, plus aucune opération ne fut pratiquée à l'hôpital militaire de Metz, par la raison que l'érysipèle traumatique et la gangrène nosocomiale y régnaient. Il est bon aussi de renoncer à l'opération 1 pendant un temps constamment mauvais ou humide et pendant les saisons de transition.

La période du cours de la maladie exerce aussi une I grande influence sur le succès des opérations et sur la conservation de la vie. Nous ne sommes pas toui jours libres de n'opérer qu'au moment où Finterven- \ tion est parfaitement indiquée et désirable ; mais

nous pouvons poser en principe que :

| a) On ne doit pas opérer :

: 1° Pendant que le blessé est encore sous l'influence de la commotion. Car la commotion de l'opération venant s'ajouter à celle non encore passée du trau-

| matisme, peut atteindre un degré tel que la mort en

! soit la conséquence presque certaine.

2° Pendant la période où la fièvre et l'inflamma-

! tion ont atteint leur acmé et où la perturbation gé-

\ nérale apportée à l'économie par le traumatisme, le

j transport et l'admission à l'hôpital est à son paroxysme.

( h) On peut opérer :

1° Dans les premiers jours qui suivent la dispari-

I tion de la commotion et avant que l'inflammation ne soit devenue violente et la fièvre intense *

2° Après la disparition des symptômes de réaction

( et après l'acclimatement du malade à l'ambulance. Il

! y a, dans le cycle des phases que traverse le malade

140 a l'ambulance sédentaire.

jusqu'à sa guérison, un moment qui n'est pas encor la convalescence mais qui marque déjà une périod de relèvement. Auparavant on voyait les forces baisser; la substance disparaître ; le poids diminuer; la ■fièvre semblait consumer le malade ; l'appétit , le sommeil, le moral étaient au pis; la plaie avait mauvais aspect ; les changements thermiques et climatériques étaient difficilement supportés, et le malade n'eût pu endurer aucune intervention opératoire, Puis tout change peu à peu : l'organisme semble! avoir triomphé du traumatisme, être arrivé à suffire à la réaction et avoir fini par s'habituer à l'air et aul régime de l'hôpital. Les fonctions naturelles se régu- 1 larisent, la nourriture profite, le poids et l'embonpoint reviennent, la figure redevient bonne, la plaie a belle apparence, le processus curatif marche activement! l'humeur est plus gaie, le courage et la confiance rdj naissent, le malade demande et supporte parfaitement bien l'opération. A ce moment, on peut en| treprendre à peu près tout ce que l'on veut et le| symptômes généraux que l'opération provoque sont! remarquablement minimes : c'est à peine s'il y | un peu de fièvre, un jour d'indisposition. C'est là lej moment le plus favorable pour opérer, notamment pour tenter les opérations qui ne répondent pa| précisément à une indication vitale. L'un des plus) grands bienfaits de la méthode conservatrice, c'esf d'avoir enseigné à attendre ce moment si particul lièrement favorable pour entreprendre certaines opél rations plastiques, certaines opérations de perfec-j tionnement ou d'amélioration, opérations qu'il es| souvent possible de réduire à une intervention bien

a l'ambulance sédentaire. 141 moins grave que celle qu'on avait tout d'abord jugée (nécessaire.

Il faut remarquer qu'une fièvre de suppuration ou un état de faiblesse générale entretenus par l'état de la plaie ne contre-indiquent nullement une opération tendant à simplifier la plaie et à supprimer la cause de la fièvre, de la douleur, de l'insomnie et de l'affaiblissement. Il n'est pas rare, dans des cas semblables, de voir l'amputation ou la résection marquer la date de la défervescence et de l'amoindrissement de tous les symptômes et ouvrir une phase de relèvement général.

Une indication vitale, comme nous l'avons déjà dit, justifie l'opération à toutes les périodes. Ainsi l'œdème de la glotte commande en tout temps la trachéotomie, l'hémorrhagie exige toujours l'occlusion artérielle ou la ligature.

La plupart des médecins seront disposés à pratiquer séance tenante, dans la salle de malades, sur le lit même où repose le malade, toute opération qui viendrait à devenir subitement nécessaire, surtout quand elle est de peu de gravité. Mais quant à faire de cette pratique une règle absolue, comme le veut Neudörfer, cela ne viendra jamais à l'idée de personne, et pour mille raisons. Il y a de ces choses qui appartiennent si étroitement au domaine du bon sens et des sentiments naturels, qu'il n'est nullement nécessaire de se lever pour les défendre ; elles seront et resteront toujours une nécessité morale.

Salle d'opération.

Pour nous, en vertu de l'expérience acquise, nous considérons une salle d'opération distincte, bien éclai-

142 a l'ambulance sédentaire.

rée, spacieuse, comme une partie intégrante et néces- ! 1 saire de toute ambulance sédentaire. L'installation, 1 appropriée aux ressources et à la durée de l'établis- 1 sèment, varie du strict nécessaire et de l'extrême simplicité à la plus grande perfection et au luxe le plus j compliqué. Avant toute opération, le médecin doit surveiller la préparation de tout ce qu'il faut pour le couchage du malade, pour la commodité de l'opérateur, pour la chloroformisation,pour les manœuvres qui peuvent devenir nécessaires dans le but de ranimer l'opéré, pour l'opération même, pour l'arrêt des'hémor- j rhagies et pour le pansement. Chaquë minute consacrée à procéder exactement à ces préparatifs, on la gagne deux fois pendant l'opération. Les rôles des assistants doivent être distribués à l'avance. Le par-i quet sera saupoudré de sable ou de sciure pour recevoir le sang aux endroits où cela devient nécessaire, la table d'opération sera garantie avec une toile cirée. ! Enfin le malade doit être préparé à l'opération avec ménagement et prudence, et on doit lui épargner tout spectacle désagréable, tel que l'étalage d'instruments, le sang épanché, les membres amputés.

Quand, après l'opération, le malade est faible, exsangue et a grand besoin de repos, on doit le laisser reposer quelque temps sur le lit à opération et ne pas vouloir, coûte que coûte, lui faire changer de linge aussitôt et le transporter au dehors.

On fait bien de tenir, après chaque opération, à la règle qui prescrit de donner au malade quelque boisson, un cordial. L'eau froide, le vin, l'eau-devie, la teinture de canelle, du bouillon ingéré par cuillerées ou par verrées, répondent bien à ce but.

a l'ambulance sédentaire. 14d liais qu'on ne se contente pas de faire verser le liquide [ans la bouche du malade par une main maladroite, pi peut-être aura laissé couler tout à côté ; il faut veiller à ce que la tête de l'opéré soit soulevée et qu'une certaine quantité du liquide soit bien portée jusque dans le gosier au moyen d'une cuiller apipuyée sur la base de la langue ou que le verre soit jbien présenté aux lèvres dans l'inclinaison voulue (biberon).

Quand l'opéré est très-faible, quand on a quelque raison pour redouter une hémorrhagie consécutive, on laisse la plaie d'opération sans pansement définitif. Dans le cas contraire, on procède rapidement au pansement, au changement de linge, à l'enlèvement et à l'installation définitive dans le lit. Le plus souvent un sommeil immédiat gagne le malade épuisé et, comme pour le moment c'est le meilleur réconfortant, ce sommeil doit être favorisé par tous les moyens en notre pouvoir.

Traitement consécutif.

, Le malade opéré, tout n'est pas dit : il s'agit de ]- pratiquer le traitement consécutif. Or, celui-ci ne : consiste pas exclusivement dans le pansement des : plaies. Il doit comprendre toutes les pratiques techniques de la thérapeutique chirurgicale : Y électricité l dans les cas de paralysie ou de parésie, la gymnas- \ tique thérapeutique quand il s'agit de contracture, d'atrophie musculaire, l'hydrothérapie, le traitement thermal, les inhalations d'oxygène et une thérapeutique et un régime appropriés.

a l'amuulange sédentaire.

Brûlures et leur traitement.

Les brûlures produites soit par la poudre, soit par j les flammes, soit par des liquides bouillants, ne sont pas, il est vrai, des lésions très-communes en guerre, niais elles ne sont pas d'une rareté absolue. Dans lai guerre d'Amérique, on observa 10,000 cas de brûlure I qui donnèrent lieu à 98 décès, soit un pour cent. La gravité des brûlures varie avec l'importance de la) partie atteinte, l'étendue de la surface brûlée et le degré de la brûlure. Quand plus du tiers de la sur-l face du corps est atteint, le cas peut être considéré comme mortel. Toutefois je fus assez heureux pour! sauver un pompier de Saint-Pétersbourg, chez qui la brûlure s'étendait à la moitié de la superficie duj corps. Les brûlures de la face tirent leur gravité des) lésions possibles des organes des sens; quand meme( l'œil, l'oreille, le nez, les lèvres ne sont pas atteints) par l'agent comburant, ils sont quelquefois mena-l cés de suppuration et d'adhérences. On doit veiller) avec le plus grand soin à préserver les paupières contre toute soudure, soit entre elles, soit avec lei globe oculaire ou les parties voisines; les narines, lej conduit auditif doivent être mis àl'abrides rétrécis-, sements ; los lèvres protégées contre toute adhérence* de nature à, troubler leurs fonctions. On a souvent! bien du mal à empêcher les doigts de s'accoler quand la peau est totalement détruite. Enfin on ne doit pas) oublier que des cicatrices de brûlures peuvent dé-i] terminer l'immobilité de certaines articulations, del certains groupes de muscles et causer ainsi la perte

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totale de l'usage d'un membre, perte à laquelle on ne peut remédier plus tard que par des opérations plastiques. Aussi le médecin a-t-il le devoir, pendant la marche de la cicatrisation, de prévenir ces accidents en imprimant des mouvements méthodiques et en cherchant à obtenir l'extension des cicatrices.

Toutes les brûlures, graves ou légères, demandent à être mises à l'abri de l'air. On y arrive au moyen d'enveloppements dans du coton, au moyen de l'immersion dans l'eau, le lait, l'huile, d'onctions avec des corps gras. Les remèdes topiques populaires, tels que l'argile de poëlier, les raclures de pommes de terre, tendent au même but. La fraîcheur de ces substances abaisse la température et diminue ainsi la douleur ; les corps gras agissent en adoucissant la peau, qui viendrait à trop se dessécher à l'air. L'immersion permanente du corps entier pendant des jours et des semaines (bain d'Hebra), est une méthode qui a souvent sauvé la vie dans les cas de brûlures trèsétendues ; mais elle n'est praticable que dans les hôpitaux ou dans les maisons parfaitement installées.

Un excellent remède, rccommandable sui'tout pour les plaies de la face, est la solution au nitrate d'argent appliquée sur du coton qu'on en a imprégné. Le sel d'argent se combine avec l'albumine de la surface de la plaie et constitue ainsi une croûte sèche protectrice. Les plaies du premier et du second degré, quand on renouvelle tous les jours ou tous les deux jours l'application du coton imprégné de nitrate, guérissent sans cicatrice ; toutes les brûlures susceptibles de guérir, guérissent d'ailleurs promptement et sans douleur avec ce topique.

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Le liniment calcaire est aussi un bon moyen. On l'applique soit avec un pinceau de charpie, soit sur une compresse.

Une indication très-importante du traitement des brûlures consiste à diminuer ou éviter la douleur ; on ne devra donc jamais se servir de liquides froids pour le pansement et se garder de tout attouchement brusque, de tout mouvement violent quand il s'agit d'enlever des pièces d'appareil; dans le même ordre d'idées, on peut recourir à l'emploi des narcotiques à l'intérieur.

L'inflammation de la peau est toujours accompagnée de fièvre ; c'est un symptôme que l'on s'appliquera à combattre au moyen de la digitale et des boissons acidulés.

La terminaison fatale est amenée par la fièvre de suppuration ou la pneumonie ; on cherchera à prévenir celle-là par les moyens recommandés, et on combattra énergiquement celle-ci.

Congélation.

Les congélations ne s'observent que dans les campagnes d'hiver ou dans les pays septentrionaux (campagne de Russie en 1812, guerre de' 1870-1871). Tout le monde sait qu'en cas de congélation, il convient de frictionner les parties gelées avec de la neige ou de l'eau froide et qu'il importe d'éviter le trop brusque retour à la chaleur. Les engelures seront badigeonnées avec 'de la teinture d'iode, une solution de nitrate d'argent, de la colle forte, des onguents isolants; quand elles se gercent, et que les fissures donnent du pus, le traitement

l'hydrothérapie dans la chirurgie. 147 sera celui de toutes les exulcérations. Les membres irrémédiablement gangrenés devront être amputés. [Une pratique qui mérite la plus grande considération, bien qu'elle n'ait pas encore reçu jusqu'à présent la sanction dune expérience bien considérable , est | celle que propose Hueter1 et qui consiste à inoculer jpériphériquement du sang normal et chaud dans ! l'artère du membre congelé: c'est la transfusion de sang artériel appliquée aux congélations.

Récapitulation du service dans les ambulances sédentaires.

Installation et traitement des plaies.

Réunion immédiate. - Traitement à ciel ouvert. - Traitement par occlusion hermétique. — Traitement par occlusion hermétique et désinfection. — Opérations. - Epoques de l'opération.

: Pansement.

! Distribution des rôles. — Personnes. — Vêtements. — Usten- ! siies. Enlèvement des débris de pansement. — Salle d'opéra- | tions. — Traitement consécutif. — Brûlures et congélations.