L'HYDROTHÉRAPIE DANS LA CHIRURGIE DE GUERRE

Quand l'eau ne serait qu'un des remèdes les moins coûteux et les plus répandus, cela suffirait pour justifier son emploi en temps de guerre, alors | qu'il s'agit de faire de la thérapeutique appliquée à

I. D. E. Peters : Die Arterien Transfusion und ihre Anwen- I dung bei Erfrierungen. Dissert. Greifswald, 1874.

148 l'hydrothérapie dans la chirurgie. des masses si considérables. C'est de plus, quand on sait s'en servir rationnellement, un des remèdes les plus efficaces qui existent.

L'emploi de l'eau dans la chirurgie de guerre est très-varié.

Applications froides.

Personne ne conteste à l'application d'eau froide, dans les traumatismes les plus divers, une action calmante exercée sur la douleur et sur l'inflammation. L'adjonction ou la substitution de préparations d'arnica à l'eau peut être considérée comme une concession habituellement inoffensive faite à un préjugé répandu.

Glace.

L'emploi de la glace chez les blessés de la guerre est moins incontesté ; pour les coups de feu des articulations, on y a renoncé. Pour les blessures de la tête et les entorses, elle est indiquée et rien ne saurait la remplacer. Pour les plaies, on s'en tient à la doctrine classique, qui recommande l'emploi du froid jusqu'au début de la suppuration. L'emploi de la glace ne peut donc pas être abandonné, sans contrôle médical, à des aides inexpérimentés. La chaleur soustraite d'une manière ininterrompue à une seule et même région, provoque des douleurs insupportables et peut occasionner des troubles de nature à compromettre l'existence. Le meilleur procédé pour l'application de la glace consiste à l'enfermer, pilée, dans des sacs en caoutchouc, dans des - vessies, au besoin dans de la toile. La neige peut remplacer la glace dans une certaine mesure.

l'hydrothérapie dans la chirurgie.

Irrigation.

L'irrigation à l'eau froide a une action double : elle sert à la fois à soustraire de la chaleur à la plaie et à absterger celle-ci par un arrosement continu. Mais le procédé d'application n'est pas assez simple pour faire entrer l'irrigation dans la pratique générale de la chirurgie de guerre; elle appartient plutôt à la thérapeutique des hôpitaux. J'ai employé avec succès l'irrigation tiède à travers des tubes à drainage passés dans la plaie, dans des cas de fracture compliquée de trajets fistuleux en suppuration et consécutivement aux résections.

L'irrigation est pratiquée de la manière suivante: Un vase rempli d'eau est placé sur une table ou sur un rayon plus élevé que la partie blessée-; dans ce vase plonge un tube en caoutchouc lesté, à son extrémité immergée, au moyen d'une pièce en métal ou par quelque autre artifice, tandis que l autre bout, plus long, muni d'un robinet en cuivre, est maintenu appendu au-dessus du membre blessé. Une fois que le tube a été rempli d'eau par aspiration, il tait l'office d'un siphon ; au moyen du robinet on régie la sortie de l'eau, qu'on fait tomber d'une manière continue, mais ni trop fort, ni de trop haut, sur un lambeau de toile étendu sur la plaie. L'évaporation continue détermine un grand abaissement de température. L'eau qui s'écoule doit être dirigée au moyen d'attelles métalliques ou de toiles cirées, dans un seau placé au-dessous, ce qui permet, non sans peine, d'éviter l'imbibition du lit et du sol. On peut substituer tout autre siphon au tube en caoutchouc;

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on peut même remplacer le système tout entier en adoptant une douche à plaie ordinaire au-dessus du membre blessé. À défaut de robinet, on peut modérer le débit de l'eau en fixant dans la longue branche du siphon un épi, un petit lambeau de toile roulé on une baguette en bois, ou encore un bouchon sur le côté duquel on a creusé une gouttière.

Quand on veut mettre l'appareil en communication avec un tube à drainage, on se sert d'un tube flexible, d'une paille, d'un tube à drainage plus fin, etc.

Quand il s'agit de pratiquer l'irrigation, à travers des tubes à drainage, d'une plaie en suppuration, on se sert plus avantageusement d'eau tiède. Man même pour l'irrigation antiphlogistique on peut, en se réglant d'après les sensations subjectives du malade, substituer peu à peu à l'eau froide, de leau simplement fraîche, ou tiède. D'ailleurs dans l'emploi du froid les sensations du malade doivent en général être, pour la durée et l'intensité des applications, un guide dont il importe de ne pas méconnaître la signification.

Immersion.

L immersion ou bain local permanent, après avoir traversé une période d'engouement pendant laquelle cette méthode ne connut ni bornes ni critiques, tomba dans un oubli immérité. Cette méthode est pourtant excellente, efficace et agréable, pour peu qu'elle soit appliquée rationnellement. Il faut réellement qu on en abuse, qu'on la pratique pendant des journées et des semaines sans interruption pour en voir résulter des accidents; ceux-ci proviennent, d'une part, de la

l'hydrothérapie dans la chirurgie. 151 position invariable à laquelle on condamne pendant temps le corps tout entier et le membre blesse d'autre part, ^ l'infiltration de la peau aux envi *ons de k plaie, surtout quand il s'agit c e la main ou du pied. Mais il suffit de suspendre l'immersion pendant quelques heures chaque jour, par exemple la nuit, pour pouvoir continuer cette méthode pendant quinze jours, au profit d'un bon succès et au grand contentement du malade. Il serait difficile de trouver une autre méthode s'appliquât mieux que l'immersion à des délabrements étendus des parties molles ou à des résections sous-cutanees. Dans deux cas de pertes de substance étendues par éclats d.obus, les deux fois il s'agit d'arrachement de fortes portions du mollet, - je vis la guerison survenir rapidement et en bonnes conditions sans autre traitement que le bain tiède permanent. G est que cette chaleur humide, continue, favorise singulièrement le travail de reproduction des tassas ^ *Be contribue puissamment à nettoyer la plaie sans causer de douleur, sans nécessiter de pansement fréquents, et elle rend possible à chaque instant 1 exa- Ln de l'état de la blessure. En même temps ™ peut, en réglant la température de 1 eau déterminer un abaissement de température aussi conside rahle et aussi minime qu'on veut. Enfin, c est un calmant pour la douleur et pour l'état gênerai. Même sous la forme d'un bain local de courte durée (une ou plusieurs heures), l'immersion du membre blesse râleur, tant comme moyen ant.phlogistique et

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calmant, que comme mesure de propreté.

Toute ambulance, tout hôpital bien organises

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possèdent des baignoires métalliques (en zinc) adaptées à la forme et à la longueur du membre (fig. 33) et pouvant être disposées, soit à la place d'une pièce mobile du matelas, soit dans l'intérieur du lit, soit sur des sièges placés à côté de la couchette. Le membre blessé repose sur des lanières fixées, au moyen de boutonnières ou d'œillets, sur des boutons ou des crochets, dont est muni le bord extérieur de la vanne. Un couvercle présentant une encoche pour le pas-

Fig. 33.

sage du membre est placé sur la baignoire, et la couverture du lit peut être passée par-dessus le tout. De cette manière le bain conserve longtemps sa température. L'eau peut même s'échauffer quand la température du membre est élevée et, dans ce cas, doit être ramenée au degré voulu par l'addition deau plus froide. Pour vider Vem contenue dang k

baignoire, sans déplacer celle-ci, on se sert d'un

l'hydrothérapie dans la chirurgie. 153 tube en caoutchouc faisant l'office d'un siphon. En général, la température de l'eau varie entre 18° et 28°; elle sera plus basse quand on veut exercer une action antiphlogistique, sans toutefois que l'eau soit jamais entièrement froide; elle sera plus élevée quand on veut simplement produire un effet émollient ou détersif. Nous le répétons, la sensation éprouvée par le malade doit aussi servir de guide dans une certaine mesure.

Quand on applique l'immersion d'une manière durable, on veillera à ce que le fond de la baignoire ne se revête pas d'un dépôt de pus et de saleté; ce dépôt souillerait l'eau ajoutée après coup et transformerait un moyen d'abstersion en un agent d'infection.

Bains généraux. -

En chirurgie de guerre, le grand bain a une haute valeur. Il exerce une action à la fois prophylactique et curative en régularisant la température du corps, en calmant la douleur, en détergeant les surfaces blessées sans causer de souffrances et en favorisant les fonctions de la peau. Par des bains fréquents, on prévient le décubitus et ses conséquences fâcheuses, on entretient l'action de la peau, action particulièrement importante chez le malade cloué au lit par une blessure ; on empêche qu'il se forme autour du malade, une atmosphère infecte, également dangereuse pour l'état de la plaie et pour l'exercice physiologique des fonctions. L'importance du bain permanent dans les brûlures étendues est connue de tout le monde. Les blessés les plus griève-

154 l'hydrothérapie dans la chirurgie.

ment atteints, les malades les plus affaiblis, peuvent être baignés, bien entendu sous l'œil et sous la direc- I ; tion du médecin. D'ailleurs, en définitive, le bain ! est un tonique. Le relâchement momentané qui succède à un bain prolongé, a seul conduit à ce préjugé répandu dans le public et partagé par certains médecins, que le bain débilite (Bresgen).

Quand il s'agit de baigner un grand bless.é, la baignoire doit, autant que faire se peut, être disposée ! au voisinage du lit ; le malade est soulevé réglemen- ! tairement par des gens exercés à cette manœuvre, puis porté vers le bain et descendu dans celui-ci. i Comme le corps perd de son poids une quantité égale à celui de l'eau déplacée, une personne suffit habituellement pour soutenir le malade entre deux eaux, sur un bras. Un autre procédé consiste à passer autour du corps du blessé deux draps, au moyen desquels on le fait glisser et on le maintient dans l'eau. Le membre blessé sera soutenu par une partie de l'appareil, qu'on aura conservée, ou par une main passée par-dessous l'extrémité.

Drap humide.

L'enveloppement général au moyen du drap humide peut être employé avec succès soit concurremment avec les bains, soit en remplacement de ceux-ci là où l'on n'est pas outillé pour en donner. Je l'ai employé avec succès pour produire un abaissement de température et pour ranimer la fonction cutanée, dans les fièvres de suppuration prolongées et dans les affections typhoïdes. Je recommande également le grand drap humide pour les individus déprimés

l'hydrothérapie dans la chirurgie. 155 par la famine et le scorbut, quand la peau est sèche, inactive.

Compresse échauffante.

L'enveloppement local par la compresse échauffante a aussi sa place marquée dans la thérapeutique chirurgicale de la guerre. Elle a l'avantage d'une pratique facile, susceptible d'être combinée avec l'application d'appareils contentifs, et n'exigeant pas un fréquent renouvellement. Elle favorise activement les échanges moléculaires locaux, hâte la guérison et n'a, en général, absolument rien de désagréable pour le malade. Elle est indiquée : 1° dans les affections osseuses à marche lente ; 2° dans les plaies ou ulcères à allures torpides -, 3° dans les cas où il s'agit d'obtenir la résorption d'anciens exsudats. Il faut se garder cependant de procéder aveuglément dans l'application de cette méthode, tant parce qu'elle perd son efficacité par l'usage prolongé que parce qu'elle peut déterminer, par un emploi trop énergique, de l'eczéma de la peau et de l'endolorissement de la plaie. Chez les individus irritables ou dans les régions sensibles, on substitue à l'eau froide de l'eau tiède ou de l'eau blanche ; dans les cas d'infiltrations prolongées, on emploie la solution d'iode dans l'iodure de potassium étendu; dans les cas de plaies malpropres ou d'ulcères, on ajoute du chlorure de chaux, de l'acide phénique, de l'infusion de camomille ou de la teinture de myrrhe.

Appliquée sur le ventre dans le typhus abdominal, la dysenterie,, la diarrhée, sur le thorax dans la pleurésie, sur les jointures dans le rhumatisme • articulaire, la compresse échauffante est un moyen

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efficace et dont on trouve les éléments (compresse, eau, flanelle ou ouate, toile cirée) là même où manquent toutes les autres ressources. L'application en doit être faite bien exactement, le linge humide doit être bien tordu et couvert de manière que l'air extérieur ne puisse absolument pas y arriver, et que réchauffement et le dessèchement de la compresse soient bien réellement l'effet de la soustraction de chaleur à la partie enveloppée.

Frictions froides.

La friction froide, générale ou locale, est un moyen d'excitation peu énergique pouvant, jusqu'à un certain point, tenir lieu du bain.

Douche.

La douche, chaude ou froide, générale ou locale, est considérée avec raison comme un excellent adjuvant du traitement de la convalescence. En cas de paralysies ou de contractures, reliquats d'anciennes blessures, la douche locale ou la douche dirigée sur la colonne vertébrale est un excitant d'une grande valeur, mais dont l'emploi, surtout en ce qui concerne la douche dans le rachis, commande la prudence.

Eaux thermales.

A des périodes précoces ou tardives de la convalescence, les bains froids, les bains thermaux, les bains de mer jouent un rôle très-important. Quand il s'agit de fortifier le corps et le système- nerveux, souvent fort déprimés par des souffrances prolongées, les bains froids et surtout les bains de mer sont indi-

l'hydrothérapie dans la chirurgie. 157 qués. Quand il s'agit de remédier à des paralysies, des roideurs articulaires, des contractures, il y a lieu de recourir aux eaux thermales indifférentes ou peu actives. Les blessés anémiés seront envoyés en convalescence dans des stations ferrugineuses situées dans la montagne ; les malades atteints de gonflements osseux et ganglionnaires s'adresseront à des sources thermales iodées, résolutives ; enfin, les malades chez qui Ton voit la carie, la nécrose, Fostéité chroniques, persister dans les os lésés, se trouveront bien de l'emploi des bains de boue et des thermes proprement dits. Dans toutes les cures ther- | maies, le traitement peut être efficacement secondé par l'enveloppement local et les douches locales.

Pour que, dans une ambulance ou un hôpital, les bains locaux et généraux, les douches, en un mot tout le traitement hydrothérapique puisse être appliqué aussi complètement et aussi efficacement que possible, il est indispensable que l'établissement soit pourvu d'un pavillon spécial pour les bains, avec tout l'aménagement nécessaire. Mais il faut avoir grand soin, avant d'installer dans le bâtiment même un établissement balnéique complet, d'examiner si la chose peut se faire sans préjudice pour les constructions. Un des plus beaux hôpitaux du monde, à Saint- Pétersbourg, a été considérablement endommagé par l'organisation d'une division hydrothérapique.

En général, quelle que soit la valeur de l'emploi rationnel de Feau par grandes masses, en chirurgie de guerre on doit se garder de rendre humides les locaux réservés aux malades, ou même de charger

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d'humidité l'air de ces locaux. On favoriserait par là la production de l'érysipèle des plaies et des inflammations phlegmoneuses. On doit donc, quand on recourt à l'emploi de l'eau froide dans un lazaret; ou chez un malade, tenir compte des conditions hygrométriques, du climat, de la saison, de la localité, de la possibilité de produire un dessèchement artificiel, du génie épidémique, des idiosyncrasies. Telle pratique, judicieuse ici, sera erronée là. En général, du reste, il ne faut jamais vouloir demander à une méthode ou à un système, quelle qu'en soit la valeur intrinsèque, une application absolue dans toutes les circonstances.

V hygiène de la peau en chirurgie.

Quelques mots maintenant sur la valeur de l'hygiène de la peau dans la chirurgie.

Bresgen a écrit une intéressante brochure 1 sur la grande influence exercée par l'hygiène de la peau sur l'état sanitaire et l'aptitude physique des armées en temps de paix.

Mais cette influence est bien plus importante encore en temps de guerre. En général, toutes choses égales d'ailleurs, les blessures, chez des hommes dont la peau est soignée, auront une marche plus favorable. Une peau bien entretenue, saine, propre, pleine de vitalité, se prête bien mieux qu'une peau mal soignée, à la réunion immédiate, à la reproduction des tissus, et résiste mieux aussi aux maladies con-

l. D. A. Bresgen. Der Einfluss und die Bedeutung d. diœt Hautpflege f. d. Gesundheitszustand und die Leistungsfœhigkeit der Friedensarmee. Leipzig et Cologne, 1871.

l'hydrothérapie dans la chirurgie. 159

sécutives. Elle oppose plus de résistance à l'action du froid, du chaud. Dans le cours du traitement, l'hygiène de la peau joue aussi un rôle important. Un blessé est brusquement privé des mouvements du corps, de ses occupations habituelles, de l'air frais; il en résulte des troubles dans la circulation; la Perspiration et la transpiration sont diminuées, le développement de calorique et les échanges de matériaux en sont amoindris. Or, l'hygiène de la peau et la propreté exquise ont précisément pour effet la conservation de ces importantes fonctions et, par suite, celle de la santé générale. Puis, indirectement, la pratique de cette hygiène a pour conséquence de débarrasser le corps des malades et de purger l'atmosphère de la salle d'une masse d'éléments nuisibles, de causes morbifiques. D'un autre côté, comme nous l'avons déjà dit plus haut, les soins de la peau, pendant le traitement des plaies, acquièrent de l'importance encore par ce fait qu'ils fournissent le moyen d'observer ces changements de couleur, de température, d'état hygrométrique, qui ont une si grande valeur pathognomonique. Il n'y a pas de désinfectant au monde qui vaille la propreté corporelle du malade. La propreté vaut mieux que n'importe quel procédé thérapeutique. Chez le blessé \ les soins de la peau consistent en bains locaux et généraux, en frictions, en enveloppements. C'est un préjugé que de croire qu'un bain de pieds

1. Dans tous mes services, en paix comme en guerre, je fais baigner une ou deux fois par mois tous les malades de chirurgie ; je leur fais baigner les pieds fréquemment ; et tous les jours je fais laver la face et les mains des grands blessés.

160 l'hydrothérapie dans la chirurgie. ou un grand bain puissent prédisposer aux refroi dissements. Quand la température de l'eau est basse ou modérée, on arrive, au contraire, par l'usage ré pété des bains, à endurcir le corps et à favoriser la production et la sensation de chaleur.

Le soin de la peau ne devrait pas être mis en pratique seulement comme moyen curatif. Il devrait faire partie intégrante de l'hygiène des peuples et des individus. La culture de la peau, pratiquée comme elle l'était par les anciens, est un exempl digne d'être imité par les nations modernes : bai prolongé chaque jour et friction du corps avec onc tions huileuses, puis repos suivi d'exercice; tell était la coutume ancienne, qui répond entièrement aux lois de l'hygiène. Chez les Anglais et les Fran çais, le bain et le bain de pieds sont une parti de la toilette; chez les Russes, le bain de vapeur es une coutume nationale ; dans les populations asia tiques, la religion a fait une loi des ablutions et des bains. La culture de la peau constitue une portion de la civilisation ; elle doit entrer dans les mœur partout et doit être encouragée par des institutions publiques.

Les armées, ces grandes écoles d'éducation des nations, doivent, à cet égard, devenir des modèles

Récapitulation des applications de l'hydrothérapie à la chirurgie de guerre.

Lotions froides. — Glace. ■ — Irrigation. — Immersion, Compresse échauffante. — Bain général. — Enveloppement général. — Friction froide. — Douche. — Eaux thermales. L'hygiène de la peau dans la chirurgie de guerre.

La dispersion des blessés érigée en système, la ventilation, la désinfection, une bonne alimentation, des soins entendus et les perfectionnements apportés au traitement chirurgical, aux appareils et instruments, aux moyens de transport et à l'installationdes établissements hospitaliers, sont autant de facteurs qui ont contribué à produire les bons résultats obtenus pendant les dernières guerres, sur le terrain de la thérapeutique des plaies (dans la guerre franco-allemande on ne perdit, du côté des Allemands, que 7 pour 100 blessés), et ont eu spécialement pour conséquence de diminuer l'éclosion des maladies consécutives des plaies. Toutefois, ce concours d'influences favorables n'a pas suffi et ne suffira jamais à extirper complètement ces maladies. L'inévitable entassement de nombreux blessés sur un espace limité détermine nécessairement, fatalement, des influences délétères qui, se surajoutant les unes aux autres, se cumulant, exercent une action pernicieuse sur le processus curatif des plaies, en donnant lieu à certains phénomènes morbides qui se manifestent dans les plaies. Ces phénomènes morbides, modifiés par l'idiosyncrasie et certaines influences climatériques et telluriques qu'il n'est au pouvoir de personne de conjurer, peuvent se manifester avec intensité, revêtir le caractère épidémique ou

CflIK. MILIT. 11

endémique et conduire à une terminaison mortelle, de même aussi qu'ils peuvent rester bénins etmemei : disparaître presque subitement. Ces faits, à la vérité, ne sont pas absolument consolants; cependant l'ex-w périence a démontré que l'installation générale des I malades et plus particulièrement des soins circons- 1 pects et une main chirurgicale douce et adroite! ; suffisent à réduire le nombre des cas isolés de mala- I dies consécutives, tandis que des mesures générales}!* et particulières permettent de préserver ces cas! isolés de l'influence cumulatrice et généralisatricfl de l'épidémîcité.

GJàr, étant donné, d'après les recherches de Pas- $ teur, lvolb, Klobs, Rallier et d'autres, que ce sont! des spores, dos germes déposés par l'atmosphère qui! sont le véhicule de l'infection des plaies, l'expé- 1 rience clinique de son côté démontre que, bien | qu'en tout temps ces germes soient suspendus dans; l'atmosphère et déposés par elle, ce n'est qu'excep-1 tionnellement qu'ils peuvent déterminer une infection des plaies. Ceci est tellement vrai que, dans lai méthode de Burow (traitement des plaies à l'air libre), les plaies sont exposées sans protection aucune! à ces dépôts de l'atmosphère. Or, on peut affirme! que c'est au moins saus préjudice pour les plaies. On est doue nécessairement conduit à admettre l'existence do certains agents qui développent les germes dans les plaies mêmes et y déterminent des modifications pernicieuses. Ces agents sont-ils de nature chimique, physique, mécanique? C'est une question à. laquelle nous ne pouvons pas répondre exactement; mais du moins l'expérience et l'expéj

rimentation nous ont-elles appris à les écarter partiellement ou à en paralyser l'action.

Erysipele des plaies.

L'érysipèle des plaies qui, dans des salles de malades encombrées, vieilles, en service depuis longtemps, apparaît comme une complication précoce des plaies, ne doit pas être confondu avec l'érysipèle commun. Il n'y a rien là qui ressemble à l'éruption erysipélateuse idiopathique. La concomitance d'une division traumatique ou d'une inflammation des tissus est constante1. Quant à sa nature, cet érysipèle consiste en une inflammation des vaisseaux lymphatiques de la peau ; je l'ai souvent distinctement vu prendre naissance dans une lymphangite des gros vaisseaux, de même que les vaisseaux et ganglions lymphatiques participent toujours plus ou moins à l'évolution de la maladie, selon l'intensité de celle-ci.

La physionomie habituelle de l'érysipèle est la suivante : premier jour, malaise général et violent frisson 5 deuxième jour, le pourtour de la plaie'prend une couleur abricot et devient œdémateux en même temps que la sécrétion s'altère et tarit; troisième jour, la rougeur s'étend, irrégulièrement en apparence, mais, quand on y regarde de près, on constate qu'elle suit certaines voies tracées à l'avance, la direction des gros vaiseaux lymphatiques; par

1. Comparez le travail de l'auteur: Contribution à l'étude de l'érysipèle, in Journal de méd. mil. russe, numéro de décembre 1871.

exemple, à la face, la rougeur envahit d'abord l'une des moitiés, puis l'autre.

Avec l'apparition de la rougeur, les symptômes généraux disparaissent habituellement; souvent ils ont eu une gravité proportionnée à l'intensité et à l'étendue de la rougeur. Vers le septième jour, l'érythème pâlit, le gonflement s'affaisse, l'épiderme se desquamme et le malade entre en convalescence, à moins que l'érysipèle, en s'étendant topographiquement, n'entretienne l'état morbide plus longtemps encore, jusqu'à quarante jours parfois. Quand l'érysipèle prend ce caractère, et il le prend quelquefois au point de faire le tour du corps, on l'appelle érysipèle ambulant ; cette forme aussi ne diffère de l'autre que par son intensité et non pas par un caractère spécifique; car c'est la propriété pathognomonique de férysipèle de s'étendre comme une tache d'huile.

Étiologie. — L'érysipèle résuite, comme toutes les maladies, d'une cause locale et d'une cause gêné, raie. L'une est insuffisante à le produire sans l'autre.

La cause locale est une irritation chimique ou mécanique de la plaie, irritation produite soit par des manœuvres brutales ou maladroites (dilacérations pendant les explorations , piqûres d'esquilles, frottement des vêtements), soit par la rétention du pus, soit par le transport direct des ferments pris sur d'autres plaies. Les causes générales, celles en dehors desquelles l'irritation locale ne peut donner lieu qu'à des phénomènes insignifiants, résident, selon nous, soit dans des altérations de la crase du sang et de la nutrition générale, soit dans une humidité excessive de l'atmosphère ou un abaissement

considérable de la température. Donc le printemps, l'automne, les locaux humides, sont des conditions favorables au développement de l'érysipèle. ^

L'érysipèle devient épidémique partout ou les conditions générales de son développement coïncident avec l'existence des prédispositions locales: par exemple, quand les blessés sont l'objet de soins insuffisants, d'un traitement chirurgical trop rude, de mesures de propreté incomplètes, dans des locaux humides, mal ventilés, en automne et par les temps de pluie. La transmission, selon toute apparence, se fait mécaniquement au moyen des vêtements, des mains, des éponges, des instruments, des appareils

de pansement. . , . .

Ceci explique parfaitement l'immunité relative que confèrent, à l'égard de cette maladie consécutive des plaies, les baraques nouvellement construites et bien ventilées, surtout quand à ces bonnes conditions viennent se joindre un traitement chirurgical hien entendu, les soins donnés par des mains bien dressées et une propreté rigoureuse comme ce^tut le cas dans la guerre franco-allemande. Mais même là une fois que ces baraques eurent héberge des malades pendant un certain temps, quand survint le saison humide de l'automne, on vit naître des cas iselés ou multiples d'érysipèle (Lücke, Virchow, Fischer, Hœpner, l'auteur), sans toutefois que 1 affection revêtît jamais le caractère épidémique.

L'érysipèle acquiert encore une signification speciale comme prodrome ou complication de la pyoemie Pronostic. - Dans les cas légers, le pronostic est favorable. L'érysipèle de la face et surtout du cuir

chevelu devient souvent mortel par méningite ; un érysipèle envahissant le corps tout entier amène lai terminaison fatale par épuisement.

Traitement. — Tous les chirurgiens sont d'accordi sur ce point qu'aucun traitement n'est capable de! limiter ou de couper l'érysipèle ; qu'il est rationnel! de mettre les parties malades à l'abri de l'influence atmosphérique (collodion, teinture d'iode, glycérine, huile camphrée, huile, ouate ; tout cela remplit cette indication) et que la maladie doit être attaquée dans ses symptômes. Le vomitif qui est prescrit dogmatiquement est utile au début quand la langue est chargée et que les symptômes gastriques prédominent; les acides sont indiqués quand la langue est sèche; les laxatifs, surtout le calomel, et l'application de glace sur la tête, quand il existe des symptômes cérébraux. J'ai vu beaucoup de cas graves prendre des allures bénignes sous l'influence de l'administration, d'ailleurs inoffensive, de quelques gouttes d'alcool camphré données d'heure en heure, pratique qui est suivie à l'hôpital militaire de Tsarskoé-Sélo.

Pendant le cours de la complication érysipélateuse, la plaie ne souffre aucun attouchement mécanique, non plus que le contact de l'eau froide, ni de l'air frais. Un embarras de la digestion, le contact prématuré de l'air, par exemple l'enlèvement intempestif de l'enveloppe de coton, peuvent souvent déterminer des récidives; l'abcédation des ganglions lymphatiques peut également les amener.

Les malades atteints d'érysipèle doivent être isolés, et il faut surseoir à toute opération dans les ambulances envahies par cette maladie.

Phlegmons.

Biologie. — Sous l'influence de l'accumulation des blessés, c'est-à-dire sous l'influence de causes qui présentent avec celles de l'érysipèle une certaine analogie, mais non pas une identité absolue, Car les deux maladies ne coexistent jamais, on voit survenir des inflammations et des suppurations de mauvaise nature du tissu cellulaire sous-cutané, sans que ces symptômes soient en rapport avec la gravité et la nature de la lésion primitive. Comme l'érysipèle, ces phlegmons prennent le caractère épidémique et endémique. Rares sous la tente ou dans les baraques, ils s'observent d'une manière constante dans les vieux hôpitaux et paraissent bien réellement dépendre de l'atmosphère nosocomiale. L'extension qu'ils prennent pendant les saisons de transition semble démontrer également le concours des influences thermiques dans l'étiologie de cette maladie. Quant à la cause déterminante, elle consiste souvent 'dans l'insuffisance de certains chirurgiens qui ne savent pas, en temps utile, au moyen d'une bonne position donnée aux parties, au moyen de pansements suffisamment renouvelés, d'incisions opportunes, d'un drainage efficace, faciliter la circulation dans les membres blessés, ni favoriser la sortie des liquides en stagnation. D'autres fois, la production des phlegmons est déterminée par les manœuvres brutales du chirurgien qui ne craint pas d'exprimer inutilement les plaies lors du pansement, et qui écrase ou pétrit des exsudats non encore parvenus à maturité. Naturellement aussi, la nature de la lésion primitive

peut a priori amener Féclosion de la maladie ; c'est le cas quand les tissus ont été contus et dilacérés.

Nous devons admettre que, sous de pareilles in- ! fluenoes, les produits de sécrétion des plaies se décomposent, ce qui, non-seulement devient pour la plaie une cause d'inflammation, mais encore imprime à ce travail inflammatoire une tendance à la suppuration, tendance qui, d'ailleurs, gagne aussi, et cela tout d'abord, les infiltrations et les exsudats déjà existants.

Traitement préventif. — Quand les phlegmons sont devenus endémiques dans un hôpital, il n'y a qu'une mesure à prendre : suspendre toute opération, refuser tout entrant, isoler les phlegmoneux, et enfin fermer l'établissement. Mieux vaut une mesure radicale, mais efficace, que des demi-mesures qui ne servent qu'à combattre le mal sans le conjurer.

Traitement direct. — Le traitement direct consiste dans l'emploi topique de la chaleur, des aromatiques, de l'acide phénique (d'après la méthode de Lister) et dans les fructueux débridements pratiqués à travers la peau, le tissu cellulaire et les aponévroses ( J. F. Heyfelder).

Le phlegmon est une maladie des plaies que l'on peut écarter d'une manière absolue au moyen de locaux bien ventilés, vierges et secs, et par un bon traitement chirurgical.

Diphthérite des plaies.

La diphthérite des plaies paraît indépendante des influences climatériques et même des conditions d'aé-

ation. Elle se présente comme une maladie locale (ous l'action de laquelle la plaie se couvre d'un exsudât blanchâtre, de nature fibreuse, fortement adhéent, qui empêche la guérison, mais n'exerce aucune action destructive sur les parties voisines. Elle lemble se produire là où la propreté laisse à désirer bt où les pansements sont trop rarement renouvelés; 'moi qu'il en soit, on ne lui connaît pas de véhicule microscopique dont l'existence soit démontrée avec huelque certitude.

j La diphthérite des plaies est indolore, ne répand jpas l'odeur caractéristique de la gangrène, et n'est pas accompagnée nécessairement, surtout au début, (de troubles généraux.

j Le traitement consiste dans la plus exquise propreté, dans l'arrachement et l'ablation de l'enduit diphthéritique, et dans l'imbibition de la plaie avec des acides.

Elle n'est transmissible que par un contact immédiat, et n'infecte en aucune façon l'air des salles des malades.

Pourriture d'hôpital (gangrène nosocomiale).

Étiologie. — De toutes les maladies des plaies, celle dont l'étiologie est la plus énigmatique, c'est la gangrène nosocomiale. Dans la dernière guerre, Lücke, Fischer, Virchow, l'auteur et d'autres encore, la virent survenir dans les locaux les mieux ventilés, dans des baraques, par exemple, quelque minutieuse qu'ait d'ailleurs été la propreté et malgré la meilleure alimentation et le traitement le plus rationnel. Nous devons à la vérité de dire que la maladie ne revêtit

jamais dans les baraques le caractère d'endémicité qui fut observé à l'hôpital militaire de Metz, dans le vieil hospice civil de Lille, dans la halle des gymnastes de Dresde et dans d'autres locaux mal ventilés. Mais ce qui prouve qu'on ne doit pas exclusivement l'éclosion de cette maladie à l'encombrement ou au voisinage de suppurations de mauvaise nature, ce sont les cas observés sur les malades isolés chez les particuliers (Lille, Kreuznach) 1 ; il n'est pas permis davantage de l'attribuer à la détérioration des constitutions ou à la mauvaise alimentation qui favorisent si pertinemment le développement de l'érysipèle et de la pyoémie. Je l'ai vue survenir chez des gens d'une constitution exemplaire et dans un état de santé parfait, placés d'ailleurs dans les meilleures conditions, vivant seuls dans une chambre, voire même dans une maison entière.

La nature de la lésion n'a pas une influence bien décisive. Plaies par instrument piquant ou tranchant, coups de feu, plaies d'opérations, toutes, depuis les plus graves jusqu'aux plus insignifiantes, sont indistinctement frappées par la gangrène nosocomiale.

Quand nous admettrions, avec Klebs, que le microsporon sejpticum fût le véritable véhicule de la maladie, le concours de causes générales n'en serait pas moins nécessaire à sa production. L'éclosion et la disparition simultanées des épidémies de gangrène nosocomiale dans des localités différentes (pendant la dernière guerre, les épidémies sévirent depuis la fin de septembre jusqu'au commencement de novembre

1. Voyez mes lettres médico-militaires dans le Courrier médical de Saint-Pétersbourg (1871-1872).

[à Metz, Kreuznach, Francfort, Darmstadt, Schwetjzingen), et son apparition à des époques déterminées dans certains hôpitaux où elle se produit tous les ans, indiquent suffisamment une action des influences atmosphériques.

Caractères de la maladie. — Ni l'origine, ni le mode de propagation des épidémies n'ont pu être ! complètement expliqués, même après les expériences de la dernière guerre, et malgré les caractères si ■ frappants de la maladie : invasion foudroyante, destruction des tissus voisins, odeur spécifique, sécré- | tion des produits ichoreux de la gangrène, atteinte grave portée à l'état général, fréquence de la terminaison mortelle.

Traitement. — Il ne m'a pas été possible de me ! convaincre si dans des conditions générales défavorables, comme à Metz, pendant le blocus, ou à l'apo- H gée d'une épidémie, il existe un moyen de traitej ment qui soit franchement efficace. La gangrène | d'hôpital exige aussitôt d'énergiques cautérisations par les acides, les alcalis ou le fer rouge, une alimentation fortifiante, des corroborants en général et des stimulants (vin, musc à forte dose); le courage et l'humeur des malades doivent être soutenus. L'isolation des malades et la propreté la plus rigoureuse sont une obligation constante ; la désinfection des locaux par le chlore, et des ustensiles par l'acide phénique, est également indiquée.

Les guérisons rapides obtenues au moyen des résolutifs et des altérants pourraient bien devoir être inscrites à l'actif d'autres affections analogues et plus bénignes. Toutes les gangrènes des plaies ne

sont pas en effet identiques à la forme morbide si j grave que constitue la gangrène nosocomiale, et l'on ne peut pas caractériser du nom de pourriture d'hô- W pital la simple nécrose de lambeaux ou de bords de j ^ plaie qui ne sont plus susceptibles de vitalité,

Pyoémie et septicémie. \ .

De ces deux maladies dues toutes deux à Fin- m toxication du sang par des matières purulentes, la première est relativement la moins maligne : on en a constaté des cas de guérison. Toutes deux sont ! mortelles au plus haut degré, et le plus souvent le traitement reste sans succès. Au point de vue de leur mode de production, nous pouvons dire, d'une part, que la maladie, résultant essentiellement de la pénétration dans le sang, par les voies physiologiques, des produits de décomposition provenant de la thrombose veineuse ou de l'ostéomyélite, les deux formes de l'infection du sang peuvent se produire indépendamment de toute influence climatérique et locale. Mais comme, d'autre part, l'abondance et la mauvaise qualité de la suppuration, ainsi que l'état de faiblesse générale du malade, multiplient d'une manière générale les occasions de résorption et augmentent en particulier la nocuité des ' produits de sécrétion, on peut- dire aussi que le mode d'installation, l'alimentation, le traitement des malades et l'ensemble de l'exploitation de l'hôpital, exercent l'influence la plus décisive sur la fréquence J du mal. Dans les baraques et sous la tente, ces infections sont bien plus rares que dans des hôpitaux clos ; dans les établissements neufs, elles sont moins

feèquentes que clans de vieux hospices; parmi les blessés et opérés isolés, elles sévissent moins que quand il v a encombrement. •

Pyoémie — Désigner sous ce nom, ainsi que la lit Billroth, un degré intense et une forme maligne ke la fièvre de suppuration, c'est annoncer qu il existe entre les deux maladies des stades et des formes transitoires qui en rendent le diagnostic différentiel difficile. Quand, dans le cas de plaies en suppuration, on voit se produire des frissons violents se répétant au bout d'un ou plusieurs jours, même . d'une semaine, et laissant après eux des troubles graves de l'état général, tels qu'ils sont observes a la suite des accès de fièvre intermittente; quand sur ces entrefaites on voit se former des foyers purulents métastatiques, circonscrits ou diffus, on a sûrement affaire à la pyoémie. La plaie se modifie, la sécrétion devient de moins en moins liée, elle acquiert une odeur fade, douceâtre, ou même tant presque complètement; la peau devient sèclie, jaunâtre, et cette sieeité, cette coloration augmentent a cliaque accès, ce qui, comme dans la fièvre intermittente, est le signe d'une altération de la masse du sang. L,a température, pendant l'accès, monte rapidement et à un degré très-élevé (40-42° C).

Caractères de la maladie.- Sueurs profuses, diarrhée intercurrente, nausées, langue chargée, délire, décomposition de la face, tels sont les signes qui complètent la Symptomatologie de la pyoémie et augmentent sa ressemblance avec la fièvre intermittente. C'est au milieu de violents accès fébriles, dans la somnolence, à la suite d'une déperdition rapide-

ment progressive des forces que survient la mort, soit au bout d'un petit nombre de jours, dans les cas aigus; soit après une, deux semaines, parfois davantage, et même après des mois, dans les formes chroniques ou typhoïdes. Les abcès métastatiques se trouvent de préférence dans le réseau des lymphatiques les plus proches, dans le tissu spongieux des os voisins, dans les articulations adjacentes ou dans le poumon (infarctus rouges en voie de fonte purulente), plus rarement dans la rate, et presque jamais dans le foie; on trouve aussi, dans quelques cas, des suppurations diffuses dans tous les tissus.

Quand les frissons se succèdent rapidement et que le collapsus qui reste après le premier accès est marqué, le pronostic est mauvais. Un état particulier de l'œil, qui paraît desséché et comme recoquevillé, une forte coloration jaune de la peau, une odeur particulièrement fade de la plaie, annoncent également une terminaison fatale. Dans des formes moins aiguës et quand les symptômes sont moins accentués, la guérison est possible.

Traitement — A l'intérieur, après le premier frisson, un vomitif, de l'ipéca (J. F. Heyfelder); pendant la rémission, de l'aconit (Textor) ou de la quinine, cette dernière à forte dose (Liebermeister), ou de la quinine associée à l'opium (Billroth); du vin généreux par petites quantités fréquemment administrées. Localement, évacuation des foyers purulents accessibles et injections astringentes ou excitantes, enfin même l'amputation du membre blessé. .Soustraction de chaleur par des bains généraux et par 1 enveloppement. Dans les cas chroniques, inhalations

l'oxygène (*/a pied cube à 1 pied cube en une ou leuxfois par jour) et lavements alimentaires (Leube).

Septicémie. — La septicémie, cette fièvre traunatique maligne, existe à tous les degrés, depuis la ièvre traumatique primitive et simple jusqu'aux ?ormes les plus graves. De même que la pyoémie est le résultat de la pénétration du pus dans le sang, le même la septicémie est due à une infection du sang par des principes putrides. L'altération, la décomposition du sang qui en résultent, rendent le liquide nourricier inapte à pourvoir à la nutrition des tissus, et entraînent par suite l'abolition de la fonction des organes, principalement des centres nerveux. Elle [est produite plus facilement et plus souvent par la résorption des produits d'une plaie fraîche — c'est un fait d'expérience — que par une infection transmise par l'air; les doigts, les instruments ou les ustensiles, en sont souvent le véhicule. Cela revient à dire que dans beaucoup de cas on peut la prévenir par une exquise propreté, et qu'il est à peu près impossible de la constater chez des blessés ou opérés isolés. Elle peut être produite encore par la résorption des produits ichoreux de la gangrène.

Caractères de la maladie. — Les symptômes, pendant la vie, sont les suivants : fièvre continue avec élévation de la température; après l'acmé, abaissement progressif de la température jusqu'au refroidissement des extrémités; enfin diminution de l'intensité de la fièvre, du pouls, des forces, de l'innervation. La sécheresse de la peau, des muqueuses, de la langue est caractéristique. Le malade s'affaisse, non pas rapidement, mais incessamment, et arrive

ainsi à la mort, qui est la terminaison habituelle de cette grave maladie. La plaie est décolorée ou présente une coloration brune de tons divers ; la suppuration a mauvais caractère ou a tari, le pourtour est œdémateux.

Traitement. — Si désespéré que puisse être le cas, le traitement doit être dirigé contre la sécheresse de la peau, la suppression de la transpiration et contre le coll'apsus. Il consistera donc en bains chauds, en diaphorétiques, en stimulants, tels que vins généreux et musc à hautes doses. Mais comme on n'a guère plus de chances de sauver la vie en intervenant thérapeutiquement qu'en abandonnant la maladie à son cours naturel, je ne vois pas pourquoi, dans les formes chroniques ou subaiguës, on ne transfuserait pas du sang: d'agneau sain dans le but de rétablir la fonction du système nerveux et la nutrition générale. Depuis les succès obtenus dans ces derniers temps, la transfusion ne peut plus être considérée comme une pratique dangereuse, ni même nuisible.

Quand chez un malade nous diagnostiquons la pyoémie ou la septicémie au début, il faut avant tout le déplacer, l'éloigner de la salle, du bâtiment et, quand les circonstances le permettent, de la localité, afin de lui faire subir un changement de milieu complet. Je ne puis, à cette occasion, m'empêcher de rappeler que, à la fin du siècle dernier déjà, cette pratique était recommandée par Alanson et Park, qui, d'une manière générale, avaient bien rationnellement ouvert la voie à la doctrine de l'infection nosocomiale et de la nécessité de donner de l'air frais aux blessés et aux opérés.

Tétanos traumatique.

De par la nature de ses symptômes, le tétanos traumatique est une affection de la moelle épinière 'qui reçoit, par continuité 1 ou par réflexe, la transmission ou l'impression d'une lésion des nerfs périphériques ; une altération spécifique du sang peut aussi avoir pour résultat de modifier la fonction de la moelle de manière à produire les symptômes du •tétanos traumatique. Ces symptômes ont de l'analogie avec ceux de la rage ou de l'empoisonnement par la strychnine, ainsi qu'avec ceux de l'irritation de la moelle par l'électricité.

Étiologie. — Le tétanos est favorisé : 1° par la nature de la plaie (plaies contuses ou par arrachement) ; 2° par le siège de la plaie (extrémités, orteils, doigts). Les grandes oscillations de température |j (Roux, Larrey) ont le pouvoir de le provoquer, ce qui fait qu'on l'observe fréquemment en Afrique, I dans les régions tropicales, et plus rarement dans ; les climats tempérés. Larrey, Fourni er-Pesquay et 1 Baudens le virent survenir le plus fréquemment quand des blessés durent passer la nuit en plein air et subir une grande différence de température entre la chaleur du jour et le froid de la nuit. C'est là un I point à considérer dans l'emploi des baraques ; ces constructions consistant en une légère charpente et en de simples parois en planches, sont fortement

t, D'après Rokitansky et d'autres, c'est une névrite ou une inflammation du névrilemme, transmise depuis le siège de la lésion jusqu'à la moelle.

échauffées pendant la journée en été, tandis que par une nuit fraîche elles sont rapidement pénétrées par l'abaissement de la température. Elles se prêteraient donc médiocrement à l'usage dans les pays méridionaux, surtout sous les tropiques. L'atmosphère nosocomiale, l'encombrement n'exercent aucune influence sur sa production ; l'inaccoutumance des climats chauds semble y prédisposer \

Caractères de la maladie. — A la suite d'une plaie par écrasement ou par arrachement, très-rarement après une amputation ou une résection pratiquée consécutivement à une pareille plaie et ayant eu pour but de transformer celle-ci en une plaie simple, on constate, sans avoir observé aucune modification objective ni subjective de la plaie, le plus souvent aussi sans que l'état général ait été altéré, une certaine difficulté à écarter la mâchoire inférieure de la mâchoire supérieure, difficulté qui devient surtout évidente pendant l'ingestion des boissons, des aliments, pendant l'acte de la parole ou lors des tentatives de bâillement. Les efforts faits dans ce but

1. D'après Poggio, les Espagnols, pendant l'expédition du Maroc, sur 3,920 blessés placés dans les hôpitaux du littoral espagnol, eurent quatre cas de tétanos, tandis que sur le territoire africain on en compta un sur 56 blessés; les Anglais, en 1782, parmi 810 blessés dans les Indes, eurent 20 tétaniques (L sur 40); en 1811-1814, dans la guerre d'Espagne, ils en eurent l pour 791 blessés ; dans la guerre de Crimée, 1 pour 336; les Français eurent en Grimée 1 tétanique sur 100 blessés ; les Français et les Autrichiens, après Solférino, 1 sur 1,100; à Crémone, 1 sur 290; à Milan et à Brescia, 1 sur 1,315 ; après la bataille de Saint-Jean-d'Acre, la plupart des blessés exposés à l'humidité de la mer furent atteints de tétanos. (Trattamento de las heridas per armas de fuogo segun la practica de las medicos milltespanoles. Madrid, 1872.)

tot douloureux, et, pour peu que le mal augmente, es tempes, les joues, la nuque deviennent le siège le douleurs particulières, intolérables et qui in- Liètent et alarment le malade. Moitié par terreur, moitié par suite de la contracture de certains ■Woupes de muscles de la face et du cou, l'expres- Idon des traits devient fixe et anxieuse. Au trismus Viennent s'ajouter les contractures tétaniques proprement dites, dont le type le plus habituel est l'opisthotonos ; parfois aussi vient s'y joindre un mouvement fébrile caractérisé par une très-grande élévation de la température. Mais nombre de cas, surtout dans les formes chroniques, peuvent avoir une marche complètement apyrétique. La mort survient au bout d'un à quatre jours, plus rarement au bout d'une à deux semaines; après un plus grand ! nombre de semaines, la guérison peut survenir.

Pronostic. — Le tétanos traumatique est une ! maladie grave. Les cas aigus ont presque tous une terminaison fatale ; cependant la maladie est curable.

Traitement. — Kepos absolu, obscurité, silence; le malade doit être abordé, saisi avec précautions ; il ne faut pas que le plancher soit facile à ébranler, que la maison reçoive des secousses, des trépidations; il sera utile de répandre de la paille dans la rue. L'alimentation demande aussi à être donnée avec prudence; les boissons et les aliments liquides seront ingérés au moyen d'une paille ou d'une sonde œsophagienne afin d'éviter les efforts de mastication et de déglutition.

Inhalation de chloroforme jusqu'à narcotisation

(J. F. Heyfelder), hydrate de chloral jusqu'à 1 et 1 V2 drachme; plusieurs fois dans la journée, injections hypodermiques de morphine; tels sont les moyens les plus efficaces. La nicotine (Curling) et le curare n'ont pas donné ce qu'on en espérait.

Délire nerveux et delirium tremens.

Toute lésion importante, même quand elle n'es pas le résultat d'une commotion mécanique (mais fortiori quand ceci est le cas), imprime à l'organisme une secousse dont l'action sur le système nerveux constitue la stupeur; la stupeur dure plus ou moins longtemps ; puis on lui voit succéder une réaction, un excitation qui se traduit parfois par une série de symp tomes nerveux ressemblant, â s'y méprendre, à cer tain es manifestations de l'hystérie. Quand le système nerveux se trouve être dans l'état pathologique où le mettent les habitudes d'ivrognerie, la commotio provenant de la lésion donne naissance au deliriu tremens (appelé fièvre Hanche en Russie) ; quand le système nerveux est déprimé par la terreur, comme parfois quand il s'agit d'une opération ou d'un coup de feu, c'est le délire nerveux qui se produit. Une forme de transition entre l'état physiologique et 1 délire nerveux est cet état de prostration nerveuse avec syncopes, accès hystériformes, divagation des idées, que j'ai observé chez des blessés douillets appartenant aux classes élevées de la société, chez des gens que le courage moral ou la profession ont conduits sur le champ de bataille, mais que des hab tudes et des nerfs efféminés n'ont pas rendus aptes à résister à la commotion.

I Le délire des buveurs, que nous avons si souvent occasion d'observer en Russie, survient dans les as de suppression brusque du stimulant habituel, a boisson; chez les blessés et opérés, soumis à un égime sévère, il peut donc être produit par ce rélime même. La pratique des médecins bavarois, pratique basée sur l'expérience, et consistant, quand ils Lt affaire à des blessés grands buveurs de bière, à Lcorder à ces derniers une certaine quantité de cette boisson; celle des médecins russes qui, dans des circonstances analogues, permettent l'eau-de-vie, peuvent mettre sur la voie du traitement judicieux du Helirmm tremens. La boisson habituelle sera donc (donnée, à des doses moindres, bien entendu; d'une [manière générale d'ailleurs, on devra se garder de [traiter par les hyposthénisants les symptômes d'une surexcitation nerveuse qui n'est qu'apparente; par conséquent, les fortes doses d'opium au moyen desquels on cherche avec raison à produire le sommeil, doivent [ être administrées avec prudence. Du reste, quand on réussit à endormir le buveur en délire, on peut I compter, lors de son réveil, sur la guérison ou tout [ au moins sur une amélioration.

I Le délire nerveux traumatique, qui a la plus grande ! analogie extérieure avec un accès aigu de manie I silencieuse, est d'un fort mauvais pronostic et amène I habituellement la mort en peu de jours. Les narcotiques, le vin, le punch, le cognac passent pour les agents thérapeutiques les plus efficaces ; ce sont du moins les plus rationnels.

La névrose traumatique hystériforme cède nett' ment à l'usage de Yassafœtida que, pour cette r" '

je serais tenté de recommander aussi dans le délire ' nerveux et dans le delirium tremens. Absolument! comme chez les femmes hystériques, une alimentation fortifiante, les tentatives pour égayer les malades,: parfois aussi quelques mots énergiques, même rudes, j et des procédés sévères sont de puissants adjuvants, j Ces malades doivent être soustraits à l'isolement et à des soins trop délicats, surtout à des soins féminins, et doivent être soumis avec les autres à une discipline] d'intérieur d'une certaine rigueur.

Récapitulation des maladies consécutives des plaies.

Érysipèle. — Phlegmons. — Pyoémie. — Septicémie. — J Diphthérite. — Pourriture d'hôpital. — Delirium tremens et] nervosum. — Nervositas traumatica quasi-hysterica.

Insolation.

Souvent on relève sur le champ de bataille de blessés présentant, dès le début, des symptômes céré braux qui ne sont nullement en rapport avec la gr vité et le siège de la lésion. Les blessés sont couché là sans connaissance, présentant tous les signes d la pléthore et de la congestion, ou bien ils son atteints d'une céphalalgie intense et excités par 1 fièvre jusqu'au délire furieux. L'érythème prove

nant de l'action du soleil et localisé à la face et au cou, puis les anamnestiques déduits du temps et du Heu donnent la clef du diagnostic différentiel entre la compression cérébrale et l'encéphalite de nature traumatique ou autre, et indiquent qu'il s agit d une insolation. Les nommes ont marché par la chaleur pendant des heures; au combat, ils ont été exposes aux ardeurs du soleil, puis, blessés, ils ont continue a être insolés sans abri et sans pouvoir bouger. La plaie est donc compliquée d'une insolation, c est-adire par une inflammation ou, tout au moins, une congestion du cerveau avec dermatite et conjonctivite, parfois avec coryza et angine. L'insolation peut exister à tous les degrés qui séparent les atteintes les plus légères des symptômes précédemment décrits, de l'apoplexie foudroyante.

Ätiologie. — Elle se produit plus facilement chez les jeunes gens que chez des hommes faits, vigoureux; on l'observe plus fréquemment dans l'attitude au repos ou dans les efforts excessifs que par ♦un exercice modéré; avec une coiffure lourde, bonne conductrice de la chaleur, qu'avec une coiffure légère; dans le désert, sur l'eau, partout où la chaleur rayonnante est très-forte, que sur un terrain couvert de végétation. t t

Pronostic. — Quand l'action solaire a ete excessive, chez les sujets peu accoutumés aux climats chauds », chez les individus délicats, le pronostic est

Tl^fl^ce de l'inaccoutumanoe à la chaleur d^ïa production de l'insolation est démontrée par un fait l'évacuation du territoire relativement chaud de la F anc par les Allemands, qui, au départ de Mezieres et de Charleulle, le

assez grave : l'insolation est alors pour le blessé une complication dangereuse ou tout au moins fâcheuse, car l'influence de l'insolation sur la plaie se traduit par un dessèchement de celle-ci, par une augmentation de la fièvre et de l'inflammation, par la pro duction d'érysipèles.

Des cas légers permettent de porter un pronostic favorable.

Traitement. — La tête doit être mise à l'ombre et au frais; le malade sera couché d'une manière rationnelle, mis au repos, entouré de silence et de fraîcheur; on opérera une diversion sur l'intestin par des lavements vinaigrés ou des purgatifs salins et on appliquera des sangsues autour du nez ; quand il y a danger de mort, on recourra à la saignée. Gn soustraira du calorique à la tête au moyen de vessies de glace et, à défaut de celles-ci, par l'irrigation. Quand la peau est trop enflammée pour permettre directement l'emploi énergique du froid, on fera mieux de l'envelopper d'ouate ou de l'enduire d'huile, ce qui fait tomber immédiatement la vive cuisson de la douleur cutanée.

23 juillet 1873, eurent prodigieusement à soufi'rir de la chaleur. La route, il est vrai, était dépourvue d'ombrage, la journée était extraordinairement chaude et on avait eu le tort de ne pas se mettre en marche de bon matin. Pour avoir négligé cette mesure de précaution, 60 hommes furent frappés d'insolation : 8 moururent immédiatement, 10 plus tard, 4 durent être laissés en arrière comme non transportables. Les Badois curent aussi fi soufi'rir de l'insolation dans une marche sur leur propre territoire, le 28 juillet. D'un autre côté, les Espagnols, habitants d'un pays chaud, ayant fait la guerre dans trois parties du monde, connaissent si peu l'insolation, si nous nous en rapportons à leur littérature médico-militaire, qu'ils ne possèdent pas même de dénomination pour cette maladie.

Ce qui vaudrait mieux que le traitement thérapeutique le plus judicieux, ce seraient des mesures de prophylaxie portant sur la coiffure, le' vêtement et les habitudes de marche de la troupe, en d'autres termes, des mesures administratives et hygiéniques. C'est aussi, à ce point de vue, une chose fâcheuse que de mettre en campagne des jeunes gens encore incomplètement développés. Les coiffures lourdes, celles en métal ou celles de couleur noire, conviennent difficilement, au fort de l'été , dans les pays chauds'; il en est de même des bonnets sans visière ni couvre-nuque. En revanche, les coiffures légères en peau de mouton blanche, comme les portent les Tartareset les Persans, les bonnets blancs que porte l'armée russe du Caucase, le couvre-nuque de toile blanche en usage en Italie, même pour la vie habituelle, celui des troupes anglaises dans l'Inde, sont excellents dans les marches par les grandes chaleurs. Quant à l'habillement, les étoffes doivent être légères; les vêtements doivent être amplement taillés; il faut que le cou soit couvert, mais non étranglé; la charge ne doit pas être excessive. Partout où l'on est libre de choisir, on prendra de préférence les chemins ombragés, en général on tirera parti de la moindre parcelle d'ombre et même on prescrira des marches de nuit.

Individuellement, le soldat pourra, dans une certaine mesure, s'endurcir la peau par des bains quotidiens, et se préserver la tête par des onctions huileuses. La transpiration du cuir chevelu est un préservatif presque certain.

Quand un soldat ressent les premières atteintes

d'une insolation, il devra, pendant la marche, se faire I un parasol de branchages, s'appliquer des feuilles sur r. la tête, placer le mouchoir entre la coiffure et la I tête, rechercher l'ombre et se réfugier dans la voi-l ture d'ambulance. Les litières dont on s'est servil pendant les marches de l'armée russe sur GhivaJ étaient couvertes d'une sorte de marquise. Par leg I fortes chaleurs, toutes les litières devraient être ainsi garnies. Pour les campagnes faites dans les! régions tropicales ou par des chaleurs torrides. il ] serait bon de mettre des parasols entre les mains de j la troupe sanitaire.

Scorbut.

Une des complications les plus fâcheuses qui puissent se joindre à une plaie est le scorbut, cette maladie du sang, à la suite de laquelle du sérum albumineux transsude dans lé tissu cellulaire souscutané, dans les cavités abdominale et pleurale et dans les méninges, où les gencives et en général toutes les muqueuses se ramollissent, pâlissent, ont: des tendances à saigner, et où la peau se dessèche, prend une coloration grise ou ictérique, et se couvre de taches rouges et d'une éruption de vésicules de même couleur, localisées d'abord aux extrémités inférieures, puis s'étendant plus tard à tout le corps. Sous l'influence de l'extravasation du sérum, le membre inférieur, surtout le mollet, devient douloureux et d'une dureté ligneuse, et les mouvements sont difficiles; plus tard, le gonflement remonte plus haut.

Quand il existe en même temps des plaies, cellesci, quelle que soit la période de leur marche, quelle

que soit leur durée, changent d'aspect et de nature. Le pus devient liquide, mal lié, les granulations languissent et saignent, les cicatrices récentes se rouvrent, les cals en voie de consolidation se ramollissent ou. au moins, sont arrêtés dans leur formation.

Il n*est pas rare de voir survenir de l'héméralopie : souvent aussi les selles deviennent liquides et teintées de sang. Le pouls devient petit et faible, l'appétit fait défaut. Le malade perd son énergie, devient tout à fait apathique, puis la somnolence s'empare de lui de plus en plus, enfin les centres nerveux se paralysent, et le malade finit par succomber par paralysie du cœur, à la suite d'exsudation dans le péricarde, ou par asphyxie à la suite d'exsudation dans la plèvre.

L'évacuation artificielle eu spontanée du liquide épanché dans l'une de ces cavités peut avoir pour conséquence de brusques épanchements sanguins qui amènent la mort subitement.

A l'autopsie, on trouve une sérosité gélatiniforme, rousse ou rouillée, remplissant le tissu cellulaire sous-cutané et les cavités, ou couvrant la surface du cerveau, tandis que la substance cérébrale, comme tous les organes internes, comme la peau, comme les muscles, est exsangue, que le cœur et les vaisseaux sont vides de sang, le foie et la rate friables.

ÉtioJogie. — Le scorbut ne tire pas son origine directement de la plaie, mais la production du mal est favorisée par les pertes de sang, par le moral déprimé, par la suppression brusque de tout exercice, surtout chez les grands blessés, par les troubles fréquents de la digestion chez ces derniers et par

l'atmosphère nosocomialc. Dos causes engendra» directement le scorbut, sont : l'alimentation insuffisante et surtout le manque d'aliments frais; l'absence de la lumière et de la chaleur du soleil; le défaut d'air frais, sec, de composition normale.

Le scorbut est observé dans les prisons, à bord des vaisseaux, dans les villes enfermées 1 où la faim, l'air vicié et le manque d'exercice ont une influence simultanée; et, au-dessus de 58° latitude Nord, dans les hôpitaux, les casernes, partout où il y a encombrement d'individus; enfin, dans les ateliers, à la suite de longs jeûnes ou d'hivers prolongés2.

Pronostic. — Les cas bénins observés chez des blessés légèrement atteints n'offrent pas un pronostic fâcheux; dans les cas graves et chez les grands blessés, il est plus mauvais; des épanchements considérables dans la plèvre ou dans le péricarde sont mortels; la diarrhée est dangereuse.

Traitement. — Au point de vue du traitement préventif, l'emploi des baraques ou des tentes, la prescription de porter les malades ou blessés au dehors, à l'air et au soleil, sont des moyens souverains. De même toutes les mesures qui sont de nature à relever la nutrition, le système nerveux et le moral. Les opérations, les incisions, les applications de sangsues doivent être proscrites.

1. La disette à Motz, pendant le blocus, lit naître le scorbut chez des milliers de blessés. Dans la guerre de sécession, en Amérique, il ne fut pas observé.

2. Au printemps 1870, la population entière de l'île Shislimui, dans la mer Blanche, succomba au scorbut. Au Spitzbçrg, cette; maladie emporta I? hommes de l'expédition suédoise au pôle nord .

Le traitement1 proprement dit consiste en une alimentation végétale fraîche, en viande fraîche, rôtie, encore un peu saignante, ou en viande crue, en bière bien fortifiante, en vin, eau-de-vie, sucs végétaux, en acides végétaux (citrons), en substances aromatiques, en extrait de quinquina et en fer. Le perchlorure de fer, en deux ou trois doses quotidiennes de 15 à 30 gouttes, avec un peu de teinture aromatique, dans une potion gommeuse, agit efficacement et rapidement, surtout dans les cas de diarrhée scorbutique, et présente cet avantage qu'une fois l'effet obtenu, on peut en suspendre l'emploi pour ménager l'estomac, sauf à le reprendre au bout de quelques jours. En général, du reste, dans les prescriptions relatives au régime et au traitement, on ne doit jamais perdre de vue la conservation de la fonction digestive, comme étant la base fondamentale de l'hématopoïese.

Quand la bouche est atteinte, on prescrit, comme adjuvants du traitement interne, des collutoires composés d'une décoction aromatique, de solution d'alun,

1. Dans les hôpitaux militaires russes, il existe, ainsi que je l'ai déjà dit dans mon travail sur les camps de Krassnoje-Selo et de Châlons (Berlin, 1866), un régime et un traitement antiscorbutique spéciaux. Le régime comprend, indépendamment de la viande, de la choucroute crue avec du raifort irais, du poireau frais et des. oignons frais ; le traitement consiste en une infusion de cannelle avec teinture de cantharides ; l'eaude-vie antiscorbutique contient une once par livre de teinture antiscorbutique ; la bière, une drachme par livre. La teinture aromatique se compose de : cochléaria aromatique, 6 onces; cannelle, 1 once: gingembre, 1 drachme ; raifort sauvage, 3 onces ; graine de moutarde noire, V2 once ; alcool, 500 grammes.

de teinture de myrrhe, de chlorate de potasse. Quand la digestion est affaiblie, on recourt aux lavements de jus de viande de Leube ou, en général, à l'alimentation par la voie rectale, à l'inhalation d'oxygène, aux frictions et enveloppements à l'eau vinaigrée, tels qu'ils sont en usage dans les hôpitaux russes (des bains ne seraient pas supportés), aux mouvements actifs ou aux mouvements passifs (frictions et taxis des parties indurées et sensibles), au transport à l'air frais ou dans les lieux élevés. Une fois les scorbutiques et les héméralopes1 évacués de la ville dans les camps, ou de l'hôpital dans les salles d'été ou sous la tente, ils guérissent presque sans traitement.

Dans les cas d'épanchement dans la plèvre ou le péricarde, on peut tenter d'évacuer le liquide au moyen de l'aspirateur de Dieulafoy. Les cas où cette pratique a été suivie de succès sont rares à Saint- Pétersbourg. Aux convalescents de scorbut convient l'usage interne des eaux de Schwalbach, de Stehen, de Pyrmont, de Malotkowz. L'usage des eaux salines et fondantes, comme celles de Wiesbaden et de Staraja-Russa, est mortel.

1. Je considère l'héméralopie comme le résultat d'un état anémique du cerveau, survenant à la suite d'une irritation particulière des nerfs optiques par la neige, par le travail à la lumière artificielle ou ù une lumière insuffisante. C'est parce que l'anémie, à la suite de privations prolongées, coïncide avec l'époque où le soleil printanier se reflète sur la neige et où la vue est fatiguée par l'éclairage artificiel continué pendant des mois entiers, que dans le Nord on a fini par considérer l'héméralopie de la fin de l'hiver comme le prodrome et le précurseur du scorbut.

Tuberculose.

Un fait sur lequel Textor le père et, avant lui, l'autres déjà avaient appelé l'attention, c'est qu'il l'est pas rare de voir, à la suite de blessures ou dé résections, une convalescence prolongée donner lieu ï l'éclosion de la tuberculose, et cela non-seulement ihez des individus prédisposés ou porteurs du germe de la maladie, mais aussi chez des sujets indemnes jusque-là et chez lesquels elle se développe de toutes Ipièces à la suite de l'anémie ou de la persistance m la fièvre de suppuration. C'est là un fait dont il 'convient de tenir compte lors de la révision des recrues ; c'est une raison de plus pour prononcer l'inaptitude au service militaire des sujets même simple - [ment suspects de tuberculose. Pour le même motif, chez les individus suspects ou atteints de phthisie, on doit être sobre de résections et recourir plus souvent à l'amputation, dans le but de réduire autant que possible la durée de la convalescence.

Lorsque, chez les blessés ou opérés, la fièvre de 'suppuration dure longtemps et qu'en même temps les forces baissent, l'amaigrissement persiste, quand la toux et les sueurs viennent se joindre à ces symptômes, quand le faciès prend ce type caractéristique qui ressemble davantage à l'excitation qu a lia dépression, et dans lequel les joues se chargent de rougeurs circonscrites et les yeux deviennent I brillants, c'est que nous avons affaire à la tuberculose dont les lésions locales ont pu être révélées déjà par l'auscultation et la percussion bien avant que j les symptômes généraux paraissent aussi tranchés.

Le pronostic est plus défavorable que dans la tuberculose indépendante d'un traumatisme, et la marche de la maladie conduit habituellement très-vite à une terminaison fatale.

Le traitement doit consister avant tout à procurer aux blessés de l'air frais et chaud : on les placerdans des baraques ou sous des tentes, en été, tout en les garantissant contre les oscillations de température trop brusques ; pour les soirées d'automne, 0" leur donnera des locaux chauffés, quand on ne peu les diriger sur un climat méridional. Ils doive être bien nourris (régime lacté, lait de jument), quant au reste , selon les règles de l'art et selon 1 nature des symptômes, on recourra aux moyens va riés de la .thérapeutique usuelle. Les convalescenj atteints de cette complication pourraient être envoyés à Ems, à Salzbrunn, à Meran, à Hyères, à Pau, à Montreux.

Comme les établissements thermaux offrent souvent des places gratuites aux blessés de la guerre, ce traitement se trouve être parfaitement applicable, même aux hommes de troupe.

Pneumonie et pleurésie.

Il n'est pas de chirurgien qui n'ait eu l'occasion d'observer chez les blessés, pendant l'apogée de 1 lièvre inflammatoire, alors que le sang est dispos' pour toutes les phlogoses, des phlegmasies du paren chyme pulmonaire ou, plus rarement, il est vrai, de la plèvre, phlegmasies tantôt circonscrites (infarctus) tantôt étendues, augmentant considérablement da les deux cas la gravité du mal et les chances d'un

terminaison fatale. Ces inflammations, autrefois appelées métastatiques, doivent être distinguées des injfiltrations purement hypostatiques du poumon et de la plèvre. Celles-ci peuvent cependant aussi, notamment dans les cas de recrudescence fébrile ou de refroidissement, passer à l'état de suppuration active et survenir à toutes les périodes même d'une convalescence déjà avancée. Dans les phlegmasies du premier genre, la fièvre, l'élévation de température, l'état général, atteignent une gravité extrême, sans toutefois que la plaie soit le siège d'aucune modification; les pneumonies provenant de l'hypostase sont I moins aiguës à leur invasion, moins intenses dans leurs symptômes, mais, pour peu que l'engouement | passif soit étendu, peuvent devenir dangereuses par le fait qu'elles gagnent parfois les deux poumons. La pneumonie ou la pleurite, quelle qu'en soit l'origine, qu'elles soient dues aux causes que nous ve- ! nons d'exposer ou qu'elles proviennent directement du traumatisme (compression ou contusion du thoî rax) constituent toujours une complication grave des plaies, quoique le pronostic n'en soit pas absolument défavorable.

Traitement. — Le traitement consiste, avant toutes choses, à se montrer avare de chaque goutte de sang ; les sangsues et la saignée doivent être proscrites, sauf les cas d'indication vitale. Tartre stibié, opium à fortes doses, régime doux, air frais. Ces phlegmasies ont dans les baraques1 une marche

1. J'ai vu, en de pareilles circonstances, avec le traitement ! que je viens d'indiquer, trois pneumonies intercurrentes avoir ! une terminaison heureuse.

plus favorable que dans les locaux fermés, à cause de l'oxygène constamment amené au poumon limité dans ses fonctions ; or, l'apport constant d'oxygène, l'air humide, ni trop, froid, ni trop chaud, constituent précisément l'indication la plus importante dans la pneumonie ; la température de la salie de malades ne doit pas être élevée.

Aussitôt que la pneumonie ou la pleurésie est arrivée à la résorption et que la fièvre est tombée, le j blessé doit de nouveau recevoir une alimentation 1 fortifiante. Le régime lacté, une cure de petit-lait ou ! I de raisin conviennent bien dans le traitement con- j sécutif.

D'autres maladies intercurrentes provenant soit ; du refroidissement, soit de la prédisposition à l'inflammation chez les blessés atteints de fièvre, sont \ le catarrhe, l'angine, l'odontaîgie, le rhumatisme,! l'arthrite, toutes ces affections qu'on observe constamment lors des changements de temps , surtout dans les baraques. Aussi longtemps que l'on n'est pas arrivé aux froids de l'hiver, le catarrhe et l'angine ont une marche plus rapide et moins grave dans un milieu aéré et aussi libre que possible. Le rhumatisme, la goutte, l'odontaîgie, au contraire, ne| font qu'empirer dans les baraques et sous la tente, réclament le transfèrement des malades dans des locaux bien clos et chauffés, et exigent un traitement externe et interne rationnel. Chaque fois que fairem se peut, on évacue les blessés atteints de cette coïïh plication sur Wiesbaden, Wilbad, Gastein, Pjatigorsk, etc.

Syphilis.

Une complication qui n'est pas rare et dont la production n'a aucun rapport avec la blessure, mais bien avec la guerre elle-même, est la syphilis. La guerre favorise l'apparition sur une grande échelle des accidents primitifs et fait que le traitement en est négligé; d'un autre côté les fatigues, les privations, l'influence du froid, les erreurs de régime favorisent, en campagne, le développement des accidents secondaires.

Nous ne prétendons pas dire que toute blessure, chez les syphilitiques, subisse des altérations spécifiques. La réunion immédiate n'est même pas impossible chez eux. Mais il arrive souvent, surtout quand il s'agit de plaies en suppuration, que la lésion soit modifiée. Dans le cours d'un traitement conduit selon toutes les règles, chez des individus en apparence bien portants, on observe un arrêt dans la marche vers la guérison ; parfois aussi on voit survenir un changement de coloration de la plaie, puis on constate une altération de la sécrétion, le renversement des bords, des dépôts couenneux étendus sur toute la surface de la plaie , qui finit par prendre l'apparence d'un ulcère syphilitique1; souvent apparaît autour de la plaie une éruption caractéristique, la-

1. A Neuwied, chez un blessé français, j'observai une large place en sillon, peu profonde, siégeant sur le thorax, et qui avait pris tout à fait le caractère d'un ulcère syphilitique, tandis qu'une seconde plaie au tibia ne présenta aucune altération visible. Chez un officier russe atteint de varioloïde, pendant qu'il était en possession de syphilis secondaire, 45 pustules en suppuration se transformèrent en autant d'ulcères syphilitiques.

quelle, jointe à d'autres groupes de symptômes, angine, Corona veneria, végétations, douleurs osseuses, adénopathie, complète le tableau de la syphilis secondaire. Quand on néglige cette complication, elle ne fait que s'étendre, tandis que la guérison des plaies et la consolidation des fractures ne font aucun progrès. Quand on a recours à un traitement hydrargyrique énergique, on voit, audébut de l'action thérapeutique, les produits de sécrétion devenir plus liquides et les cicatrisations récentes se résoudre. Quand l'état général et la constitution du malade l'exigent, on interrompt le traitement antisyphilitique et l'on agit par les toniques. L'objectif du traitement doit consister à écarter avant tout la complication, sauf à guérir la blessure plus tard ; tout cela peut être très-long et ne réussir qu'imparfaitement.

Le traitement par les frictions (Louvrier, Rust, Sigmund) est préférable à l'usage interne du mercure. La digestion n'en est pas altérée et ce procédé n'exclut pas une alimentation fortifiante en rapport avec l'état anémique et l'affaiblissement, îsous devons à la vérité de dire que l'irrationnelle médication, basée sur la décoction de Zittmann, donne parfois des résultats meilleurs et est mieux supportée que quelque procédé du traitement mercuriel que ce soit, ce qui fait qu'elle est indispensable. Mais la meilleure thérapeutique pour les blessés syphilitiques paraît être l'hydrothérapie rationnelle combinée à l'emploi du sublimé à doses minimes. Tout traitement antisyphilitique exige le séjour dans un milieu uniformément chauffé ; la baraque et la tente sont donc contre-in-

MALADIES INTERCURRENTES. ldi

diquées. On facilite et on hâte la guérison en envoyant le malade dans un climat chaud. Pour le traitement consécutif, les eaux de Pjätigorsk, d'Aix et de Wilbad-Grastein sont indiquées.

Récapitulation des complications des maladies des blessures.

Insolation. — Scorbut. - Tuberculose. - Pneumonie et pleurésie. — Syphilis.

Il existe un petit groupe de maladies qui, dans les armées en campagne, se présentent plus fréquemment à l'observation que toutes les autres affections du cadre nosologique. Les unes sont dues à l'encombrement, les autres sont le résultat de privations. Il n'y a rien qui puisse mettre les blessés à l'abri des unes ni des autres, bien qu'elles ne soient nullement en connexité de cause ni d'effet ultérieur avec la blessure, dont elles ne modifient pas d'une manière caractéristique les suites ni la nature. C'est donc avec raison que nous les appelons intercurrentes. Le médecin aura si souvent à les traiter en campagne que nous devons nécessairement en parler ici. Nous rangeons dans cette catégorie, la dysenterie, le typhus, le choléra et la variole.

Dysenterie.

Depuis que l'on connaît la guerre, on connaît la dysenterie et son cortège. Sur les 2 millions et demi de malades de la guerre de la sécession -américaine, on compta plus de 700,000 diarrliéiques et dysentériques, soit plus du quart de la totalité des malades. Les embarras gastriques et la diarrhée sont inséparables, au début de la guerre et chez les jeunes soldats, avec la marche par les chaleurs, avec le bivouac, avec le bouleversement complet du genre de vie. L'usage de fruits verts, de racines et de plantes crues, contre lequel on peut difficilement garder le soldat, l'usage d'aliments non comestibles ou indigestes en temps de disette, le refroidissement considérable du corps par la pluie ou par le sommeil sur la terre humide, déterminent aussitôt l'invasion d'un certain nombre de cas de dysenterie, qui acquièrent, sous l'influence de l'encombrement, une extension épidémique.

Symptomatologie. — La maladie se présente aussitôt avec ses symptômes connus : selles fréquentes, sanguinolentes, ténesme, douleurs abdominales, abattement des forces, teinte ardoisée de la face, soif exagérée, anorexie, peau sèche, diurèse réduite.

Le pronostic n'est mauvais que dans le cas d'impossibilité absolue de rien changer aux conditions du genre de vie *. Quand il y a persistance des pri-

l. Sur les 725,675 malades de la guerre de sécession, il en mourut 11,560, soit 1 sur 70 ; la maladie fut plus dangereuse la seconde année que la première.

MALADIES INTERCURRENTES. ÏVJ

vations subies et de l'alimentation irrationnelle, la dysenterie conduit à la mort, soit directement et au milieu de grandes douleurs et d'un épuisement total des forces, soit après avoir passé à l'état chronique.

A l'autopsie, on trouve les lésions limitées le plus souvent au rectum; elles sont plus rarement étendues à l'ileum ou au côlon. Dans le rectum, la muqueuse est boursoufflée, couverte d'un abondant exsudât sanguino-séreux qui, cà des périodes plus avancées, devient fibreux et pseudo-membraneux; plus rarement on y observe des ulcérations et ce n'est qu'exceptionnellement qu'on trouve des perforations.

Traitement. — Si jamais la prophylaxie et l'hygiène publique, se traduisant par des mesures administratives générales telles que je les entends dans mon travail : Le ministère médical dans l'État moderne (Unsere Zeit, fascicule de mai 1873), ont leur importance, c'est bien dans cette maladie. L'hygiène individuelle, sévèrement contrôlée, et une bonne administration, surtout au point de vue de l'habillement et du service des subsistances, doivent empêcher l'éclosion de la maladie; l'évacuation des sujets atteints doit en prévenir le développement épidémique et a pour but de placer les malades dans des conditions où la guérison soit possible.

Du jour où le médecin aura acquis sur l'instruction, l'habillement et l'alimentation des troupes, l'influence légitime qu'il doit exercer, il s'efforcera de réaliser les desiderata suivants : 1° prémunir les soldats contre les effets pernicieux des boissons froides pendant les chaleurs; 2° faire observer sévèrement pendant la marche les dispositions arrêtées

dans ce but; 3° faire arriver en temps utile les co- ;|l lonnes d'approvisionnement ; 4° pourvoir chaque |L corps détaché des denrées nécessaires, telles que : ! extrait de viande, café, etc.; 5° veiller tout par- 1 ticulièrement à ce que le soldat ait en campagne ! une boisson convenable. La soif est un des tour- j ments les plus difficiles à supporter, et de boire à chaque puits est un remède trop naturel pour qu'on | ne s'y laisse pas aller malgré toutes les défenses. Dans les contrées où la bière est en usage, cette j boisson a le double avantage de calmer la soif et : d'être stomachique ; du vin ajouté à l'eau ou avalé avant l'ingestion de l'eau constitue également une boisson rationnelle. La boisson nationale russe, le qwass, vaut mieux que de l'eau et, en vertu de la j menthe qu'elle contient, favorise également la digestion. L'expérience des Français en Algérie, des ! Anglais dans l'Inde, des Eusses pendant la campagne de Chiwa, a permis d'apprécier la valeur du cognac ou de l'eau-de-vie , qui , par son addition en petite quantité à l'eau, présente l'avantage, en toute circonstance, même quand l'eau est de mauvaise qualité ou altérée, de la rendre potable et plus facile à digérer.

L'usage de la ceinture de laine, réglementairement adoptée dans la plupart des armées, doit être \ rendu obligatoire et général au début de l'invasion j des affections intestinales.

Les dysentériques seront aussitôt évacués au loin j en dehors du théâtre de la guerre. Dans les hôpitaux, on les tiendra éloignés des salles de blessés et on veillera à ce qu'ils ne se servent pas des latrines affectées à ces derniers.

Le traitement interne consiste dans l'administrajtion de boissons et d'aliments chauds et mucilagineux d'une part, de médicaments de l'autre. Les huiles en général et aussi l'huile de ricin, pure ou en émulfsion, agissent mécaniquement à titre d'isolants et de llénitifs sur l'intestin malade; une ou deux bonnes !i doses d'opium calment les crampes. Plus tard, le tannin et les autres astringents trouvent leur indi- . cation. Il existe une variété de dysenterie palustre [observée dans les régions avoisinant le cours inférieur du Danube et dans certaines parties de l'Amérique du Nord. Cette forme est justiciable du sulfate de quinine. Les Américains préconisent le magister de bismuth à la dose de 1 à 4 scrupules. Les méde- || eins français se trouvent bien de l'emploi de l'ipéca en lavages et de l'ipéca associé au calomel et à l'opium (pilules de Segond).

Des compresses échauffantes, des sacs de sable chaud sur le ventre et les lavements amylacés et opiacés sont de précieux adjuvants du traitement. I En général, du reste, vu la localisation de la maladie, l'emploi topique des remèdes au moyen des lavements est parfaitement rationnel. Oppolzer eut I de bons résultats avec les lavements froids. La plus j minutieuse propreté et l'usage de latrines isolées sont j d'une grande importance pour circonscrire la maladie. Dans les ambulances et dans les hôpitaux, je soumets les dysentériques à un régime spécial, consistant en décoction d'orge ou d'avoine et en d'épaisses bouillies au riz ou au sagou trois fois par jour. J'y joins du thé noir très-fort ou du sagou cuit avec du vin, comme boisson ; du biscuit comme

supplément. Il convient d'insister sur l'emploi des décoctions d'orge, etc.; les aliments solides doivent être absolument proscrits ; aussi longtemps que les douleurs persistent, le vin rouge pur est nuisible. Le rétrécissement consécutif du rectum sera l'objet d'un traitement chirurgical.

T/jphus.

Depuis que l'on fait la guerre, le typhus en est la suite ; la forme pétéchiale a même reçu les dénominations caractéristiques de typhus de la guerre et de typhus famélique. Dans leur retraite de Russie en 1812, les Français répandirent une épidémie de typhus sur la Lithuanie tout entière, sur l'Allemagne du Nord, les pays rhénans et jusqu'au cœur de la France. Pendant la guerre de sécession en Amérique, le typhus entra pour moitié dans la morbidité de l'armée; dans la guerre de 1870-1871, le sixième des malades, tant du côté des Allemands que du côté des Français, furent des typhiques; les blessés et les prisonniers importèrent la maladie en Allemagne. Toutefois, grâce à la propreté générale, à la bonne hygiène et à l'alimentation convenable, la forme pétéchiale resta la grande exception ; la plupart des cas consistaient simplement dans le typhus abdominal (fièvre typhoïde) et eurent une terminaison heureuse. J'appuie mon assertion sur le témoignage de Frerichs qui, après la reddition de Metz, fit, dans le but d'élucider cette question, une inspection des ambulances de cette place, où précisément se trouvait la plus grande agglomération de malades typhiques.

Influence sur les plaies. — L'influence exercée par le typhus sur la marche des plaies est parfois insignifiante; habituellement toutefois la maladie produit sur la lésion locale la même action que toute autre affection aiguë intercurrente, c'est-à-dire que la plaie se dessèche, que le processus en devient torpide. Mais ce qui rend le typhus important à considérer chez les blessés, c'est l'analogie qui existe entre certaines formes de la pyoémie et le typhus, analogie qui rend le diagnostic différentiel d'une [extrême difficulté et qui a eu pour conséquence d'amener certains auteurs à admettre la possibilité de la transition de l'une des maladies à l'autre. L'installation des blessés sous la tente ou dans des i baraques favorise moins le développement du typhus [que l'usage d'hôpitaux clos, et exerce une influence ; favorable sur la bénignité de la forme et de la I marche.

i! Le traitement hydrothérapique, soit par l'enveloppement, soit par les bains, a donné de bons résultats et est devenu d'un usage presque général. Abaisser la température, procurer au malade le repos, le |È silence, la tranquillité et, autant que faire se peut, le I sommeil, tel est l'objectif de la thérapeutique. On ne i doit pas négliger de constamment nourrir quelque peu le patient et, lors de la convalescence, de passer, | avec précaution, bien entendu, à une alimentation I plus substantielle.

Choléra.

I Le choléra n'a aucune relation d'origine avec la I guerre, les concentrations stratégiques, l'accumula-

tion de malades. Mais quand un cas de choléra se produit en temps de guerre, les agglomérations de troupes et les marches des armées sont les moyens les plus sûrs de développer le choléra épidémique. L'été et les climats doux favorisent cette invasion, ce qui fait que la maladie revêtit la forme épidémique pendant les campagnes de Crimée, d'Italie et de Bohême, et que pareille chose ne fut point observée dans les trois campagnes du Schleswig-Holstein et dans la guerre franco-allemande.

Comme ce sont les déjections alvines qui constituent le véhicule dans la transmission du choléra, on s'explique comment, par l'usage de latrines communes, un ou deux malades suffisent à infecter des compagnies entières; on s'explique aussi, par la célérité des communications ferrées et fluviales, l'extension rapide du fléau. Quant à la contagion directe, elle n'existe pas (Pettenkofer).

On a admis dans la marche du choléra un stade d'incubation (troisjoursàtrois semaines), une période prodromale (diarrhée légère de quelques heures à quelques jours), un stade algide (d'une durée à% quelques heures seulement d'habitude) et un stade de réaction qui peut devenir celui de la convalescence (le plus souvent plusieurs jours, rarement quelques semaines). Ces diverses périodes, il est vrai, se fondent l'une dans l'autre, mais leur maintien facilite l'exposition.

Le stade algide, qui constitue la véritable apparition du choléra, est caractérisé par les vomissements, la diarrhée, les crampes, un faciès particulier, la cyanose, le frisson, la froideur de la peau, la diminu-

on du choc cardiaque, la disparition du pouls, la yspnée, et peut amener la mort par l'abolition comlète de toutes les fonctions physiologiques.

La convalescence est signalée par le retour de la haleur du corps, du pouls, des fonctions cutanée liaphorèse) et rénale (diurèse), et par la cessation e la diarrhée et des vomissements. Exceptionnel- 3ment elle se prolonge et le cours de la maladie cquiert alors une certaine analogie avec la marche .u typhus; le plus souvent le malade reste totaement épuisé pendant quelques heures ou quelques ours, puis il se rétablit rapidement.

Thérapeutique. — Le traitement du choléra est rès-variable. En Angleterre, on adopte la méthode vacuante (ipécacuanha, calomel)*, en Russie, on »rescrit la noix vomique et l'essence de menthe; :omme boisson, on donne de la tisane de menthe et 'on s'attache à réchauffer le ventre. Dans le même )ays, Froben inaugura avec succès un traitement >ar l'alcool, consistant à donner tous les cinq milites de l'alcool à la dose d'une drachme jusqu'à 'apparition de la sueur. — Les frictions à l'eau xoide et l'emploi de la glace à l'intérieur ont aussi pour effet d'exciter la vitalité de la peau. Les frictions pratiquées sur les membres, l'application de draps du de sachets chauds sur le ventre procurent du bien-être au malade et sont le complément utile de toute méthode thérapeutique.

Quand le choléra règne épidémiquement ^ les diarrhées les plus légères doivent être considérées comme graves et soignées immédiatement. Souvent, dans ces cas, une faible dose de quinine dans un

verre de cognac ou d'eau-de-vie arrête aussitôt le ' flux intestinal.

Quant à l'opium, de même que toutes les préparations ou gouttes soi-disant anti cholériques et contenant de l'opium, il doit être rejeté de la thérapeutique du choléra et des diarrhées cholérif ormes.

En temps de choléra, il faut faire attention à toute selle extraordinaire et en prévenir aussitôt le retour. Le ventre doit être tenu chaud même la nuit, au lit.

Instructions pour les troupes en cas de choléra. — Aussitôt que le premier cas de choléra aura été signalé dans une troupe, les soldats devront recevoir des instructions spéciales insistant sur les points suivants : 1° ne rien changer au genre de vie habituel; 2° éviter avec le plus grand soin tout refroidissement du ventre, des pieds; 3° il ne doit se présenter aucun cas d'indigestion, d'ivresse ; 4° distributions de ceintures de laine, de chaussures chaudes, proscription du pantalon de toile (armée française) ; 5° tout cas de diarrhée ou de vomissement doit être immédiatement signalé1.

Les mesures préventives et les méthodes thérapeutiques sont généralement peu conciliables avec les exigences du service de guerre; cependant il est

1. L'instruction française prescrit en outre de prévenir tout encombrement, d'aérer les salles, de veiller à la plus stricte propreté, d'isoler, de laver à grande eau, de désinfecter les latrines, de supprimer les baquets, de ne laisser séjourner aucun immondice, d'améliorer l'ordinaire, de réduire autant que possible In service, surtout la nuit et, dans le traitement d'autres maladies, d'apporter la plus grande discrétion possible dans l'emploi des moyens qui troublent les fonctions digestives.

(Noie du traducteur.)

du devoir du médecin de rappeler au commandement les dangers du bivouac, des marches entreprises le matin à jeun (les Français font le café), des privations de tout genre ; la nécessité d'isoler et d'évacuer aussitôt tout malade, de créer des ambulances spéciales pour les cholériques, de détruire les matières vomies et les déjections. Médecins et officiers s'attacheront à conserver le moral de la troupe et à empêcher toute panique.

Si, pendant une guerre, une épidémie de choléra venait à se déclarer dans l'une des armées belligérantes, il serait de l'intérêt des armées et des États que, devant cette force majeure, la guerre prît fin.

Variole et varioloïde.

La variole et sa forme mitigée, la varioloïde, sont susceptibles de compliquer n'importe quelle maladie.

Mode de propagation. — Une fois que la maladie a pris, en temps de guerre, une extension épidémique, elle n'épargne ni syphilitiques, ni rhumatisants, ni blessés, ni opérés; elle gagne autour d'elle aussi longtemps qu'elle rencontre des individus aptes à contracter la contagion. La dernière épidémie qui débuta à Metz et fit ensuite le tour du monde, est particulièrement instructive à cet égard. En septembre 1870, elle prit naissance dans Metz; en octobre, elle. était répandue dans la population et dans l'armée bloquées; elle suivit ensuite la marche des troupes jusqu'à Paris, et fut transportée en Belgique et en Hollande par les voyageurs et les fugitifs, et sur le Rhin par les blessés et les prisonniers ; là se borna son extension jusqu'à la mi-décembre. Au

commencement de janvier, le nord de la France et le centre étaient déjà infectés jusqu'à Orléans; dans le cours du printemps de 1871, elle atteignit encore l'Allemagne du Nord, Berlin principalement, la Suisse et le midi de la France; en automne 1871, nous la trouvons en Pologne, en Autriche, en Italie, en Espagne; en 1872, en Russie, en Roumanie, en Turquie, dans l'Amérique méridionale; en 1873, elle avait gagné la Sibérie et fait des progrès dans le nouveau Monde. C'est dans l'Empire allemand que la variole sévit avec la moindre intensité, grâce à la vaccination et la revaccination obligatoires. (Consulter la statistique de la variole, in Centrcm blatt für das deutsche Reich, éditée par la chancellerie impériale, I, n° 21.)

Pour les blessés, la variole constitue une maladie intercurrente grave. Les grands blessés succombent pendant la période d'incubation ou pendant la suppuration des boutons. Les plaies restent stationnaires pendant l'acmé de la maladie, mais pendant la convalescence elles guérissent très-rapidement. La consolidation des fractures est sujette à la même influence.

Traitement. — Le traitement, à vrai dire, ne peut consister que dans une pratique rigoureuse de la vaccination et dans la revaccination renouvelée tous les dix ans *. Hors de là, il n'y a ni préservatif, ni quarantaine qui vaille. Le contagium est fixe et

1. On réussit pendant la guerre d'Amérique, à force de vaccinations et de revaccinations, à circonscrire le développement de la variole, si bien que l'on n'observa que 735 cas sur 2 millions et demi de malades.

peut agir après des semaines et des mois; l'homme bien portant va le recueillir chez les malades sur ses vêtements et peut le transporter sur des tiers; il adhère aux ustensiles, à la literie, aux voitures, au matériel des voies ferrées, des bateaux et est répandu avec une rapidité proportionnelle à la marche accélérée de ces moyens de locomotion.

Le traitement de l'individu malade est le traitement des symptômes. Son objectif consiste à faire tomber la fièvre au moyen de la digitale, des acides, des laxatifs légers; à diminuer la chaleur acre et mordicante de la peau par des onctions huileuses; à réduire la suppuration en détruisant, au moyen de la cautérisation au nitrate d'argent, le plus grand nombre possible de pustules. L'éruption sur les muqueuses doit être l'objet d'une attention particulière; on aura soin de conserver autant que possible les fonctions de la langue, en veillant à ce que l'air soit pur et pas trop chaud, en entretenant la souplesse des orifices des cavités buccale et nasale au moyen d'injections, de gargarismes émollients, d'onctions huileuses. Le véritable danger de mort dans la variole provient surtout de la perturbation ou de l'abolition presque complète de la fonction cutanée, troubles qui déterminent des accidents analogues à ceux qui résultent des brûlures étendues, c'est-à-dire l'af- ! flux et la stagnation du sang dans les poumons.

Les varioleux doivent être placés dans des établissements complètement distincts. Il convient donc, dès l'apparition de la maladie, d'établir, dans des localités écartées, des ambulances spéciales de varioleux. Le personnel de service devra rester isolé

d'avec les malades. Les vêtements et autres objets seront désinfectés par l'exposition à une température élevée.

Moyens de désinfection.

Les différents moyens- de désinfection sont employés directement sur la plaie, sur les mains des médecins et infirmiers, sur la charpie, les bandes, les instruments, sur les objets de pansement ayant servi et recueillis dans le seau à pansement, sur les fosses d'aisances et sur l'atmosphère et le mobilier des salles de malades.

L'usage des désinfectants pour les seaux à pansement et les latrines est à l'abri de toute attaque. C'est obtenir un résultat d'une utilité réelle que de réussir à y supprimer la mauvaise odeur, à y suspendre la putréfaction et peut-être à y détruire les germes. Quant à la destruction des bactéries et des vibrions flottants dans l'atmosphère au moyen de chlorure de chaux ou d'acide phénique exposé dans les salles, c'est un résultat qui n'a jamais été constaté par une observation rigoureuse ; il n'est pas bien certain qu'on arrive par là à autre chose qu'à masquer une mauvaise odeur par une autre plus pénétrante. C'est dans leur application directe sur les plaies que l'emploi des désinfectants donne ses résultats les plus importants. Nous nous sommes déjà prononcé sur les indications qui commandent cette application, en établissant qu'elle doit être limitée aux plaies de mauvais aspect, à celles qui sont manifestement infectées et à celles qui sont traitées dans des locaux infectés; mais qu'elle ne doit pas

indistinctement être étendue à toutes les plaies que (l'on rencontre , surtout quand elles sont fraîches. [Les trois désinfectants dont l'usage est le plus répandu, sont : l'acide phénique, l'hypermanganate de potasse et l'acétate alumineux. L'ozone aussi doit être considéré comme un puissant agent de désinfection.

Acide phénique. — L'usage excessif qu'on a fait dans ces derniers temps de l'acide phénique fournit au moins l'occasion de constater son mode d'action; ce qui permet d'établir le degré de concentration et les circonstances dans lesquelles on doit s'en servir. Quand on met en contact avec une plaie une solution | concentrée d'acide phénique, la surface de la plaie se couvre d'une couche blanche, qui est le produit de la combinaison de l'acide phénique avec l'albumine, et qui empêche toute infection mécanique, mais aussi retarde la guérison. A la surface de la peau, cette i solution détermine une vive brûlure et laisse la (partie blanche lisse et insensible. Par son affinité [pour l'albumine, l'acide phénique constitue un hémostatique énergique. Dans un cas d'empoisonnei ment par l'acide phénique, la cause constatée de la mort fut, d'après Robert1, la coagulation de la masse [tout entière du sang.

L'acide phénique, d'après cela, doit être rangé parmi les désinfectants qui empêchent le développement de la putréfaction en s'opposant à la pénétration des germes putréfacteurs dans la substance susceptible de putréfaction, au moyen d'une combi-