ARTÈRES DU MEMBRE INFERIEUR
Artère iliaque externe.
Position : le malade est couché à plat sur le dos. Incision obliqué, parallèle au ligament de Poupart, distante d'un demi-pouce du bord supérieur de celigament, droite ou légèrement courbe, d'une Ion-
gueur de 1 pouce à 1 pouce et demi, s'étendant jusque vers le tubercule du pubis et intéressant la peau et l'aponévrose superficielle. Il importe d'éviter, à l'angle interne de la boutonnière, l'artère épigastrique superficielle ; il faudrait la lier de suite si l'on venait à la léser. On a misa nu l'extension aponévrotique brillante et argentée du muscle oblique externe ; cette aponévrose est divisée à son tour immédiatement contre le ligament de Poupart, et Ton découvre le muscle oblique interne. Ce muscle est soulevé avec précautions au moyen de deux pinces, puis incisé parallèlement à la plaie, et l'ex- *c' i tension aponévrotique du muscle transverse de l'abdomen est disséquée d'avec ses adhérences avec le bord du ligament. Alors paraît le feuillet mince et jaune du fascia transversalis, qui n'est séparé du péritoine que par une étroite couche de tissu graisseux. C'est avec les plus grandes précautions que l'on soulève l'aponévrose de dessus le péritoine, afin d'arriver à déchirer le fascia transversalis et à le séparer d'avec la séreuse, ce qui se fait sur la sonde cannelée, au moyen du doigt. Les doigts de la main gauche fixant le bord inférieur de la plaie, ceux de la main droite, un peu fléchis, tiennent le péritoine écarté du fascia transversalis jusqu'au bord interne du psoas. Un aide, avec les doigts recourbés, fixe le péritoine derrière le bord supérieur de la plaie pendant que l'opérateur ouvre la gaine de l'artère située en dehors de la veine. La ligature sera faite à un tiers ou un demi-pouce de l'entre-croisement avec la veine circonflexe iliaque, au-dessus de la naissance des artères épigastrique et circonflexe. (A. Cooper.)
La ligature de l'artère iliaque externe, faite sou- f vent avec succès, est une opération difficile, mais elle ( ç offre plus de sécurité que celle de la crurale dans le I triangle de Scarpa.
Artère crurale.
Cette artère peut être liée dans le triangle de II Scarpa ou à la partie moyenne de la cuisse. Dans les deux cas, la position à donner au malade est la même: c'est le décubitus dorsal, avec extension du membre et légère rotation en dehors.
1° Ligature dans le triangle de Scarpa. Incision : la direction en est marquée par une perpendiculaire! élevée sur le milieu de la ligne qui rejoint la symphyse du pubis à l'épine iliaque antéro-supérieure. L'incision, longue de 2 à 3 pouces, répond à l'axe longitudinal de la cuisse, conduit du ligament de Poupart au bord interne du muscle couturier et intéresse la peau et le tissu cellulaire sous-cutané jusqu'à l'aponévrose d'enveloppe de la cuisse. Celleci étant divisée à son tour, on trouve dans leur gaine ( propre les vaisseaux fémoraux situés, la veine en dedans, le nerf en dehors, l'artère au milieu. Le filj est passé au-dessous de la naissance des branches épigastrique profonde et circonflexe iliaque, audessus de celle de l'artère fémorale profonde, à environ un demi-pouce du ligament de Poupart.
2° Ligature a la partie moyenne. L'incision est pratiquée Je long du bord interne du couturier, dans la direction d'une ligne oblique allant de l'épine iliaque antérieure et supérieure au condyle interne du fémur, et répond au tiers moyen de cette
igne : elle a une longueur de 2 1/2 à 3 1/2 pouces ît traverse la peau, le tissu cellulaire sous-cutané ît le feuillet superficiel de l'aponévrose crurale. A ;ravers cette incision on reconnaît, à leur direction, !es fibres du couturier, qui est le satellite du vaisseau. On dissèque le bord interne du muscle, on le écline en dehors et on rencontre, sous le feuillet profond de l'aponévrose d'enveloppe du muscle, les vaisseaux et nerfs fémoraux situés, l'artère au-dessus de la veine, les nerfs crural et saphène en lehors.
Il importe d'éviter la veine saphène interne dans 'incision de la peau.
Chez les sujets gras et fortement musclés, l'opéation n'est pas toujours d'une exécution très-facile. Les succès sont fréquents.
Ligature des artères de la jambe. .
On pratique de préférence la ligature de ces ■artères à la partie inférieure de la jambe ; là elles -■(sont plus facilement accessibles, les muscles étant cjlevenus tendineux. Or, en chirurgie de guerre,
tlus les lésions sont périphériques, moins on a l'ocasion de pratiquer la ligature, car il faut supposer —pies lésions concomitantes graves.
Artère tibiale antérieure.
Position : la jambe étendue, la pointe du pied jPortement tournée en dedans. Opération : la tibiale intérieure sera cherchée à 1 1/2 pouce en dehors le la crête du tibia, dans la ligne blanche qui répond à l'interstice des muscles jambier antérieur
et long extenseur de l'orteil. L'incision cutan^H longue de 2 à 3 pouces, doit comprendre aussi M forte aponévrose de la jainbe. On pénètre dans Fin I terstice musculaire avec le doigt et on trouve l'ai § tèretibiale antérieure entre les deux veines du mêm m nom, accompagnée du nerf péronier appliqué su 1 la membrane interosseuse. La profondeur du siég i de l'artère rend difficile le passage du fil et la foi mation du nœud.
Artère pédieuse.
Position : la jambe sera fléchie sur la cuisse, 1 pied sera posé à plat dans l'extension. Point d repère : la dépression située au niveau de l'articij lation tibio-tarsienne et correspondant à l'interstic des tendons du long extenseur et de l'extenseu commun. Incision : depuis le centre de cette dépres siön, on fait une incision de deux pouces de loi gueur dans la direction du second orteil; l'apone vrose est fendue, l'artère est isolée de la veine d même nom et du rameau profond du nerf péroniei puis on la lie.
Exécution facile, indications rares.
Artère tibiale postérieure.
Position : la jambe est médiocrement fléchie su la cuisse et fortement tournée en dehors. Point d repère : la dépression située en arrière de la mal léole interne. Incision : à égale distance de L malléole interne et du tendon d'Achille, on incise sur une ligne droite ou légèrement courbe , d 1 1/2 pouce de long, d'abord la peau, puis le tissi
cellulaire, ce qui met à nu l'artère, le nerf tibial et de petites veines. Quand on opère un peu plus haut, 'incision sera prolongée en haut et on aura à sectionner le ligament lanciné, ou aponévrose du mollet. Exécution facile, indication rare.
Slfî ! 2° VEINES.
laft (
• Ligature des veines.
La ligature des veines est rarement pratiquée. Le procédé opératoire est, d'une manière générale, le même que pour les artères. Mais, vu la situation ût|blus superficielle des veines, l'exécution en est plus '"itacile. Le plus souvent ces ligatures sont effectuées rsfllbien plus dans le but de supprimer, pendant une Mlopération, les hémorrhagies veineuses qui peuvent eF obscurcir le champ opératoire, qu'à cause des dangers résultant, pour la conservation de l'existence, de l'ouverture d'une veine. L'indication résultant M' de ces dangers est exceptionnelle et ne subsiste que chez les individus déjà exsangues.
Les veines coupées s'affaissent généralement et se rétractent dans le tissu cellulaire, qui est d'une grande laxité, ce qui supprime le danger d'hémorrhagie ; cependant si les plaies longitudinales ne restent pas béantes et ne saignent pas, il n'en est ntj |pas toujours de même des plaies transversales, à cause de l'élasticité des parois et de la contraction musculaire. De plus, l'affaissement des veines trouve, en certains points, des obstacles provenant des attaches étroites contractées par le vaisseau avec les ■Mssus voisins, notamment les aponévroses et les os
qu'il traverse. C'est le cas pour la veine sous-clavièi! dans la région claviculaire, pour la veine saphèn au point où elle débouche dans la veine crurale pour les veines du bassin. Le danger est grand sutout pour les plaies par instrument tranchant o piquant, ou par éclat d'obus, des veines jugulair interne, axillaire, sous-clavière et crurale, en rai son du volume, du siège de ces vaisseaux et de leui tendance à rester béants. Ce sont donc ces veines-1 qui fournissent le plus souvent matière .à ligature* Deux ligatures de la veine jugulaire interne prafe quées pendant la guerre d'Amérique eurent pou résultat, une fois la mort, une autre fois la guérisor Des coups de feu ordinaires de la région donnes rarement lieu à des hémorrhagies et ne sont pa dangereux.
Introduction de sang dans les veines. Transfusion.
Depuis 1873, grâce aux efforts simultanés d'Al
bini, de Naples !; de Roussel, de Genève2; de Hasse
de Nordhausen3; de Heyfelder, à Saint-Pétersbourg
et de nombre de médecins français et allemands, 1
transfusion directe de sang humain ou animal intre
duit en substance dans le réseau circulatoire, es
une opération réintégrée dans ses droits de cité èi
1. Giuseppe Albini, Relazione sulla trasfusione diretta c sangue d'agnello, etc. Reseconto d. R. Acad.sc. fisiche e mai Dicemb. 1872. — Auova cannula fer la trasfusione dir. a sangue, etc. di Dr G. Albini; Aapoli, 30 nov. 1873.
