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chirurgie. De nombreuses expériences, de nombreuses opérations pratiquées sur le vivant, ont dé-. Ei jniontréque le sang d'agneau n'est pas incompatible avec l'économie du corps humain, et que le sang de tous les animaux dont les globules sont plus petits que ceux du sang de l'homme, peut y être introduit sans trouble mécanique et que l'opération en lel elle-même est relativement facile et inoffensive.

Indications. — L'anémie consécutive aux hémorrhagies, à l'inanition, aux maladies chroniques; selon certains auteurs aussi, la pyoémie, la tuberculose et d'autres maladies internes chroniques. Pour nous, cette pratique a surtout de la valeur, dans les cas de blessures de guerre, à la suite de pertes de sang abondantes, ou à la suite d'un long séjour dans les hôpitaux, tant comme procédé de révivification qu'à titre de mesure préparatoire pour de grandes opérations. Si, en 1870 et 1871, j'eusse connu la valeur curative et la facilité d'exécution de la transfusion directe de sang d'agneau, j'aurais infusé du sang nouveau à la plupart des malades affamés et affaissés qui m'étaient venus de Metz, ce qui m'aurait permis de procéder à de grandes opérations.

Epoques de l'opération. — A la station de pansement, le plus tôt possible ; dans les établissements hospitaliers, à titre de pratique ultérieure.

Opération. — Nous distinguons essentiellement la transfusion de sang humain, qui est de beaucoup préférable, et la transfusion de sang animal, à laquelle nous donnons le second rang. Jusqu'à présent on a transfusé principalement du sang veineux s humain avec l'appareil de Koussel et du sang arté-

ölll:

re, ité

riel d'animaux avec les apareils de Denis, Hasse ei Heyfelder. Comme l'appareil est subordonné à la méthode, nous décrirons celui-là en traitant de celle-ci

Transfusion veineuse. — La transfusion de sang veineux, pratiquée habituellement avec du sang humain se fait, en l'absence d'aucune vis a tergo susceptible de faire jaillir le jet sanguin avec une force suffisante, au moyen d'un appareil comprenant une' pompe. Le meilleur appareil connu jusqu'à ce joui est celui de Roussel.

Le transfuseur hermétique de Roussel consiste er un système de tubes, d'une longueur de 50 centimètres, en caoutchouc ou gutta-percha , et dans lequel n'entre aucun ajutage d'autre composition Le tube porte à l'une de ses extrémités une ventouse qui est armée d'une lancette destinée à oui vrir la veine du sujet qui fournit le sang; à l'autre extrémité, il est muni d'une canule courbée servan à l'introduction du sang dans la veine du sujet qu: doit le recevoir. A la partie moyenne du tube, se trouve une ampoule fusiforme, la pompe, qui, sous l'influence de la compression exercée par la main ài l'opérateur, remplit l'office de l'organe propulseur, le cœur, et qui, dans le relâchement, aspire le sang de la veine. La pompe, chaque fois qu'elle est entièrement vidée, transfuse 10 grammes de sang. Il y a done possibilité de doser les* quantités de sang introduites et de régler l'allure de la transfusion. Afin d'évitei que le sang aspiré par le tube en caoutchouc soii refoulé de nouveau dans la veine d'où il provient, lors de la pression exercée sur la pompe élastique, il se trouve à l'intérieur du tube des soupapes cons-

mites sur le modèle des valvules veineuses. Près e la ventouse s'embranche un tube communiquant [ivec un ballon en caoutchouc destiné à faire le vide .ans la ventouse, puis un second tube terminé par / m embout permettant d'aspirer de l'eau chaude f ] tans l'intérieur de l'appareil. L'anastomose de ce econd tube dans le tube principal est pourvue d'un obinet. Le manche de la lancette est engagé dans a ventouse, comme un bouchon dans le goulot d'un lacon bouché à l'émeri. Il suffit d'appuyer plus ou noins le doigt sur le sommet du manche pourenfoner la lame plus ou moins profondément dans la veine.

Procédé opératoire. — Premier temps: L'appareil est empli d'eau chaude alcalinisée, le bras du sujet qui .oit fournir le sang est entouré d'un bandage comme pour la saignée et l'on essaie l'application de la venlouse sur la veine choisie (médiane ou basilique), mis la lancette est fixée de manière à avoir la profondeur voulue et à prendre une direction oblique )ar rapport à l'axe de la veine.

Deuxième temps : Pendant ces préparatifs, un econd opérateur a mis à nu la veine destinée à reevoir le sang; il se tient prêt à l'ouvrir avec de betits ciseaux fins.

Troisième temps : Le premier opérateur place défiîitivement la ventouse sur la veine du sujet qui doit burnir le sang et qui est placé à proximité, il ouvre a veine sous l'eau et fait manœuvrer la pompe ; l'eau st alors chassée de l'appareil par le sang qui afflue.

Quatrième temps : Aussitôt que le premier jet de ang pur viendra jaillir de la canule terminale, le econd opérateur aura ouvert la veine qui doit rece-

voir le sang et y engagera la canule, puis le premier opérateur fera manœuvrer la pompe, non pas en la comprimant à pleine main, mais en exerçant des pressions modérées avec trois doigts. Le sang est ainsi refoulé dans la veine destinataire, qui se gonfle à chaque pression imprimée à la pompe, et s'affaisse chaque fois que l'ampoule est relâchée.

La pompe doit se vider par une pression trèsfaible, et se remplir d'elle-même aussitôt qu'on relâche la pression. Quand la première de ces conditions n'est pas réalisée, c'est-à-dire si l'ampoule gonflée résiste à la pression modérée, cela tient à ce que le sang s'y est coagulé ou à ce qu'un obstacle mécanique s'oppose à l'issue du sang par la canule ou à sa progression dans la veine à injecter. Dans tous ces cas, il faut bien se garder de vouloir vaincre la résistance par l'emploi de la force ; il n'y a qu'une chose à faire : démonter l'appareil, le visiter et rechercher la cause de la résistance. Dans le second cas, c'est-à-dire lorsque, la pression étant interrompue, le sang n'afflue pas assez abondamment dans la pompe, c'est que la veine donatrice n'est pas suffisamment ouverte (dans ce cas on essaiera de faire fonctionner une seconde fois la lame), ou bien c'est que l'individu aura pris peur et se trouvera au début d'une syncope, ou enfin c'est que la ventouse se sera déplacée. Dans ce cas, on enlève l'appareil et on l'applique à nouveau.

Cinquième temps : l'opération terminée, l'un des opérateurs retire la canule de la veine et appuie son doigt sur l'ouverture jusqu'au pansement. L'appareil est vidé sous l'eau chaude puis visité afin que l'on

uisse s'assurer qu'il n'y reste aucun caillot. Le sujet ui a fourni le sang est pansé comme après la saignée.

Transfusion artérielle. — Jja transfusion de sang rtériel se fait de préférence avec du sang d'agneau, exceptionnellement avec du sang humain (Küster).

Ile n'exige pas une instrumentation si compliquée, attendu que ce sont les contractions cardiaques qui se chargent de la propulsion du sang à travers l'appareil et la veine jusqu'au cœur destinataire.

Fig. 42. rt

Appareil de Heyfelder*. — Cet appareil est un perectionnement des appareils de Denis et de liasse. 1 consiste (fig. 42) en un tube en caoutchouc, T, de

1. L'appareil est construit chez M. Gerber, fabricant d'insruments de chirurgie à Saint-Pétersbourg.

34 centimètres de longueur, de 2 millimètres j g d'épaisseur de parois et de 4 millimètres de calibre, ; et en deux canules semi-circulaires en verre, C4 et C2, j j( dont l'extrémité supérieure, a, s'arrondit en boule, \ tandis que l'extrémité inférieure, 6, se termine en pointe. Toutefois l'extrémité de la pointe n'est pasj aiguë, mais présente un petit renflement olivaire, destiné à faciliter l'application d'un lien. Pour l'oc- j clusion du tube en caoutchouc^ j'emploie de fortes ,j B] serres-fines • pour celle de la canule à introduire j [< dans la veine, je me sers d'un petit ballon en caout- i p chouc qui constitue, avec le petit ballon en verre, M une pompe aspirante facile à remplir.

Procédé opératoire de la méthode de Heyfelder. — Préparatifs : Ce procédé exige des préparatifs assez j longs et minutieux, qu'il est cependant possible d'abréger quand deux opérateurs s'y emploient ; t simultanément. Il n'est pas difficile d'avoir du bé- M tail en campagne. Les agneaux et les veaux conviennent le mieux ; cependant on peut utiliser aussi \ les bœufs et moutons adultes. Un jeune animal du deux à trois mois peut servir à trois et même quatre j transfusions pratiquées coup sur coup. Mais on ne peut plus utiliser un animal une fois convalescent, i attendu que le sang n'est plus normal. L'animal qui doit fournir le sang artériel est attaché sur une planchette ovale, percée de six trous destinés à donner passage aux liens qui fixent le sujet au niveau de la tête, des épaules et du bassin. On peut remplacer cette planchette, sans grand inconvénient, par la première planche venue, par une table, un j banc. On a eu soin d'envelopper préalablement la ;

tête de l'animal avec un bout de bande ou d'écharpe, de manière à couvrir les yeux, à laisser la bouche à découvert, et à amortir la pression du lien céphalique. Ces préparatifs ainsi que les manœuvres du premier temps de l'opération devront se faire dans

|un local éloigné du malade, que la vue de tous ces

(préparatifs impressionnerait trop vivement. ^

Premier temps : L'artère carotide ou l'artère crurale de l'animal est mise à nu sur une longueur de 1 à 2 pouces; deux fils sont passés sous l'artère, tout préparés pour la ligature, et deux fortes serres-fines servent à réappliquer la peau sur la région préparée,

[dans le but de prévenir toute coagulation.

Deuxième temps : Quand l'opérateur a terminé le

- premier temps (ou pendant qu'un aide l'exécute), il découvre, sur une longueur de 1 pouce, une veine du malade, habituellement une des veines du pli du

I coude ou bien la veine saphène. Quand les veines sont

! petites, ou le sujet exsangue, il n'est pas toujours facile de trouver le vaisseau; dans tous les cas, il

! faut agir avec précautions et une certaine adresse,

[afin de ne pas le léser. Quand on a blessé une branche collatérale et que le saignement ne s'arrête

(pas de suite, il faut en faire la ligature. Chez les personnes impressionnables ou pusillanimes, j ai recours, pour ce temps de l'opération, à l'anesthésie par le chloroforme, en ayant soin de laisser le patient revenir à lui avant de pratiquer la transfusion. L'anesthésie locale est à rejeter parce qu'elle rend la peau rigide et la préparation de la veine difficile.

I Pendant ce temps, un aide a préparé dans un vase de l'eau tièdeTpresque chaude, dans laquelle sont com-

plétement immergées les deux canules avec leur garniture en caoutchouc, toutes deux remplies d'une solution sodique et fermées au moyen de serres-fines.

Troisième temps : C'est alors que la veine est ouverte et que la canule en verre y est engagée, la pointe tournée vers le cœur, et est assujettie avec un fil. Cette canule, le ballon en caoutchouc, sont entourés d une pièce de flanelle trempée dans l'eau chaude et arrosés, ainsi que la plaie, avec de l'eau chaude au moyen d'un irrigateur ou d'une théière. Après, ou même pendant que cela se pratique, l'artère de l'animal est de même ouverte entre deux serresfines, la canule en verre est engagée dans la boutonnière du vaisseau, la pointe tournée vers le cœur et attachée dans cette position. Cela fait, on laisse pendant un instant jaillir librement le sang de l'animal, on retire le ballon de caoutchouc de l'autre canule et on coiffe promptement cette dernière avec le tube en caoutchouc qui est déjà fixé sur la canule artérielle ; pour cela, il faut rapprocher à la distance voulue la planchette sur laquelle l'animal est attaché. Au moyen de la montre à secondes, on calcule la quantité de sang transfusé, quantité qui peut se monter de 160 à 200 grammes. La grande longueur que, contrairement aux autres opérateurs, j'ai donnée au tube en caoutchouc, facilite singulièrement la pratique de l'opération. En même temps cette modification permet, au moyen de constrictions cadencées qu'on exerce sur le tube, de ralentir la vitesse du courant sanguin. Or cette pratique met le cœur en mesure de se rendre plus facilement maître de la masse de sang qui lui est amenée, et l'on évite ces

phénomènes alarmants et orageux qui s'observent pendant l'opération, ainsi que l'hématurie qui y succède. La durée de l'opération peut se monter à 2 ou 3 minutes. Avant d'enlever l'appareil, on commence par arrêter l'afflux du sang au moyen d'une forte serrefine, puis on retire d'abord la canule engagée dans

IIa veine du malade, ensuite celle qui est passée dans l'artère de l'animal. Cette artère est liée et la peau * cutanée est suturée. Quant à la veine, on ne la lie pas, de crainte de provoquer de la phlébite ; on se contente de réunir la peau au moyen d'une, deux ou trois épingles de Carlsbad et on exerce ainsi une pression suffisante sur la plaie vasculaire.

Le même appareil et la même méthode peuvent servir à transfuser du sang artériel humain dans la veine, ou bien, ainsi que l'a pratiqué Küster, dans l'artère du malade.

Effets de la transfusion.

Effet immédiat. Aussitôt que 4 ou 5 secondes se sont écoulées après la transfusion d'un petit nombre de drachmes de sang, le pouls, primitivement petit, faible, filiforme, devient très-sensible et bat avec mW force; en même temps le malade sent dans tout son mm bras une agréable sensation de chaleur. Au bout |'J d'un autre petit nombre de secondes, la face se co-

Ï, lore et la température des extrémités s'élève ; encore au bout de cinq secondes, on observe un peu d'oppression, une certaine sensation de pesanteur dans les œ'l reins-, le pouls devient de plus en plus plein et la J température continue à augmenter toujours, puis

plus, la sensation de pression du rein gagne le rectum, la-vessie, et, chez la femme, l'utérus; le malaise devient général, le malade éprouve des nausées, la face et les mains deviennent rouges, puis bleues ; le pouls devient dur à rompre le vaisseau; la dypsnée, l'anxiété, deviennent insupportables, et puis arrive le moment où il est nécessaire de surseoir à toute nouvelle intromission de sang. En continuant, on aurait à redouter l'asphyxie, la rupture de petits vaisseaux et répanchement du sang dans les organes. Aussitôt après la transfusion, même pendant l'opération, le malade se sent excité, revivifié, fortifié. Les symptômes de congestion sanguine que nous venons de décrire persistent encore quelque temps, puis diminuent et enfin disparaissent. Ils sont bien moins orageux quand l'injection de sang s'effectue lentement ou quand on se sert, pour la transfusion, de sang humain. Constamment on observe, au bout d'un quart d'heure ou d'une demi-heure, un frisson violent qui dure de dix minutes à une heure et qui est suivi de chaleurs, de sueurs et enfin d'un sommeil réparateur d'où le malade se réveille avec de l'appétit. L'hématurie survient parfois dans les transfusions copieuses ou trop rapidement pratiquées; elle est plus fréquente aussi dans les transfusions de sang animal. Plus on va doucement, plus on peut injecter de sang; on peut, avec ces précautions, donner au minimum 60, au maximum 250 grammes de sang.

Résultats. — Quelques opérés entrent en pleine convalescence presque immédiatement, parfois déjà au bout de six à huit heures ; d'autres restent plusieurs jours sous l'influence de la secousse. Mais bientôt

es,

après la guérison survient et avec elle tous les signes d'un retour au bien-être.

L'effet thérapeutique du sang humain est plus durable que celui du sang animal. En revanche, le sang animal s'obtient plus facilement.

La transfusion pratiquée avec le sang artériel de tûI l'homme fut exécutée deux fois par moi sur le vivant avec de bons résultats1. Tout aussi peu compliquée dans l'exécution, elle est moins orageuse dans ses effets momentanés et plus durable dans ses effets curatifs que l'infusion de sang d'agneau. A moins de nécessité absolue , cette méthode est cependant 1 contre-indiquée, en raison des dangers relatifs qu'on fait courir à celui qui fournit le sang et qui doit subir la ligature d'un tronc artériel important (l'humérale avant sa bifurcation au pli du coude). On choisira de préférence le bras gauche; dans la préparation de la veine, on procédera avec les plus grands ménagements et l'on visera à obtenir la réunion immédiate.

Pratiquée d'après ma méthode ou celle de Roussel, je considère la transfusion comme inoffensive. Parmi trente -deux observations qui me sont propres, je n'eus à constater aucun accident inquiétant. Une dame délicate eut une syncope après qu'elle eut reçu 90 à 120 grammes de sang et avant l'apparition des troubles congestifs. Parmi les 100 cas de transfusion immédiate qui sont relevés dans la science, il n'y en eut que deux où la mort fut la suite de

1. Gfr. : Deutsche Zeitschrift für Chirurgie; t. IV., fasc. 4, 5, 6 et seq.

l'opération : il s'agit d'un malade atteint de myélite (Hasse) et d'un pyoémique (Hœpner).

Trépanation.

La trépanation, ou perforation du crâne, est devenue, de nos jours, une opération rare, surtout en chirurgie de guerre (Dieffenbach, Stromeyer, Neudörfer, Holston). Parmi les 4,249 cas de plaies du crâne 1 observés pendant la guerre d'Amérique, 229 seulement furent traités par la trépanation, soit 1 sur 18 ; dans les guerres de 1859 et 1863, les chirurgiens allemands ne la pratiquèrent que deux fois (Neudörfer, 1859; Abel, 1863). Ces chiffres, cet état d'abandon où les chirurgiens actuels laissent la trépanation, abandon basé sur l'expérience générale et là critique,sontplus éloquents que toute règle de doctrine.

Indications. — Le chirurgien inexpérimenté ne doit jamais trépaner; le chirurgien expérimenté trépanera aussi rarement que possible. L'opération est indiquée :

1° Pour extraire de la cavité crânienne un corps étranger (balle, arme blanche, éclat), dont la présence est un danger de mort ;

2° Pour donner issue à du pus dont la présence

1. Médical and surgical history of the wa?' of Rebellion. Washington, 1870. "Vol. I.

sur les méninges ou la pulpe cérébrale est bien démontrée ;

3° Pour relever une esquille enfoncée et qui détermine des accidents graves et progressifs \

Instrumentation. — Un ou deux forts couteaux (scalpels ou bistouris), une rugine, un couteau lenticulaire, une ou deux fortes gouges, un élévatoire, un ostéotome, une, deux ou trois couronnes de trépan avec une tréphine et un villebrequin, un tire-fond, un foret, un stylet, une plume taillée en pointe, une

I brosse, une scie de Hey.

Position. — Le malade étant couché, la tête est placée de manière que les instruments de trépanation |s?y appuient normalement. On facilite la pratique de l'opération en fixant solidement la tête. La tête est rasée sur une grande étendue autour de la plaie. Quand Fanesthésie générale ne peut être employée, l'anestbésie locale est indiquée.

! Opération. — Incision : on la fait rectiligne ou curviligne, à travers le cuir chevelu et le péricrâne jusjqu'à l'os. On gratte le péricrâne avec le manche du pcalpel ou la rugine, de manière à ce qu'il reste adhérent au lambeau ; on amorce la perforation au moyen du foret ou du tire-fond, on applique ensuite lia couronne en ne se servant de la pointe que quand pn est sur un os dur et jusqu'au cinquième tour seulement. L'emploi du villebrequin est plus facile, celui de la tréphine à main, plus prudent. Au moyen de l'ostéotome on enlève des morceaux de

1. Cfr. : Larrey, Études sur la trépanation du crâne. Mém. de la Soc. de chir. de Paris; t. VII, fasc. 1.

toute forme et de tout volume (Heine, Textor, Ried). La rondelle d'os une fois enlevée avec la couronne de trépan, il reste souvent à pratiquer la section de* ponts osseux pour arriver librement sur le corps étranger, sur l'esquille détachée ou enfoncée. L'amorce et la perforation exigent des précautions particulières au niveau des sutures, des sinus de la< dure-mère, du cours de l'artère méningée moyenne, et dans la région temporale. Souvent la trépanation se borne à éloigner un os delà plaie au moyen d'une gouge tranchante (Holston), sans l'emploi du maillet, et dans ce cas l'opération ressemble davantage à une résection. Ce procédé est particulièrement indiqué quand il s'agit de donner issue à la suppuration dans les plaies peu étendues du crâne.

Les hémorrhagies par l'artère méningée moyenne ou les sinus peuvent être arrêtées par l'application d'un bouchon de cire, par le tamponnement, la compression digitale, et, enfin, par la ligature de la carotide primitive.

Pansement. — La plaie de l'opération est comblée au moyen d'une pièce de toile huilée et de la charpie, ou par la réapplication du lambeau. La guérison sera d'autant plus complète que le périoste aura été plus soigneusement conservé. Quand il reste une cicatrice molle, elle devra être recouverte d'un appareil protecteur.

Les résultats de la trépanation pratiquée pour des blessures de guerre sont loin d'être brillants ; mais ils ne doivent pas être absolument décourageants, car la mortalité est toujours forte dans les plaies de tête graves. L'opération est particulièrement pénible

pour le malade ; elle ne constitue pas cependant un danger par elle-même, puisqu'un certain nombre de personnes y ont survécu (onze fois, Chmucker; treize fois, Gooche; et même vingt-sept fois, Chadkorn) parfois même sans avoir été réduites à garder le lit. D'après Pirogoff la mortalité chez les trépanés est de 60 à 70 p. 100. Sur 229 blessés trépanés pendant la guerre d'Amérique, 103 guérirent, 126 ^ succombèrent; ce qui donne une mortalité de 55 p. 100 seulement. Or, sur le total des 4,249 plaies du crâne qui y furent observées, il y eut 2,514 décès, soit 59,5 p. 100. Il en résulte que la mortalité de 'n| la trépanation est moindre que celle des plaies du crâne en général. Les autres opérations pratiquées pour des plaies de tête donnent les proportions de mortalité suivantes : ligature de gros vaisseaux, 36,3; extraction d'esquilles, 39; de corps étrangers, 48,3; ablation de portions herniées de substance cérébrale, 78,8. La trépanation consécutive donne les meilleurs résultats, puis vient la trépanation immédiate (sur la station du pansement); la trépanation intermédiaire (ambulances de seconde ligne) fournit les plus mauvais.

Résection des os de la face.

Malgré la grande fréquence des coups de feu de la face, la résection du maxillaire supérieur, de l'apophyse zygomatique, du maxillaire inférieur, sont d'une rareté exceptionnelle1 en chirurgie de

1. Dans la guerre d'Amérique, sur environ 100,000 blessures, têt on compta 3,312 coups de feu, 64 fractures et 4 coups de sabre des os de la face, tandis que sur 20,000 opérations, on ne compte

guerre, et quand on les pratique, c'est le plus souvent comme opérations partielles exécutées clans le but d'égaliser des fragments aigüs, ou d'extraire des corps étrangers. En général, les opérations des os de la face ne sont pas dangereuses, tandis que les lésions traumatiques de ces os sont moins bénignes qu'on ne l'avait admis jusqu'à présent en chirurgie de guerre ; d'après les résultats contrôlés de la guerre d'Amérique, la mortalité de ces blessures équivaut presque au cinquième de celles des plaies de tête : ce sont les hémorrhagies secondaires, les encéphalites consécutives, les suppurations de la cavité buccale et la déglutition du pus et des lambeaux de tissu gangrené qui ont amené ce résultat fâcheux. De là l'indication de la pratique de la résection et des opérations commandées par la nécrose, pratique qui évite tous ces dangers en abrégeant la marche de la guérison. En raison de la puissance de résistance et du pouvoir de reproduction dont sont doués les os de la face, on sera aussi économe que possible de substance, et, même dans les lésions les plus graves, on tentera toujours

que 111 résections des os de la face. Parmi les 3,312 coups de feu, il y en a eu 1,607 du maxillaire inférieur, 555 du maxillaire supérieur, 157 des deux maxillaires, 260 coups de feu d'un maxillaire sans autre indication, 218 de l'apophyse zygomatique, 93 des os du nez, 17 des os palatins, 405 de divers os. Sur ces mêmes 3,312 coups de feu, il y en a 2,982 dont la terminaison est connue, 340 moururent, soit 11,4 pour cent; 1,154 rentrèrent au service, soit 38,7 pour cent; 1,488, soit 60,5 pour cent, furent réformés ou retraités. On peut donc dire que ces blessures ne sont absolument pas bénignes tant au point de vue de la conservation de l'existence qu'au point de vue du rétablissement complet.

d'abord le traitement conservateur. Cette règle doit bien plus encore être appliquée aux parties molles, dont il n'est pas permis de sacrifier la moindre parcelle. A part les cas d'indication vitale, résultant des dangers d'une lésion possible d'une artère ou des voies aériennes par les esquilles, les opérations de ce genre peuvent être réservées pour l'hôpital, de même qu'en général, le plus grand nombre des opérations plastiques peut être ajourné à une période plus reculée de la marche de la guérison. La scie à chaîne, la pince de Liston et la gouge sont les instruments qui conviennent à ces opérations. En ce qui concerne les incisions et la pratique des résections partielles ou générales, consultez le Traité des résections du maxillaire supérieur, par le Dr Heyfelder (Berlin, 1859), et le Traité des résections (Vienne, 1873) du même auteur ; et pour le détail des opérations accessoires, Rabe, Contributions statistiques et cliniques au pronostic des résections du maxillaire supérieur et des opérations auxiliaires, in Deutsche Zeitschrift für Chirurgie, vol. III, fasc. 3 et 4.

Opérations plastiques de la face.

L'arrachement et la destruction de certaines parties de la face ont pour conséquences une défiguration affreuse et des troubles fonctionnels extrêmes. Les moyens d'y remédier nous sont fournis par la chirurgie plastique et par la prothèse mécanique, principalement celle qui repose sur l'emploi du caoutchouc.

La blépharoplastie, la cheiloplastie, la rhinoplas-

tie, la génoplastie, les opérations de fistule salivaire et d'autres, ne sont guère pratiquées que comme opérations consécutives, par la raison qu'elles sont moins urgentes que les autres interventions chirurgicales. Toutefois, dans beaucoup de cas, les résultats de ces opérations seraient bien plus parfaits, si on les avait pratiquées immédiatement. En général, elles sont relativement rares, et s'effectuent d'après les procédés classiques. A ces opérations se rattachent la névrotomie, la ténotomie, la myotomie, la section des cicatrices et soudures osseuses, opérations pratiquées dans le but de porter remède à des névralgies, des brides, des adhérences vicieuses survenues ultérieurement. Il convient d'y joindre encore l'opération des fausses articulations du maxillaire inférieur et les opérations ostéoplastiques avec extension du cal pratiquées, d'après Sürsen et Heyfelder, en vue de remédier aux pertes de substance.

Opérations plastiques de la cavité buccale.

Il n'est pas rare de voir des coups de feu dilacérer les organes de la cavité buccale avec ou sans lésion des maxillaires. Les fractures des parties dures et les dilacérations ou perforations des parties molles du palais sont des lésions d'une haute gravité, au point de vue des troubles apportés à la déglutition des aliments solides ou liquides ou à la phonation. Ce sont des accidents auxquels il importe de remédier. Il est d'ailleurs remarquable combien ici la marche naturelle de la guérison est réparatrice. Aussi est-il rare que ces opérations soient faites immédiatement;

en revanche, on y recourt fréquemment comme intervention consécutive ou médiate. Mentionnons cependant comme une exception à la règle, les fissures longitudinales du voile du palais; l'action des muscles élévateurs et tenseurs du voile maintient constamment dans l'écartement les parties divisées et fait ainsi obstacle à la guérison. Lorsque cette lésion est aussitôt reconnue, qu'on dispose du temps et des aides nécessaires et que les circonstances permettent d'entreprendre une opération si délicate (conditions qui se trouvent rarement réunies sur le champ de bataille ou dans les premières 24 ou 36 heures), la staphyloraphie , d'après les procédés de Roux, Sédillot, Dieffembach ou Langenbeck, est indiquée comme opération immédiate. Quand il est possible d'opérer immédiatement, il faut attendre non pas que la guérison et la cicatrisation de la plaie soient complètes, mais que la maladie soit arrivée à la période ascendante de son cours, pour procéder à l'occlusion de la perforation palatine, à l'ouranoplastie1 ou à la section des adhérences.

Ouranoplastie.

Indications. — Perforation de la voûte osseuse du palais, destruction partielle traumatique ou pathologique de cette voûte, avec ou sans division du voile du palais.

1. Langenbeck, V Ouranoplastie avec décollement du revêtement mucoso-périostal du palais. Archiv für klinische Chirurgie. Berlin, 1861. Vol. II, fasc. 1. Le même, Nouvelles expériences en matière d 'ouranoplastie. Berlin, 1863. D. Prince, Brief exposition of plastic surgery.

CHIK. MILIT. 21

Instrumentation. — Un fort scalpel à tranchant convexe, un levier (pied de biche), plusieurs élévateurs mousses, un bistouri pointu à double tranchant, courbé sur le plat, un bistouri semblable boutonné, une forte érigne simple, semblable à celle qui sert dans la strabotomie, deux larges pinces armées de trois ou quatre crochets, fils de soie, fils d'archal, aiguilles de Langenbeck, un foret en vrille.

Procédé opératoire. — Il consiste en un déplace- ■ ment par glissement latéral des parties molles avoisinant la perte de substance et en leur réunion audevant de la perte de substance. Quand cette dernière est de forme arrondie, elle est préalablement transformée en une ellipse ; quand c'est une fissure, on se contente d'en aviver les bords avec le couteau lancéolaire. Cela fait, on pratique d'arrière en avant deux incisions latérales, intéressant les parties molles du palais jusque sur le périoste; dans ce temps de l'opération, le couteau est saisi à pleine main et l'indicateur de l'autre main s'arc-boute sur le dos convexe de la lame. Le pied de biche est ensuite porté sous le périoste, qui est décollé d'avant en arrière sur une longueur correspondant à celle de l'incision, de telle manière que, concurremment avec la muqueuse, il constitue de chaque côté un lambeau latéral mobile par glissement ; ce lambeau, en avant et en arrière, reste en communication avec le restant des parties molles, au moyen d'un pont qui en assure la nutrition. Le voile du palais est alors détaché du bord postérieur de la partie osseuse du palais au moyen du bistouri à double tranchant. Enfin, les lambeaux, attirés vers la partie centrale de manière à obturer

la perte de substance, sont réunis sur la ligne médiane au moyen d'une suture entrecoupée que l'on renforce par deux points de suture métallique. Cellelà ne reste en place que peu de jours, ceux-ci sont maintenus pendant 10, 15 jours. L'opération, dans toutes ses parties, est difficile et demande de la patience, de la prudence et une grande adresse.

Résultats1. — Depuis la précision apportée à la méthode et les perfectionnements introduits dans l'instrumentation par Langenbeck entre autres, le résultat est très-favorable; tandis que jusque-là l'opération échoua le plus souvent par suite de la mortification des bords.

IÏÏ.

Les blessures de guerre qui intéressent le cou sont 'l'une réelle gravité. Le plus souvent, en raison de la multiplicité des organes importants et mal protégés qui traversent cette région, elles sont rapidement mor-

L L'opération fut pratiquée selon la méthode de glissement de la muqueuse décollée par Sédillot, Field (2 fois), Baizeau, Gosselm; avec implantation du lambeau muqueux dans la perte de substance, par Roux (4 ibis), Botrel; avec torsion de la muqueuse décollée, par Velpeau, Poncart, Terbink, Blandin ; avec éclatement de l'os palatin, par Bühring (3 fois) ; selon le procédé de Langenbeck, par Langenbeck (3 fois), Legouest, Richet, Berthold, Michei. Parmi ces 26 cas, comprenant 3 coups de feu, on compte 20 succès, 5 insuccès, l succès incomplet. L'opération paraît ne pas avoir été pratiquée pendant la guerre d'Amérique.

telles. Il m'est pas absolument rare cependant, malgré la constitution anatomique du cou, de les voir rester légères et inoffensives. Ceci est vrai principalement pour les coups de feu et bien moins pour les plaies par instrument piquant ou tranchant. La lésion des gros vaisseaux, des troncs nerveux, des organes de la déglutition, des voies aériennes, l'obstruction de ces voies, leurs maladies consécutives, les fractures de l'os hyoïde et des pièces du larynx, peuvent mettre directement la vie en danger.

Les pertes de substance de la* peau réclament des opérations plastiques, les hémorrhagies nécessitent la ligature, les rétrécissements traumatiques de l'œsophage indiquent l'œsophagotomie, le danger d'asphyxie commande la bronchotomie.

Bronchotomie.

Indications. — En guerre on procède à l'ouverture des voies respiratoires :

1° Dans certaines maladies, comme l'œdème de la glotte ouladiphthérite, qui mettent la vie en danger;

2° A la suite de coups de feu, soit pour l'extraction des corps étrangers ou des matières épanchées par les voies respiratoires ou les parties voisines, soit pour des inflammations consécutives mettant la vie en danger ;

3° Comme opération prophylactique.

Le premier et le dernier de ces groupes d'indications ne se rencontrent qu'à l'hôpital, le deuxième se présente sur la station de pansement, voire même sur le terrain du combat. Pendant la guerre d'Amérique , furent pratiquées 20 bronchotomies , dont

14 furent nécessitées par des maladies et 6 par des coups de feu et leurs conséquences.

Préparatifs. — Le malade est assis ou couché, le cou est découvert et on le fait saillir un peu en avant. Quand les malades sont très-agités, et surtout quand il s'agit d'une bronchotomie prophylactique, on chloroforme (Langenbeck, Lotzbeck). La palpation et l'inspection font reconnaître le cours des artères.

Instrumentation. — Un bistouri ou scalpel, deux petites érignes pointues, deux petits crochets mousses, une pince à ressort, du système de Bosc, pour maintenir dans l'écartement les bords de la plaie de la trachée, une pièce à ressort tranchante, du système de Chassaignac, des éponges emmanchées, des sondes, une canule double, du modèle de Liier, en argent ou en caoutchouc.

Opération. — Quand le point sur lequel on doit opérer est commandé par le siège du coup de feu ou la situation du corps étranger, on peut être conduit à faire la laryngotomie ou la trachéotomie, selon les règles de l'art, dans le segment supérieur ou inférieur des voies aériennes, de même que tout peut se borner aune simple dilatation de l'ouverture d'entrée. Quand on a le choix du lieu de l'opération, on pratique la trachéotomie sus-thyroïdienne (Bosc), c'est-àdire au-dessus de l'isthme de la glande thyroïde : c'est donc une crico-trachéotomief (Hueter, Lotzeck).

Les organes dangereux à léser sont : la veine thyroïdienne, la veine jugulaire antérieure (entrée de l'air) et les anomalies artérielles qui peuvent se présenter dans la zone parcourue par le tronc innommé, la carotide et les thyroïdiennes.

Uincision longitudinale est pratiquée le long du raphé médian des muscles du cou et n'intéresse que la peau, que l'on fera bien de ramasser en pli pour faire l'incision. Le tissu cellulaire sous-cutané est relevé et divisé avec les pinces en prenant mille précautions et en proscrivant l'emploi du bistouri (Burow, Langenbeck). Les hémorrhagies artérielles, s'il venait à s'en produire, seraient aussitôt arrêtées par une ligature ou avec une pince. On engage alors le couteau au-dessus de la partie moyenne de la membrane crico-thyroïdienne, tandis que l'organe est fixé en place avec un ténaculum (Cliassaignac), et on coupe le cartilage cricoïde ainsi que les premiers anneaux de la trachée. Quand il y a danger de mort à retarder l'opération, on ouvre du premier coup la peau et la trachée, au besoin avec une paire de ciseaux, d'après Marsh al Hall.

Les liquides sont rejetés alors par un accès de toux; les corps étrangers, s'ils ne sont pas rejetés, sont au moins détachés, de sorte qu'il suffira d'une pince à mors pour les extraire. Il peut arriver cependant que tous les efforts tentés pour les retirer restent infructueux au début, tandis que, plus tard, le corps étranger sortira facilement et spontanément.

Les bords de la plaie sont écartés au moyen de deux érignes ou de deux anses de fil ou au moyen de la pince de Chassaignac et, quand c'est nécessaire, on y engage la canule double, que l'on assujettit au moyen d'un lambeau de bande passé autour du cou. A défaut d'une canule, on engage dans la plaie un bout de grosse sonde, de tube élastique, etc., ou bien on fixe les bords de la plaie en dehors et

on excise une pièce de cartilage (Langenbeck, Nélaton).

Traitement consécutif. — L'opéré ne doit pas être perdu de vue ; on le placera dans un lieu non encombré, où il trouve de l'air pur, chaud et humide ; la plaie sera tenue très-propre et la canule sera nettoyée de temps à autre.

Les dangers qui sont le plus à redouter sont principalement les hémorrhagies primitives, un peu les hémorrhagies secondaires et de plus la pénétration de l'air dans les veines. f

Opération par le g alvano- caustique. — On évite ces deux dangers avec le procédé de Voltolini, procédé qui consiste à pratiquer la trachéotomie au moyen du caustique galvanique; cette méthode cependant ne sera guère applicable sur le champ de bataille ou sur la station de pansement, elle devra être réservée pour la seconde ligne.

Sous l'impulsion de l'inspecteur Dr Ritter, la trachéotomie a été pratiquée souvent et avec succès dans les hôpitaux militaires de Saint-Pétersbourg, et la plupart des médecins militaires se sont familiarisés avec l'opération.

On consultera, d'ailleurs, avec fruit la monographie de Motzbeck : la Bronchotomie dans les coups de feu, Munich, 1862; et Hueter : Trachéotomie et laryngotomie, in Handbuch de Pitha et Billroth, vol. III, Ire partie, 5e fasc. Erlangen, 1872.

Œsophagotomie.

L'œsophage est rarement blessé ; sur 4,995 blessures du cou, observées pendant la guerre d'Amérique

(46 plaies par instrument piquant ou tranchant, 4,949 coup de feu), on ne compte que 15 plaies de l'œsophage: 11 fois c'est l'œsophage seul qui fut atteint: une fois la blessure intéresse la partie thoracique du canal ; dans les 4 autres cas les voies aériennes participent au traumatisme. Parmi toutes ces observations, il n'est pas dit que l'œsophagotomie eût été pratiquée. Il n'est pas rare de voir ces blessures avoir une terminaison mortelle par suite d'hémorrhagie. L'œsophagotomie est indiquée pour l'extraction d'un corps étranger logé dans l'œsophage ou pour remédier aux rétrécissements, adhérences, cicatrices vicieuses, consécutifs à une lésion. On fait 1 incision directement sur le corps étranger, en l'absence de celui-ci. sur une sonde engagée dans le conduit (sonde de Vacca Berlinghieri). L'opération exige en outre un scalpel, une pince et un crochet. On procède comme pour la ligature de la carotide primitive. Quand on a le choix, on opère du coté gauche : on n'ouvre pas la gaîne des vaisseaux, on récline ces derniers en dehors, le tube aérien en dedans. Au fond de la plaie paraît l'œsophage, qu'on incise sur le corps qui le distend (corps étranger ou sonde). A l'aide d'une pince recourbée que l'on fera bien d'huiler, on peut également extraire des corps étrangers logés dans la partie thoracique de l'œsophage ; toutefois on n'usera que de tractions modérées dans ce cas. (Gurlt, Leitfaden für 9perationsübunJ, gen. Berlin, 1872; 3e édition. )

Les résections pratiquées sur les vertèbres cervicales sont d'une grande rareté. (Voyez, plus loin, Résection des vertèbres.)

Thoracentèse.

Coups de feu du thorax. — Les coups de feu pénétrants de la poitrine sont toujours mortels quand le œur ou les gros vaisseaux sont ouverts ; ils sont très-dangereux quand des esquilles ou des pièces l'équipement ont été entraînées dans le tissu pulmoîaire ou la cavité pleurale ; ils sont graves par suite le lTiémorrhagie des petits vaisseaux 1 et par suite le 1 inflammation du poumon et de la plèvre ; parbis enfin, quand toutes les complications que nous /enons d'énumérer font défaut, ils guérissent très- )ien au bout de fort peu de temps. Dans la guerre l'Amérique, une statistique, portant sur 8,715 cas, Lccuse une mortalité de 62,6 p. 100 ; dans d'autres pierres cette proportion s'éleva à 65,2. Même quand e projectile reste dans l'intérieur de la poitrine, la •'uérison est possible ; la balle dans ces cas s'enkyste. Rechercher dans la poitrine le projectile, le iout d'une lame brisée dans la plaie, bref quelque ïorps étranger que ce soit, est une pratique que Dupuytren déjà avait condamnée. Ce n'est donc pas

t. Dans ma pratique civile, j'observai une de ces hémorrhaies internes par coup de feu, qui ne s'arrêta que lorsque le dveau du sang épanché dans la plèvre atteignit l'ouverture l'entrée. Dans la dernière guerre, je vis plusieurs coups de feu )énétrants de la poitrine guérir presque sans accidents conséutifs.

la recherche d une balle qui peut motiver la thoracentèse ; tout au plus peut-on y recourir pour éloigner un corps étranger qui n'est pas logé dans les organes internes et dont la présence est reconnue avec certitude. En revanche, elle est indiquée et a souvent été pratiquée avec succès pour obtenir l'évacuation d'exsudats pleuritiques ou d'autres épanchements provenant de contusions ou de blessures1.

U opération se fait au moyen d'une incision pratiquée au bistouri, au moyen du trocart ou encore d'un des instruments plus ou moins compliqués, imaginés dans ces derniers temps • les deux premiers procédés sont les meilleurs, l'incision convient particulièrement dans les cas d'empyème ; la ponction avec le trocart, dans les cas d'hydrothorax.' Quand le lieu de l'opération n'est pas commandé par la présence d'un corps étranger enclavé dans les parois thoraciques ou par la voussure d'un abcès, on choisit l'intervalle qui, sur la ligne axillaire, sépare les 5e et 6e côtes2. Quand on recourt au procédé par incision^ on commence par diviser la peau en travers sur une

1. Lücke, loc. cit., p. 100, pratiqua trois fois, en 1870-1871, la thoracentèse, dont deux fois avec succès. Sur 20,607 plaies du thorax (dont 20,264 coups de feu) observées dans la guerre d'Amérique, la thoracentèse fut pratiquée 24 fois et donna lieu à 15 décès, 2 rentrées au service, 7 réformes après guérison. D'ailleurs on ne pratiqua que 494 opérations sur le thorax. Le traitement des coups de feu pénétrants du thorax et de l'abdomen par l'occlusion, d'après le Dr Howard, fut employé beaucoup pendant la guerre de sécession dans son pays d'origine, mais donna peu de succès et finit par ne plus avoir de partisans.

2. Les Américains la firent de préférence entre les 7e et 8e côtes, cinq fois entre les 8e et 9e, une fois dans le 4e, le 5« et le 10e espace intercostal. Hamilton recommande et préfère le lie espace ; J.-F. Heyfeider, le 8e.

longueur de 2 pouces, puis les muscles intercostaux, couche par couche, ensuite on fait dans la plèvre, avec une longueur de pointe mesurée à l'avance et marquée sur la lame avec le doigt ou un anneau de diachylon, une boutonnière longue d'un demi-pouce. On laisse alors librement écouler le liquide et on favorise cet écoulement : 1° en écartant les bords de la plaie au moyen d'une pince à ressort, d'un ressort de montre coudé (Smith), etc.; 2° en introduisant un tube élastique à demeure ou d'une manière intermittente ou une seule fois; 3° ou bien par l'aspiration faite avec une seringue ou l'appareil Dieulafoy; 4° ou encore par l'irrigation pratiquée au moyen de liquides injectés : lait et eau (Guthrie), solution iodée (Boinet), brômée ou phéniquée (Hamilton).

Résection du sternum.

On n'a que rarement l'occasion de traiterjes blessures du sternum (51 pendant la guerre d'Amérique), attendu que la plupart sont immédiatement mortelles en raison des lésions concomitantes. La carie et la nécrose de cet os, consécutives aux blessures ou produites par la pression de la buffleterie (Larrey), sont assez souvent observées chez les soldats.

Indications de la résection. — Fractures avec esquilles, enfoncement des fragments, corps étrangers enclavés, carie, nécrose. D'après Hyrtl et Judson1 on peut être conduit à pratiquer cette résection pour la ligature de l'artère mammaire interne. Earement primitive, plus souvent secondaire.

1. Med. and surg. hist. of the war of Rebellion ; vol. I, p. 548.

Procédé. — Extraire des esquilles, exciser lesjl pointes osseuses, trépaner, pratiquer la résection» •partielle, toutes ces opérations s'équivalent. L'inci- 1 sion est commandée par le siège de la lésion; elle II sera toujours courbe. Pour diviser les parties osseu-H ses, on emploie la gouge (Boy er), la couronne del trépan (Bruns, Küchler), l'ostéotome (Jseger, J.-F. 1 Heyfelder), la scie à chaîne (J.-F. Heyfelder), la pince 1 de Liston (Sczymanowsky), la cuiller tranchante 1 (Langenbeck).

La réaction est modérée, les résultats sont bons. Sur 23 opérations on ne compte que 2 décès. La re^i production de l'os est possible (Ried, Küchler). Neudörfer a pratiqué l'opération avec succès pour coupj de feu. Dans la guerre d'Amérique, on se borna à l'extraction des fragments et des séquestres nécrotiques. (Pour plus de détails, voir mon Traité des résections, p. 304.)

Résection des côtes.

Blessures des cotes. — La gravité des blessures des côtes est proportionnée au degré des lésions conco-^ mitantes de la plèvre, du poumon, des vaisseaux, del la colonne vertébrale, du diaphragme, du péritoine, des viscères abdominaux. Plus elles se rapprochent de la fracture simple, plus le pronostic est favorable. Aussi la résection primitive devra-t-elle se borner à extraire avec ménagement les fragments qui ne sont pas susceptibles de revivre et à égaliser les arêtes osseuses ; on devra toujours chercher à conserver une couche ou un pont destiné à servir de noyau à la reproduction osseuse.

Indications. — Fracture irréductible, fragments aigus, enclavement de corps étrangers, nécrose et carie (résection secondaire), ligature de la mammaire * interne ou des intercostales (Hamilton), évacuation de l'empyème (Simon).

Procédé. — Incision longitudinale sur la côte; formation d'un lambeau quand la résection doit intéresser plusieurs côtes. La conservation du périoste en connexité avec la plèvre est ici d'une importance extrême ; elle est plus facile à réaliser dans une opération secondaire que dans une opération primitive. La section osseuse se pratique sur une sonde cannelée ou sur un conducteur (Ollier), de dedans en dehors, avec une scie à main ou avec la scie à chaîne ou encore avec une fine scie en feuille, ou bien de dehors en dedans, avec une couronne de trépan ou une scie ordinaire. Afin de conserver un pont, on se sert du foret à main pour percer le centre d'une côte. Pansement simple. Les Américains emploient la suture métallique pour rapprocher les fragments.

Résultats. — La pratique de l'opération est facile, mais elle n'est pas sans danger. Elle a été pratiquée 4 fois pendant la guerre d'Amérique et n'a donné lieu qu'à un décès ; sur 54 cas connus on compte 9 terminaisons mortelles. On a rarement l'occasion de la pratiquer en campagne. Pirogoff la rejette complètement.

Résection de la clavicule.

Les résections partielles et totales de la clavicule sont depuis longtemps connues en chirurgie, mais ne trouvent que rarement leur application, surtout

les résections totales ; leurs indications ainsi que leur exécution sont soumises aux règles que nous avons posées pour les résections des côtes. Dans la guerre d'Amérique, cette opération fut pratiquée 11 fois et donna 7 décès. Lücke l'a pratiquée avec succès comme opération traumatique.

Je connais en tout 41 cas avec 11 terminais mortelles ; le plus souvent il s'agit de blessures guerre.

Résection de V omoplate.

Les coups de feu du scapulum sont fréquents, mais le plus souvent ils sont compliqués d'autres fractures ou de pénétration dans le thorax Aussi la résection de l'omoplate se pratique-t-elle si rarement que la ! guerre d'Amérique ne donna lieu que 4 fois (3 succès, 1 mort) à cette opération sur 20,607 blessures du ! thorax \ je n'ai eu, quant à moi, qu'une seule fois l'occasion de la pratiquer isolément à la suite d'un j coup de feu, encore s'agit-il d'une résection partielle; une* autre fois je fis la résection partielle de l'omoplate dans une désarticulation de l'humérus. En elle-même, l'opération est peu dangereuse; sur 62 résections totales ou partielles, on compte 14 décès, soit une mortalité de moins d'un quart. L'ablation totale de l'os par l'opération ou par le traumatisme n'entraîne pas fatalement la mort et n'a même pas pour conséquences des troubles fonctionnels excessivement graves. Toutefois, c'est aller trop loin que de dire avec Rodgers1 que l'extirpation totale est plus inoffensive que la résection partielle.

I, Am. jour n. f med. sc. 1868; -,ol. LYI, p. 359.

I Indications. — Fractures comminutives irréductibles (rendant la position couchée douloureuse et intolérable), corps étrangers enclavés, carie, nécrose, opération sera toujours secondaire ; il est à peine dmissible qu'on ait jamais l'occasion de la pratiquer sur le champ de bataille. La résection simultanée des os voisins, même la désarticulation de l'épaule, ne constitue pas une contre-indication.

Opération. — Décubitus dorsal ou semi-latéral. Incision pour un lambeau (Cfr. : Traité des résections, p. 283 et suiv.). Comme instruments, on peut avoir à utiliser la couronne de trépan, la pince tranchante, l'ostéotome, la scie à chaîne, la scie de Sczymanowsky et d'autres scies. Panser, combler la grande perte de substance et assurer le libre écoulement du pus dans le décubitus semi-latéral.

Résection des vertèbres.

Rare en général, la résection des vertèbres compte au nombre des plus grandes exceptions à la suite de coups de feu. Elle doit être absolument proscrite de la station de pansement et ce n'est qu'à grandpeine qu'elle est admissible à l'ambulance de seconde ligne ou à l'hôpital. L'extraction d'esquilles, d'apophyses détachées et de séquestres est, depuis Louis (1*62), une opération courante et souvent couronnée de succès. D'ailleurs ces opérations partielles deviennent d'autant moins dangereuses que Ton s'éloigne davantage de la tête. Dans la guerre d'Amérique, on pratiqua plusieurs de ces extractions limitées; mais de résection proprement dite, on n'en observa aucune.

Résection des os du bassin.

Sur les os du bassin, il n'est pas rare, à la suite de coups de feu, d'avoir à pratiquer la trépanation pour extraire les corps étrangers enclavés et les esquilles et pour régulariser des fragments ; mais ce n'est qu'exceptionnellement qu'on a l'occasion de faire une véritable résection pour fracture comminutive ou déplacement des fragments. L'opération n'est guère praticable sur le champ de bataille et sur la station de pansement, mais bien à l'hôpital. Autant que faire se peut, on ne doit pas laisser mourir un blessé qui a l'urèthre ou le rectum obturés par une fracture de la branche ascendante de l'ischion, sans chercher, par la résection de l'os en question, à rétablir la perméabilité de ces organes. Pendant la guerre franco-allemande, je fis avec un très-bon résultat une résection partielle du sacrum par suite de carie consécutive à un coup de feu.

Ponction de la vessie.

Dans les cas de coups de feu ayant déterminé la dilacération ou l'occlusion de l*urèthre par le projectile ou par des esquilles des os du bassin, on peut être obligé, exceptionnellement sur le champ de bataille, plus souvent dans les établissements de seconde ligne, de vider la vessie au moyen de la ponction, quand ni le cathétérisme, ni la dilatation forcée de l'urèthre ne peuvent rétablir la perméabilité des voies urinaires. Cette ponction se pratique soit au-dessus de la symphyse pubienne, soit par le rectum, selon la nature de la lésion et le siège de la

vessie. Dans le premier procédé, on fait coucher le malade sur le dos, on fait saillir la vessie au moyen de pressions latérales, puis un trocart est planté dans la ligne blanche avec une légère inclinaison vers le bas. On retire le trocart en en laissant la canule ou en plaçant dans l'ouverture un cathéter élastique. Pour la ponction par le rectum, on place le malade dans la position classique de la taille ; un trocart courbe, la pointe retirée en dedans, est introduit, sur le doigt de la main gauche, dans le rectum, jusqu'audessus de la prostate ; l'extrémité mousse de la canule est appuyée contre la cloison recto-vésicale, puis on fait saillir vivement la pointe, et pointe et canule sont poussées dans la vessie. On laisse dans la vessie soit la canule, soit une sonde à demeure. Les deux méthodes sont aussi dangereuses que faciles à mettre en pratique.

Taille.

I . La lithotomie, tant médiane que latéralisée, peut devenir nécessaire pour l'extraction d'une balle logée dans la vessie, d'une esquille ou de tout autre corps étranger. La taille, cela se conçoit, sera pratiquée secondairement plutôt que dès les premiers jours. On devra préalablement tenter l'extraction au moyen de la pince de Leroy d'Etiolles ou des instruments de lithotripsie, extraction qui peut parfois réussir.

CHIK. MILIT.