RÉSECTION

La résection dans la continuité a incontestablement acquis son droit de cité dans la chirurgie de guerre.

Quant aux résections dans la contiguïté, ce sont des opérations qui, tant primitives que consécutives, méritent, avec quelques restrictions cependant, de prendre une extension bien plus grande.

Instrumentation. — Elle peut être limitée à une sonde de Bell, un ou deux couteaux, une scie à chaîne, une pince de Liston et une pince â mors. Habituellement on y joint des rugines, des élévateurs, des gouges, tout un assortiment de scies, des pinces à crochet de tout calibre, des érignes aiguës et des

1. Dans Ja dernière guerre, j'eus en traitement consécutif un nombre assez considérable de blessés désarticulés par les médecins français.

crochets mousses. L'outillage pour l'hémostasie et le pansement reste le même que pour les autres grandes opérations. L'appareil d'Esmarch pour la production du vide héniatique dans les membres, est applicable dans le plus grand nombre des cas.

Préparation. — En ce qui concerne le rôle des aides, les dispositions préparatoires, la position du malade, ce que nous avons m dit au sujet des amputations trouve, à peu de chose près, son application. Il est toujours bon et, chez les sujets anémiés, il est absolument indispensable d'établir la compression artérielle. Le membre à réséquer est soutenu par des coussins ou d'autres appuis.

U opération, en elle-même, diffère selon qu'il s'agit d'articulations ou de la diaphyse. Mais dans les deux cas, il importe :

1° De ménager autant que possible les parties molles ;

2° De conserver le périoste, ce qui sera rarement possible pour les résections articulaires ;

3° De ne pas enlever trop de substance osseuse afin que l'on puisse encore espérer un résultat quelconque, consolidation ou rétablissement d'un article.

Indications des résections articulaires.

La résection articulaire suppose toujours un degré d'intégrité des parties molles, tel qu'il soit permis d'espérer qu'on arrivera à recouvrir l'hiatus que laisse l'opération et à conserver la nutrition du segment périphérique. Cela posé, les indications sont les suivantes :

1° Toute plaie par instrument piquant ou tran-

clianfc ou par coup de feu ayant intéressé les extrémités articulaires des os, avec un degré d'intensité et d'étendue tel que^ d'une part, le traitement par la conservation soit exclu et que cependant, d'autre part, l'amputation ne soit pas nécessaire ;

2° Luxations avec hernie de la tête articulaire;

3° Maladies incurables des os ou des parties molles survenues dans les [cas traités par la conservation.

Méthode. — L'incision longitudinale, d'après B. Langenbeck, est la règle ; mais il faut savoir la modifier selon les besoins. La luxation des extrémités articulaires à travers la plaie facilite l'opération. Pour la section des os on se sert de la scie à chaîne ou d'une scie à lame fine. liest important de protéger les parties molles au moyen du doigt, des crochets, de bandes, de copeaux de bois, de lames de métal, de bouts de cuir. Le pansement pour l'extrémité supérieure doit se faire dans la demi-flexion, avec une mobilisation temporaire ; pour l'extrémité inférieure, on le fera dans l'extension permanente» La plaie sera fermée par suture, on y laissera des tubes à drainage ; le membre opéré pourra être placé dans un appareil plâtré, surtout quand il s'agit de rendre le malade transportable ; au besoin on peut l'immerger dans l'eau.

Pour les articulations de l'épaule et du coude, la résection est le véritable traitement normal, c'est celui qui donne les meilleurs résultats au point de vue de la conservation et à celui de l'utilité du membre. En guerre, la résection est indiquée nonseulement comme opération consécutive, mais aussi

comme opération primitive, immédiate. Une résection immédiate n'est nullement incompatible avec l'éva^ cuation (appareil plâtré).

Résection de l'articulation scapulo-humérale. — Cette résection, dans la majeure partie des cas, se borne à la décapitation de l'humérus ; il est plus rare qu'on ait à réséquer aussi la partie articulaire de l'omoplate ; l'amputation même totale de l'omoplate n'exclurait nullement la résection de la tête numérale.

Au point de vue des indications, Stromeyer établit en principe que toute lésion osseuse avec ouverture de l'articulation, qui ne commande pas la désarticulation, indique la résection. D'un autre côté, on admet comme règle (Langenbeck, Stromeyer, Kade) qu'on peut, sans que le succès en soit compromis, retrancher jusqu'à 4 et 5 pouces de l'os du bras. Le D1 Ritter, de Saint-Pétersbourg, ayant enlevé jusqu'à 3 et 4 pouces de la diaphyse, a obtenu un bras parfaitement utile.

Procédé. — Le meilleur procédé, quand on a le choix, consiste à pratiquer une incision unique sur le bord interne du muscle deltoïde, d'après les indications de Baudens et avec les modifications proposées par Langenbeck; à mettre à nu le tendon du biceps, que l'on récline de côté; à luxer la tête humérale et à la faire tomber à l'aide d'une scie quelconque.

Traitement consécutif. — Comme un membre doué d'une mobilité même excessive est plus utile qu'un membre ankylosé, l'appareil doit être levé de bonne heure, quand ce ne serait qu'à titre d'épreuve, et l'on

doit, aussitôt que possible, imprimer des mouvements méthodiques.

Résection du coude. — Cette opération est le triomphe de la résection articulaire tant dans la pratique privée qu'en chirurgie de guerre. La résection totale donne des résultats décidément meilleurs que la résection partielle. L'ankylose dans une bonne position et les membres ballottants, avec conservation de la fonction des muscles, ne sont pas des résultats absolument mauvais t la condition essentielle du succès consiste dans le ménagement des parties molles. Aussi l'incision par le côté radial (Hueter) est préférable aux autres procédés. Là où la consolidation ne suit pas la marche rapide, qu'elle prend chez des hommes jeunes et plein de vigueur, on ne devra pas se presser d'imprimer des mouvements trop énergiques. (Cfr. : Résultats finaux de la résection du coude, par leDr Hugelbacher, Deutsche Zeitschrift für Chirurgie ; vol. III, fasc. 1 et 2, 1873.

Les résections totales ou partielles pratiquées sur le poignet, la main et les doigts, sont à rejeter, surtout comme opération primitive. La méthode conservatrice est la règle (Dupuytren, Demme).

La résection de l'articulation de la hanche, ainsi que celle du genou, doit être considérée comme une exception ; on ne peut pas l'ériger en règle. Jusqu'à présent les résultats de ces opérations sont trop peu favorables. D'ailleurs elles excluent le transport. Aussi ces résections doivent-elles être proscrites de la station de pansement et ne peuvent-elles être tentées que dans les hôpitaux et sous certaines conditions.

La résection tibio -tarsienne, en tant qu'opération

partielle, y compris l'ablation de l'astragale 1 donne de bons résultats et mérite d'être pratiquée surtout en chirurgie de guerre. Une incision sur le cou-de-pied ou deux incisions parallèles sur les malléoles facilitent l'accès de l'articulation. J'ai fait l'opération, d'après tous les procédés possibles, sans avoir à déplorer un seul décès. Sur 145 de ces résections, toutes pratiquées à la suite de traumatismes, on ne compte que 13 décès et 7 insuccès.

Le traitement consécutif doit avoir pour objectif, dans la résection du genou, la production de l'ankylose; dans celles des autres jointures, une mobilité répondant aux mouvements normaux. Tous les efforts doivent être faits pour atteindre ce but ; quand on n'y réussit pas, le succès de l'opération en est bien amoindri. Ce succès peut encore être compromis par la paralysie, l'atrophie musculaire, la rétraction cicatricielle, des névralgies, des fusées purulentes. Dans ce dernier cas, l'amputation est indiquée. Le résultat final dépend en grande partie de la persévérance avec laquelle l'opéré se sert de son membre pour le travail et s'applique à l'exercer méthodiquement. Sans aller aussi loin que Hannover, il ne nous est pas possible de nous abandonner, au sujet de l'utilité définitive des articulations réséquées, à l'illusion de croire que dans la majeure partie des cas on arrive presque à la perfection. Cependant, jusqu'à ce jour, nous ne connaissons pas chez les blessés de la guerre un traitement plus heureux que la résection

1. Compl. res. for exstirpation of the astragalus, by O. Heyfelder. Bubi. med. journal, 1862, p. 67.

pour les lésions des articulations du coude, du pied, de la main et de l'épaule. (Comparez : Lücke, Archives de Langenbech, vol. III; Hueter, ibid., vol. VIII, p. 94; Billroth, Des résultats finaux des résections articulaires, Gaz. hebd. de Vienne; Heyfelder, jpassim.)

Résections dans la continuité.

Les résections dans la continuité doivent être évitées comme opérations primitives, et ne peuvent, dans ces conditions, être tentées que pour supprimer des saillies osseuses aiguës, tranchantes et irréductibles. Comme opérations secondaires, elles sont indiquées dans les cas de nécrose, de fonte purulente, de consolidation vicieuse ou de fragments en pointe ; elles donnent de bons résultats au point de vue de la conservation de la vie et de l'usage du membre, et ne constituent pas un traumatisme excessif. Les résultats les meilleurs s'obtiennent là où, de deux os parallèles, l'un reste intact et où la perte de substance ne dépasse pas 1 J/a à 3 pouces. J'ai cependant produit sur de grands os des pertes de substance bien plus considérables (3 Va pouces d'humérus, 4 et 5 pouces de fémur) et obtenu néanmoins une consolidation parfaite1.

Incisions et opération. — Deux incisions perpendiculaires, au besoin trois, pratiquées sur les parties les moins matelassées, le plus souvent le simple débridement de la plaie, suffisent à donner au doigt et aux instruments un large accès. La conservation du périoste dans ses adhérences avec les parties molles

1. O.Heyfeldee, Rapport sur mon activité, etc. Saint-Pétersbourg, 1871. et Bulletin de l'Acad. de méd. de Belgique, 1871".

est d'une importance décisive pour la reproduction des os; la scie à chaîne est supérieure à toute autre.

En faisant le pansement, on tendra à rapprocher les surfaces de section des os pour mettre, autant que possible, les choses dans une situation analogue à celle d'une fracture réduite. Une fois la consolidation commencée, on permettra une certaine extension. L'une des incisions, parfois les deux, seront réunies, et l'on favorisera l'issue du pus à l'aide de tubes à drainage. Des attelles ou un appareil plâtré pourvu de fenêtres facilitent la consolidation et soutiennent le bandage.

Jusqu'à ce jour j'ai pratiqué 23 résections, dont 5 du fémur, 4 de l'humérus, 2 du tibia, 5 du péroné, 2 des deux os de la jambe, 3 du radius, 3 du cubitus, 1 des deux os de l'avant-bras ; presque toutes ces opérations furent pratiquées secondairement ; la plupart guérirent rapidement et parfaitement avec réossification de la perte de subtance, qui atteignit parfois jusqu'à 2 3/4 et 4 ^pouces. Je ne perdis que 3 de mes opérés, qui succombèrent aux suites de l'inanition et de la dysenterie dont ils eurent à souffrir à Metz.

Extension des cals. — L'extension forcée des cals en voie de consolidation, mais non encore ossifiés, constitue une partie importante du traitement consécutif de toutes les résections dans la continuité. Elle n'est possible que chez les sujets vigoureux et jeunes et quand la formation du cal marche énergiquement. Cette manœuvre fut pratiquée avec succès dans la dernière guerre par moi, sur le diaphyse du fémur, et par le dentiste Sürsen, de Berlin, dans un cas de fracture avec perte de substance du maxil-

laire inférieur. Quand le cal est en plein développement et commence à se consolider, ce qui arrive quelques semaines après l'opération, on lève l'appareil, on exerce avec la main une légère traction dans le sens de l'axe longitudinal du membre et on réapplique l'appareil dans cette position. Tous les huit jours, on répète cette manœuvre. Pour le maxillaire inférieur on emploie un appareil qui écarte progressivement les deux moitiés de l'os divisé. Mon malade, à qui j'ai réséqué 4 lj9 pouces de la diaphyse du fémur, • m'écrit, quatre ans après l'opération, qu'il marche sans l'aide d'une canne et que le raccourcissement est compensé jusqu'à concurrence de 3/4 de pouce.

Opération sous-pêriostêe. — Dans l'amputation mais surtout dans la résection, la conservation du périoste a une haute importance. Le périoste, pour cette saison, doit être repoussé à l'aide d'une rugine, du manche du scalpel, de l'ongle ; la chose est bien plus facile quand le périoste est déjà un peu enflammé ou qu'il s'est produit un exsudât entre l'os et la membrane. Il est plus facile aussi, grâce à cette précaution, de conserver au périoste ses adhérences avec les parties molles.

Evidement osseux. — Dans les os spongieux, sur- I tout quand ils ont subi un ramollissement pathologique, la substance osseuse peut être évidée, d'après le procédé indiqué par Ollier, au moyen d'une cuiller à bord, tranchant, d'une gouge évidée ou de tout autre instrument pouvant servir à ramener cette substance du fond de l'incision à la surface, sans que le périoste ni les couches osseuses les plus voisines du périoste soient détruits. Cette pratique ne trouve