AMPUTATION ET DÉSARTICULATION

Les dispositions préparatoires sont les mêmes pour les amputations dans la continuité, ou amputations proprement dites, que pour les amputations dans la contiguïté, ou désarticulations.

1° Instrumentation. — Un tourniquet (qu'on remplacera, partout où la chose est possible, par la compression digitale) ; un compresseur d'Esmarch ; une série de couteaux à amputation, d'une longueur variable selon le volume du membre, les uns droits, les autres convexes, les uns tranchants d'un côté, les autres à double tranchant, ces derniers de petite taille quand ils doivent servir comme couteaux interosseux, plus grands quand ils sont destinés à tailler les lambeaux par transfixion, très-grands enfin quand ils bont affectés aux désarticulations des grands segments de membres; une paire de forts ciseaux; des compresses fendues une fois (pour le fémur et l'humérus) ou deux fois (pour l'avant-bras et la jambe) ; une scie aussi douce que possible avec dos mobile ; une pince de Liston; une pince à saisir les os; une lime; des érignes et des crochets mousses; des pinces à dissection et des pinces à coulisse ; un appareil hémostatique complet ; un appareil à pansement ; des aiguilles et des fils de tout genre.

2° Position. — Pour les amputations au membre supérieur, on peut mettre le patient dans la position

assise ou demi-assise ; niais à cause de la chloroformisation, la position couchée sera préférable pour toutes les amputations. Le tronc sera rapproché autant que possible du bord de la couchette, les extrémités seront portées dans l'abduction, le bras, la cuisse et la jambe dans l'extension, et l'avant-bras soit dans un léger degré d'extension, soit dans la demi-flexion et dans une position intermédiaire entre la supination et la pronation.

3° Aides. — Les rôles doivent être distribués avec précision et selon les forces physiques et intellectuelles de chacun.

a) Pour éviter l'hémorrhagie artérielle, on emploie le tourniquet ou la compression digitale. Comme le premier procédé augmente l'hémorrhagie veineuse, il est à rejeter pour une opération où il importe d'être

^ avare de chaque goutte de sang.

b) Pour la fixation du tronc et du segment de membre situé au-dessus du lieu de l'amputation, les deux mains d'un aide vigoureux ne sont pas de trop; quant à l'aide qui fixe, étend, tourne la portion à amputer, il devra être d'une certaine adresse.

c) Pour rétracter la peau et les parties molles avant que l'opérateur ne procède à la section de l'os, il faut un aide qui soit médecin, autrement l'opérateur exécuterait seul ce temps de l'opération en faisant tenir à l'aide, qui maintient déjà le segment supérieur du membre, tout le paquet des parties molles rétractées et enveloppées dans la compresse fendue. . d) Une personne expérimentée, mais qui ne devra pas nécessairement appartenir à la profession médicale, sera chargée de passer les instruments et les

éponges. L'opérateur peut se dispenser de cet aide quand il dispose convenablement ses instruments et ses éponges à sa portée.

e) L'anesthésie devant être confiée à un médecin réfléchi et exercé, il ne faudra pas moins de six aides pour une amputation. A la rigueur, cependant, trois peuvent suffire.

Position de l'opérateur. — Quand l'opérateur est ambidextre, il prend la position qu'il veut. Dans le cas contraire, il doit toujours se placer de manière que sa main gauche embrasse la partie à conserver. Il sera donc placé en dehors du membre pour les amputations du côté droit, en dedans pour les opérations du côté gauche.

Côté artistique de V amputation. — Il est deux choses que le chirurgien ne doit pas perdre de vue dans la pratique des amputations : avant tout, il s'agit naturellement d'enlever ce qui doit être enlevé ; mais la portion qui reste, il convient de lui donner une certaine forme, de la traiter d'une certaine manière et de viser à l'utilité que le malade peut en retirer plus tard. La tâche du chirurgien, dans la pratique mutilatrice de l'amputation, est donc, dans une certaine mesure, une tache artistique, qu'il ne lui est pas possible de réaliser convenablement sans beaucoup de coup d'œil et sans des efforts d'imagination. Le défaut de ces qualités fait manquer beaucoup d'opérations ; il se traduit par des lambeaux trop courts, par des lieux mal choisis, par l'emploi de méthodes qui, n'étant appropriées ni au sujet, ni à la lésion, donnent des résultats nuls au point de vue pratique. Aucune théorie, aucune statistique n'apprend rien ici; chaque

cas individuel exige un examen, un jugement et une pratique particuliers.

Célérité et douceur. — La célérité (citb) est un avantage relatif dans l'amputation ; mais elle ne doit pas régner aux dépens de la prudence (tutb) ou de ■la douceur (jucunde). Tout déploiement de force exerce une influence fâcheuse sur le résultat; la poigne brutale de certains chirurgiens, et même de chirurgiens en renom, est bien souvent la cause de la terminaison fatale de leurs amputations. Un opérateur de cette école ne peut que violenter les tissus quand il fourre son doigt massif, comme un coin, dans le trajet qu'il veut explorer ; il ne parvient qu'à produire des plaies contuses quand, au lieu de conduire son couteau d'une main légère, il y appuie de toute la force de sa musculature ; il ne réussit qu'à amener la nécrose quand, au lieu de glisser sa scie doucement et comme en jouant, de haut en bas à travers le tissu osseux, il y va moitié sciant, moitié cassant, et faisant éclater l'os dans toutes les directions. Une telle amputation, de par son opérateur, est prédestinée à ne pas guérir par réunion immédiate et à être compliquée de mortification des tissus et de nécrose ultérieure des os.

Les indications ont déjà été discutées plus haut (page 80). On consultera avec fruit, sur ce projet : ||Kade, Indications de la conservation et de l'amputation dans les traumatismes des membres (Saint-Pétersbourg, Med. Zeitschrift) ; Legouest ( loco citato) ; Demme (loc. cit.); Neudörfer (loc. cit.)] J.-F. Heyfelder. Amputations et résections. Bonn et Breslau,

Cependant on peut établir comme axiome que la résection et la conservation, partout où elles sont possibles, doivent être préférées à l'amputation; mais en chirurgie de guerre celle-ci est souvent inévitable.

Procédés opératoires des articulations.

1° Choix du lieu. — Dans toute amputation, il s'agit :

a) De conserver autant de substance que possible;

b) D'enlever tout ce qui n'est pas susceptible de vie ;

c) D'obtenir un moignon utile.

On ampute toujours aussi loin du centre que possible, hors le cas où la région serait trop mal matelassée de parties molles pour assurer, pour les premiers temps, une bonne réunion, pour plus tard, un moignon mollet et arrondi ; c'est pour cela que l'amputation de la jambe au tiers inférieur, amputation qui, d'ailleurs, donne une mortalité relativement grande, n'est pas indiquée.

2° Incision des parties molles. — Le choix de la méthode dépend du degré, du siège, de la nature de la lésion. L'incision doit se faire dans du tissu sain et assurer aux os un revêtement suffisant ; pour ré-j pondre à ce dernier besoin, on va prendre les parties molles là où elles se présentent le plus avantageusement : méthode circulaire et méthode à lambeaux.

a) La méthode circulaire a l'avantage de l'exécution rapide et facile, de la possibilité d'être appliquée à tous les segments de membre et, d'après la statistique de J.-F. Heyfelder, de donner les résultats les meil-

leurs. Au moment où l'opérateur porte le couteau sur le membre, l'aide chargé de ce rôle attire fortement les parties molles en haut ; malgré cette rétraction, les parties molles doivent toujours être divisées à quelques travers de doigt (chez les sujets fortement musclés, jusqu'à un travers de main) plus bas que le point où l'os doit être sectionné. Par un trait rapide et vigoureux, mais sans exercer de pression, on conduit le couteau, soit à travers toute l'épaisseur des parties molles jusque sur l'os (procédé circulaire en un temps de Celse), soit d'abord à travers la peau seule, puis, après dissection et rétraction de celle-ci, à travers les muscles, le tissu cellulaire et le périoste (procédé circulaire en deux temps de J.-L. Petit) ; ce dernier procédé sera préféré chez les sujets à forte musculature. La rétraction des parties molles, au moyen d une compresse fendue ou de la main, doit se faire avec beaucoup de précautions, surtout quand l'amputation est nécessitée par une affection pathologique : une traction excessive pourrait arracher le périoste ramolli sur une longueur trop considérable. Dans les segments à deux os, comme Pavant-bras et la jambe, la section du périoste et de la membrane interosseuse constitue un temps spécial.

b) Les méthodes ovalaire (Langenbeck, Scoutteten) et en bec de flûte constituent la transition aux méthodes à lambeaux. La méthode en bec de flûte fut employée, avec prédilection et succès, par J.-F. Heyfelder pour l'amputation de la jambe ; elle a l'avantage de donner un fort beau moignon.

c) La méthode à lambeaux, taillés de dedans en dehors par transfixion, ou de dehors en dedans par

incision (B. Langenbeck), au nombre de un ou de deux, de longueur égale ou inégale, de forme carrée ou elliptique, pris dans les parties molles antérieures, postérieures ou latérales, admet une foule de variantes et, par cela même, se prête parfaitement aux amputations pour des coups ayant déterminé une destruction très-étendue et très-variable des parties molles. Le choix du lambeau est, dans ces cas, subordonné à l'intégrité des parties et au lieu où viendra se placer la cicatrice.

La section des lambeaux taillés de dehors en dedans se fait de préférence en deux temps ; par transfixion, on les coupe naturellement en un seul temps ; pendant la ponction, la main gauche soulève et fixe les parties molles qui doivent être comprises dans le lambeau.

3° Section de Vos. — L'ongle du pouce gauche, porté sur le point où doit se faire la section, sert de conducteur aux premiers traits de scie. On doit scier en employant le moins de force possible. Plus la denture de la scie est fine, moins elle prête au déploiement de force, mieux elle vaut, par conséquent; aussi est-ce la scie à chaîne qui, même dans les amputations, donne les surfaces de section les plus belles et les plus saines. La scie à main et la scie à arc sont les plus usitées ; peu importe d'ailleurs l'instrument, la main qui le conduit est l'essentiel, et bien savoir conduire une scie est un art qui veut être appris. Il en est de cela comme de tout : on ne naît maître dans aucun art.

4° Uhémostasie, le pansement et le traitement consécutif sont régis par les règles que nous avons expo-

sées plus haut dans la première partie de cet ouvrage. Aux auteurs qui ont l'habitude de ne dater l'histoire de la chirurgie que de quelque 50 à 70 ans, nous recommanderions le traité d'Alanson (loc. cit., p. 49). Quand les amputés doivent être transportés, on peut leur appliquer un appareil plâtré (Pirogoff).

Amputation de la cuisse. — Elle doit être évitée autant que possible. Indications : 1° broiement du genou • 2° broiement étendu du fémur avec destruction d'une portion considérable de parties molles. Succès rare, d'ailleurs le pronostic des traumatismes de la cuisse, graves par eux-mêmes, est déjà fort mauvais.

Amputation de la jambe. — Indications : 1° fracture oblique, compliquée, des deux os, avec perte de substance ou état pathologique des parties molles;

broiement de l'articulation tibio-tarsienne. La mortalité est bien moindre que dans l'amputation de cuisse et la prothèse est plus utile. Lieu d'élection : entre le tiers moyen et le tiers supérieur.

Amputation du bras. — On doit y procéder le plus bas et le plus tardivement possible. Comme opération immédiate, elle n'est indiquée que dans les cas suivants : 1° broiement complet de l'humérus et des parties molles ; 2° coups de feu du coude ayant détruit l'articulation. Pour ce dernier cas, d'après la statistique, les résultats par l'amputation seraient meilleurs que ceux obtenus par la conservation, mais moins bons que ceux de la résection articulaire.

Amputation de V avant-bras. — Ne doit être pratiquée que très-rarement sur le champ de bataille et seulement dans les cas d'extrême dilacération des parties molles et d'éclatement des deux os ou du poignet.

Pronostic. — En ce qui concerne la mortalité, le | pronostic est toujours d'autant plus favorable que les amputations sont plus périphériques. Mais le résultat \ est et restera toujours la perte d'un membre ; car ; les meilleurs appareils prothétiques ne remplacent jamais le segment perdu; ceci est vrai surtout pour l'extrémité supérieure.

Procédés opératoires des désarticulations.

La méthode ovalaire (d'après Scoutteten) et celle à lambeaux, surtout celle à deux lambeaux (un grand lambeau externe ou postérieur et un petit lambeau interne) sont seules rationnelles et usitées.

Transfixion des lambeaux. — Les ligaments articulaires étant tendus et la tête articulaire portée dans la rotation en dehors, tandis que la main gauche saisit les téguments, un couteau à deux tranchants est enfoncé d'arrière en avant à travers les parties molles et la capsule articulaire, de manière à ouvrir la jointure ; on taille du même coup le grand lambeau externe, puis on luxe et on désarticule; un aide porte la main dans la plaie en suivant le couteau pour comprimer l'artère principale; on sectionne ensuite cette artère en taillant le second lambeau. Un coup de feu de la tête articulaire peut gêner la transfixion et même s'y opposer complètement. Dans ce cas, le lambeau sera taillé de dehors en dedans, tandis qu'on fait saillir vers soi la tête articulaire.

Compression de V artère. — Dans les deux procédés, la compression artérielle doit être instantanément pratiquée aussitôt après la section. C'est là un temps de la plus haute importance, et selon qu'il est bien

où mal exécuté on perd ou on ménage le sang dont dépend la vie du malade. Les bons succès relatifs qu'obtint J.-F. Heyfelder dans les onze désarticulations du fémur qu'il pratiqua sont dus en grande partie à la manière parfaite dont il était secondé. Il savait d'ailleurs toujours s'entourer d'aides exercés ; son secret consistait simplement à confier aux élèves la pratique de certaines opérations. Par là il développait chez eux l'esprit d'initiative beaucoup plus que c'est l'usage dans la plupart des cliniques.

Indications. — L'opération est non-seulement indiquée dans les cas de lésions graves des parties molles et des os remontant à une grande hauteur sur le membre, de manière à ne plus permettre l'amputation, mais encore dans les cas de fractures longitudinales remontant jusque dans l'article, et dans les cas d'hémorrhagies qu'aucun autre moyen ne réussit à arrêter.

Désarticulation du fémur. — C'est une des plus importantes et peut-être la plus radicale des opérations de la chirurgie de guerre. Depuis que J.-F. Heyfelder, par les quatre succès qu'il obtint dans huit opérations, eût dissipé la terreur avec laquelle on l'envisageait dans la pratique civile et lui eût assigné sa place dans la chirurgie d'armée, la monographie d'Otis1, basée sur la riche expérience de ia guerre de sécession, vint lui confirmer son droit de cité dans le cadre des opérations de guerre. Certes, cette opération est particulièrement dangereuse en

1. Circular n° 7. A Report of amput. of the hip- joint in milit. surg. Washington, 1867.

raison de la perte subite1 d'une portion si considérable du corps ; il y a là certainement des troubles graves apportés à la circulation et à l'innervation, troubles dont nous ne connaissons pas la nature et qui sont compliqués encore par l'épuisement résultant de la perte de sang. Mais, d'un autre côté, toute lésion traumatique de nature à réclamer cette ablation si radicale de la totalité d'une des extrémités inférieures est, par elle-même, d'un pronostic bien fâcheux, de sorte que le pronostic ad lethalitatem n'est pas plus sombre tant pour les opérations pratiquées à la suite de pareils traumatismes que pour les tentatives de conservation. L'amputation de la cuisse, la résection de la tête ou de la diaphyse du fémur présentent une statistique à peine plus favorable que la désarticulation de la hanche. Le danger réside donc dans le siège et dans la lésion bien plus que dans le traitement et dans la méthode opératoire. Et en résumé, un petit nombre de cas heureux prouvent plus et sont un argument bien plus positif que la masse des cas funestes.

Désarticulation immédiate, — Elle doit être préférée à la désarticulation médiate et à la désarticulation consécutive ; de même que celle-là doit l'être à celle-ci. Les indications de la désarticulation immédiate sont :

1° Perte de toute l'extrémité par gros projectile, quand les lésions remontent trop haut pour permettre l'amputation ;

1. Gomme réamputation, elle est bien plus facilement supportée.

2° Fracture comminutive de la partie supérieure du fémur avec destruction des parties molles, quand le siège du traumatisme exclut l'amputation ;

3° Des degrés moindres de l'un ou l'autre des cas précédents, quand il y a lésion concomitante des gros vaisseaux ;

4° Fracture par coup de feu des grands trochanters avec fracture longitudinale allant assez loin pour exclure la résection.

Désarticulation secondaire. — Elle est indiquée :

1° Quand des lésions de la gravité de celles que nous venons d'énumérer ne guérissent pas au bout d'un certain temps et suppurent ;

2° Dans les cas d'ostéomyélite ;

3° Dans les cas de nécrose totale de l'os ;

4° Comme réamputation après l'insuccès d'une amputation de la cuisse.

En d'autres termes, les indications et le pronostic deviennent ici ce qu'ils sont dans la pratique civile. Chez les individus faibles, on devra pratiquer préalablement ou ultérieurement la transfusion.

Procédés. — Incision circulaire (Abernethy), méthode mixte (Le Dran), incision ovalaire (Scoutteten)^ lambeau simple (Puxhoo) ou double (Larrey).

La désarticulation tibio-tar sienne, avec lambeau antérieur d'après Baudens, ou postérieur (talon) d'après Jseger-Syme, ou avec emploi simultané de l'ostéoplastie d'après Pirogoff, l'amputation médiotarsienne de Chopart, l'amputation du métatarse d'après Lisfranc, méritent d'être employées de préférence à la méthode conservatrice, mais sont inférieures à la résection.

La désarticulation de la jambe, d'après Gritti, laisse peu de chance de succès et n'a guère d'indications.

La désarticulation scapulo-humérale, dont les méthodes sont innombrables, est pratiquée souvent 1 et donne des résultats relativement bons, au point de vue de la conservation de l'existence, mais occasionne une grande difformité ; partout où faire se peut, on doit lui préférer la résection.

La désarticulation du coude n'existe pas en chirurgie. Celle du poignet était commune autrefois et donnait de bons résultats. Aujourd'hui elle est rare: c'est précisément quand il s'agit de la main que la méthode conservatrice et la résection ont leur plus grande importance.