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aequis la conviction que la tuberculose pulmonaire existait avant la dysphagie, que si des signes d’entérite! tuberculeuse, ont été observés en même temps.

Nous ne citons que pour mémoire, les rétrécissements dus à la diphtérie, à la variole, à l'alcoolisme, à l’ulcère simple de l’æsophage (Debove); comme ceux qui résultent de la syphilis et de la tuberculose, ils ne peuvent ètre que soupçonnés.

Le vrai rétrécissement de l'œsophage, le seul, pour ainsidire, qu’on observe en clinique, est celui qui résulte de la cicatrisalion des lésions, produites par l'ingestion de liquides bouillants ou caustiques. Ici, l’interrogatoire du malade suffit à faire poser le diagnostic, et, le cathétérisme le complétera, en donnant, comme pour le cancer, des notions sur son siège, son étendue, sa perméabilité, son degré de dilatabilité. On se rappellera encore, que le séjour des corps étrangers dans l'æsophage, en y produisant des ulcérations, amène des cicatrices qui peuvent être le point de départ de rétrécissements ; on interrogera donc le malade à ce sujet; les plaies de l’œsophage peuvent, elles aussi, amener des rétrécissements cicatriciels, mais elles sonttellementrares, qu'il n’y a guère à y penser.

« Certains rétrécissements, en forme de diaphragme, sortes de cloisonnements incomplets, sont, évidemment, d'origine congénitale; toutefois, il n’y a, jusqu'ici, pas de dissection probante chez l'enfant On se fonde, pour admettre la nature congénitale de certains rétrécissements annulaires, constatés sur des sujets morts plus ou moins âgés, sur ce fait clinique, qu'ils avaient présenté, depuis leur enfance, des troubles dysphagiques, etsur cel autre fait, que la muqueuse n’est nullement ulcérée à leur niveau. Les symptômes sont ceux de tout rétrécissement de l’æsophage; souvent ils sont légers, pendant un temps assez long, et s’aggravent, à mesure que le sujet avance en âge. D'après Rokitanski et Berg, ces rétrécissements différeraient des rétrécissements acquis. par leur tendance à se compliquer de poches diverticulaires. » (Hartmann, Traité de chirurgie de Duplay el Reclus, t. V, 2° édit., P- 369.)

A coté des deux types cliniques d’affections organiques de l'æsophage, cancer, rétrécissement cicatriciel, par ingestion de liquides bouillants ou caustiques, il faut placer les rétré-

tilion. D'ailleurs, la sonde qui s'est arrètée dans le diverticule, à un premier cathétérisme, peut souvent, dans le cas de diverticule de l'æsophage, passer librement, lorsqu'on explore de nouveau le conduit, il suffit quelquefois, d’un simple changement de position du sujet, pour que le cathétérisme, impossible d'abord, se fasse sans difficulté, ce qui n'arriverait pas, certainement, s'il s'agissait d’un rétrécissement organique, cicatriciel ou cancéreux.

I nous reste un mot à dire, du diagnostic des corps étrangers de l'sophage. 1] est facile, lorsqu'on est aidé des commémoratifs, et, que le corps étranger s'est arrété au cou, dans la portion du conduit, accessible à la palpation. Mai dans les circonstances inverses, la gêne ou l'impossibilité de la déglutition, la douleur fixe en un point du trajet de l'æsophage, ne sont nullement pathognomoniques de la présence d'un corps étranger, car, ces symptômes peuvent persister, alors mème que le corps a été expulsé; par suite de la blessure des parois du conduit ou de la contraction spasmodique qui en est souvent la conséquence. L'exploration directe permettra, seule, d'affirmer la présence d'un corps étranger, et on se servira pour la pratiquer, du cathéter à boule. Mais, il importe de savoir que ce mode d'exploration est loin d’ètre infaillible. Lorsqu'il s'agit, par exemple, de corps minces, un fragment d'os plat, etc., il arrive souvent que la sonde passe à côté du corps étranger, sans accuser sa présence el, comme dans ces cas, la déglutition reste possible, non seulement pour les hoissons, mais même pour les aliments solides, on est amené à conclure à l'absence du corps étranger. On pourrait alors, rechercher un signe indiqué pour la première fois par Dupuytren, c'est-à-dire le bruit déterminé par le choc de la boule du cathéter sur le corps étranger. Mais, avec les instruments ordinaires, ce signe fera ordinairement défaut, et c'est le cas de se servir, ici, du résonnateur inventé par Collin et appliqué pour la première fois, par Duplay, à la recherche des corps étrangers de l’æsophage.

Cet instrument se compose d'une olive creuse en métal, vissée à une tige métallique flexible. A cette tige est ajusté un tambour à renforcement, en cuivre. Au Llambour fait suite un tube de caoutchouc, avec embout d'ivoire, que le chirurgien s’introduit dans l'oreille, au moment où il pratique le

cathétérisme. Le moindre Here live 1 cée à l'extrémité de | instrument, est renforcé par cel ù reil, et détermine un bruit très appréciable: En somme, Ein . be . les : berne ui permettent de faire le dia, Ie des k ES Il faut se PS ces dérniers, pe de soient volumineux, comprimer les aériennes, ce qui fait croire à un corps étranger du us la trachée. C'est encore au cathélérisme de À qu'il faut recourir pour être éclairé, sur le siège du étranger, Bien souvent, celui-ci a été rejeté par ln ou est arrivé dans l'estomac, quand persistent e: gène de la déglutition eb la douleur, ea un l'æsophage; le cathélérisme fait avec une quand on retire l'instrument, montrer une sang à la surface de cette éponge; sil'on est sang ne vient pas du pharynx, on pourra tirer de sa p' celle nolion, qu'il y a une déchirure de l'&sophage rien de plu agit d'arètes, de petits fragments noaie, il faut explorer l'&sophage avec êffe, qui a chance de ramener lé corps on fera du même coup le diagnostic et le trail n convient.

D'ailleurs la radiographie rend ici de grands services, les! L'aujourd'hui nombreux, où elle a permis de recto présence el la position d'un corps étranger /pièée de monnaie, râlelier, ete.

La région mammaire qui, chez l’homme, présente aussi peu d'intérét pour l’anatomiste que pour leclinicien, est en- Liérement recouverte, chez la femme, par la mamelle dont les affections nombreuses constituent un des chapitres les plus importants du diagnostic chirurgical.

La mamelle est, comme on le sait, appliquée sur le muscle grand pectoral et posséde des formes et un volume variables sur lesquels il est inutile d'insister, Ce qu'il faut savoir, c'est que les deux seins sont réguliers et présentent un aspect semblable; si on constate donc un changement quelconque dans la forme et le volume de l’un d'eux, l'atten- Lion du clinicien devra être mise en éveil.

La mamelle est recouverte par La peau, peut-être un peu plus fine dans cette rézion, et qui prend des caracteres particuliers. au niveau di 1 Amelon, que nous étudierons plus loin. Cette peau es «1166 À 5 che yrarenus s48-culanée dont lepaiss adore

GG Quiis hi" rare Lun

Baias tire GQTUT A pepe ter

lir au laehôrs: on conslale ainsi ce qu'on appelle une adhé” rence par bride.

Une pression faite avec la pulpe du doigt ne déterminé,# l'état normal, aueun changement dans l'étul de, ue Quand il y a de l'œdème, l'empreinte y reste mi æœdème devra ètre recherché et la craie de pare, rouge dans le premier cas, blanche dans le ,. mon Lrera sion a affaire à un œdème inflammatoire où 4m ædème lymphatique.

Au centre de ln mamelle se Lrouve l'auréole ou aréolé (en dit les deux) au milieu de laquelle s'élève le mamelôn. L'auréole est rosée chez les femmes qui n'onl point eu d'ens fant et devient souvent brune aprés la premiére f

Ellé est parsemée de petits grains OU au norbré de quinze à vingt, faisant saillie à sa surface et qui acquis rent un volume considérable au moment de la gate

Le mamelon est aplati et fait peu de saillie à Métabonie naire; les fibres musculaires lisses qu'il contient Je fnl s'ériger sous l'influence de la moindre exeitation,

es Lumeurs de la mamelle, le mamelon, aulieu e, s'enfonce dans la profondeur de la tantôt en masse, tantôt par l'un de ses côtés, c'est ce qu'on appelle la rétraction du mamelon, signe presque cerluin di in, mais pas pathognomonique, car on peul re rélraclion du mamelon dans certaines inilant: ques de la glande, est relié à la glande par les canaux galaetor il sera quelquefois utile d'opérer sur luides de constater si elles déterminent un petite ns une tumeur qui aura été reconnue, On) ai elle est née aux dépens du pete

etion apparente qui s'observe danses

rolumineuses, 64 qui n'est qu'un effeltde

loppement de la glande tout autourde

celui-ci enfoncé, rétracté, Maïs Jen

les tissus sous-jncents au pourtour du

aisément celui-ci; tandis que, dans

1 r on ne parvient pas à ifier son

apparence et on peut s'assurer qu'il est récllementattiré

vers les parties profondes et fixé par de solides adhérences (voir fig. 27).

De légères pressions devront ètre pratiquées sur le mamelon afin de voir si elles ne donnent pas lieu à un écoulement dont la nature devra être notée (laiteux, séreux ou séro-sanguin).

La glande mammaire se compose de plusieurs lobes qui ne peuvent ètre explorés que par le toucher.

La palpation de la ylande mammaire a une grande importance. Si on saisit en effet la .-mamelle en la prenant à pleine main dans le sens transversal, on sent parfaitement les différents lobes de la glande, qui font saillie sous les doigts et dont on peut apprécier la consistance. Cette consistance est quelquefois inégale, à ce point qu'un lobe qui parait un peu plus dur que les autres, peut faire croire à un néoplasme.

On évitera l'erreur en palpant la mamelle de la façon suivante : On

Fig. 27. — Coupe d'un scin présentant la rétraction du mamelon dans le cancer.

1, mamelon rétracté, — {', aréole ment suspenseur de melle.

vrose du graud pectoral. — 4, e compris entre les. 2 feuillels aponévrotiques lespuce de Chassaignaer. — 5, muscle grand pectoral. — ü, pelil pecloral, — 7, clavicule.

fera coucher la malade et on pratiquera sur les différents points du sein des pressions ayant pour but de l'appliquer

sur le grand pectoral. Les pressions faites dans ce sens ont la propriélé de faire disparaitre toute sensation de consistance donnée par la glande et permettent de reconnaitre la dureté particulière des tissus due à la présence d'une tumeur. On devra aussi se méfier du relief possible formé par une côte et qui pourrait faire croire à la présence d'un néoplasme.

Si une tumeur a été reconnue par les manœuvres que nous venons d'indiquer, on mettra tous ses soins à en apprécier le volume et les limites et on tiendra le plus grand compte de ses rapports avec les tissus qui l'entourent. On notera donc si elle finit nettement et si la consistance de pathologique devient brusquement normale ousi, au contraire, elle est difficile à limiter, se confondant insensiblement et sans limites bien précises avec les partiés voisines. Un recherchera, à l'aide de tractions sur le mamelon, si elle a des connexions avec celui-ci et enfin on s'enquerra de sa mobilité.

La glande mammaire comprise dans un dédoublement de la couche cellulo-graisseuse sous-cutanée, est essentiellement mobile et on meut, avec la plus grande facilité, le sein sur le plan profond. Les glissements sur le grand pectoral sont facilités par une couche celluleuse tellement lâche que Chaissaignac l'a comparée à une bourse séreuse.

Quand un néoplasme envahitla glande mammaire, il prend des adhérences avec la peau (nous avons indiqué plus haut leur nature), avec le plan profond, c'est-à-dire l'aponévrose du grand pectoral et avec le muscle lui-même. Ces adhérences dans le cancer peuvent ètre telles que la mamelle est immobilisée d’une façon permanente; dans ce cas, le muscle est lui-même envahi et toute la masse néoplasique ainsi formée se fixe sur le plan costal. Quand les adhérences commencent à se former, pour les reconnaitre il faut faire contracter le grand pectoral et on s'aperçoit que cette contraction, indifférente pour une glande normale, restreint la mobilité d'un sein envahi par un néoplasme.

Un saisira donc la tumeur d'une main et on notera la mobilité dont elle jouit : on ordonnera à la malade de rapprocher le bras du corps el on s'opposera, de la main qui reste libre, à ce rapprochement. Ces manœuvres auront pour but de faire contracter le muscle grand pectoral et d'immobiliser

jusqu’à un certain point la mamelle, si elle est envahie par un néoplasme déjà adhérent.

On peut, plus simplement, déterminer la contraction du muscle grand pectoral, en commandant à la malade d'appliquer la paume de la main sur le plan du lit et de s'appuyer sur elle. Ce faisant, elle. contracte seule son grand pectoral et le chirurgien a ses deux mains libres pour explorer la tumeur.

Les lésions de la glande mammaire rctentissent avec la plus grande facilité sur son réseau lymphatique et il ne faudra jamais omettre d’explorer le trajet des vaisseaux blancs et les ganglions de l'aisselle auxquels ils aboutissent.

C'est sur le bord inférieur du grand pectoral que se trouve le cordon lymphatique azillaire. On désigne sous ce nom l’ensemble des vaisseaux lymphatiques qui, groupés en faisceau, se rendent de la mamelle aux ganglions axillaires. Ce cordon apparait au niveau du prolongement externe de la glande et contient toujours (Kirmisson) un ou deux ganglions isolés. À l’état normal, la palpation ne permet pas de le sentir; mais quand il est atteint, on sent une masse allongée, indurée, qui suit le bord inférieur du grand pectoral et qui aboutit aux ganglions azillaires.

Ceux-ci sont presque impossibles à sentir à l’état normal, mais on les décèle plus ou moins facilement quand ils sont dégénérés.

Pour rechercher les ganglions axillaires, on insinuera la main droite dans l’aisselle gauche de la malade, et on fera l'inverse quand on aura affaire à un néoplasme du sein droit. Quand la main aura pénétré dans l'aisselle, la face palmaire tournée du côté de la paroi thoracique, on dira à la malade de rapprocher un peu du corps, le bras qu'elle aura auparavant écarté, de façon à détendre les parois du creux axillaire. On palpera alors avec soin le sommet de l'aisselle, puis, en procédant de baut en bas, on explorera minutieusement la face interne de la pyramide axillaire, et c'est surtout sur le plan costal qu'on trouvera les ganglions tributaires de la mamelle. On notera leur nombre, leur volume, leurs connexions avec les vaisseaux axillaires et les parties voisines et on pourra se rendre ainsi compte de leur degré d'envahissement.

L'examen des ganglions ne se bornera pas là; il faudra

biacnoerie cninunGicar, 4 édit. 2?

explorer la région sus-claviculaire. On pd ganglionnaire de l'aisselle se continue plis gi claviculaires et ceux ci peuvent-être al par lisation.

Il sera bon d'explorer l'aisselle du côté pe pour avoir un point de comparaison, eb ensuite p existe des cas dans lesquels un cancer du sein droite exemple, délermine une adénopathie de l'aisselle gate cause de la communicalion des lymphatiques sur lai médiane (Rieffel). (Voy. Aisselle.}

Le bras du côlé malade sera inspecté. Dans les Lhiesquiarriventà un gros volume, il y a descompi la veine eLde l'artéreaxillaire ainsi que desnerfsdeln On verra donc ya pas d'ædème des parties molles? vérifiera la qualité du pouls et on s'enquerra de In naturer dé l'intensi es phénomènes douloureux.

La généralisation viscérale est fréquente dans le Canoe du sein; aussi, quand on soupçonnera un néoplisme, find Lil examiner les organes atteints qui sont, par Grtele fréquence, le foie, l'appareil pleuro-pulmonaire, puis, mail souvent, la colonne vertébrale et les os.

affections organiques de ln mamelle sont Aigues it

es ne nous arréleront pas longlempsaves u contraire nous aborderons une qu celle du diaynostie des tumeurs demie

ns aiguës. — Elles se terminent le plus souvent plus où moins étendues qui présenteel res communs de toutés les collections purulentes ncer par rechercher la fluctuationeb

DIAGNOSTIC DES AFFECTIONS DE LA MAMELLE 387 Les abcès du mamedon, de l'aureole, sont faciles à localiser dans cette région.

Ils peuvent ètre lymphangitiques ou tubéreux, c'est-à-dire avoir leur siège dans les glandes sébacées de la région. Les premiers s'observent surtout pendant la lactation, les seconds se rencontrent en dehors de la période d'activité de la glande. L'ahcès tubéreux se recunnaitra du précédent a ce qu'il est plus circonscrit et plu acuminé. Ce diagnostic a du reste peu d'importance.

Les abcès du tissu cellulaire sous-cutané sont plus difficiles, dans certains cas, à distinguer de l'abcès glandulaire ou mastite. Comme l'un et l'autre se montrent Fig, 24, — Schéma destiné & montrer les pendantlalactation, différentes variétés d'abeës du sein. on ne peut tirer aucun renseigne-

# du tissu cellulaire, — — 4, abeës du mamelon.

glaudulaire ou maslite suppurée. — bouton de chemise. — 6, abeis ré

ou bourse séreuse de

la mamelle).— b, apouévrose du grand pwctoral «1. peau du sein. — r, conduits galaclophores et sinus dulaire. — y, enveloppe fihreuse. — 4, cloisons des logrs adipeune- Ê rrand pecloral. — k, m. petit pectoral. — {, mm. intercosiaux. — m, imamelon. — n aréole. :

jee ut sal

348 DE LA MAMEULR

ment de ce fait. Mais on se rappellera quelle cellulaire sont lymphangitiques etontles u à ce pee de suppuration : rapidité d'évolution,

ractéristique de la peau montrant la Ismphangite sil rélicu soil Lranculaire en enfin présencenle énnEtns enflammés dans l'aisselle.

Les abcës dus à une mastite survicnhent sur ie glande callammée qui, avant de suppurér, n présentées léres suivants : la palpation a permis dé reconnait hosselures qui ne sont autres que les lobes dé la gchaade enflammée; au début la peau ne participe pus aMialienms lion et reste normale, rarement les ganglions AXtInireS eut pris et, enfin. on constate l'écoulement du: pus par

mn, symptômeauquel on donne le nom dé signede nac.

plupart du temps les barrières de la glande son fee pues el lab andulaire dévient un aboës du Lissucelle laire donnant lieu à l'abcès en bouton de chemise OIL ei bte, dans lequel deux vastes cavilés purulentes comnianiquean par un vrifice étroit percé dans la paroi de luglandes

Enfin l'abcés sous-manmaire ou rétro-mahunaire, QUI SelTMe dans la bourse séreuse de Cliassaignaes 8e 1000 à ce que la mamelle est repoussée en avant par lemappe

\ son pourtour existe un bourroler mises \woii la sensatio mamelle d'une main relet d'œdème; on sunce du | dé,

encore un phlegmon diffus de la mamelléqui envahit à la fois to à région mammaire. It se reconnaitre) diffusion, à sa marché très rapidement 15 les symptômes que fil éclore une redme à seplique.

Affections chroniques. — Ce sont lés Lüeurs HERO

la mamelle qui seules allirerontholreatiention par Û ancer ovcupunt HU plus

c'est lh ns principilementenwue dans celle

élude

Le premier point à établir est d'abord de reconnaitre si La tumeur est développée aux dépens de la peau ou si elle à la de pour origine. On arrivera facilement à constater que tumeur est indépendante de la glande mammaire : à sa £iluation superficielle, à sa mobilité sur le plan profond, à son adhérence mime avec la peau elä sa séparation de la Elande, qu'on peut facilement différencier de la Lluméfaction cutanée ou sous-cutanée.

Les tumeurs de la région mammaire indépendantes de la glande sont, du reste, fort rares. Ce sont des kystes sébudes angiomes, des molluscums, néoplasiés qui présentent au sein les caractères qu'elles ont ailleurs. On a encore signalé des kystes dermoïdes, des névromes, des L et des épithéliomes cutanés; mais ce sont des cas lement exceptionnels que nous ne les citons que pour mémoire, On a donc reconnu que la tumeur siège dans La glande; deux cas se présentent : À, la lumeur est ulcérée; B, la Ltumeur n'est pas ulcérée.

A: Lirewmon #sr uLchnée. — Il existe à la mamelle des ulcéralions vonséeulives à des gommes, où à la tuberculose mammaire; mais elles ne reposent pas comme l'uleération maligne sur une tumeur proprement dile et, de plus, les futres euractères de l'affection qui les a produiles mettent le clinicien sur la voie du diagnostic.

Una, du reste, presque Loujours affaire à un épithéliome, “on ne rat le confondre qu'avec un sureome de la mamelle. Mais outre Les symplômes différents que nous ex: poserons plus loin, les caractères de l'uleéralion ne sont prsles méèmes. Dans l'épithélioma elle est irrégulière, déchi: Muelée, profonde, adhérente à la peau, avec des bords indu- Msebrenversés en dehors, un fond anfractueux d'où la

fait soir des vermiothes, elle donne facilement

Made petiles hémorragies. Dans le sarcome l'ulcération produite par distension de la peau, qui el amincie el maventdécollée sur les bords, mais non induréeet ne fai- Bibpis corps avec le néoplasme. L'ulcéralion esl plus ré-

DE LA MAMNEULE

cas. On fera le diagnostic entre l'adénofibrome eblemn, dé mammite chronique en tenant compte du débute Lion qui, dans l'inflammation partielle. -eommencetdenplun souvent pendant la lactation ou à l'occasion d'un braum Lisme. On se rendra compte de la marche de la maladie/qui n'est pas uniformément croissante, mais peut dans certains ciller, La Luméfaction peut, à un certain moment, être » stationnaire, avoir mème diminué de volume“pour évoluer dans la suite. On remarquer® que dans la mammite la pression du doigt peut être douloureuse qu'elle est toujours sensible, ce qui n'existe pas danse fibrome, On trouvera dans un grand nombre de ess des ganglions inflammatoires dans l'aisselle: ganglions quine se rencontrent jamais dans l'adénofibrome; enfin en me vant l’évolution de la Lumeur, on verra quelquefois la fu tualion se déclarer avee la formation d'un abeûs own adhérences se faire du côté de la peau.

Il existe bien des fibromes purs, des sarcomes purs dm glande mammaire, qui au début présentent les caractères que nous venons d'indiquer; mais ce sont des exceplions. Un sait, du resté, qu'aujourd'hui on tend à faire dériverees tumeurs l'une de l'autre el que pour certains auteurs Ladé nofbrome peut se transformer en sarcome,

luméur ést maligne.

tire : soit a) à un épithélloma, c'est le caneerMib soil f) à un sarcome de lw mamelle, tumeur

“connait à des symplèmes bien nets mal circonscrite, dificile à définir dus

ii tient à ce que ce néoplasme envotenles dans les différentes parties. deux

, au début, de ganglions durs plus on | s les uns desautres, Enfin un du mamelon (voy,p: 3$2)0estsignes e& importance et quandlils suntrétnis:

DES FUMEURS Df LA MAMELLE

na presque la cerlilude de son diagnostic; mais ils ne sont pas palhiognomoniques puisque, isolés où méme réunis, on peut Les renvontrer dans d'autres affections

C'est la mmmmiite chronique qui, le plus souvent, 4onne le change, et Le diagnostic ici est capital, car de Lui dépend üu non l'intervention.

Un novau de mammile chronique peut se présenter sous li forme d'une tumeur mal limitée, de laquelle il est difficile de dire vù elle finit et où elle commence, À un moment de son évolution, elle contracte des adhérences et peut donner heu au signe dibde la peau d'orange, mais ces adhérences sont plus longues à se produire que dans le cancer. Le mamelon peul étre rélracté mais ce caractère qui est la regle duns le cancer devient l'exception dans li mammite, Les ganglions de l'aisselle sont pr mais ce sont des ga- Eliuns inflammatoires, plus volumineux et plus sensibles que dans le cancer du mèn e vonsisltnce peut être Aussi celle du squirrhe: mais p urs de ces signes Man quentsonventet, de plus, ln tumeur ést sensible à la pressien, donne ou a donné lieu à des douleurs qui n'existent pus dans le cancer du sein ; le début de ln maladie a coincidé Avec un Lraumalieme el surtout avee le moment de la laeta- Von. AL faudra done interroger avec benucoup de soin les malades; enfin l'évolution est différente; l'épithéliome du Soins une marche Loujuurs envahissante, Landis que lai mammilé peut avoir des périodes d'arrét, des oscillations bent, à un moment donné, elle peut se Lerminer par la suppuralion.

Comme on le voit, le diagnostic peut dificile el demande une observation allenlive et une étude approfon die de la marche de l'affection. A

Nous avons indiqué les éaracte Tomadesein dans sa forme la plus ard passons maintenant en revue les différentes peul présentèr,

Le squirrhe est dit atrophique qu lôres-suivants bien décrits par Vel Lissus: la tumeur présente du |

us Qu iNoins large qui jusqu'à ce amellé s'uloëre où s'excorie, Les ntillent sur d'autres endroits el semblent s'enfor

aa VE LA MAMELLE

La mamelle, Y compris le squirrhe, perd plultbuio con volume qu'elle ne s'épaissit. » Ajoutons à cali que marche de cette forme d'épithélioma est très lente:

La variété de cancer encéphaloïde ne peul se diagnostiques au début de l'affection; mais, arrivé à une cértinenpériode de son évolution, il revêt des caractères, particuliers il prend rapidement un volume notable, etaulieu déprésen ter la consistance dure du squirche ordinaire, ilseramollit devient mou et même quelquefois kystique, ce qui futique par places, latumeur présente delafluctuation. Lutcémtionse produit vile, et à sa surface on voil apparattre des houreeons cancéreux, qui saignent facilement et donnent led. écoulement félide. La marche du cancer encéphalotdeesl rapide.

Le cancer disséminé est facile à reconnaitre: I se manifeste

tion d'un grand nombre de noyaux cancénex

répandus à la surface de ln mamelle. Ces noyaux prennent naissance dans la peau et le tissu cellulaire sous-cutané0e sont de petites nodosilés plus ou moins étendues; &enntours plus où moins irréguliers, qui font une légèresaillieeut iments et qui ont une coloration jaune rosé partiel

Ipation, on les reconnail facilement à Herr ennsiss lance dure qui tranche sur la souplesse de In pen Cote variété de cancer est e sivement grave, car la pense prend rapidement sur une très grande étendues

Le squirrhe en eutrasse est à rapprocher de la formeprécés dente, Lei la peau est envahie en lotalité, I eemie dite ments « aient élé lannés, que ce sait urie

portion de cuir ferme qui ait pris la place de 1 poaunatus rolle +», Bientôt les régions voisines de In manielle"sont wnvahies à leur tour, La poitrine estenserrée dans unewere lable euirasse » Les mouvements de la respiration “L menace La n ‘asphyxie. Des ulcérations 6e "mon nt bientôt sur divers points dés tissiSenvahis 1e foie

à ebon ne peut y remédier par unetinlters impossible par la gravité et Vétondum des

\ du squirrhe en cuirassoestextrémentent

mastile earcinomatensé OÙ encore éticer iqu. comme le désignentles-Anelatss

SOBLA MAMBILE 30 | ! a du sein. Peut-être aussi Len Ars présentent, en eflet, à l'examen, avec tous

Jos curaélères d'une maladie inflammatoire, d'une mammite du moins intense. Aussi les voiton soumettre à des ents antiphlogistiques où révulsifs, qui loin d'améliorer ln situation ne font que l'aggraver. Terrillon a rap- | un cas où le diagnostic de phlegmon ful fait, Ge phlegmon fut incisé et la récidive fut si rapide qu'on erut encore

| é un phlegmon.

Quand la maladie est Lrés avancée, la rougeur est livide,

Ua peau tend à s’ulcérer par places et de gros lacis veineux brampent sur lu mamelle; l'affection est alors plus facile & | reconnaitre.

Pour éviter l'erreur avec la mammile, il faudra savoir que Les douleurs n'ont pas le même caractère, qu'elles sontmoins lancinantes dans le cancer en masse que dans la mammite; on devra de plus me avec soin Loute la région, jamais on nyrencontrera decollection purulente,etentin une recherche

ntive de l'histoire de la maladie prouvera que, quoique rapide, la marche de l'affection est en général plus lente bque dans une lésion purement inflammaloire. Si on a quelpue on pourra prescrire une compression bien faite

ln mamelle Le revoir la malade au bout de quinze jours ; ra: ce laps de temps, on lempälement aura diminué, la palpalion plus facile permettra de reconnaitre nellement un lasmeé, où, comme cela arrive quelquefois, loin de

#améliorer, la lésion n'aura fait qu'augmenter d'importance de gravilé; dans ce dernier cas, le doute ne sera plus

Lamaslilecarcinomateuse est en général décrite chez les

qui allaitent el on insiste sur la bilotéralilé de ln Irestuloin d'en être toujours ainsi, el il existe pluübservalions de cancer en masse développé sur une manmaire non en activitéet d'un seul côlé. La marche Celle forme d'épithélioma es excessivement rapide, La mort Mean : au bout de six semaines, trois el six Wmdisdans nos observations. La généralisalion se fail très

promplement.

Dépuhéliona kystique est une forme du cancer du sein dont lessymplomesne sont pas bien précis et dont le diagnostie

es

306 DE LA MAMKELE

est des plus difficiles. Cette variété anatomique effet, les mêmes caractères que la maladie à laquelle Reclis a donné le nom de maladie kystique et que certaines firmes de mammile chronique. Voici comment se présente une femme atteinte de maladie kystique : elle a reconnu dans l'un de ses seins une lumeur grosse comme une petile noix ou un œuf, et, à la palpation, on constate en effet une tumés faction arrondie et trés dure, au niveau de laquelle fluest impossible de sentir la moindre fluctuation. À cbt6 de celle lumeur principale il peut en exister d'autres plus pelites et on trouve toujours « de petiles nodosilés qui rs pole les lobules mammaires injectés de matières solid: comme si la mamelle était criblée de grains de DE ». (Reclus.) ‘examen du sein opposé fait reconnaitre le méme granulés mais pas de Lumeur.On palpe l’aisselle et, dans certains vas, on peut rencontrer des ganglions plus ou moins engorgès Pas d'adhérences, pas où peu de douleur.

Devant l'ensemble de ces symplômes on peut pensensil à l'adénofibrome, soit À La mammite chronique, soil À l'épithe dioma dendritique ou kystique,

Une ponction qu'il faudra Loujours pratiquer, en cas de doute, permettra d'éliminer les produetions fibromateuses Lorsqu'on a affaire à un kyste, son évacuation fait complé teme mt itre la tumeur, ce qui n'arrive pas dans le

ofbrome mème kystique.

aintenant distinguer la mammile chronique dendrilique ou kystique? Ce diagnostic aa mportance puisqu'il doit déterminer l'intervens quelquefois, presque impossible.

Ù de forles présomplions en faveur de la tumeur sera unilatérale et quele lact, lorsqu'il y aura des gans orsque la glande ne sera pas netle= alité, comme le fait remarquer Deln sur le caractère de l'écoulement sson a en effet fait remarquer à la « dans la tumeur kystique lécou g pur, maisseulement he liquide Si donc on découvre un petit lue on aura un signe sérieux en faveur

Quand devra-t-on faire, aprés ce que nous venons de dire, le diagnostic de maladie kystique? dans les cas de mammite chronique à forme particulière se manifestant par les signes indiqués par Reclus : pas de tumeur au sens propre du mot mais une nodosité kystique plus grosse que les autres; autour de celle-ci le semis granuleux que nous avons décrit plus haut et enfin bilatéralité des lésions.

8) Le sarcome de la mamelle au début de son évolution ne peut étre distingué de l'adénofibrome; il présente donc les caractères d’une tumeur bénigne. Ce n’est que lorsque sa marche devient rapide et envahissante qu'il prend une physionomie particulière et qu'il doit être considéré comme une tumeur maligne, puisqu'il se généralise et qu'il récidive.

Il ne peut ètre confondu qu'avec le squirrhe vulgaire du sein, mais il en diffère par bien des points.

Le sarcome forme une tumeur volumineuse (jusqu'à 7 kilogrammes) inégale el présentant de grosses bosselures à sa surface. Il fait saillie au-devant de la région mammaire et a quelquefois une forme presque pédiculée.

La peau ne donne pas le symptôme de la peau d'orange et ne devient adhérente qu'à la période voisine de l’ulcération. Elle est sillonnée d'un lacis de grosses veines. Le mamelon peut ètre étalé; mais n’est pas rétracté comme dans le squirrhe.

La consistance du sarcome est plus molle que celle de l’épithéliome et on y rencontre, dans certains cas, des kystes. La tumeur est mobile et glisse sur les parties profondes; elle donne rarement lieu à une adénopathie axillaire. Enfin le sarcome est indolent et a peu de retentissement sur l'élat général.

Ce sont là des signes assez tranchés pour qu'il n’y ait pas à insister davantage.

On sait que le sarcome peut subir des transformations qui donnent lieu à des tumeurs complexes telles que le fibrosarcome, le myxo-sarcome. Ces modalités ne peuvent être que soupçonnées en clinique.

DAAGXOSTIE CIRURGICAL, 4° édit. a

Les maladies des organes abdominaux étaient, autrefois, presque loules du ressort de În médecine; mais à heure actuelle le chirurgien est trés souvent appelé à intervenir el il doit connaître ln séméiologie de Ja cavité atidomt nale.

On a divisé l'abdomen en plusieurs régions par deslignes fictives qui délimitent des parties différemment nommées Ce sont, sur la ligne médiane, l'épigastre, l'ombilie, lhypo gastre; et sur les parties latérales, les hypocondres les flancs et les fosses ilinques (voy. fig. 29).

Ces régions répondent plus où moins aux organes con tenus dans l'abdomen et sont surtout intéressantes par les

ppellations qu'elles ont reçues et qui sont d'un langage courant.

Avant de faire l'exploration de chaque organe abdominal en particulier, il est nécessaire d'inspecter l'abdomen d'antan ensemble

On note ec soin les changements survenus dansson volume qui, dans les aflections chirurgicales; est. souvent considérablement augmenté

On exa era sa forme, Il peut être dilaté régulièrement où irréguliér nt, une saillie se montrant plus évidente sur un point que sur un autre. La masse qu'ilreprésente peut avoir une forme ovoidé, bombant en avant comme ( ] de l'ovaire, ouau contraire étre étulée,

‘on appelle le ventre de grenouille tu er de situation au malade et on

1 l'abdomen renferme du liquide,

ois de la pesanteur, e'est-Asdire exagérer

ANATOMIE CLINIQUE. — EXPLORATIUN

dé li paroi abdo

… Phgion sanbdiesbe.

à, 4. Dry pocomaires

ANDUMEN

gément donne dés présomptions en taveur de lhy) d'un liquide non contenu dans une poche mais mobile dans la cavilé péritonéale.

L'état de la peau et du réseau veineux superficiel semnt aussi notés. Les Léguments del'abdomen peuventprésonter des vergetures, ce qui indique que le ventre a #l@ distondir par une ou plusieurs grossesses Où par une Lumeur pins on moins volumineuse. La saillie de l'onbilic doit aussi allirer l'attention: celui-ci peul être normal et reposer suture tuméfaction considérable du ventre; ou bien étre élalé, effacé, ce qui se voit de préférence dans l'ascite. ane d'autres circonstances, l'ombilie fait une saillie anormale sonore à la percussion. réduelible où ho à In pressions caractères en rupportavec la présence d'une pelile hernie Eañn on voit so Use dessiner sous la peau un réseit veineux plus ou moins développé indiquant une-cireulation collalérale complémentaire dont le cenle cecupe paris la région ombilicale (tète de Méduse); duns ces conditions on devra songer à une gène de la circulation porte

bornons à signaler l'existence, dans ls mégion

ustrique, de batlements isochrones au pouls; ciinen

signe est surtout imporlant dans les affections médicnles (lésions cardiaques).

Exploration du péritoine. — À l'état normal, la palme

tion de la paroi antérieure de l'abdomen ne donne dieu

> n particulière. I! n'en est pas de mémequant

onéale à élé affectée, Dans ce caselie peul

nt dépoilie, dislendée par on liquide cup

gaz où bien, encore, par un épanchement simultanedegas : liquide

tenus dans la cavilé: on aura insile ment plus ou moins rugueux*

Lement seront parfois perçqus Lis el

rands mouvements dela respiration

sles dé l'ovaire, dans les tumeurs

sercher ce symplôme,car, contrats

, la constatation dès bruilstde

ANATOMIE CLINIQUE. — EXPLORATION £ot

frottement est plutôt en faveur de l'absence d'adhérences,

Mais Le plus souvent on à affaire à un liquide qui sera décelé par le volume exagéré du ventre, par la matité visavis des régions où il siège el surteul par la sensation de flot qu'on percevra de la façon suivante. On appliquera la paume de la main gauche à plat sur le côté droit du ventre de la malade et de l'autre eôté, on percutera de In ma droite en donnant un pelil coup sec ou une chiquenaude. À chaque coup porté par la main droile, la main gauche sen- Wra une onde produile qui lui donnera la notion du flot carneléristique.

Dans les cos où la sensalion n'est pas bien nelle chez les personnes Lrès grasses, pour né pas confondre le flot du liquide contenu dans le périloine avec des vibrations analogues qui se passeraient alors dans la par est d'usage de prierun aide dé placer la main verlicalement appuyée pur le bord eubital, sur le milieu de l'abdomen pour briser el interrompre les vibrations périphériques el faire cesser celle pseudo-uetunlion

Quand le liquide n'est p 1 gran Kéreuse, mais est enkyslé, limilé par des adhérences, on n pas la sensation de flot que nous venons de d affaire à uuë collection liquide intra-périlonéale enkyslé limitée par conséquent, formant ù dans l'abdomen, I faudra cu a fluctuation, mais Avecles manœuvees indiquées pour rec ber le pus dans les abcés.

Lépañchéement de gaz non accon lmeavilé péritonéale ne se r de l'intestin et donne lieu à ce «

Celle dernière est diff ordinaire, dû à la dislension reconnailra Loutefois La tym épanché entre la paroi et le f hépatique. On percuteru donc ar MufoioeL, si on y trouve de la samptions en faveur d'un à

Le plus souvent gaz e le péritoine, notamment de foralions On reconnuitra leu:

percussion, qui montre de la matité surmontée d'une 000 rité dont les limites changent avec l'attitude dtmaiaieet aussi par la détermination du bruit hydrouérique Pourle produire on déprime brusquement l'abdomen avec les

de la main droite, on mélange ainsi momentanément eur ot liquide, ce qui donne lieu à un bruit de glouglow. Hestitém entendu que cette pelite manœuvre devra être pratiquée siège présumé de l'épanchement, soit le plus souvenbasns les flancs ou à l'hypogastre

1 faut bien se garder d'une cause d'erreur assez fréquenté et qui consiste à confondre Le bruit hydronérique que bon peut produire normalement, dans le gros intestin, aveele mème bruit occasionné par le mélange d'air et de quide dans le périloine,

On évitera l'erreur en constatant que le bruit intestinal estexactement circonserit dans les règions occupéesparle cæcum, le côlon, par conséquent, c'est surtout danses fosses iliaques, el principalement à droite, que l'on devrsee défier de celte confusion

Exploration de l'estomac. — Malgré les opérations sans glantes aujourd'hui dirigées avec succés contre certtines Maladies de l'estomac, cel organe n'en reste pas mOn Abe le domaine de la séméiologie médicale. Lechirurgiémdoit pourtant savoir se rendre comple des parlicularitésquum néoplasme peut déterminer dans la region de Ce wiseère

il-il connaitre les différents points que nousallons

nviron de l'estomac sontsitués figauehe

e elen rapport avec la concavité du die

+ sixieme est situé à droite de la ligne vurbure de l'organe s'arrête aquelques

de l'ombilie, C'est donc entre ce" derxiphoïde que se montreront les fumées

é par Le lobe droit du foie Ilrestsilué médiane, à une dislince de 4-cent-

Ses Llumeurs ne sont sensibles quedlorsque escendre au-dessous du rebord

L'inspeetion de la région épigastrique dev lotjours ne

ASATOMIE CLINIQUE. —= EXPLORATION 103

à Celle-ci peut ètre soulevée en masse par le fail dune dilatation de l'estomac: mais dans le cancer de cet wrgane on constate à droiteet un peu au-dessus de l'ombilig, des tumeurs lisses ou bien noueuses qui appartiennent pres. que loujours au pylore.

Ces Lumeurs ne changent pas de place pendant Les mouvements respiratoires, ce qui les différencie des tumeurs du foie. Elles sont quelquefuis animées de battements qui né sont autres que des mouvements communiqués par les pulsations de l'aorte abdominale

Lai palpation devra se faire, le malade étant couché sur le dos, les jambes lléchies sujel examiné respirera vile et superficiellement, les doigts ne brusqueront pas la paroi par un mouvement rapide, mais pénétreront lentement, en déprimant, d'une façon continue, les tissus interposés.

Celle pression sera quelquefois douloureuse, mais rarement dans les néoplasies

La palpalion se fera à l'aide d'une seule main, comme nous vensns de l'indiquer et on reconnailra ainsi ou de l'empâte. ment où bien un accroissement de la sensation de résis- Lance, Dans les cancers de l'estomac on sentira quelquefois nellement une surface irrégul dure, bosselée, qu'on pourra mème dans certains cas limiter par le toucher.

On saisira, si la chose est possible, la tumeur en masse pour se rendre compte de sa mobilité. Les tumeurs cancéreuses de l'estomac sont en général mobiles, du moins à leur début.

Quelquefoïis le palper bimanuel sera nécess. A l'aide de pressions successives on peul ainsi imprimer cer voments qui renscignent sur les connexions et L d'un néoplasme.

Lapercussion de l'estomac na surtout de la valeur en médecine dans In dilalalion de cet organe. Le € en n'a bosoin de savoir qu'une chose, c'esl que la percussion donne, dons lu région stomacale, une sonorité Lympanique différente duson donné dans la percussion de l'intestin.

de l'intestin. — Sauf pour sa dernière partie, lereclunr, c'est à travers les parois abdominales qu'on doit so rendre compte des modifications pathologiques de l'inteslin,

#08 AUDOMEN

La forme du ventre devra done étre examinée toutd'abonds Il peut être plus ou moins saillant suivant l'embonpointéu sujet, mais, à l'étal normal, il présente une forme symé Lrique. I faudra donc noter les saillies permanentescireonseriten

* qui peuvent ètre dues à bien des causes.

La coprostase peut donner lieu à une saillie dans lanrègion du côlon et principalement dans les fosses iliaques, "Auser fera-t-on bien, s'il n'y a pas de contre-indication Wirée d'une obstruction par exemple, de purger le malade, ebceht suffira pour faire disparaitre ce qui pourrait étre pris pour une lumeur,

Les néoplasmes fonl aussi une saillie qui peut étrespprs rente et dont le siège sera fixé avec soin,

L'abdomen peul présenter des changements de volume

son énsemble, Une accumulation dé gaz dans lintes

peut déterminer ce qu'on à appelé le météortme Oral

que ce méléorieme était surlout saillant à l'ombiliedansies

cus d'ocelusion intestinale siégeant à la fn de l'intestin

grèle ou au commencement du gros inleslün: C'estunepars Lieularilé que nous n'avons jamais constatée”

La vacuilé de l'intestin, qui s'observe danses rétrécisse ments de l'æsophage ou du pylore, donne 4 l'abdomenune forme particulière 4 laquelle on a donné le nom'dewentrenn bateau. Quand la paroi abdominale s'afaisse ainsb pari rétraclion intestinale, on peut voir dessoulévementsdecetle paroi dus aux pulsations de l'aorte.

La palpation de l'intestin doit être envisagée par rapport nux différents segments de celui-ci

La palpation de l'intestin gréle est mal définie &'cause mème de la mobili > cet organe et c'est, tout au plus/sidmis des cas trè on pourra sentir une portion dure indis

plasme de l'intestin.

s inteshin à plus d'importance A case de ses parties présentent. Ces "deux cum et l'S iiaque.

— Elle est quelquefois rendue/tris

des muscles de l'abdomen con-

région comme dans tout le ventre,

al avec une lésion inflammatoires

ASATOMIR CLINIQUE. — ESPLORATION 405

sibililé, la consistance de celle région et d'indiquer aussi s'il a dilatation de cet organe.

Dette pulpulion sera faile avec précaulion et en général avec une seule main, Si les parois son très résisluntes, on pourra avoir recours à la main gauche.

La main est d'abord posée à plat sur la région cwcale dont elle apprécie La sensibililé, la forme et la consistance à Vide de quelques mouvements faits suivant une ligne allant de Vambilio à l'épine iliaque antéro-supérieure ; puis, petit ñ pelit, les doigts se repliant pénélrent d'une façon douce at continue dans la profondeur de ln région, loujours en füisaot quelques mouvements pour limiter les parties qui se manifesient au toucher.

Larecherche de la sensibilité se fera à l'aide de pressions Auceesaives qui délimiteront la zone douloureuse dans presque loule ln région. quand le cicum loutentier est alteint el sur un point plus fixe quand c'est l'appendice qui en est cause, Ce point répond à la base de l'appendice reçu Le nom de point de Mac Burney. ll siège dar que droite sur une ligne allant de l'ombilie à Autéro-supérieure, à quatre travers de doigt de celte Uig- 30),

Larecherche de la consistance permeltra de reconnaitre une tuméfaclion plus ou moins nelle, plus où moins pâteuse, plus où moins dure el HAS écier plus où moins ses contours, On a ditque lorsque ci TT 5 sentait aux doigts sous forme d'un lens l'appendice, mais il n'en eat rien el il est du re qu'on snisisse une partie ayant une forme bien |

On recherchera aussi le clapotement lovement de la région, peul indiqu Cæcum utile à roconnailre dans les finale, car elle permet de se re siégeen aval du cmcum et par c tin,

Ce clapotement s'oblient en abdominale au niveau de |

rable à celui qu'on produi Nous avons dit prévédemme

de confondre ce clapotement avec le bruil hydev-aëriquendt à la présence de gaz et de liquide dans ls civilé pentes nénle.

Examex où necrux. — L'énspestion a peu d'importance dans l'examen du rectum, el pour pouvoir se rendre comptete visu de l'intérieur de cet organe, il faut se servir de peliles valves, de spéculums, ou bien pratiquer sous le chloroforme la dilatation de l'anus

Au lit du malade, c'est le toucher qui est la manœuvre de pratique courante et il fait de ln façon suivante, soil dans la position dorso-sacrée, c'est-a-dire le malade couché en travers de son lit, ayant le siège surle bord de cedibel les jambes relevées, ies, soulenuos pat des aides; soil

, le membre reposant sur le plan du lit étant placé dans l'extension complèle, l'autre fontemeal fléchi

La premiere de ces posilions est de beaucoupprét rable.

L'index de la main droite, enduit de vaseline, forcers

s doucement la résistance de l'anus sans brusquériéet

étrera facilement dans le rectum. En remontant le puipe

de l'index sentira la muqueuse qu'elle exploreræ sumtoute

sa circonférence en imprimant un léger mouvement és

rotalior main. rendra compte des inégalités; des

saillies, des parties rétrécies qu'il pourri rencontrer ete

ans cette exploralion, que par le médisqu

ni dans la ligne interfessière, empéelie Dur

dex de se porter plus haut. On peut de cette façon explorer le rectum sur une étendue de 10 eentimètres.

La main ARE pourra venir, dans certains cuis; enaide

en déprimant la paroi abdominale eLex lque sorte à l'index, la partie malade qu

sl, en repassnol pur les mêmes étapes

Ilant de haut en bas des sensatitis ans l'autre sens:

xaminé pourvoir s'ilriméne soil

il ne suflit pas, il est absolument wèces malade sur les douleurs quiliressent

CHINIQUE. — EXPLORATION

mprés la défécation; sur les écoulements anor-

Elaires, de sang ou de pus qu'il peut présenter;

e La forme des malières fécales qui dans le rétrécissement sont rubanées ou ovillées, enfin sur le prolapsus possible de Drmnqueuse où du rectum qui se manifeste par la présence d'une saillie extérieure au moment de la défécation ou pen-

Pig. 30, — Ligne de Mac Burn

1, ceum, — 2, nppendice oreal. — 3, côlon ascendant

danbun etort {saillie qui peul rentrer immédiatement ou restera contraire un certain Lemps au dehors

Nous reviendrons d'ailleurs longuement sur ces différents points: (VOoy. Anus e{ Hectun, p. #78.)

Explorationdu foie, — Le foie, profondément caché dans Piypocendre droit. n'est, à l'état normal, accessible ni à L)

Mnispection ni à la paipation.

À Patat Palhologique, quand il a augmenté de volume, la

408 ADDOMEN région hépatique est déformée et la vue peu Abontote

mie quelques renseignements.

L'inspaction permet en effet de reconriiltre ne votssure qui rend la base du thorax asymétrique. Les cotes sante vées et les espaces intercostaux effacés, On peut mémenoir dans certaines hypeelraphies considérables de cel'argant, le bord inférieur de la glande hépalique snillnnlane-deseons des fausses côtes et formant un petit sillon qui suites mot vemenls respiratoires. Celle suillie du bord inférieur du foie se constile aussi quand il y a abaissementondéplies ment de ect

Dans des 1res, on peut voir des bosselüres faisait disparaitre la régularité de la surfice de ln glandgetquand il n'en existe qu'une à la partie anléro-exlerne; NAAULEUNE

ger à une Lumeur formée par la vésicule hilitire distendu Celle-ci peut cquérir un volume considérable quandielle esl remplie de sérosilé,

La palpation du foie devra se praliquer, le malide élinb duns le décubitus dorsal, les jambes fléchies eLMan partie supérieure du tronc soulavée par un oreiller Maudit loscontractions ré ses muscles de l'abdomen qui gèrent l'examen, et allendre que ces contractions soient pssées

La sensibilité sera d'abord interrogée parde pelilestpres sions qui, dans certains abhcés cireonsenits, dénotentune région netlement douloureuse,

à ensuite portée sous les cotes ét roclierchere

ure du foie et son bord inférieur quivseront

au palper quand la glande serannementede

Parfois même on sentira cet organe déplaténches

ames saines qui, portant uneorsel trop étroitrontile baisse ou bien encore un foie flotlants

La palpation du bord inférieur fait reconnaltrequelques

les deux scissures formées, l'une latéralementpani vésieule b e, l'autre sur la ligne médiane par ltlige men( suspe nseur, ] le la face supérieure el antérieure duMoie alités qu'elle présente, C'est'ainsique n trouve des nodosités plus bwmOs value ussi de se rendre comple de Ja conet de reconnaitre si on à affaire à ne

tumeur liquide ou à une tumeur solides

La palpalion permellra, enfin, de reconnaitre les exeur sions respiratoires du foie ou des lumeurs qui y atliennent: L'inspiration produit l'abaissement de la glande hépatique et l'expiration son ascension. Quelquelfois, la main percevra, pendant lesexeursions respiratoires, un bruit de frottement dû au dépoli de la surface du foie

La palpation de la vésieute bilinire est possible, dans les cas d'augmentation devolumedece réservoir Elledevraëtre cher chée sur le bord externe du muscle grand droit du côté droit de l'abdomen et immédiatement sous les es (voy. fig. 30).

Dans le cas de rétention biliaire ou d'hydropisie de la vésicule, onpeut la sentir formant une lumeur fluctuante lisse ek tendue: Dans dès cus trés rares on peut même sentir les calculs contenus dans son eur, qui frottent les uns contre les autres,

D faut savoir que, quand la vésicule esl très dilatéo, le côlon lransverse s'interpose entre elle et le foie et qu'elle peutparaitreformermne tumeur distinete de In glande hépatique, ce qui peut fire errer le diagnostic. (Voir pour plus de déluïils page 469).

La pereusion du foie donne les renseignements les plus utiles sur les limites el le volume de cetorgane. Aussi est-il indispensable de connaitre la zone de malité occupée par la glande hépatique.

Nous ne dvus occuperons que de ce on apppelle la petitenvatité hépalique, la matité vra ins é la grande maté où submalité plus utile A connaitre ?

que pour le chirurgien ( i

Cote patite malité hépalique a Les limites suivantes : # s'arrête en haul :

Sur lu ligne sternnle dro du 5 cartilage costal ;

Sur la ligne parastern riour du 6° cartilage costa

Sur la ligné mamillaire droile au de la ü* côte;

Surladigne uxillaire droite de la 7° côte;

Surda ligne senpulaire dre

Surla partie latérale dr

inférieur malité du En bus

vanles

vin

ABDÜMEX point où elle se confand avec I

tite matité hépatique sut les sui

Deni-schématique

l'abd!

ln matité rénale, elle suit

elle abhndonne le Lord du 1 ligne médiane el lance de l'ombilie (et

cruiser l'appendi

crminer pour l'extrémité du lobe au

ANATOMIR CLINIQUR, — EXPLORATION “it

che du foie entre la ligne parasternale gauche et la ligne mamillaire du mème côté au-dessous de la région où on canstate lé choc de la pointe du cœur

La twinlu lle

vw, ns de”, 10° bles , 3, ligues parasermales s miatité das lai

Telle est | certains as (dépluee férable de tenir compte di

"2 ABDOMEN tique. Vi la moyenne des chiffres obtenus chez l'adulte

sain :

5 centimétres sur la ligne médiane;

6 centimètres sur la ligne parasternale ÿ

8 centimètres sur la ligne mamillaire;

42 centimètres sur la ligne axillaire ;

Le lobe gauche dépasse la ligne médiane d'environ & ou 5 centimètres.

1 est bien entendu que, dans des cas exccplionnels; es limites de la malilé peuvent varier sans que pour cela le volume du foie ait changé, Elle peut faire presque défaut, quand une pluie de l'abdomen a donné issue à dés gaz dans la cavité périlonéale el que ces gar se sont interposés enlre le füie el la paroi abdormi . Elle peut être diminuée quand un méléorisme considérable ou des tumeurs wolumie neuses de l'abdomen ont refoulé le foie sous le diaphragne

La matilé hépatique n'est presque jamais augmentée sins

qu'il y ait hypertrophie de ln glande. Une nccumulaton de malières solides dans l'estomac ou le côlon, où bien”une lumeur de l'un de ces organes pourrait, cependant, étreune cause d'erreur.

Exploration du rein, — Les reins, situés de chaque clé de la colonne verlébrale ont une hauteur de 10 442 cents mètres, comprise entre l'interligne articultire de In onzieme avec la douzième vertébre dorsale et l'interligneartienimire de la deuxième avec la troisième vertébre lombaire, des cendant, quelquelois, jusqu'à la partie moyenne de célle-cr.

A leur partie postérieure les reins sont reconverts, tr

paroi thoracique, en bas parle foieà droite et uche, et de plus par l'épaisse couche des mnuseles on lombaire. En avant le colon les recouvre, dis

à qui rend leur exploration diMeile, nspection permel de reconnaitre uné augnientation de volume du rein, qui (L fe aillie dans la région lombaire el même mani ice par une déformalio® por.

ant sur La paro rale de l'abdomen; nraisesb ion lombaire que se manifestent les symp! prenant naissance danse reins ce qui perm les distinguer des maladies développées dans à restent limilées à la région costale étdes mt

Hadies du foie et de Ta rate, qui viennent faire saillie en avant du côté de l'abdomen.

Les affeclions du rein ont donc un siège lombaire ou iléoeustal

Il esl rare de noter une dépression dans la région rénale; elle à copendant élé signalée dans les cus de rein mobile,

La paipation est le Vrai moven chirurgical d'exploration du rein, Celle palpalion peut se faire dans le décubitus dorsal, duos le décubitus latéral, ou bien encore, dans la posilion demirassise ou dans la silualion genu-peclorale

Lédécubitus dorsal est celui qui dait étre préféré, et ici on peut no se servir que d'une seule main enfoncée sous les fausses côles, palper unimanuel qui donne que des notions vagues. ou bien des deux mains nurel uoit être Loujours employé, Il se p façon sui vante. Une main (la main gauche pour lé rein droit, el vice tersa)æst placée à plat dans la région lombaire, de façon à former un plan résistant qui embrasse la région en la repoussant en avant, au- devant ‘ main droile qui, placée sous les fausses côtes, s o ent el graduellement dus l'abdomen a x)

lune de l'autre perçoivent le r de volume ou déplacé, ear o le re

quée parune pression plus ou moins

mal, la pression du rein n'est p, On n'omettra pas non plus de }

Dallottement rénal qui consiste,

primée dans la région lombaire

sur ln main antérieure q oit Dans le décubilus latér

côté sain, de façon à

teur eb à le faire saillir, au-

ln région ombilieale où #0 xpl Celte position, de même qu e 1

em

le décubilus abdominal, le ventre étant soulent paru coussin, pour relâcher les muscles lombuires: Celle pereus sion lombaire est très délicate et, il faut l'avouer, dorine peu de renseignements, car In matité rénale se confond'aveeln matilé hépatique à droite et splénique à gauche eblli courte musculaire est tellement épaisse que certains auteurs dou lent que La matité dile rénale soil une matité due seulement à la présence du rein.

Dansles d'augmentation de volume dureis om pre voir la matilé remonter du côlé des poumons, et faire le diagnostic dilférentiel avec une pleurésie del bise De mème à gauche, si on conslatée une bande sonore entré la colonne vertébrale et la matilé due à une tumeur, west duns la rate qu'il faudra localiser la maladie

La percussion, en avant, ne permel pus de délimiter des lésions d'une façon exuele, mais permet de recondaitre, darts le flane, de la sonorité ou de la matilé. Or on devra relenie qu'une tumeur de celle région qui présente une sonorité unlérieure a les plus grandes chances de siégerdans le reins Cette sonorité peut bien exister dans les tumeurs delintes

ya alors des lroubles dans les fonctions de lorns les Llumeurs du mésentère et du pancréas, anti celles-ci sont en général médianes.

Quand, dans le flanc gauche, on constate dela mätité, on a toutes les chances possibles de se lrouver en présense d'une tumeur du rein ou de la rale:

1 faut pourtant encore savoir que, si la tuméfclonrénmie est Lres volumineuse, elle peut, dans des cas exceptionnels dédoubler le mésocolon, relouler de ce cblé Ie c6tormetwente prendre contact avec la paroï abdominale en sdétermmant de la matil

entendu que l'exploration compléle dumrein

des fonctions de cet organe et pirtonsé

l'étude de l'urologie; mais cos points spéciuxne ntrent pas dans le cadre que nous nous Sommes Lrart, & devons, toutefois, indiquer les moyens d'ex pes

ique qui permettent de se rendre compledes oncles utre rein. Le cathétérisme desMiretères

femme, mais réellement dificile chez

instruments les plus perfectionnés (tel

d'Alburran à lumière direclebdonneles notions

"ASATOMIE CLINIQUE. — EXFLORATION

ls plus utiles, sur le fonctionnement dé chaque rein,

C'est précisément à cause de sa difficulté, et de ses dangurs, disent quelques-uns, qu'on a pensé à le remplacer par une méthode plus simple, la séparation des urines dans la vessie, par le cloisonnement momentané de ce réservoir. A Vaide d'instruments spéciaux (séparateurs de Luys, de Cathelin usilés en France) on arrive, pour peu que la vessie soil toléranté, à la cloisonner sur sa partie médiane, d'une Miçon sullisante, pour que la séparation de l'urine de chaque rein se fasse dans la vessie.

Deux peliles sondes annexées à l'appareil de cloisonne ment, l'une droite, l'autre gauche, en puisant l'urine d ment dans la vessie, permettent de se rendre compte de EI sécrétion de chaque réin (quantité et qualité).

On peut aussi se servir pour se rendre compte de la perméabilité rénale, de l'épreuve dite du bleu de méthylene. On injeele sous la peau, à l'aide d'une seringue di 'AVAZ, un continètre cube d'une solution ste bleu de méthylène à 4/20, après avoir pris soin de iner le ma- Inde, au moment même où on fait l'injectiol de vider ln vessie de l'urine qu'elle contenait; on l'urine aceumulée dans la vessie, depui d'heure en heure, puis de trois heures en dans des vases séparés,

A l'état normal, l'urine sé colore une he linjection, puis Le bleu devient de jusquevers la troisième où quatrièm va ensuile en diminuant progres:

au bout de trente-six à quarante reins sont malades le début de

Celle méthode, quand l'élimin.

se fait dans les délais normau:

où Pun des deux reins est soupe rein eslæenin, &t qu'on peut enl indication à Ie faire, mais il signes bien évidents, avoir

Ilestimportunt de savoi fois sous forme d'un produi lequel régénére le bleu en

wie, fait dont l'interpré élucilée à l'heure actuelle

LL ABDOMEX

Exploration de la rate. — La rate, profondément situe dans l'hypocondre gauche, échappe, à l'état normal &ne moyens d'investigations.

L'inspection ne peut dénoter un changement “eMorme de la région splénique que lorsque la rate est consiie rablement hypertrophiée, et il faut une augmentation able de son volume, pour qu'on puisse la sentir pasæpat

ation.

5 Quand sa tuméfaction lui fait faire saillie à l'extéricur.on peut la voir suivre les excursions respiratoires, ce qu'on olr serve aussi pour le foie.

La palpation de la rate doit se faire de li fagon: snivanies on recommande de mettre le malade dans Mne"position i e entre le décuhilus dorsal et le décnhitns

le bras gauche placé derrière la Lëte La n droite du chirurgien, les doigts un peu féehis, pla gera alors dans l'espace compris entre l'extrémité flottmnle de la 119 côte et le cartilage de la 10° côle, et au momenl d'une inspiration profonde, senlira Dorgaine sous nomme d'un corps arrondi, ar peu que la rate soil assez développée, la pc bi. auelle permettra de l'explorer et comme ent lle conserve le plus souvent sa forme, an pe rx un ll vant la même consistance que Vorgane, présentant un bord saillant sur lequel'on peut constalendes sillons au nombre de un à quatre,

Dans | rophie simple, la surface de la rate eshlisst} elle est en général bosselée et inégale dans les lumeénre de cet organe qui, du reste, changent absdlumenteormeet peuvent être fluctuantes dans le cas de kystes hiydatiques par exemple.

Une particularité des Lumeurs de cel organe tent mobilité permet de les déplacer avec une grandementte IL en est de méme dans l’ bypertrophie jusqu'au mormentad son volume considérable le cale pour ainsi dire dan nie

3 certains cas, la palpation per un bruit de frotlementquipeuteiniuten ui est dû à de la périsplénite Cher sion de ce viscère peut délermier x splénique.

AMAGNOSNIG DES LÉSIONS THAUMATIQUES LE]

La de la rate est très difficile parce qu'elle a peu d'épaisseur el qu'elle est partout entourée d'organes trés suiures,

On doit perculer cet organe sur la ligne axillaire, en se

ant que son grand axe suil à peu près la direction de ln dixiëme côle et que son petit diamètre sur la ligne axillaire mesure au maximum 5 à 6 centimètres, étendue que donne ln matité normale de la rate.

Celle matilé est limilée en avant par le son Su PAIE es die l'estomac el du côlon transverse ; en baul par la sono pulmonaire; en arrière el en bas cetle malilé se continue immédiatement avec celle du rein gauche

La percussion se fera dans la position recommandée plus haut pour la palpation,

Lorsqu'on se lrouve en présence n mulade, atteint d'une contusion de l'abdomen, on doit, tou ord, se dermander, si cette contusion s'nccompag i i cârales; c'est là, disons-le tout de

où dans les heures qui le Sven Fa violence Waumalique ail une certaine int sions del'abdomen s'accompagnent, Le pli Ipäleur de li face, potilesse du pouls, su dtat se montre, aussi hien dans les contu qui n'intéressent que la paroi, que dar fonder, nom qu'on réserve à

lésions viscérales. Le degré de |:

mème aucune importance,

confiner ses effets à la paroi

intéresser les viscères, el d'

Miohaux(Buil Soc. chir,, 41895, |

loujours, comme dn pourrait le

causes qui les ont produiles. v Quelques auleurs ont affirmé j

superfaielles! Métal de choc n'est

420 ABDÔMES

de nombreuses observations démontrent qu'il peuldispen

raître assez rapidement, bien qu'il existe destlésions visots

rales graves: cependant, quand on se trouve en" préseiiee

d'un malade présentant un pouls petit, fréquent, ecimeidant

un abaissement progressif de la température, Pub

une lésion viscérale importante, s'iccompagaanl

sie interne, C'est ce que l'on voit, plus spéciale

ment, dons les ruptures étendues du rein, dela rate; du

foie. {l faut, dans le diagnostic des contusions del'atidomen:

chercher à préciser les circonstances dans lesquelles faces

dent à eu lieu, et, s'efforcer de découvrir le point diapplien

tion de la violence, ce qui est facile dans les cas otexisle

une eecchymose, une éraflure de la paroi; maisil w'eresk

pas toujours si, les viscères peuvent être déchirés, von

lus, dans les chutes d'un lieu vé, par exemple, sais

la paroi abdominale ait élé atteinte directementeb

c'est surloul ici, que le diagnostic est épineux” Oro quiiles

soit, on tiendra compte de tous les renseignements quon

pourra recuéillir, et ce né se: s perdre son temps, que

de demander aux personnes qui accompagneab le malade

à ce dernier, s'il a repris ses sens, s'il y a eu des vomiss®

ments ou des selles contenant du sang, ce qui permebde

à une lésion de l'estomac ou de l'intestin: Les/selles

ates sont d'ailleurs infiniment rares, ce quitientæn

e l'intestin qui suit, si fréquemment, les tram atteignent.

vons qu'en premierlieu, quel que soie potnben

le traumatisme 2 à le clinicien doit rechercher les

signes d’un épan uin de l'abdomen; recheréhediff®

lonnement douloureux du ventre,/oi

ure des muscles de la paroi: C'esl'dans ln

dans la fosse iliaque droite (en raison

entère, les épañchements sanguine

o vont se collecter dans le

rechercher la matité/trahissant

‘encore, que par suite dos cireonss

plus haut, on consläle ‘rarementcelle

ur qu'elle se produise, unépaneliement

abondante et que, le plus souvent

u pouls et l'abaissementadeln lempé

de la face, et aussi, lasuif aceuséepinle

AUDOMEN

part, la douleur, plus spécialement lacalisée au Ana ete l'hypocondre gauches, on n'observe rien aulre chose qe des symplèmes de réaction périlonéale, qui, rapprochés signes d'hémorragie interne du début, permettront de sou çonner la lésion et non de l'affirmer. — Barallier "ainsi leinle ecchymolique de l'abdomen et deda-région nous n'avons point observé ce signe, dans ent, où nous avons fait une splénectomie” pour Éibéire compléle de la rate, conséculive à une fraelues avec enfoncement des dernières côtes, lésion quiremontait

ible, dans un grand nombre de cas de 2m

sions du rein, d'élablir un diagnoslie ferme Il appuie sue deux sign ® l'hémalurie spontanée ou, & son défaut ln ans la vessie, reconnue par le cathété

» l'existence, dans ln région lombaire, d'une Lumeur

où d'un emp a diffus. Quand le point d'application la violence appellera l'attention sur lerein, andre jours pratiquer le cathétérisme de la vessie; l'urine/quots que claire, devra être examinée au microseopequi,. en 0e Lrant la présence de globules sanguins dans ceMliquides RE de porter le ssiunss de contusion bénigne,

on dit bien, qu'en pareil cas, 14 melon début et pendant Loule la durée des aient e rendue est en quantité nurmaleebpius ntée de sang, qu'au bout de quelques jours, l'hémat Leo, eL que les. blessés se rélablissent assez rapide: ment; mais 0 s auteurs, qu'il pénty je éflexe Vésiethéntle or, l'hématurie, nt aussi bien aux conlusions dupe, >plication du traumalisme, qui lé diagnostic, D'ailleurs les cons vessie sont fort mal connues, ebnousne 1 puisse les diagnostiquer sürement atusion porle sur l'hypogastrenalen r, ‘immédiatement, ä une lésion de

la paroi rectale et le dingnostie est, détuliors Mormémunt établi.

Est-il possible de dire, si le rupture evl titre on aire tonéale? Si le cathélérisme répété donne issue AMunjel d'urine qui s'écoule faiblement, el dont In force marie; ave les mouvements d'inspiration et d'expiration, 6n polir pen ser à une ruplure inbra-péritonéale, maïs ve Sont Les =ympe lümes seuls, de la péritonite aiguë, qui nedébuteguèrenrant lo troisième jour, qui permettront d'établir 1e diagniostie dt siège de la déchirure

Une tuméfaction nettement prévésieale, unrempälemont des issus péri-vésicaux, constaté par lé toucherreetal, doivent faire craindre une ruplure extra-péritonéale, qi se reconnäitra, par la suile, aux signes d'une änfoction du issu cellulaire sous-péritonéal; doulours desbainesel des cuisses, vomissements, dépression, élévation dewtens péralure,

1 semble assez ralionnel, avant que les symplämes de réaction du péritoine ou du Ussu cellulaire sou éelatent, de faire une houtonnière périnéale Mentepquiper met l'écoulement dé urine, l'introduction du doigt'dansla

L'par conséfuent, la constatation de l'étenduettdi

la déchirure. On a préconisé aussi, l'injeotionde liquide stérilisé dans la vessie, liquide qoidevaibiressontte dans le Dee 6 ure extra-périlonénle et rester dans als domen dans as de blessure intrapéritonéale; Weiss un cas de Bryant, le liquide ressartait enliérement la sonde et, cependant, il'existait une ruptures

C'est done un moyen de diagnostio qu'ilfautreeter:

On le voit, les lésions de quelques viscères de l'abdomen. à la suite de & ions de ses parois, pouvent ètre disenus

ar ist este de reconlire

p porté sur la région le l'estomac ennemie lion, est rapidement suivi de vomissements est pormis de penser nnelésion de cewisténn

que la « es très rare d'arlleure, comm

dit, de selles snnglanles, à la suite d'unttrats

, doil permettre desonpqonnenune

u moins Peu l'intestin. « Lorsques

presque immédiatement aprés la blessure, écIatentties

primitives; nous ne saurions nous arréler 4. ctsMliven modes de terminaison des vontusions abdominales tm pliquées de lésions viscérales, le seul paint änléressanl est de faire un diagnoslic aussi précoce que possihlempuis que c'est de lui que dépend, le plus souvent, da wie"di mulade.

Les contusions superficielles, les hématomes, es ruplures musculaires des parois abdominales, ne présentons de symptômes particuliers, ces lésions sont, ici, caqu'ellessont willours, aussi ae nous y arrétuns-nous/prs: Nous nOditens qu'un mot des épanchements sanguins qui se eollectentalane tissu cullulaire sous-péritonéal. Ils se font surluul anses flancs, au-devant du carré des lombes, du psoss, cts particuliérement, dans la cavilé de Retzius, Rippelons sont le plus souvent, le résultat de violences consid)

accompagnent de lésions viscérales. Leurding#ostionest

ile, il faut qu'ils nientun gros volume, pou e dieu

à une Luméfaction: appréciable par la palpation. Mécibne s'applique point aux-règions lombaires aûvon les rettansit ussez facilement, mais aux flancs, à l'hypogastro "Ouai en ce dernier endroit, ils forment Auméur, HpeutMétre nssez diflicile de Les différencier de tumeurssiégesntidtns la cavité abdominale, cependant, ladispanition dé tMumeur pendant la contractiondes muscles de la paroi, sa résppis

eur relâchement, sont des signes suffisnntspour Les épanchements, ea dehurside lésions vise , sont d'ailleurs exceptionnels.

Plaies. — Quand on setrouve en présence detiargerpleien de l'abdomen, produites par des instruments Mranebants, parfois contondants (coups de corne, ele} draganetie

pas de di iln'y a qu'à reganderpaur

1 s'agit de plaies étroites, produites par des%nstrits

hants, il est des cas oncore où le dirgnostede ralion s'impose, — ce sont) ceux dans: lesqhels en

herni me viscére, de l'intestin, de lépiplonnp

e ile malières intestintios-1de gares

ail exceptionnel) des vontissements

l'estomac}; des selles snnglitiler(plates

de l'intestin); l'écoulement au dehors d’un liquide organique, par exemple : de l'urine (large plaie du rein et plutôt du bassinet, de la vessie), de la bile; une hémorragie abondante, qui ne peut s'expliquer par la blessure d'un vaisseau de la paroi.

Quandil y a hernie de l'épiploon ou d'une anse intestinale, il ne faut pas hésiter, pour compléter le diagnostic, à faire le débridement de la plaie. afin de faire l'examen du pédicule de l'organe qui peut ètre blessé, il faut agir de même, en présence d’une hémorragie abondante, ce n’est que le commencement d'une laparotomie exploratrice qui, dans ce cas, devra ètre poursuivie jusqu’à ce qu'on ait trouvé la source du sang qui s'écoule au dehors.

À part ces faits, d'ailleurs rares, le diagnostic de la pénétration est pour ainsi dire impossible, qu'il s'agisse de plaies étroites, produites par un instrument piquant ou à la fois piquant et tranchant, ou encore par une balle de revolver, ce qui se voit fréquemment dans la pratique civile. L'état de choc prononcé et surlout prolongé, doit faire craindre une hémorragie interne, et il est bon de chercher, par la percussion de l'hypogastre et des flancs, s'il n’y a pas quelque épanchement sanguin dans l'abdomen ; mais ici, comme pour les contusions, le choc peut se montrer avec des lésions qui ne s'accompagnent que d’une hémorragie insignifiante, ou même, qui restent limitées à la paroi, surtout après les plaies par balles de révolver.

Quoi qu'il en soit, quand on se trouve en présence d’une plaie étroite de la paroi antérieure de l'abdomen (cas de beaucoup le plus fréquent), et qu'aucun symptôme ne révèle la pénétration, en raison de la grande étenduc du tube digestif, on pense tout d’abord à une lésion de cet appareil. Existe-t-il des signes qui permettent de la reconnaitre?

Nous croyons que, quand on est appelé dans les premières beures qui suivent l'accident, il faut tenir un grand compte de la contracture des muscles de la paroi, contracture surtout prononcée au niveau de la blessure; ce signe ne nous a jamais fait défaut, dans les cas assez nombreux, où la laparotomie nous a montré que nous avions affaire à une perforation de l'intestin.

Depuis Jobert de Lamballe, on attribue une grandeimpor-

métallique. si la plaie est assez large, peuvent, dans quelques cas, arriver jusqu'à la rencontre d’une autre sonde métallique, introduite dans la vessie par l’urètre ; et, de la sensation de contact que perçoivent les doigts, du bruit qu’entend parfois l'oreille, résulte un diagnostic précis. Cette exploration nous paraît devoir toujours être faite; quel inconvénient peut-elle avoir, si le chirurgien agit avec une asepsie rigoureuse? Le cathétérisme simple de la vessie, combiné au palper hypogastrique ou au toucher rectal, peut d’ailleurs suffire, comme dans les déchirures, pour poser un diagnostic exact, en montrant le bec de la sonde, immédiatement sous la peau de l'hypogastre, ou dans le cul-de-sac vésico-rectal (chez l'homme).

Si le diagnostic des plaies pénétrantes de la vessie est en général facile, il faudrait, pour qu'il püt être utile à la thérapeutique, qu'il permit de dire si la plaie est intra ou extra-péritonéale. Le siège de la plaie pariétale, peut donner quelques indications à ce point de vue; mais il ne suffit pas, il n'y a pas de signes qui permettent d'éclaircir ce point au début, et c'est seulement à cette époque, qu'il y aurait nécessité de savoir, si la plaie vésicale est ouverte ou non, dans le péritoine (voy. Contusion, p. 422).

Si le malade triomphe de l’état de choc qu'aménent, le plus souvent, les plaies pénétrantes de l'abdomen, s’il se relève, le diagnostic de la lésion de tel ou tel viscère, s’il n’a pu ètre élabli au début, ne le sera jamais dans quelques cas, car chacun sait que des lésions graves dél'intestin, du foie, etc., ont guéri sans intervention, sans amener de symptèmes consécutifs, capables d'éclairer le clinicien. Toutefois, ce n’est pas la règle, la péritonite emporte souvent les malades : elle ne permet pas de faire le diagnostic topographique de la lésion, et c’est à l'autopsie, ou pendant l'opération, qu'on la reconnait, — mais, les viscères atteints peuvent aussi, quand le malade survit, traduire leur blessure par des troubles de leurs fonctions; l'ictère, la glycosurie en sont la preuve pour le foie, la pyurie, les dépôts phosphatiques dans l'urine, traduisent les lésions du rein; la cystite, la présence de corps étrangers, celles de la vessie, etc. . . ;

C’est assez dire, qu'on devra toujours surveiller attentivement, les blessés atteints de plaies pénétrantes de l'abdomen.

‘32 ABDOMEX

Le dingnostie de ces dernières, esbenénre mn L

noux, par la fréquence des lésions complexes, & atteignant plusi organes à la fois, l'intestin ébun autre, viscére le plus souvent, ou encore l'intestin Lun,

seau (surtout les vaisseaux mésentériques): Dans les plaies pénétrantes, siégeant à la partie supérieurs dellaide, men, il ne faut jamais négliger l'examen de Ineaviléthe” racique:; abdomen et thorax se pénétrent, et illexisté de nombreux faits, it les viscéres thoraeiques onl été atletals en mème temps que les viscères abdominaux,

ll n'entre pas, daus notre cadre, de faire une étudetome Pléte du dingnostie de chacune desuffeelions de lallomien, ce qui nousentrainerail dans des développements hegutoup Lrop longs. Nous nous proposons seulement de éracer cs grandes lignes qui doivent guider le pralicien et teconduine ou non à l'intervention.

Affections aiguës. — Nous ne nous arrélerons paséeelles de In paroi qui se manifestent par.des phlegmonsel pañdes abcés, lésions qui ont pour principal intérét l'étude de leur point de départ. Les infections peuvent'en effebonitre dans la paroi elle-même ou provenir des organes eontents dans l'abdomen.

Dans ce dernier cas le siège et l'évolution des symptômes montreronL si c'est le rein, le foie, le cer qui doiventéte mis en cause

noslic beaucoup plus important à fure estéelui ns aigués intraahdominalés qui se manifestent ions péritonéales, rapidement graves etais succés dépend de la rapidité de Diilervens

Aussi allons-nous mettre le elinicien’en ace tuelemne (nous prenons une femme à dessein, cacher elle est p plus délicat} qui, dansla grande majorité

à nous avec un visage anxieux, Isere

x s, les Lraits tirés oL le nez efilé Elle se plaint de vives douleurs dans le venlre, Ces douleurs 0h yaris

#4 ADUOMEN

nexes ou du tube digestif, x maladie peul rêt vu do contraire délerminer tout 4 coup RER telles. Si, en effet, la péritonile est sous |æ dépendine d'une lésion de l'ulérus où des annexes, elle, vi Atee ht Lrailemeul approprié s'amender, el 0 pourra 0] rieurement dans de meilleures conditions; si catte

est due au contraire à une sappendieite, elle peut dorente diffuse et causer la mort.

Îlest done de la plus grandé imporlunce de faire sinomu diagnoslie complet, du moins de localiser lwlésion dans, appareil.

Pour ce faire, on praliquera avec beaucoup de soin ebde douceur, car cet examen est douloureux, le Louehetwagf nal combiné au palper abdominal, si celui-ci est 1616 par la malade. Si on trouve un desreuls-de-snc, eb 4 plustforte raison les deux, empätés ou faisant saillie; douluureux, 0 bien si le eul-de-sac de Douglas bombe, estausel trés sense. ble à la pression, si l'utérus estimmobilisë, on ester menten présence d'une pelvi-périlonile occasionnés soil une périmétro-salpingite, soit par une hématocélen soit par un kyste de l'ovaire-qui détermine des nocidents

1° Les organes génilaux où élé réconius males, Mile ont

éterminé la péritonites > trouve alors en présence d'une polvi-péritonite néesoit par unemétrilé, soil par une salpingwovarte, ste de l'ovaire avec torsion du pédicnleséie ile 4 faire par le toucher vaginal combiné

à l'examen : il fau alérs ol ente Le plus souvent des aid MD TOS

diagaotiquer. Son début brusquepas

rables dans le ventre, douleurs apparues

lus copieux que de coulume ouencore pour soulever un poidss douleurs qui mum d'intensité au point deMre Rurnen u dans la fosse (liaque droile,lestiauseestet ne tardent pas à apparaitre li fièvre

plus haut, ce diagnostic x une grande importance/-pi daus une des affections la pelvi-périlonite, fran édiate cst inutile Landis qu'elle est urgente dans Vap= ite es symplômes qui plaident en faveur de l'une où de l'autre affection. L'appendicite a un début brusque, pre que dramatique, que n'a pas loujours la poussée de pelri péritonite dans la salpingite; nous disons pas toujours, éar il arrive de voir une salpingite débuter absolumenteomtme une appendicite, mais c'est l'exception.

Les signes dévoilés par le Loucher vaginal ont une rés grande importance, car ils montrent où lerculsde-sactposté: rieur faisant saillie, ou l'utérus immobilisé, saufdansleess où la poche salpingée a pris des adhérences élevées, et res cûs sont rares.

La douleur à la pression n'est pas aussi limitée dans sulpingite droite que dans l'appendicite, Dans la première, elle occupe Lout le côté droil.et mémetout l'abdomen; dans l'appendicite, le ventre est bien douloureux 4 ka pression, mais au niveau du cæcum, au niveau de ce que l'ona appelé le point de Mac Burney, il y à une douleurplus exquis quand on pratique avec soin la ie de cetle région

tracture des muscles de l'abdomen est plus réelle vendicite que dans la salpingite, et quand, elle

ste pas on peul, dans bien des 048, sentir, Sinotle boudin cæcal, du moins un empâtement, ne tués

este qui esl d'autant plus évidente quetes

nt moins aigus et que l'abdomen estmains

Lure ne donne pas les mémes renseignements.

érilonite annexielle; elle monte rarementé 39°, sauf exceptions qui ne S0n4pas icite elle est,en général, plus élevécel

ent 40.

ussi avoir recours aux commémoratts, appendicile on retrouve parfois dansie une première atlaque analogue e daus la salpingite on retrouve le lableau vmmuniquée aux annexes et donbien connu, sur lequel nous

Aussi duvra-Lon tenir comple des écoulements vaginaux

qu'a pu présenter el que présenle encore la malade, On l'in-

sur leur abondance, leur nature, leur couleur:

sur ln façon dont se comportent les règles; on demandera

#i l'écoulement rouge ne se reproduil pas deux fois dans le:

mois; on fera en un mot toutes les questions relatives aux maladies de l'appareil génital de la femmé:

Malgré lout ce que nous venons de dire, les erreurs de diagnostic sont encore assez fréquentes. « Erreur de diapros » est peut-être un Lermé impropre, mais incertitude

le diagnoslie, doute dans l'esprit du chirurgien, et cela dans Certains cas à cause de la présence simultanée des deux "affections.

Diagnostic de la péritonite par perforation. — Le diugnus» Mie de l'appendicite enkystée ou a plusieurs foyers, dont nous ns

xeno! de parler, nous amène Lout directement au diagnostie

dela périlonité par perforation. C'est du résle dans l'appendicite que cette forme de péritonile est La plus fréquente, mais on la rencontre aussi dans l'uleère de l'estomac, dans Duledre du duodénum, dans la fievre cyphoïde el même quelquefois dans la péritonite Luberculeuse.

Cette péritonite par perforation débute aussi par une dous leur vive, quise montre brusquement, qui ne Larde pas à être alroce, el, comme on le voit, c'est au début, 4 peu de chose prés. le tableau de la crise appendieulaire; ce qui permelde différencier l'une de l’autre, c'est l'intensilé des

dnes, le facies du malade qui, en moins de deux donne le masque le plus grave, ce sont aussi les

suivants : la sonorité ne se retrouve plus dans Lot lesparties de l'abdomen, mais il existe parfois dans les flancs, dans l'hypogistre de la malité, indice d'un épanchement D le Ontrouve aussi le bruit hydro-aérique; pour le

ondéprime brusqueme:

el des flancs,

selle manœuvre.

Labtympanite est un symplüme excellent de diagnostic undonpout li percevoir. Elle est dificile a reconnaitre

étranglement au niveau des parois 1bdominales/oe sonties hernies étranglées qui sont faciles à diagnostiquer saupiles hernies diaphragmatiques et obturatrices:

L'occlusion intestinale peut être de cause interne üu) iscés rale, c'est-à-dire occasionnée par les organes contenus daus l'abdomen ct en particulier l'intestin, Celui-ci peut'ètre étranglé par une bride, coudé, tordu, invaginé ourparalyse par une péritonite ou rétréci par une dégénérescence né plasique,

; Ge son ces causes mulliples qu'il faudra s'efforcer de différencier les unes desautres.

Diagnostic de l'occlusion intestinale. — Commençons par l'étude de la rétention starcorale de cause internou/riss cérale, qu'on désigne d'habitude sous le/nom doecliriin intestinale. À quelque cause qu'appartienne cette rétention

rale, il existe Loujours des symplimes qui sontles

s. I y a arrèt complet des matiéres et des'yuz; les sements de bilieux qu'ils étaient sont deventis fier : corisme est notable, quelqüelois mème corses n premier pont facilement acquis, ban in el essayer de pénétrer In cause decetin

es ale, ord, ut essayer de séparer l'occlusion: due RE nale de celle déterminée parun véritable is on confondait souvent à qu'en »seudo-ocelusion avec la vérilable oeclusiom rd'hui on connait mieux ces cas de pürileær 1 paralysie intestinale ctconséquemment et des gaz.

ppendicite aiguë, on esl en, ftce dun rélention complète, même des-vormisse l'interrogatoire permet de découvrit es appendiculaires; ila plus souffert + digestifen mauvais état, et irons is de ne pas hésiler 1 ouvrir Iafosst trouver l'appendicite supposée/Nousen tes les péritoniles et'en partierilier rforation dont nous avons donné les ns le précédent chapiire Drnmpeut d'occlusion intestinale"panpèri

MIAGNOSTIL DES AFFECTIONS GRIANIQUES LE

mile, en étudiant bien son malade, constater que dans In majorité des cas, lu rétention gazeuse es moins com plèle, les vomissements restent plus longtemps bilieux ct ne deviennent fécaloïdes qu'à la dernière période, qu'enfin Je ballonnement du ventre est peut-être moins considérable,

En ajoutant à ces symplômes, ceux tirés de la euuse qui a fait nailre la péritouite (ulcére de l'estomac, perforation de la fièvre Lyphoïde, etc.), on peut avoir de fortes présomptions, Ces pseudo-occlusions écarlées, peut-on arriver & un dingnostie précis dans les autres cas? Certes on peut avoir des présomptions, mais sauf certaines condilions que nous allons énumérer, il faut avouer qu'on a un diagnostie des plus hésilants,

Ces conditions sont les suivantes : on à affaire à un sujet quia dépassé ln cinquantaine et qui est pris d'accidents Migus; el on apprend que depuis quelque Lemps il a dex Lroubles digeslifs; il vous dil même que ses matières on diminué de volume, qu'il est Lrés conslipé ou qu'il a des allernatives de diarrhée; de plus vous découvrez que les nccidents ne se sont pas élablis brusquement, mais ont mis plusieurs jours à devenir aigus: vous pouvez presque À Coup sûr alors dingnostiquer une occlusion chronique passée à

… Dérat aigu et dire que vous avez affaire à un néoplasme du inlestin, même quand le palper abdominal et le lourectal ont été négatifs, 4 plus forte raison quand vous

AaWVez trouvé de la Lluméfaction dans la région iliaque où cæcale,

Donc duns les cas d'occlusion intestinale chronique, qui pres Loujours néoplasique, sauf rare exception, on poul faire le diagnostic,

On peul encore quelquefois le faire quand on se trouve en présence d'une ocelusion par caleuls b ele dermicre s'observe presque exclusivement chez les femmes Hyantdépassé ln seconde moitié de la vie. Loio d'avoir été

pur des manifestations du u foie, l'ictère près monitoire manque le plus sou mais on peul retrouver Mer passé de In malade parition de douleurs dans Miypocondre droit, el assez souvent une premiére allaque de vomissements coincidan vec une conslipation api niâbre. Enfin un premier caleul biliaire a déja pu être

| rendu dans les selles.

“2 ABDOMEX

Quand on a affaire à des femmes Es rm 1 ment et qu'on a senti dans le gros des masste arrondies échelonnées sur le côlon, on doit éhcaré sDager une occlusion par masses fécales donnant lieu 4 des acc dents aigus.

Dé même, quand on-est en présence d'un maladeatteinl de colite ancienne, constipé depuis longlemps, ondüil soupçonner un rétrécissement inflammatoire.

Mais Lous ces cas sont des cas d'occlusion chronique paré ñ l'état aigu, ocelusion chronique relutivémentfnetle Windies

On peul encore poser un diagnostie quandion affine des malades ayant subi soit une laparotomte, soil une Diyatérées fomie antérieure.

Dans l'hystérectonie ce diagnostic aurait moins d'impiors tance, puisque M. Segond recommande dewfaire Loujours Vunus e nature en pareille occurrence, se basanl'eur l'état précaire dans lequel se trouve ces grandes opérées

Aprés une laparotomie, quand l'ocelusion intestinalense montre, on peut Fe ä coup sûr faire le diaganstionde

s où d'adhé:

iers mis à part, il:est presque impossible de déte rminer la cause de l'ocelusion, el, pour s'en rendre qu'a noter la pénurie des sv] les classiques pour faire reconnaitre bés diffé ments.

at interne, qu'il soit causé parune bride, par une coudure, un anneau fbreux, un diverticule, 2trA"diagnios" tiqué t-on — à l'acuité de la douleur, 4 #soudais pidilé d'apparition des signes éliniques:

iège souvent sur l'Siliaqueeleerentontre de l'adulte et le vieillard.Ltanse Mordueæe mément et li palpalion, sous lanesthésies ounullre (signe de Wah Les womisse

seule pourrait être dingnostiquét, 0heneure s rares. L'acelusion scruilricininconm ntre ne serait pas nine ee in :s sanguinolentes formées PS mucus el de glaires; ves selles péuvanttate nées de tênesme, Dans quelques casln palpenton

46 ARDOMEN

qui rappelle celle de l'épipléon, enfin on mi 0 que chez des individus d'un embhonpoint eonidérable:

Ges différentes causes d'erreur élunt écarlées, 16 elite cien palpera l'abdomen el la palpation ou bien donnée der sensations vagues ne permettant pas de limiler une bués faclion et, dans ce cas, la tumeur s'est développée dima l'abdomen, ou bien au contraire il senl'une masse plus moins volumineuse qu'il peut en partie circonserire "il dal immédiatement se poser celle question 4

La tumeur fait-elle partie de la paroi abdominale

Si les mouvements imprimés à la tuméfaction # laide des deux mans sont faciles el peu limités, sion peut er quelque sorle séparer par le toucher, larparoi intache deb masse située au-dessous, il n'y aura pas de douane existe des malades chez lesquelles ces percopliures soul Lrès vagues el de seul signe pathognomonique eslMle su vunt: ln contraction des muscles de l'abdomen fixe 4 lumeur née dans la paroi, elle laisse indifférente eetle située dans la cavilé abdominale. On devra donc smsirie mieux possible la luméfaction, en da prenantra laidende luve ou des deux mains et commander usuel es redresser, c'eslä-dire de s'asseoir dans son Ait. Wars en dhangement de position, tous les musclesipariétauxsetons lractent et ai, pendant celle contraction, on cherche 4 imprimer à La tumeur les mouvementsuqu'on Huinfisait subir ouparavaat, on constate qu'ils sont impossibles ton bottau moins très limités.

La tumeur nest pas née dans la paroi, elle appartient à l'abdomen.

sont alors 4 considérer ou la trméfaction remplit au contraire, elle est limitée à une certaine abdominals. Envisageons ces deux Évens d la première.

upe tout l'abdomen.

era par rechercher siellecebliquide enipres qui decélent la Puctuation; on

nt aux doigts, on constater la

ane Lous les points abordableemieltals